Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PERİTON DİYALİZİ Prof. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PERİTON DİYALİZİ Prof. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı."— Sunum transkripti:

1 PERİTON DİYALİZİ Prof. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Periton diyalizi periton boşluğu ve zarı aracılığıyla gerçekleştirilen bir diyaliz yöntemidir. Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır. Periton Diyalizi

3 Peritonun Anatomisi PERİTON PARİETAL PERİTON VİSSERAL PERİTON Yüzey alanı 1-2 m 2

4 Peritonun Fizyolojisi Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır. Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri sürtünmeyi önler. Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları lokalize etme fonksiyonu vardır.

5 Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları R 1  Kapillerdeki durağan sıvı tabakası R 2  Kapiller endotel R 3  Bazal membran R 4  İnterstisyum R 5  Mezotel R 6  Peritondaki durağan sıvı tabakası Kapiller Periton boşluğu R2R2 R1R1 R3R3 R4R4 R5R5 R6R6

6 Solüt ve Su Transportu İçin Porlar Çok küçük por 2-6 Å Küçük por Å Büyük por Å Makromoleküller Küçük solütler SU

7 Solüt Transport Mekanizmaları DİFFÜZYON Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı KONVEKSİYON Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı

8 Su Transportunun Bileşenleri Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon Membran yüzey alanı Membranın hidrolik geçirgenliği Hidrostatik basınç gradienti Kolloid ozmotik basınç gradienti Kristaloid ozmotik basınç gradienti Transkapiller UF Transmembranöz basınç

9 Ozmotik Ajanlar Glukoz Amino asit Gliserol Icodextrin Polipeptid Dekstran % 1.36 ve % 3.86 gr glukoz içeren solüsyonların UF profilleri

10 Hemodiyaliz ile Periton Diyalizi Arasında Solüt ve Su Transportundaki Farklılıklar Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir. Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir. UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır. UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır. Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir. Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.

11 Periton Diyalizi Tekniği İnfüzyon Bekletme Drenaj DEĞİŞİMİŞLEMİ

12 Periton Diyalizinin Tipleri Sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD – SAPD) Aletli (otomatik) periton diyalizi (APD) PD  Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklı  Diyaliz süresi farklı  Değişim süresi farklı

13 Periton Diyalizinde Standart Modalite SAPD

14 Aletli Periton Diyalizi CCPD

15 Aletli Periton Diyalizi NIPD

16 Aletli Periton Diyalizi TPD

17 Hibrid Periton Diyalizi Şemaları CCPD + Manuel Değişim

18 Hibrid Periton Diyalizi Şemaları SAPD + Gece Değişimleri

19 APD’nin Avantajları ve Dezavantajları AVANTAJLARI  Daha iyi ultrafiltrasyon  Daha az karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon sıklığı  Daha düşük peritonit sıklığı  Daha aktif yaşam  Daha iyi üre klirensi (?) DEZAVANTAJLARI  Makine, set ve sıklıkla daha fazla diyalizat gerektirmesi nedeniyle tedavi maliyeti daha fazladır. maliyeti daha fazladır.  Özellikle RRF’nu olmayan, vücut kitlesi fazla olan ve düşük peritoneal geçirgenlikli hastalarda klirens hedeflerine ulaşmak güç olabilir. geçirgenlikli hastalarda klirens hedeflerine ulaşmak güç olabilir.  Klirensleri bekletme süresi ile doğru orantılı olan orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin klirensi azalır. ağırlıklı üremik toksinlerin klirensi azalır.  Makine alarmları uykuyu bozabilir.

20 APD Endikasyonları Ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon gelişen hastalar Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar Çalışan ve okuyan hastalar Yardımcıya gereksinim duyan hastalar Sık peritonit geçiren hastalar

21 HASTA SEÇİMİ

22 Periton Diyalizinin Potansiyel Avantajları 1.Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler ve volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteli bir yaşam olanağı sunar. 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur. 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır. 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı komplikasyonlar daha az görülür.

23 Periton Diyalizinin Potansiyel Dezavantajları 1.Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonunun periton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişiklikler nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. 2.Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı artabilir. 3.Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkün olmayabilir. 4.Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemi ve obezite sıklığı yüksektir. 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinal komplikasyonların sıklığı yüksektir.

24 Periton Diyalizi Tercih Edilecek Hastalar Dolaşım dengesizliği Vasküler giriş yeri sorunu Transfüzyon zorluğu Kanama diyatezi 0-5 yaş grubu HD merkezine uzaklık Hastanın yoğun isteği Serbest kalma isteği Kalp-damar hastalıkları Diyabetes mellitus (?) HIV pozitifliği Hepatit Kontrolü güç anemi Aktif yaşam biçimi Sürekli seyahat zorunluluğu İğne korkusu Serbest diyet istemi ÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR PD İÇİN UYGUN HASTALAR

25 Periton Diyalizinin Kontrendikasyonları Aktif inflamatuvar barsak hastalıkları Akut iskemik barsak hastalığı Akut divertikülit Karın içi abseler Kolostomi 3. trimestr gebelik Aktif depresyon Psikoz Düşük entelektüel düzey Karın içi yapışıklıklar Herniler Semptomatik KOAH Malnütrisyon Şiddetli hipertrigliseridemi Evsizlik 1 ay içinde renal Tx Kötü hijyenik alışkanlıklar DemansUyumsuzluk MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR KISMİ KONTRENDİKASYONLAR

26 Periton Diyalizi İçin Temel Gereksinimler 1. Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim 2. Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi 3. Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu

27 Kalıcı Periton Diyaliz Kateterleri

28 Kateter Yerleştirme Teknikleri 1. Perkütan teknikler - Tenckhoff trokar tekniği - Tenckhoff trokar tekniği - Kılavuz tel tekniği - Kılavuz tel tekniği 2. Açık cerrahi teknik 3. Laparoskopik teknik 4. Minitrokar ile peritoneskopik teknik 5. Modifiye teknikler - Moncrief-Popovich tekniği - Moncrief-Popovich tekniği - Presternal teknik - Presternal teknik Her tekniğin kendine özgü avantaj ve dezavantajları olmakla beraber; çıkış yeri infeksiyonu, peritonit, diyalizat kaçağı gibi komplikasyonları önleme bakımından hiçbir tekniğin diğerlerine açık üstünlüğü gösterilememiştir. Komplikasyonsuz olgularda herhangi bir teknik kullanılabilir. Komplike olgularda laparoskopik tekniklerin tercih edilmesi avantajlı olabilir.

29 Kateter Yerleştirilmesi  Hastanın bilgilendirilmeli  Hasta hazırlanmalı  Kateter çıkış yeri belirlenmeli  Antibiyotik profilaksisi yapılmalı  Dikkatli teknik kullanılmalı  Kateterin ucu distale yönlendirilmeli  Cilt altı tünel oluşturulmalı  Çıkış yeri aşağı veya yana doğru yönlendirilmeli yönlendirilmeli

30 Bağlantı Sistemleri Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren transfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayan adaptörlerden oluşur. BAĞLANTI SİSTEMLERİ BAĞLANTI SİSTEMLERİ  İlkel PD sistemi  Taşınabilir torba sistemi  Y-set sistemleri  Çiftli torba sistemi  Titanyum adaptör  Ara set

31 HD PD Sodyum mEq/L Sodyum mEq/L Potasyum1-20 mEq/L Potasyum1-20 mEq/L Kalsiyum mEq/L Kalsiyum mEq/L Magnezyum mEq/L Magnezyum mEq/L Klor mEq/L Klor mEq/L Tampon BikarbonatLaktat Tampon BikarbonatLaktat mEq/L Glukoz gr/dl Glukoz gr/dl Standart Diyaliz Solüsyonlarının Bileşimi

32  Yüksek glukoz konsantrasyonu  Glukoz yıkım ürünleri  Yüksek ozmolalite  Asidik pH ve laktat içeriği GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZ SOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR l Fizyolojik pH l Fizyolojik tampon sistemi l Düşük glukoz yıkım ürünleri AMAÇ

33 Alternatif Ozmotik Ajan İçin Gereksinimler GLUKOZ İDEAL BİR OZMOTİK AJAN DEĞİLDİR !!! Metabolik yan etkiler  Glukoz intoleransı  Hiperlipidemi  Obezite  İştahsızlık Peritonda yapısal değişiklikler  Glukoz yıkım ürünleri  AGE oluşumu  Peritoneal neovaskülarizasyon  Peritoneal kollajen artışı Membran yetersizliği

34 Ozmotik ajanlar Glukoz Amino asit Gliserol Icodextrin Polipeptid Dekstran

35 Icodekstrin (Extraneal) Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum 1.75 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 96 mmol/L Laktat 40 mmol/L Icodextrin 7.5 gr/dl pH Ozmolalite 282 mOsm Molekül ağırlığı yaklaşık dalton olan suda eriyen glukoz polimeridir Peritoneal kapillerdeki küçük porlardan kolloid ozmotik basınç gradienti ile UF sağlar

36 Icodekstrin 8-12 saatlik bekletmede yaklaşık % 20’si absorbe olur Yavaş ve uzun süre devam eden ultrafiltrasyon sağlar Daha az glukoz yıkım ürünleri içerdiğinden ve ozmolalitesi düşük olduğundan periton membranı için daha biyo-uyumludur

37 Extraneal’in Ultrafiltrasyon Üzerine Etkisi UF (ml/değişim)

38 Icodekstrinin Kullanım Endikasyonları Uzun bekletmeli diyaliz SAPD’de gece değişiminde APD’de gün içi değişimde Ultrafiltrasyon yetersizliği Yüksek peritoneal geçirgenlik Tip I membran yetersizliği Peritonit Aquaporinlerin kaybı

39 Amino Asit Solüsyonu (Nutrineal) Sodyum 132 mmol/L Potasyum 0 mmol/L Kalsiyum 1.25 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 105 mmol/L Laktat 40 mmol/L Amino asit 87 mmol/L pH 6.7 Ozmolalite 365 mOsm  Glisin510 mg/L  L-alanin951 mg/L  L-arginin1071 mg/L  L-histidin714 mg/L  L-izolösin850 mg/L  L-lösin1020 mg/L  L-lizin955 mg/L  L-metionin850 mg/L  L-fenilalanin570 mg/L  L-prolin595 mg/L  L-serin510 mg/L  L-tireonin646 mg/L  L-triptofan270 mg/L  L-tirozin300 mg/L  L-valin1393 mg/L

40 Amino Asit Solüsyonunun Özellikleri Ozmotik ajan olarak amino asit içerir Glukoz içermez Ozmolalitesi % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir pH’sı daha fizyolojiktir Diyaliz işleminde değişiklik gerektirmez UF ve klirens etkileri % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir DAHABİYO-UYUMLU Molekül ağırlığı dalton olduğundan amino asitlerin büyük kısmı kolayca emilir

41 Amino Asit Solüsyonunun Endikasyonları Malnütrisyonlu hastalar Diyabetik hastalar Sık peritonit geçiren hastalar Serum albümin  PCR  Antropometrik göstergeler ? Uzun süreli etki ?

42 Amino Asit Solüsyonunun Dezavantajları Kanda nitrojen yıkım ürünlerinde artış Asidoz Maliyet artışı

43 Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonları (Bikarbonatlı veya Laktatlı) Glukoz gr/dl Sodyum 132 mmol/L Kalsiyum 1.25 mmol/L Magnezyum 0.25 mmol/L Klorür 95 mmol/L Bikarbonat 25 mmol/L Laktat 15 mmol/L pH 7.4 Ozmolalite mOsm Glukoz CaCl 2 MgCl 2 NaHCO 3 NaCl Laktat

44 Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonlarının Avantajları Asit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü sağlar pH’sının fizyolojik olması ve daha az glukoz yıkım ürünlerine yol açması nedeniyle periton membranı için daha biyo-uyumludur Daha az infüzyon ağrısına neden olur Rezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunmasını sağlar

45 Peritoneal Geçirgenliğin Değerlendirilmesi Peritoneal Eşitlenme Testi (PET) Periton membran fonksiyonlarının yarı kantitatif değerlendirilmesini sağlayan bir testtir l 0, 2 ve 4. saatlerde diyalizat örneği l 2. saatte kan örneği l Örneklerde kreatinin ve glukoz tayin edilir % 2.27’lik 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişim D/P kreatinin D 4 /D 0 glukoz

46 Peritoneal Eşitlenme Testi (PET) PET D/P kre <0.50 Düşük >0.81 Düşük-OrtaYüksek-OrtaYüksek

47 Diyaliz Dozunun Reçetelendirilmesi DÜŞÜKTRANSPORTER Uzun bekletmeli değişim Uzun bekletmeli değişim Kısa bekletmeli değişim Kısa bekletmeli değişim YÜKSEKTRANSPORTER

48 PET Verilerine Göre Diyaliz Rejiminin Seçimi PET DüşükDüşük-OrtaYüksek-OrtaYüksek NIPDDAPDCCPD CAPDCCPDNIPDTPD VYA >2 m 2 Yüksek doz CAPDPD? <2 m 2 RRF <2 ml/dk>2 ml/dk CAPDCCPD

49 Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Klinik Değerlendirme HalsizlikİştahsızlıkBulantı-kusmaUykusuzlukKaşıntıParestezi Huzursuz ayak Perikardit Hastanın yansıtma derecesi Yetersiz diyalizin geç göstergesi Eritropoetin tedavisi Co-morbid durumlar

50 ÜRE KREATİNİN <70 (90) mg/dl <15 (18) mg/dl YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ? YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ? Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Biyokimyasal Değerlendirme

51 Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi Kinetik Değerlendirme: Kt/V üre (D/P üre ) x Drenaj volümü (L) (D/P üre ) x Drenaj volümü (L) Kt/V üre = —————————————— Total vücut suyu Total vücut suyu Üre dağılım volümüne göre normalize edilen fraksiyonel üre klirensi Haftalık total Kt/V üre = (Diyalitik Kt/V üre + Renal Kt/V üre ) x 7 Yeterli diyaliz için haftalık Kt/Vüre değeri 1.7’nin üzerinde olmalı

52 YETERSİZ DİYALİZ İdrar miktarı RRF kaybı PET Peritoneal permeabilite azalması (Tip II membran yetersizliği) AZALMIŞDEĞİŞMEMİŞ D/P kreatinin Hasta uyumsuzluğu Uygunsuz diyaliz reçetesi AZALMIŞDEĞİŞMEMİŞ

53 Diyaliz Dozunu Arttırma Yolları Değişim volümünü arttırmak Değişim sayısını arttırmak Glukoz konsantrasyonunu arttırmak Değişik APD kombinasyonları

54 Değişim Sayısının Arttırılması Endikasyonları Özellikle yüksek ve yüksek- orta peritoneal geçirgenlikli olgularda Beraberinde UF yetersizliği olan olgularda Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonlar olan olgularda SAPD APD Dezavantajları  Hasta uyumsuzluğu  Yetersiz kreatinin klirens  Yetersiz orta ve büyük molekül ağırlıklı solüt klirensi

55 Değişim Volümünün Arttırılması APD’de daha yüksek volümler kullanılabilir Dezavantajları Vücut kitlesi Karın içi basınç artışı Hasta uyumsuzluğu UF azalması (?) Endikasyonları Yetersiz diyaliz olan tüm olgular Özellikle düşük ve düşük-orta peritoneal geçirgenlikli olgular Vücut kitlesi büyük olgular  Volümün 1 litreden 2 litreye çıkarılması ile klirens lineer olarak artar, 2 ile 3 litreler arasındaki klirens artışı ise sadece % civarındadır 1-3 L

56 Volüm Yüklenmesinin Nedenleri Aşırı tuz ve sıvı alımı RRF kaybı Mekanik veya anatomik sorunlar Uygunsuz diyaliz reçetesi Ultrafiltrasyon yetersizliği Hasta uyumsuzluğu Kalp yetmezliği Hipoalbüminemi Yetersiz sıvı atılması Co-morbid hastalık veya olaylar

57 Ultrafiltrasyon Yetersizliği Sıvı dengesini korumak için günde ikiden fazla % 3.86’lık diyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliğinden şüphelenilmelidir % 3.86’lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişimde drenaj volümünün 2400 ml’den az olması UF yetersizliğini gösterir Hastaların % 10-30’unda ortaya çıkar Sıklığı zamanla artar Hastaların % 10-20’sinde fazlasında UF yetersizliği nedeniyle PD’nin sonlandırılması gerekir

58 SIVI YÜKLENMESİ NORMALANORMAL Kateter malfonksiyonu 2 L % saat Drenaj volümü NORMAL Sıvı ve tuz alımına uyumsuzluk Diyaliz reçetesine uyumsuzluk RRF kaybı AZALMIŞ Gerçek UF kaybı Anamnez ve fizik muayene Hızlı doldurma-boşaltma Direkt grafi

59 UF YETERSİZLİĞİ ARTMIŞAZALMIŞDEĞİŞMEMİŞ Tip I membran yetersizliği Tip II membran yetersizliği Drenaj volümü Kateter malfonksiyonu Diyalizat kaçağı RRF kaybı Aşırı tuz-sıvı alımı Lenfatik absorpsiyon artışı PET - D/P kreatinin Peritonit İYİKÖTÜ

60 PERİTON DİYALİZİNİN KOMPLİKASYONLARI

61 Katetere Bağlı Komplikasyonlar Özellikle erken dönemde sık görülür  Kateterin fibrin ile tıkanması  Kateter ucuna omentum veya barsak anslarının yapışması  Kateterin yukarı doğru dönmesi  Kateterin bükülmesi  Dış keçenin çıkması

62 Karın İçi Basınç Artışına Bağlı Komplikasyonlar  Karın ağrısı  Bel ağrısı  Fıtık  Gastroözofageal reflü  Konstipasyon  İştahsızlık  Diyalizat sızıntısı  Abdominal ödem  Genital ödem  Hidrotoraks  Diyalizat volümünün azaltılması  PD’ne geçici olarak ara verilmesi  APD’ye geçilmesi ÖNLEMLER

63 İnfeksiyöz Komplikasyonlar Kateter çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu Peritonit

64 ETKENLER ETKENLER  Gram (+) m.o.%  Staf. epidermidis  Staf. aureus  Gram (-) m.o.%  E. coli  Psödomonas  Mantarlar% 5-10  Candida GİRİŞ YOLLARI  İntralüminal  Perilüminal  Enterik  Assendan  Hematojen RİSK FAKTÖRLERİ  Nazal Staf. aureus taşıyıcılığı  Düşük sosyo-ekonomik düzey  Malnütrisyon  İmmünsüpresyon  Madde bağımlılığı

65 Peritonit Belirti ve bulgular Belirti ve bulgular Ateş Ateş Bulantı, kusma Bulantı, kusma Karın ağrısı Karın ağrısı Karında hassasiyet Karında hassasiyet Rebound Rebound Müsküler defans Müsküler defans Bulanık diyalizat Bulanık diyalizatLaboratuvar Diyalizatta hücre sayısı >100/mm 3 Diyalizatta hücre sayısı >100/mm 3 Hücrelerin % 50’den fazlası parçalı Hücrelerin % 50’den fazlası parçalı Gram boyaması Gram boyaması Kültür Kültür TEDAVİ TEDAVİ  2-3 kez peritoneal lavaj  İntraperitoneal heparin  Ampirik antibiyotik tedavisi ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Hem gram (-), hem de gram (+) spektrumu kapsamalı Gram pozitifler için Sefazolin, Sefalotin, Vankomisin Gram negatifler için Sefepim, Seftazidim, Karbapenem, Aminoglikozidler, Aztreonam İntraperitoneal yol tercih edilmeli Tedavi süresi en az 2 hafta olmalı

66 Metabolik Komplikasyonlar Diyalizatla Kayıplar  Potasyum  Vitamin  Amino asit  Protein 5-15 gr/gün PROTEİNMALNÜTRİSYONU Diyetle protein alımı >1.4 gr/kg/gün

67 Metabolik Komplikasyonlar GLUKOZ ABSORPSİYONU Hiperglisemi İştahsızlık Hiperlipidemi Obezite (% 40 – gr/gün)


"PERİTON DİYALİZİ Prof. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları