HETEROTOPİK OSSİFİKASYON VE TEDAVİSİ

... konulu sunumlar: "HETEROTOPİK OSSİFİKASYON VE TEDAVİSİ"— Sunum transkripti:

1 HETEROTOPİK OSSİFİKASYON VE TEDAVİSİ
Dr. Ali Yavuz Karahan Prf. Dr. Hatice Uğurlu

2 Neden önemlidir !!! Rehabilitasyon sürecinde;
Eklem hareket açıklığında kısıtlanma Pozisyonlamada güçlük Ortez ve splintlemede güçlük Bası yarası vb. komplikasyonlar Bölgesel damar sinir paketine bası

3

4

5 Paraosteoartropati Nörojenik osteoma Distrofik ossifikasyon Ektopik ossifikasyon Heterotopik ossifikasyon

6 Heterotopik ossifikasyon Myositis ossifikans
Ektopik kemik oluşumu Trabeküler kemik formasyonu Normal kalsiyum fosfat düzeyi Bağ dokuda yerleşim Myositis ossifikans Diffuz patolojik kalsifikasyon Kalsiyum çökmesi Yüksek serum fosfat düzeyi Kas dokusu, eklem içinde yerleşim

7 Patofizyoloji Doku hipoksisi Uzamış immobilizasyon
Anormal kalsiyum metabolizması Sempatik sinir sisteminde denetim kaybı Mikrotravmalar Anormal paratiroid hormon ve kalsitonin metabolizması Genetik; HLA B27 ?

8 Patofizyoloji Pluripotent mezenşimal hücrelerin farklılaşması;
Myoblast – Fibroblast – Adiposit – Perisit Vs. Osteoblast !!! Kemik morfojenik proteinler (BMP) Prostaglandin E2 IL-1, IL-17, IGF, FGF

9 Patofizyoloji Dokular; Periartiküler bağ dokuda yerleşim
Eklem kapsülü intakt Kas dokusu intakt Kasların arasındaki bağ dokuda gelişir

10 Histoloji KALLUS ???

11 6-18 ayda maturasyon; normal kemik !!!
Histoloji Fibroblastik proliferasyon zonu Osteoblastik değişim Trabeküler ve lamellar kemik Haversian kanalları Kan damarları Korteks Kemik iliği Az miktarda hematopoez 6-18 ayda maturasyon; normal kemik !!!

12 Heterotopik Ossifikasyon (HO)
Klinik tabloya göre; Evre 1; Eklem hareketleri normal Evre 2; Eklem hareketleri kısıtlanmış Evre 3; Eklem ankiloze Radyolojik görünüme göre; İliopsoas tip Periartiküler tip

13 HO Herediter Kazanılmış Myositis ossifikans progressiva
Nörojenik (%30) Travmatik (%60-75)

14 Nörojenik HO Kafa Travmaları Omurilik Yaralanmaları Hemipleji
Ensefalomiyelit Poliyomiyelit Tabes dorsalis Beyin tümörleri Enfeksiyonlar Multiple skleroz Araknoidit Meningomiyelosel Epidural apse Tetanoz

15 Kafa Travmalarında HO Görülme sıklığı %11-76 arasında
En sık kalça eklemi Diz ve dirsek tutulumu daha az Spastisite; Özellikle spastik ekstremitelerde izlenir Nörolojik iyileşme ile birlikte spastisite gerilediğinde HO gelişme riski de azalır.

16 Kafa Travmalarında HO Koma; İmmobilizasyon Uzun kemik kırıkları
İki haftadan uzun süren koma İmmobilizasyon Uzun kemik kırıkları Eklem hareket açıklığında kısıtlanma

17 Omurilik Yaralanmalarında HO
Görülme sıklığı % 16-53 Sıklıkla yaralanmadan sonraki 1 ila 4. ay Pik; 2. ayda Yaralanmanın birinci yılından sonra gelişme ihtimali düşüktür. Yaralanma seviyesinin altında görülür. En sık etkilenen eklemler; kalça (%60-70) ve diz (%20- 30) Olguların %18-35’ inde EHA’ da kısıtlanma

18 Omurilik Yaralanmalarında HO
Risk faktörleri; Erkek cinsiyet Yaralanma; SÜRE SEVİYE KOMPLET/İNKOMPLET Komplikasyonlara bağlı; Spastisite Bası yaraları Üriner komplikasyonlar DVT

19 Omurilik Yaralanmalarında HO

20 Hemiplejide HO Hemiplejik olguların % 0.5-1.2 bildirilmiş.
Sıklıkla omuz, dirsek ve kalça eklemlerinde Risk faktörleri; Spastisite Rehabilitasyon sürecinin gecikmesi ve immobilizasyon Mikro travma

21 Travmatik HO Kalça dirsek ve diz eklemlerinin kırık ve çıkıklarında
Total kalça artroplastisi (TKA) Total diz artroplastisi(TDA) Asetabular kırık internal fiksasyonu Genç sporcularda direkt travmadan sonra

22 Total kalça artroplastisinde (TKA) HO
Görülme sıklığı %0.6-90 Artroplastiden hemen sonra gelişmeye başlar. Birinci haftadan itibaren sintigrafik incelemede izlenebilir. Ameliyat sonrası ilk üç ayda izlenmediyse daha sonra gelişme ihtimali oldukça düşüktür.

23 Total kalça artroplastisinde HO
Risk faktörleri: Operasyon esnasındaki travmatik girişim Daha önce yapılan TKA’de HO gelişmiş olması Diffüz İdiopatik iskelet hiperostozisi olması Ankilozan spondilit olması Paget olması Hipertrofik osteoartropati olması Posttravmatik artrit olması

24 Brooker sınıflaması: Eklem aralığı azalması temel alınarak kemik miktarı 1-4 arasında değerlendirilir. 1. derece Kalça çevresindeki yumuşak dokularda kemik adacıkları 2. derece Pelvis veya femur proksimal ucu arasında 1cm den fazla mesafe 3. derece Kemik yüzleri arasında mesafe 1cm den az 4. derece Kalçada belirgin kemik ankilozu Kalça Ho’sunda tanı ve izlem amaçlı kullanılmakta 24

25 Total Diz Artroplastisinde HO
Sıklığı %0,9- 42 Postoperatif 3-8. haftalarda Risk faktörleri: Operasyon sonrası diz fleksiyon kısıtlılığı Yüksek lomber kemik mineral yoğunluğu Operasyonda yoğun periost hasarı Erkek cinsiyet Romatoid artrit Anterior femoral kesi sırasında basamaklanma Kuadrisepsin zorlayıcı ekartasyonu ve midvastus girişimi

26 Derecelendirilme; (Figgie ve Goldberg)
Derece 0; HO bulgusu yok. Derece 1; Spur oluşumu olmaksızın dizin en az bir kompartmanında ilerleyici HO Derece 2; Spur formasyonuyla birlikte (>1 mm) dizin en az bir kompartmanında ilerleyici HO Derece 3; Tam kemik ankilozu

27 Yanık Sonrası Gelişen HO
Görülme sıklığı %0.2-4 arasında değişmekte1 En sık dirsek eklemi posterioru tutulur Uzun süreli immobilizasyon Yanığın derecesi Sistemik metabolik değişiklikler

28 MYOSİTİS OSSİFİKANS PROGRESSİVA
Bağ dokusunun ilerleyici heterotopik ossifikasyonu Otozomal dominant, Noggin gen mutasyonu, BMP-4 mutasyonu Üçüncü yılda ortaya çıkmaya başlayan bulgular; Metakarpal ve metatarsal kemiklerde konjenital anomaliler Omuzlardan omurgaya ve pelvise doğru ilerleyen ossifikasyon

29 MYOSİTİS OSSİFİKANS PROGRESSİVA
Bütün düz kaslar korunmuştur. Ölüm genellikle göğüs kafesinin fikse olmasına bağlıdır Yapılan biyopsiler bile ossifikasyonu arttırır.

30 Endometrial ossifikasyon
Adenokarsinoma bağlı rektal ossifikasyon Diabte bağlı akciğerde diffüz ossifikasyon Mikst konnektif doku hastalığında kutanöz ossifikasyon Ligamentum flavum ossifikasyonu İntranöral ossifikasyon

31 TAN Klinik bulgular; ASEMPTOMATİK !!! En erken 3. haftada bulgu verir
Periartiküler şişlik Lokal eritem hafif ısı artışı Nedeni açıklanamayan ateş Spastisitede artış Eklem hareket açıklığında azalma

32 AYIRICI TANI Derin ven trombozu Sellülit Hematom Kronik osteomiyelit
Tümör (osteosarkom, osteokondrom) Diabetik kas infarktı Tümoral kalsinosis Abse Kas yırtığı Hidroksiapatit depo hastalığı

33 TANI Laboratuvar testleri: Alkalen fosfataz Kreatinin fosfokinaz
Serum kalsiyum düzeyi Prostaglandin E2 Osteocalsin Hidroksiprolin C-Reaktif Protein, WBC,ESR

34 TANI Alkalen fosfataz (ALP) Kreatinin fosfokinaz (CPK)
Nonspesifiktir; kemik yaralanmaları ve kırık cerrahisi veya artropalsti sonrasında artar Erken dönemde yükselir Artmış osteoblastik aktivite HO maturasyon takibinde değerlidir Kreatinin fosfokinaz (CPK) Nonspesifik Tedavi takibinde tedavi başarılı olmuşsa düzeyi düşer CPK yüksekliği histolojik bulgularla uyumlu bulunmuştur.

35 TANI Serum kalsiyum düzeyi Prostaglandin E2 (PGE2)
HO gelişmeden hemen önce serum kalsiyum seviyelerinde düşme olur. Kısa sürede normale döner. Prostaglandin E2 (PGE2) 24 saatlik idrarda değerinin yükselmesi tanıda değerli olabilir. Tedavi takibinde de etkinliği gösterilmiştir.

36 TANI Radyodiagnostik Direkt grafi Ultrasonografi
Bilgisayarlı tomografi(BT) Magnetik rezonans(MR) Üç fazlı kemik sintigrafisi

37 TANI Direkt grafi Maturasyon başladıktan sonra !!!
1-2 ay içinde görüntü verir Erken tanıda yeri yoktur Sentripedal ossifikasyon gözlenir

38

39

40 TANI Ultrasonografi; Erken tanıda
İkinci haftadan itibaren kalsifikasyonlar oluşmaya başladığında Santral zonda; Farklılaşmamış hücreler İkinci zonda; Yumuşak osteoid Periferal zonda; Osteoid ve kemik Ayırıcı tanıda; DVT - abse - kas yırtığı - tümör

41

42 TANI Bilgisayarlı Tomografi(BT) HO’nun lokalizasyonunu, Genişliğini,
Çevre kas,damar, sinirlerle ilişkisini Olgunlaşmanın tamamlanma sınırlarını Bunlara göre operasyonun yönlendirilmesini sağlar

43

44 TANI Magnetik rezonans(MR) Rutinde HO tanısında kullanılmaz
Tipik MR görüntüsü çerçeve şeklinde düşük sinyal intesitesidir. Operatif yaklaşımı planlamak amaçlı kullanılabilir. İntravenöz gadolonyum verilirse erken tanıda yararlı olabilir

45 n.iskiadikus Matür HO

46 TANI Üç fazlı kemik sintigrafisi Erken tanı
İlk haftadan sonra görüntüleme sağlar Teknisyum 99 metilen difosfonat kullanılır İlk haftalarda enflamatuar, travmatik ve dejeneratif süreçleri ayıramayabilir Maturasyon takibinde altın standartdır

47

48

49 PROFLAKSİ VE TEDAVİ Rehabilitasyon Medikal tedavi Radyoterapi Cerrahi
NSAİİ Bifosfonatlar Warfarin Radyoterapi Cerrahi

50 PROFLAKSİ VE TEDAVİ Rehabilitasyon
Önelenebilir risk faktörleri; İmmobilite, bası yarası, üriner enfeksiyon ,DVT, kanama, mikrotravma Uzun süreli immobilitenin ardından pasif egzersizlere geçiş HO riskini arttırabilir !!! Erken dönemde; Pasif eklem açıklığı egzersizleri Sürekli pasif hareket cihazının uygulanması Dinamik-statik splintleme Kısa dalga diatermi, ultrason ve yüzeyel sıcak uygulama

51 NSAİİ İndometazin # Hemoraji # GİS yan etkileri # Non-union
Osteojenik hücrelere farklılaşmayı önler Postravmatik kemik oluşumunda prostaglandin mediatör cevabını baskılar İnsidansda 2-3 kat azalma !!! Boyutta azalma !!! 75-100mg/gün Preopertif ve postopertif proflaksi Düşük maliyet !! ?? # Hemoraji # GİS yan etkileri # Non-union

52 NSAİİ İbuprofen; Rofekoksib Radyolojik verilerde etkin
Postoperatif 6-12 ay içinde ağrıda ve fiziksel fonksiyonda anlamlı bir iyileşme yok. Rofekoksib İndometazinle benzer etki ve insidans azalması yapar Günde 4 kez 25 mg kullanıldığında; Etkinliği (+) GİS yan etkisi daha az Artmış kardiyovasküler olay riski !!!

53 Bifosfonatlar Etidronat
Kalsiyum prepitasyonu ve osteoid mineralizasyonunu inhibe eder. Proflakside ve erken dönemde etkili Matür kemik geliştikten sonra etkinliği yok. Başlangıç tedavisi intravenöz 300mg 3 saatte 3 gün verilir. İdamede ilk 3 ay 20mg/kg/gün, sonra 10 mg/kg/gün ile 6 ay devam edilir.

54 Bifosfonatlar Pamidronat Osteoklastları bloke eder.
İmmunomodülatör etki gösterir Yüksek dozlarda tedavi edicidir. Proflakside 60-90mg/gün total doz mg arasında tutulur.

55 Warfarin Osteokalsin karboksilasyonunu önleyerek kemik oluşumunu engeller Yapılan çalışmalarda ortalama 5 hafta kullanılmış Proflaktik etkinliği gösterilmiş DVT proflaksisi sağlar

56 RADYOTERAPİ Osteoblastik dönüşümü engeller
1981’ den beri preoperatif postoperatif profilakside Düşük doz fraksiyone radyasyon proliferasyonu inhibe eder. Proflaksi ve erken dönemde etkinliği bulunmuş 1000 rad bölünmüş doz veya rad tek doz halinde verilebilir # Karsiogenez # Gonadal disfonksiyon # Non-union Bazı çalışmalarda ryao terapi Nsaii’den daha etkin bulunmuş. 56

57 NSAİİ&Radyoterapi Straus’un 2008’de yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre etkinlik ve tüm maliyet de hesaplandığında NSAİ ilaçlara göre daha az ciddi yan etki ve komplikasyon insidansı nedeniyle RT daha avantajlı bulunmuş.

58 NSAİİ&Radyoterapi Kölb’ün 301 hasta üzerinde yaptığı randomize çalışmada hastalar 113 tanesi NSAİD, 95’i 5 Gy* dozunda radyasyonla, 93’ü 7 Gy dozunda radyasyonla tedaviye alınmak üzere 3 grup halinde incelenmişler. HO’nun profilaksisinde en etkin tedavi yönteminin 7 Gy dozunda verilen RT olduğu sonucuna ulaşılmış. *1 gy: ışınlanmış maddenin 1kg.ına 1 joule.lük enerji veren radyasyon miktarı

59 NSAİİ+Radyoterapi Kombine tedavi alan hastalarda hesaplanan HO gelişme insidansı ayrı ayrı tedavi alan hastalarda hesaplanan HO gelişme insidansından daha yüksek bulunmuş ??? Çıkan sonuçların uyumsuzluğu ve kombine tedavinin etkinliğine yönelik yeterli çalışma olmaması nedeniyle bu konu araştırmaya açıktır.

60 BMP inhibitörleri Noggin; Fetuin Gremlin Follistatin Sclerostin
BMP’lere bağlanıp BMP’yi antagonize eden, ekstraselüler bir peptid Noggin’in azlığı  HO gelişimi !!! Fetuin Gremlin Follistatin Sclerostin

61 Hanallah; Retroviral yolla üretilmiş Noggin, HO’a predispoze (BMP-4 Eksprese eden) kas dokusu içine verildiğinde HO gelişimi % oranında azalmış HO dokusunun hacmi %83 azalmış

62 Mutant BMP’ ler Weber; BMP’lerin mutant formlarından yararlanmış
Mutant BMP’lerin BMP antagonisti gibi davrandıkları hatta Noggin’den daha etkin olduklarını bildirmiş.

63 Pulse Elektromagnetik Alan (PEMA)
Elektromanyetik alan; Dokuların kan akımında ve oksijenizasyonunda artış Lokal hipoksi ve inflamasyonda azalma Kociae; TKA olan hastalarda postoperatif 3. günde verilen PEA etkin izlenmiş Brooke Grade 3-4 HO gelişmediği bildirilmiş

64 Serbest Radikal Tutucular
Oksidatif stress serbest radikal üretimini arttırır. Biriken serbest radikaller miyoglobindeki demirin serbestleşmesine yol açarak ileri protein hasarına neden olur. Meydana gelen doku hasarı HO’na predispoze bir zemin oluşturur. Allopurinol ve N-Asetilsistein’in serbest radikal tutucu olarak HO profilaksisi amacıyla kullanılabilirmi ???

65 Ekstracorparal Shock Wave (ESWL)
Bifosfonat, radyoterapi, NSAİİ kullanılıp yarar göremeyen hastalarda denenmiş. Dört hafta, haftada 1 kez 4000 şok dalga uzunluğunda uygulanmış On bir ay takip sonrasında 1 yıl ağrısız dönem Operasyona gidenlerde ise operasyon sonrası daha iyi sonuç alınmış.

66 Cerrahi Eklem hareketlerinde kısıtlanma olması Ankiloz olması
Tuzak nöropati olması Yatak yaralarına neden olması Akut HO olmaması Serum AP normal olması

67 Cerrahi Amaç; Hareketli bir eklem elde etmektir
Maturasyon tamamlandıktan sonra Komplikasyonlar; Yetersiz yara iyileşmesi, sellülit veya osteomiyelit Cerrahi öncesi proflaksi uygulanmazsa; % rekürrens %17-58 reoperasyon

68 Garland algoritmi I- İndükleme safhası; Primordial mezenkim hücrelerinin faaliyeti  Radyoterapi ve NSAİİ ajanlar II- Başlangıç safhası; Progenitor hücreler  NSAİİ III- Oluşum safhası; Osteoblastlar etkilidir  Fizik tedavi IV- Kalsifikasyon safhası; Matriks prodüksiyonu  Fizik tedavi ve bifosfonatlar V- Mineralizasyon safhası; Cerrahi !!!

69 Daha etkin ve daha az yan etkiyle 3 yeni tedavi modalitesi !!!
HO profilaksisinde NSAİ ilaçlar ve RT en geniş kullanıma sahip tedavi modaliteleridir. Daha etkin ve daha az yan etkiyle 3 yeni tedavi modalitesi !!! Noggin, PEMA, Allopurinol N-asetilsistein # Karsiogenez # Gonadal disfonksiyon # Non-union # Hemoraji # GİS yan etkileri # Non-union

70