Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PNÖMONİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PNÖMONİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D."— Sunum transkripti:

1 PNÖMONİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D.

2 28 yaşında, önceden önemli bir sağlık sorunu olmayan, evinde muhabbet kuşları besleyen erkek hasta, üç gün önce başlayan kırıklık, boğazında yanma, burun akıntısı, öksürük; bir gün önce eklenen yüksek ateş, balgam çıkarma yakınmalarıyla başvuruyor. Ayırıcı tanıda neler düşünürsünüz ?

3 1. ÜSYE – rinosinüzit 2. A. Bronşit 3. Pnömoni 4. Kuş gribi 5. Kronik bronşitin alevlenmesi 6. Bronşektazi 7. Astım 8. Wegener granülomatozisi

4 FM: Nb: 94/dk KB: 110/70 mmHg SS: 20/dk Ateş: 38.4  C Farinkste hiperemi sağ alt zonda tüber sufl ve ince raller, diğer zonlarda patolojik bulgu yok. Ne düşünüyorsunuz ?

5 1. ÜSYE – rinosinüzit 2. A. Bronşit 3. Pnömoni 4. Kuş gribi (evinde muhabbet kuşları var) 5. Kronik bronşitin alevlenmesi 6. Bronşektazi 7. Astım 8. Wegener granülomatozisi

6 Başka inceleme yapalım mı ? 1.Akciğer grafisi 2.Hemogram 3.Balgam incelemesi 4.Biyokimya 5.Arteryel kan gazları analizi 6.D-dimer

7

8 Hemogram: Lök: Nötrofil: %76 Lenfo: %22Mono: %2 Eritrosit: Hb: %13.4gHt: %41

9

10 İleri görüntüleme ? 1.Bilgisayarlı tomografi ? 2.MR ? 3.PET-BT ? 4.Gerek yok

11 Bu hasta için en uygun yaklaşım hangisi olur ? 1.Tedavisini düzenlemek ve kontrola çağırmak ? 2.Balgam kültürü istemek ve sonucuna göre davranmak 3. Hastaneye sevk etmek ?

12 Solunum sayısı >30/dak Ateş < 35 C 0 veya > 40 C 0 Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz Eşlik eden hastalık KOAH,bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) < Lökosit < 4000 PaO 2 50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92 Na 30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT, aPTT; trombositopeni; FDP>1:40) RİSK FAKTÖRLERİ AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Laboratuvar

13 RİSK FAKTÖRLERİ YOK VAR AĞIRLIK FAKTÖRLERİ VARYOK GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 (a,b) KLİNİKTE TEDAVİ YOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ YOKVAR GRUP 4 (a,b) YBÜ’de TEDAVİ Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması

14 CURB-65 Skorlaması 1.Confusion 2.Urea > 7 mmol/l 3.Respiratory rate ≥ 30/min 4.Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg 5.Age ≥ 65 yrs Lim et al. Thorax 2005 Her parametre için 1 puan skorlanır

15

16 Birinci Basamak Poliklinik/ Acil S. Yatan Hasta Akciğer grafisi±++ Kan sayımı±++ Biyokimya±++ Balgamın Gram boyaması±++ Balgam kültürü--+ Kan kültürü--+ Seroloji--± İdrarda Legionella antijeni--±* Torasentez-- +** Oksijen satürasyonu ölçümü-++ *:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar incelemeleri

17 CRP’ nin önemi YBÜ hastalarında düzenli izlemi erken enfeksiyon tanısına olanak tanıyabilir (CRP>8.7 mg/dl + artış >4.1 mg/dl). (Povoa P. Crit Care 2006; 10: R63) Ateşe göre daha duyarlı; ancak birlikte kullanıldıklarında özgüllük daha yüksek (CRP >8.7 + ateş >38.2 ºC). (Povoa P. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 101-8) Sınır 3.3 mg/dl alındığında duyarlılık %80.5, özgüllük %80.7 (Almirall J. Chest 2004; 125: )

18 CRP için sınır ? 2 mg/dl (Hopstaken RM. Br J Gen Pract 2003; 53: 358) 3.3 mg/dl (Almirall J. Chest 2004; 125: ) 3.4 mg/dl (Dinant GJ. Eur J Clin Invest 1995; 25: 353-9) 8.7 mg/dl (Povoa P. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 101-8) 10 mg/dl (Flanders SA. Am J Med 2004; 116: )

19 Enfeksiyon öncesi dönemdeki CRP düzeyi, pnömoni gelişme ve hospitalizasyon riski ile ilişkili değil (Yende S. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: ) Pnömoni sırasındaki CRP düzeyi, çıkış sonrası fonksiyonel durum ile ilişkili değil. (El Solh A. BMC Geriatr 2006; 9: 6-12) YBÜ’ de izlenen hastalarda prognoz ile ilişkili değil. (Boussekey N. Infection 2005; 33: ) CRP’ nin önemi

20 En uygun antibiyotik hangisidir ? 1.Penisilin / türevleri ? 2.Makrolid (eritromisin, azitromisin, klaritromisin) ? 3.Ketolid (telitromisin) ? 4.Kinolon (levofloksasin, moksifloksasin) ?

21 Gram + AtipikGram + AtipikGram - Penisilin Makrolid / ketolid Kinolon (levofloksasin moksifloksasin)

22 Antibiyotik seçerken … 1. Pnömoni ağırlığı ve ek risk faktörlerine göre beklenen patojenler 2. Son dönemde kullandığı antibiyotik(ler) 3. Ulusal ve bölgesel direnç paternleri 4. Antimikrobiyal ilaçların tolerabilitesi ve toksik özellikleri

23 Türk Toraks Derneği Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok Penisilin, Makrolid, Doksisiklin S.pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae Solunumsal viruslar Ayaktan tedavi

24 Türk Toraks Derneği Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok 2. kuşak sefalosporin veya ß laktam/ ß laktamaz inh. ± Makrolid veya Doksisiklin S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Solunumsal viruslar Aerobik Gram (-) basiller Ayaktan tedavi

25 Ağırlık faktörü var YBÜ endikasyonu yok PDP ya da EGNB için risk faktörü YOK PDP ya da EGNB için risk faktörü VAR S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Virüsler Penisilin ya da Makrolid S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Aerobik Gram (-) basiller 2 ya da 3. kuşak sefalosporin  -laktam +  - laktamaz inh. + Makrolid

26

27 Ağırlık faktörü var YBÜ endikasyonu yok PDP ya da EGNB için risk faktörü YOK PDP ya da EGNB için risk faktörü VAR S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Virüsler Penisilin ya da Makrolid S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Aerobik Gram (-) basiller 2 ya da 3. kuşak sefalosporin  -laktam +  - laktamaz inh. + Makrolid

28

29 10 çalışma, 1108 izolat Öncü S, Clin Therap 2005

30 MIC > 4mcg/ml  süpüratif komplikasyon riski 4x  Mortalitede artış yok. (Metlay JP. Clin Infect Dis 2000; 30: 520-8) (Peterson LR. Clin Infect Dis 2006; 42: ) In vitro direnç önemli mi ?

31 (Yu VL. Clin Infect Dis 2003; 37: 230) Pnömokoksik bakteremide mortalite ile ilişkili faktörler (n=844)

32 (Yu VL. Clin Infect Dis 2003; 37: 230)

33

34 Yapısal akciğer hastalığı Steroid tedavisi Son ay içinde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi Malnütrisyon P. aeruginosa

35 P. Aeruginosa (+)P. Aeruginosa (-) S.Pneumoniae L. Pneumophilia H. Influenzae Aerobik GNB S. Aureus M. pneumoniae 2 ya da 3. kuşak sefalosporin  -laktam +  - laktamaz inh. + Makrolid Anti-pseudomonas beta-laktam (seftazidim, sefepim, karbapenemler, piperasilin-tazobaktam, sefoperazon-sulbaktam) + Aminoglikozit ya da FQ (sipro / levo)

36 Tedavi süresi ? 1.1 gün 2.3 gün 3.5 gün gün 5.Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir 6.Yeterli RCT yok

37 Rehberlerdeki tedavi süreleri CTS (2000): 1-2 hf ATS (2001): 7-10 gün Toraks Derneği (2002): 7-10 gün IDSA (2003): Ateş düşmesi + 72 saat ALAT (2004): 7-14 gün, yeni FQ /telitromisin 7-10 gün ERS (2005): 7-10 gün SEPAR (2005): 7-10 gün (ayaktan) gün (hospitalize)

38 Oral tedaviye geçiş kriterleri 24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabil duruma ulaşması Lökositozun normale dönmesi Oral ilaç alımına engel durum olmaması

39 Fluorokinolonların antibakteriyel etkinliği  konsantrasyona bağımlı etki  Cmax / MIC ve AUC / MIC ile etkinlik düzeyi öngörülebilir

40 Farmakokinetik – Farmakodinamik: S.pneumoniae eradikasyonu AUC / MIC > 30 – 33.7 Eradikasyon  Direnç gelişme olasılığı   Klinik başarı , nüks  (Jones RN ve ark. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:292-6 Lister PD, Sanders CC. JAC 2001; 47: Lister PD. Diag Microbiol Infect Dis 2002; 44: 43-9 Dunbar LM ve ark. Clin Infect Dis 2003; 37: Lacy KM ve ark. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: Ambrose PG ve ark. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:2793-7)

41 500 / 750 mg ? Farmakokinetik, farmakodinamik 500 mg750 mg C max (serum)(μg/ml) AUC 24 (μg.h/ml)4669 C max (EYS)(μg/ml) C max (AlvM)(μg/ml) (Lister PD. Diag Microbiol Infect Dis 2002; 44: 43-9 Gotfried MH ve ark. Chest 2001; 119: Chow AT ve ark. Antimicrob Agent Chemother 2001;45:2122-5)

42 FQ farmakokinetiği – bakteriyolojik etkinlik ilişkisi MIC < 1mg/l olan patojenler için (H. influenzae, MSSA, çoğu Enterobacteriaceae, atipik bkt.) 1x500 mg yeterli MIC > 1mg/l olan bakteriler (S. pneumoniae) için 2x500 mg daha güvenli Ancak, klinik çalışma sonuçlarının değerlendirilmesi gerekli. (Drusano GL ve ark. J Infect Dis. 2004;189:1590-7)

43 Farmakokinetik / farmakodinamik özellikleriyle ilişkili olarak, özel durumlarda önerilenden yüksek dozda ( mg) kullanımı dikkate alınmalıdır. Yüksek dirençli S. pneumoniae riski / varlığı YBÜ’ de tedavi gerektiren durumlar: * Tedavisi daha güç etkenler (  MIC  ) (ör. P. aeruginosa, Enterobacter) * Doku perfüzyonu  Kısa süreli tedavi amaçlanması Levofloksasin dozu

44 Telitromisin The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program FDA and Sanofi-Aventis notified healthcare professionals of revisions to the prescribing information, including a BOXED WARNING and a new Patient Medication Guide, for the antibiotic Ketek. Two of the three previously approved indications, acute bacterial sinusitis and acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis, were removed from the prescribing information because the balance of benefits and risks no longer support approval of the drug for these indications. Ketek will remain on the market for the treatment of community acquired pneumonia of mild to moderate severity. In addition, warnings were strengthened for hepatotoxicity (liver injury), loss of consciousness, and visual disturbances. The BOXED WARNING states that Ketek is contraindicated in patients with myasthenia gravis

45 Grip aşısı önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri (50y ??) Kronik pulmoner hastalık Kr kardiovasküler hastalık Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar Toplum hizmeti veren kişiler Gribin ciddi komplikasyon riski altında veya tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimestrede grip geçirme riski olan gebeler

46

47 Trafik kazasında mültipl fraktür gelişen ve bilinci kapalı olarak Acil Servis’ e getirilen hastaya gerekli tıbbi girişimlerde bulunuluyor, ancak bilinç ve solunum bozukluğu nedeniyle YBÜ’ ne yatırılarak mekanik ventilasyon uygulanmaya başlanıyor. Yatışının 8. gününde ateşi yükseliyor, hırıltılı ve zorlu solunum başlıyor. Endotrakeal aspirasyon yapıldığında, bol sekresyon aspire ediliyor.

48 FB: Bilateral kaba ronküsler duyuluyor. Grafi Ne yapalım ?

49

50

51 YBÜ’ nde yatan, özellikle mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda tanı ve tedavi sorunları 1. Ateş, lökositoz, pürülan sekresyonlar ve radyografik infiltrasyon varlığı pnömoni için duyarlı ve özgül değil !

52 2. Nozokomiyal pnömoni doğru tanınıp doğru ve zamanında tedavi edildiğinde, sağkalım oranı artıyor ! (Mortalite ile ilişkili temel risk faktörleri: ileri yaş, altta yatan fatal hastalık, yüksek riskli mikroorganizmalar, bilateral infiltrasyonlar, solunum yetmezliği, uygun olmayan antibiyotik verilmesi)  Etken belirlenebilmesi için tüm girişimler yapılmalı

53 3. Antibiyotik seçiminde güçlükler var. Çok dirençli / birden fazla etken mikroorganizma olasılığı yüksek. 4. Aslında NP olmayan olgularda ampirik olarak geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı kolonizasyonu ve çok dirençli organizmalarla süperinfeksiyon olasılığını arttırıyor.

54 VİP’ te Klinik Tanı Klinik tanı kriterleri: Grafide yeni infiltrasyon + aşağıdakilerden en az biri - lökositoz (> 12000/mm3) - ateş > 38.3°C - pürülan trakeobronşiyal sekresyonlar (Johanson WG ve ark. Ann Intern Med 1972; 77:701) DuyarlılıkÖzgüllük 1/3 krit. (+)46 – /3 krit. (+)6975

55 VİP hastalarında kan kültürü Kan kültürünün duyarlılığı: % 24 özgüllüğü: % 73 Çalışmadaki sorunlar:  Kullanılan referans, BAL kantitatif kültürü  Hastaların 134/162si (%83) antibiyotik alıyor. (Luna CM ve ark. Chest 1999; 116:1075)

56 Tanı – VİP’ te bakteriyoloji Endotrakeal aspirat10 5 cfu/ml BAL sıvısı10 4 cfu/ml Koruyuculu fırçalama10 3 cfu/ml

57 Korunmalı fırçalama Duyarlılık: % 33 – 67 Özgüllük: % 86 – 96 (VİP’ te % 70 – 80) BAL Duyarlılık: % 14 – 83 Özgüllük: % 55 – 87 (El-Ebiary ve ark. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1552 Fagon JY ve ark. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 110 Marquette CH ve ark. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 138 Torres A ve ark. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 952 Timsit JF ve ark. Chest 1995; 108: 1632 Kirtland SH ve ark. Chest 1997; 112: 445)

58 Endotrakeal aspirat – iyi bir seçenek mi ? (Liang C ve ark. Chest 2002; 122: 662)

59 İnvaziv (KF/BAL) – non invaziv (EA) yöntemlerin karşılaştırması Mortalite, maliyet, yatma süresi, YBÜ’ nde kalma süresi, entübe kalma süresi arasında fark yok. (Sanchez-Nieto JM ve ark. AJRCCM 1998; 157: 371 Ruiz M ve ark. AJRCCM 2000; 162: 119 Sole-Violan J ve ark. Crit Care Med 2000; 28: 2737)

60 Mikrobiyoloji sonuçları çıkana dek ampirik tedavi Lokal etken popülasyonu ve direnç paternleri Çoklu dirençli bir bakteriyle enfeksiyon riski Son üç ay içinde antibiyotik kullanılmış olması, Beş gün ya da daha uzun süredir hospitalizasyon İlgili hastane biriminde dirençli bakteriyel enfeksiyonlara sık rastlanması Kronik diyaliz uygulanması Bağışıklık sisteminin baskılanmış olması

61 Çoklu dirençli bir bakteriyle enfeksiyon riski YokVar S. pneumoniae H. influenzae MD S. aureus Duyarlı Gram (-) basiller Seftriakson Levofloksasin Moksifloksasin Amp-sulbaktam Amoks-klavulanik a. + P. aeruginosa ESBL – K. pneumoniae Acinetobacter MRSA Legionella Anti-Pseudomonas sef. Karbapenem Piperasilin-tazobaktam Kinolon (sipro/levo) (Vanko/teiko/linezolid)

62 Hastanın endotrakeal aspirasyon materyelinde E. coli ürüyor. Tedavi süresi ne kadar olmalıdır ? 1. 8 gün gün gün 4. Radyografik düzelme olana dek

63 Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial Chastre J ve ark. JAMA 2003; 290: 2588

64 Kısa süreli tedaviyle, VİP etkeni bakterilerin eradike edilememe (tedavi sonrası nüks) riski ? Uzun süreli tedavinin bakteriyel ekoloji ve çoklu- dirençli suşlar gelişmesi üzerine olumsuz etkisi

65 Çalışma popülasyonu  Mekanik ventilasyon > 48 saat  Yaş > 18  Klinik olarak VIP kuşkusu Radyografik infiltrasyonlar + Pürülan sekresyonlar ya da Ateş > 38.3°C ya da Lökositoz  BAL ya da PSB kantitatif kültürü (+)  Bronkoskopiyi izleyen 24 saat içinde duyarlılık testleri sonucuna uygun antibiyotik başlanmış

66 G0.Bronk. G0-1. Antibiyotik başlanması G3 Randomizasyon 8 gün 15 gün 51 yoğun bakım ünitesi (Fransa) Merkezi randomizasyon 8. günde faks ile çalışma kolunun araştırmacıya bildirilmesi

67 8 günlük tedavi alan hastalardaki ölüm riski oranı (RR) (yaş, cinsiyet, altta yatan hastalığın ciddiyet düzeyi, mekanik ventilasyon süresi, SOFA skoru, bakteremi varlığına göre düzeltilmiş): 1.2 (%95 CI, ) Akciğer infeksiyonu yineleme riski oranı: 1.2 (%95 CI, )

68 Başlangıçtaki infeksiyon etkeni non-fermentatif Gram negatif basil olan olgularda akciğer infeksiyonu nüksü 8 günlük tedavi grubu: % günlük tedavi grubu: % 25.4 Risk farkı: % 15.2 (%90 CI, % )

69 8 gün 15 gün p Çalışma tedavisi sonrası antibiyotik kullanan olgu %46.3 %44.3 Antibiyotiksiz gün 13.1  7.4 g 8.7  5.2 g <0.001 Geniş spektrumlu antibiyotiksiz gün 18.4  8.0 g 15.3  8.4 g <0.01

70 Akciğer infeksiyonu yineleyen olgularda, etken olarak çoklu dirençli patojen saptanma oranı 8 günlük tedavi grubu: % günlük tedavi grubu: % 62.3 (p = 0.04)

71 İkincil parametreler* 8 gün15 gün MV uygulanmayan gün sayısı 8.7   9.4 Organ yetmezliği olmayan gün sayısı 7.5   8.9 Olumsuz sonuç # %46.2 %43.6 Hastanede ölüm %32.0 %29.9 * Non-fermentatif bakteri izole edilen olgularla diğerleri arasında fark yok # Ölüm, nüks, yeni antibiyotik kullanılması gereği

72 Aujesky D, Am J Med 2005


"PNÖMONİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları