Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ANA SAYFA HABERLER E-B Ü LTENE-B Ü LTEN Ü YELİK FORMUÜ YELİK FORMU ENDOSKOPİ LİNKLER BİZE ULAŞIN Aktif Ziyaretçi1 Dün50 Bugün53.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ANA SAYFA HABERLER E-B Ü LTENE-B Ü LTEN Ü YELİK FORMUÜ YELİK FORMU ENDOSKOPİ LİNKLER BİZE ULAŞIN Aktif Ziyaretçi1 Dün50 Bugün53."— Sunum transkripti:

1

2 ANA SAYFA HABERLER E-B Ü LTENE-B Ü LTEN Ü YELİK FORMUÜ YELİK FORMU ENDOSKOPİ LİNKLER BİZE ULAŞIN Aktif Ziyaretçi1 Dün50 Bugün53 Toplam2805 IP Ü reme Tıbbı Derneği'ne hoşgeldiniz Ü REME TIBBI DERNEĞİ, ü reme tıbbi alanlarından herhangi birisiyle ilgilenen sağlık profesyonellerinin ulusal, mesleki ve bilimsel uzmanlık derneğidir. Üreme tıbbı konusunda; gelişmelere her yön?yle katkı yapmak, mesleki eğitimi, sağlık hizmetlerini ve etik değerlerini en yüksek standartlarda sürdürmek, Özgün araştırmaları teşvik ederek tıbbi ve bilimsel literatürün zenginleşmesine l iderlik etmek, toplumu biçimlendirmek, Üreme Tıbbı Üye OlÜye Ol| Site İçi Arama ANA SAYFA HABERLER E-BÜLTEN ÜYELİK FORMU ENDOSKOPİ LİNKLER BİZE ULAŞIN Aktif Ziyaretçi 1 Dün 50 Bugün 53 Toplam 2805 Üreme tıbbı konusunda; gelişmelere her yön?yle katkı yapmak, mesleki eğitimi, sağlık hizmetlerini ve etik değerlerini en yüksek standartlarda sürdürmek, Özgün araştırmaları teşvik ederek tıbbi ve bilimsel literatürün zenginleşmesine liderlik etmek, toplumu biçimlendirmek, Üreme Tıbbı Derneğinin ana ilkelerindendir... Bu sitenin içeriğinin kopyalanması ve başka ortamlarda dağıtılması yasaktır. © Üreme Tıbbi Derneği. Tüm Hakları Saklıdır. Sitemizle ilgili şikayet ve önerileriniz için adresine e-posta

3 İNFERTİLİTEDE HİSTEROSKOPİ Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD 3.ÜREME TIBBI DERNEĞİ KONGRESİ 5-9 EKİM 2011/ANTALYA

4 OFİS HİSTEROSKOPİ Uterin kavitenin servikal kanal yolu ile doğrudan endoskopik olarak incelenmesidir. Uterin kavitenin servikal kanal yolu ile doğrudan endoskopik olarak incelenmesidir. Ofis Histeroskopi ile; Ofis Histeroskopi ile; Diagnostik yaklaşım, Diagnostik yaklaşım, Minör cerrahi girişimler, Minör cerrahi girişimler, Histeroskopik sterilizasyon yapılabilmektedir. Histeroskopik sterilizasyon yapılabilmektedir.

5 OFİS HİSTEROSKOPİ VAJİNOSKOPİK YAKLAŞIM Vajinoskopik yaklaşım ilk olarak Betocchi tarafından önerilmiştir. Vajinoskopik yaklaşım ilk olarak Betocchi tarafından önerilmiştir. Bu yaklaşım; Bu yaklaşım; Histeroskop ile; spekulum, tenekulum, sedasyon ya da lokal anestezi olmaksızın serviksi geçmeyi sağlamakta ve Histeroskop ile; spekulum, tenekulum, sedasyon ya da lokal anestezi olmaksızın serviksi geçmeyi sağlamakta ve Hasta uyumunu arttırmaktadır. Hasta uyumunu arttırmaktadır. Bettochi S, J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996

6 Operasyon süresi ve ağrı skoru açısından 2 grup arasında anlamlı fark yok. Operasyon süresi ve ağrı skoru açısından 2 grup arasında anlamlı fark yok. Ancak subgrup analizinda fertil nullipar ve postmenopozal kadınlarda ağrı skorları daha düşük. Ancak subgrup analizinda fertil nullipar ve postmenopozal kadınlarda ağrı skorları daha düşük. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç var. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç var. M Guida et al. Hum Reprod 2006

7 Outpatient hysteroscopy: traditional versus the 'no-touch' technique 120 hasta 120 hasta Vajinoskopik yaklaşım daha hızlı Vajinoskopik yaklaşım daha hızlı Ağrı skorları açısından anlamlı fark yok Ağrı skorları açısından anlamlı fark yok Sharma et al. BJOG 2005

8 DİAGNOSTİK MİNİHİSTEROSKOPİ 3,5 mm çapındadır. 3,5 mm çapındadır. Konvansiyonel 5mm lik histeroskop ile karşılaştırıldığında; Konvansiyonel 5mm lik histeroskop ile karşılaştırıldığında; Ortalama işlem süresi daha kısa, Ortalama işlem süresi daha kısa, Ağrı daha az, Ağrı daha az, Vazovagal reaksiyon oranı daha az Vazovagal reaksiyon oranı daha az Kolay, güvenilir, efektif ve iyi tolere edilebilen bir yöntem ancak operatif girişim zor Kolay, güvenilir, efektif ve iyi tolere edilebilen bir yöntem ancak operatif girişim zor Cicinelli et al. J Minim Invasive Gynecol 2005 Fertil Steril 2003 J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003

9 264 hasta; Grup I (n=132): salin Grup II (n=132): CO2 Her 2 grup arasında ağrı ya da teknik açıdan fark yok. Ancak CO2 kullanıldığında, görüntü kalitesinin anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüş. Raimondo G et al. Fertil Steril 2010

10 OFİS HİSTEROSKOPİ DİAGNOSTİK ENDİKASYONLAR OFİS HİSTEROSKOPİ DİAGNOSTİK ENDİKASYONLAR Anormal uterin kanama Anormal uterin kanama İnfertilite İnfertilite Preoperatif değerlendirme Preoperatif değerlendirme Rekürren gebelik kaybı Rekürren gebelik kaybı Diğer tanı yöntemleri ile endometrial patoloji şüphesi Diğer tanı yöntemleri ile endometrial patoloji şüphesi Yer değiştirmiş RİA ya da yabancı cisim araştırması Yer değiştirmiş RİA ya da yabancı cisim araştırması Servikal kanal lezyonlarının araştırılması Servikal kanal lezyonlarının araştırılması IVF’te ART öncesi uygulama IVF’te ART öncesi uygulama Pelvik ağrı Pelvik ağrı

11 OFİS HİSTEROSKOPİDE MİNÖR CERRAHİ GİRİŞİM ENDİKASYONLARI Endometrial polip Endometrial polip Grade 1-submuköz myom Grade 1-submuköz myom Uterin septum Uterin septum İntrauterin adezyon İntrauterin adezyon Tubal kanülasyon Tubal kanülasyon Yabancı cisim çıkarılması Yabancı cisim çıkarılması Sterilizasyon Sterilizasyon

12 ENDOMETRİAL POLİP TANI HSG HSG D&C D&C Transvaginal USG ve/veya SHS Transvaginal USG ve/veya SHS Histeroskopi Histeroskopi

13 ENDOMETRİAL POLİP TANISINDA HİSTEROSKOPİ Sensitivite %100 Sensitivite %100 Spesifite %50-60 Spesifite %50-60 (Sutton C, 2006)

14 HİSTEROSKOPİK POLİPEKTOMİ

15 HİSTEROSKOPİK MYOMEKTOMİ HİSTEROSKOPİK MYOMEKTOMİ Leiyomyomlar en sık görülen benign pelvik tümörlerdir. Leiyomyomlar en sık görülen benign pelvik tümörlerdir. Üreme çağındaki kadınların %25-50’sinde görülmektedir. Üreme çağındaki kadınların %25-50’sinde görülmektedir. En sık yaş En sık yaş

16 TANI TVS TVS HSG HSG SIS SIS MRI MRI Hysteroscopy Hysteroscopy MRI ve SIS en doğru iki tanı metodu.

17 Type 0 Type I Type II Type 0 European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) Klasifikasyon Klasifikasyon

18 Office Preparation of Partially Intramural Myomas (OPPIuM technique) G 1 ve G2 semptomatik myomu olan 59 fertil kadın Myom büyüklüğü > 1.5 cm Ofis H/S ile myomun üzerini örten endometrial mukozaya makas ya da bipolar koter ile insizyon uygulanmış 2 menstrüel siklus sonrası tekrar H/S yapılmış Vakaların %93’ünde, daha önce parsiyel olarak intramural olan myomların, intrakaviter forma dönüştüğü izlenmiş OPPIuM tekniği bu tür myomların rezektoskopik eksizyonunu kolaylaştırmaktadır. Bettocchi et al. J Minim Invasive Gynecol 2009

19 HİSTEROSKOPİK SEPTUM REZEKSİYONU

20 OFİS HİSTEROSKOPİ OFİS HİSTEROSKOPİ UTERİN SEPTUM Uterin kavite internal os’ dan fundusa uzanan soluk-renksiz bir duvar ile iki kısma bölünmüş olarak gözlenmektedir. Uterin kavite internal os’ dan fundusa uzanan soluk-renksiz bir duvar ile iki kısma bölünmüş olarak gözlenmektedir. Septum rezeksiyonu makas ile yapılabilmektedir. Septum rezeksiyonu makas ile yapılabilmektedir.

21 OFİS HİSTEROSKOPİ İLE SEPTUM REZEKSİYONU

22 HİSTEROSKOPİK SEPTUM REZEKSİYONU***

23 OFİS HİSTEROSKOPİ UTERİN ADEZYONLAR

24 Normal endometriumdan daha soluk renge sahip olan intrauterin adezyonlar histeroskopun distal ucu, histeroskopik makas, grasping forseps ile kolayca giderilebilir.

25 UTERİN ADEZYONLARIN SINIFLAMASI Fertil Steril, 1988 American Fertility Society 1988

26 European Society of Gynecological Endoscopy (ESGE) 1995 Endoscopic surgery for Gynecologists, 1998 UTERİN ADEZYONLARIN SINIFLAMASI

27 KLİNİK – PATOLOJİK KORELASYON Asherman sendromunda klinik belirtiler patolojik bulgularla yakından ilişkilidir. Bu patolojik bulgular şunlardır: Fibrozisin derinliği Adezyonların lokalizasyonu Patolojik değişikliklerin yaygınlığı Dan Yu et al. Fertil Steril 2008

28 Histeroskopik adezyolizis, fertilitenin düzeltilmesinde en güvenli ve en etkin yöntemdir. Histeroskopik adezyolizis, fertilitenin düzeltilmesinde en güvenli ve en etkin yöntemdir. Pabuçcu R., Fertil Steril, 1997

29 Rekürren abortus veya infertilite hikayesi olan 40 intrauterin adezyonlu olgu Rekürren abortus veya infertilite hikayesi olan 40 intrauterin adezyonlu olgu Histeroskopik adezyolizis sonrası; Histeroskopik adezyolizis sonrası;  16 infertil olguda; %63 (n:10) gebelik, %63 (n:10) gebelik, %37 (n:6) canlı doğum %37 (n:6) canlı doğum  24 rekürren gebelik kaybı olan olguda; %71 canlı doğum %71 canlı doğum Pabuçcu R., Fertil Steril, 1997 Histeroskopik adezyolizis

30 OFİS HİSTEROSKOPİ İLE ADEZYOLİZİS

31 Histeroskopik adezyolizis***

32

33 Robinson JK et al. Fertil Steril 2008

34 Pabuccu et al., Fertil Steril, 2008

35 Pabuccu et al., Fertil Steril, 2008 Sep 5

36 RİA KILAVUZLUĞUNDA ADEZYOLİZİS

37 HİSTEROSKOPİK TUBAL KANÜLASYON

38 38 HİSTEROSKOPİK TUBAL KANÜLASYON 1847 de Smith ve 1856 da Gardner ilk olarak kör tubal kanulasyon uygulamasını gerçekleştirmiştir 1847 de Smith ve 1856 da Gardner ilk olarak kör tubal kanulasyon uygulamasını gerçekleştirmiştir Asıl olarak proksimal tubal obstrüksiyonların tedavisinde kullanılır. Asıl olarak proksimal tubal obstrüksiyonların tedavisinde kullanılır.

39 39 Uygulama alanları Proksimal Tubal oklüzyon Proksimal Tubal oklüzyon İnseminasyon İnseminasyon Gamet ve embriyo transferi için intratubal ortamı değerlendirmek için kullanılabilir. Gamet ve embriyo transferi için intratubal ortamı değerlendirmek için kullanılabilir. Tubal sterilizasyon Tubal sterilizasyon Servikal stenoz Servikal stenoz IVF öncesi Hydrosalpenks tedavisi IVF öncesi Hydrosalpenks tedavisi Tubal gebelik tedavisi Tubal gebelik tedavisi

40 40 Histeroskopik Tubal Kanülasyon Rijit ve flexible operatif histeroskop Rijit ve flexible operatif histeroskop 7 mm dış çaplı 7F operating kanal 7 mm dış çaplı 7F operating kanal Aşırı anteflex veya retroflex durumda 4,9 mm dış çaplı Aşırı anteflex veya retroflex durumda 4,9 mm dış çaplı En uygun sıvı % 5 dextroz ve ringer laktat En uygun sıvı % 5 dextroz ve ringer laktat Kanulasyon seti: Kanulasyon seti: Rijit histeroskop; Novy kanulasyon seti Rijit histeroskop; Novy kanulasyon seti Flexible histeroskopta; Katayoma katateri Flexible histeroskopta; Katayoma katateri

41 İNFERTİLİTE DEĞERLENDİRMELERİ ve BAŞARISIZ IVF UYGULAMALARINDA HİSTEROSKOPİ

42 OFİS HİSTEROSKOPİ IVF öncesi değerlendirmedeki amaç; İmplantasyon ya da gebeliğin devamını etkileyebilecek faktörleri saptamak İmplantasyon ya da gebeliğin devamını etkileyebilecek faktörleri saptamak

43 HİSTEROSKOPİ İnfertilite Değerlendirmeleri İntrauterin değişiklikler İntrauterin değişiklikler Septum Septum Sineşi ya da total kavite obliterasyonu Sineşi ya da total kavite obliterasyonu Polip ya da myomlar Polip ya da myomlar Konjenital deformasyonlar Konjenital deformasyonlar

44 İmplantasyonu Etkileyebilecek İntrakaviter Patolojiler;  İntrauterin skar dokusu  Submuköz myom  Endometrial polip  Uterine septum  İnfertil çiftlerin %10-62’si bu patojilerin bir ya da ikisinden etkilenmektedir. Romano F., Int J Gynecol Obstet,2002

45 1000 infertil hasta 1000 infertil hasta Sonuçlar: Sonuçlar: Normal uterin kavite %62 Normal uterin kavite %62 Endometrial polip %32 Endometrial polip %32 Submuköz myom %3 Submuköz myom %3 Intrauterin adezyon %3, Intrauterin adezyon %3, Polipoid endometrium %0.9 Polipoid endometrium %0.9 Septum %0.5 Septum %0.5 Bicornuate uterus %0.3 Bicornuate uterus %0.3 Hinckley et al.JSLS,2004 ART öncesi rutin ofis H/S

46 Yorum: Yorum: IVF öncesi rutin H/S değerlendirmeleri implantasyon ve gebeliğin devamını etkileyebilecek çok sayıda intrakaviter patojinin saptanmasını sağlar. IVF öncesi rutin H/S değerlendirmeleri implantasyon ve gebeliğin devamını etkileyebilecek çok sayıda intrakaviter patojinin saptanmasını sağlar. Hinckley et al.JSLS,2004 ART öncesi rutin ofis H/S

47 Başlangıçta normal H/S bulguları olan 55 kadına iki başarısız IVF uygulaması sonrası kontrol H/S yapıldığında; Başlangıçta normal H/S bulguları olan 55 kadına iki başarısız IVF uygulaması sonrası kontrol H/S yapıldığında; Hastaların %45’inde abnormal endometrial bulgular saptanmış ve tedavi edilmiş. Sonuçlar: Hastaların %45’inde abnormal endometrial bulgular saptanmış ve tedavi edilmiş. Sonraki IVF uygulamalarında sonuçlar öncekiler ile kıyaslandığında implantasyon ve gebelik oranlarında önemli oranda artış saptanmış. Sonraki IVF uygulamalarında sonuçlar öncekiler ile kıyaslandığında implantasyon ve gebelik oranlarında önemli oranda artış saptanmış. Gebelik (%50 vs. %20) and implantasyon (%19 vs.%5.5). Gebelik (%50 vs. %20) and implantasyon (%19 vs.%5.5). Oliveira et al.Fertil Steril 2003

48 ART öncesi rutin ofis H/S Yorum: Yorum:  Rutin uygulanırsa, fertilite tedavisini olumsuz etkileyen uterin patolojilerin tespiti ve tedavisi.  Rutin uygulanırsa, fertilite tedavisini olumsuz etkileyen uterin patolojilerin tespiti ve tedavisi.  Hasta toleransı, güvenliği açısından “gold standart” yöntem.  Hasta toleransı, güvenliği açısından “gold standart” yöntem. Oliveira FG., Fertil Steril, 2003

49 OFİS HİSTEROSKOPİ Rutin infertilite değerlendirmelerinde yer almalı mı?

50 Rutin infertilite değerlendirmelerinde Ofis Histeroskopi İntrakaviter patolojilerin saptanmasında H/S, HSG ile kıyaslandığında daha üstündür. İntrakaviter patolojilerin saptanmasında H/S, HSG ile kıyaslandığında daha üstündür. Kessler and Lancet, 1986 Prevedourakis et al.1994 Golan et al.,1996 Wang et al.1996 Shu shan et al. 1999

51 OFİS HİSTEROSKOPİ Hafif histeroskopik bulgular bile uterin çevreyi değiştirmekte ve sonuçta uterin reseptivite ve gebelik sonuçları etkilenmektedir. Hafif histeroskopik bulgular bile uterin çevreyi değiştirmekte ve sonuçta uterin reseptivite ve gebelik sonuçları etkilenmektedir. Bu bulgular IVF-ET öncesi histeroskopi yapılmasının önemini göstermektedir. Bu bulgular IVF-ET öncesi histeroskopi yapılmasının önemini göstermektedir. Fayek N. Shamma, Fertil Steril, 1992 Brusco GF., Minerva Ginecol, 2001

52 Rutin infertilite değerlendirmelerinde histeroskopi İnfertil hastaların rutin H/S incelemelerinde yaklaşık %40 oranında intrakaviter patoloji saptanmaktadır. İnfertil hastaların rutin H/S incelemelerinde yaklaşık %40 oranında intrakaviter patoloji saptanmaktadır. Gynecol Endocrinol, 2008

53 İnfertilite değerlendirmelerinde histeroskopi 2 IVF siklusunda implantasyon başarısızlığı olan hastalarda intrakaviter patoloji olasılığı yüksek olup bu vakalarda histeroskopi uygulamaları ile klinik ve devam eden gebelik oranları artmaktadır. J Minim Invasive Gynecol 2009

54 520 hasta; Grup I (n=265): ofis H/S uygulanmayan grup Grup II (n=255): ofis H/S uygulanan grup Grup IIa (n=160): Normal H/S bulguları Gruo IIb (n=95): Patolojik bulgular Klinik gebelik oranları Grup II’de anlamlı derecede yüksek olarak bulunmuştur. Rama Raju et al, Arch Gynecol Obstet, 2006

55 SONUÇ OLARAK OFİS HİSTEROSKOPİ Minimal invazif oluşu, Minimal invazif oluşu, Yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip oluşu, Yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip oluşu, Güvenli ve çabuk oluşu, Güvenli ve çabuk oluşu, Ofis tabanlı ve hasta için konforlu oluşu, Ofis tabanlı ve hasta için konforlu oluşu, Kısa sürede gerçekleştirilebilmesi, Kısa sürede gerçekleştirilebilmesi, Takip aşamasında tekrar edilebilirliği ile her geçen gün değeri daha da artan bir tanı ve tedavi aracıdır. Takip aşamasında tekrar edilebilirliği ile her geçen gün değeri daha da artan bir tanı ve tedavi aracıdır.

56 2 başarısız IVF n=57 3 başarısız IVF n=32 4 başarısız IVF n=19 >4 başarısız IVF n=17 p YAŞ (yıl) Ort. (±sd) 33(±5)33(±4)35(±4) >0,05 İnfertilite süresi (yıl) Median (min- max.) 7,0(1-18)6,5(2-19)11(5-23)14(3-22)>0,05 H/S ile IVF arası süre (ay) Median (min- max.) 5,0(1-24)4,0(1-15)5(1-34)4(1-22)>0,05 Centrum IVF merkezinde tekrarlayan IVF başarısızlığı olan hastalar Tekrarlayan IVF başarısızlığında Ofis H/S

57 OFİS H/S BULGULARI N(%) Normal62(49,6) Endometrial polip (0,7-2,0 cm) 34(27,2) Adhezyon (filmy)16(12,8) Subseptus(<2cm)8(6,4) Submuköz myom (0,5-1,5 cm)5(4) Ofis H/S bulguları Tekrarlayan IVF başarısızlığında Ofis H/S

58 Normal H/S (n=62) Anormal H/S (n=63) P Odds ratio(95%CI) Yaş (Ort±sd) 34,1±4,633,4±4,90,421 0,970 (0,900- 1,045) İnfertilite süresi (yıl) 7 (1-22)9 (1-38)0,063 1,061 (0,997- 1,128) H/S ile IVF arası süre (ay) 5 (1-24)4 (0-34)0,221 0,959 (0,896- 1,026) Başarısız IVF siklus sayısı 3 (2-6)3 (2-11)0,683 1,050 (0,830- 1,328) Tekrarlayan IVF başarısızlığında Ofis H/S

59 Ort. (±sd) 2 başarısız IVF N H/S N=28 2 başarısız IVF AN H/S N=29 3 başarısız IVF N H/S N=15 3 başarısız IVF AN H/S N=17 4 başarısız IVF N H/S N=8 4 başarısız IVF AN H/S N=11 >4 başarısız IVF N H/S N=11 >4 başarısız IVF AN H/S N=6 Stimulasyon süresi (gün) 11,0±3,49,8±1,010,3±1,210,4±1,110,0±1,610,4±1,112,2±2,410,3±1,3 Endometrium (mm)* 11,8±2,011,6±1,611,5± 1,512,1±1,611,4±1,0311,5±2,512,0±1,610,3±1,0 MII oosit7,6±4,87,1±4,28,1±3,57,6±4,27,7±3,76,2±3,16,2±4,48,5±4,7 Fertilize oosit5,0±3,95,8±4,16,4±2,76,1±3,64,5±1,65,9±3,14,0±1,85,6±2,7 Transfer edilen embryo sayısı 2,5±0,52,8±0,72,8±0,52,8±0,62,7±0,42,7±1,12,6±0,53,0±0,0 Transfer edilen Grade 1 embryo 2,5±0,52,6±0,72,6±0,4 2,6±0,72,7±0,62,3±0,82,6±0,8

60 Sonuç 2 başarısız IVF N H/S N=28 2 başarısız IVF AN H/S N=29 3 başarısız IVF N H/S N=15 3 başarısız IVF AN H/S N=17 4 başarısız IVF N H/S N=8 4 başarısız IVF AN H/S N=11 >4 başarısız IVF N H/S N=11 >4 başarısız IVF AN H/S N=6 Gebelik %(n) 46,4(13)41,4(12)20(3)64,7(11)62,5(5)27,3(3)45,5(5)16,7(1) Klinik gebelik %(n) 28,6(8)27,6(8)20(3)52,9(9)62,5(5)27,3(3)18,2(2)0(0) Abort n 1111


"ANA SAYFA HABERLER E-B Ü LTENE-B Ü LTEN Ü YELİK FORMUÜ YELİK FORMU ENDOSKOPİ LİNKLER BİZE ULAŞIN Aktif Ziyaretçi1 Dün50 Bugün53." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları