Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

B Bazal gangliyonlar subkortikal çekirdeklerdir: Korpus striatum: kaudat, putamen & globus pallidus Striatum: kaudat&putamen Lentiform çekirdek: globus.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "B Bazal gangliyonlar subkortikal çekirdeklerdir: Korpus striatum: kaudat, putamen & globus pallidus Striatum: kaudat&putamen Lentiform çekirdek: globus."— Sunum transkripti:

1

2 B Bazal gangliyonlar subkortikal çekirdeklerdir: Korpus striatum: kaudat, putamen & globus pallidus Striatum: kaudat&putamen Lentiform çekirdek: globus pallidus & putamen kaudat putamen globus pallidus talamus

3 substansiya nigra Primer veri giriş “input” yapıları: Striatum (putamen&kaudat) Primer veri çıkış “output” yapıları: -Globus pallidus interna -Substansiya nigra retikülata

4

5

6

7 Bazal Gangliyonların Yapısına Hasar İstemli hareketler yavaşlarİstemli hareketler yavaşlar İstemsizİstemsiz –hareketler –duruş şekilleri Bunların birarada olduğu durumlar ortaya çıkarBunların birarada olduğu durumlar ortaya çıkar

8 Bazal Gangliyonların Yapısına Hasar Striatum  İstemli hareketler yavaşlar, istemsiz hareketler ya da postürlerStriatum  İstemli hareketler yavaşlar, istemsiz hareketler ya da postürler Subtalamik çekirdek  büyük amplitüdlü istemsiz uzuv hareketleriSubtalamik çekirdek  büyük amplitüdlü istemsiz uzuv hareketleri Globus pallidus  hareketler yavaşlar, anormal duruş şekilleri, kasları gevşetememe görülür. Hareketin başlatılması gecikmezGlobus pallidus  hareketler yavaşlar, anormal duruş şekilleri, kasları gevşetememe görülür. Hareketin başlatılması gecikmez Substansiya nigra retikülata  anormal göz küresi hareketleri, ancak hareketin başlatılması gecikmezSubstansiya nigra retikülata  anormal göz küresi hareketleri, ancak hareketin başlatılması gecikmez Substansiya nigra kompakta  Parkinson hastalığı: istirahat tremoru, harakat yavaşlığı, rijidite, postüral kararsızlıkSubstansiya nigra kompakta  Parkinson hastalığı: istirahat tremoru, harakat yavaşlığı, rijidite, postüral kararsızlık Fundamental Neuroscience

9 Hiperkineziler TremorlarTremorlar KoreKore AtetozAtetoz HemiballismusHemiballismus DistoniDistoni MiyoklonusMiyoklonus TiklerTikler StereotipilerStereotipiler

10 Kore İstem dışı, rastgele ve vücudun farklı kısımlarında ani spazmodik, hızlı, kısa süreli, düzensiz kas sıçramalarıdırİstem dışı, rastgele ve vücudun farklı kısımlarında ani spazmodik, hızlı, kısa süreli, düzensiz kas sıçramalarıdır Bazen uzuvlarda zorlu hareketler olabilirBazen uzuvlarda zorlu hareketler olabilir Dilde ve yüzde görülebilirDilde ve yüzde görülebilir El sıkma eylemi aralıklı kesintiye uğrarEl sıkma eylemi aralıklı kesintiye uğrar Yürüme danseder gibi düzensiz, dengesizdirYürüme danseder gibi düzensiz, dengesizdir Konuşma tonu ve temposu patlayıcı olabilirKonuşma tonu ve temposu patlayıcı olabilir

11 İstemsiz, bir uzuvdan diğerine hızla yayılan, vücudun rastgele her yerinde, kısa süreli ve düzensiz kas kasılmalarıdır, tonus normal / azalmıştır – Konuşma patlayıcı tarzdadır – Yutma ve solunum kasları etkilenir – Yürüme danseder gibi düzensizdir İstemli hareket sürdürülemez, aralıklı kesintiye uğrar – Dil dışarıda tutulamaz, el sıkma, sabit bakış sürdürülemez Hastalar aynaya bakarken bile hareketlerini farketmezler, sadece beceriksizlikten yakınırlar Uykuda kaybolur Jeneralize koreiform hareketleri olan Huntington hastası

12 Hızlı Hızlı Yavaş Miyoklonus Tik Kore Kore Distoni Rasgele Stereotipik Stereotipik Miyoklonus Kore Kore Distoni Tik

13 Kore Sydenham koresinde daha hızlı Huntington hastalığı erken evresinde daha yavaş Tardif diskinezide daha tekrarlayıcı ve stereotipiktir Sıklıkla distoni / parkinsonizmle birlikte görülebilir – Distoniyle birlikte ise koreoatetoz adını alır Ballismus Büyük amplitüdlü, hızlı, düzensiz, proksimal hareketlerin baskın olduğu koredir Sıklıkla jeneralize, ancak fokal, segmental ya da bir beden yarısında olabilir

14 Bazal gangliyonlarda motor döngü Direkt yol  korteksten gelen uyarılar doğrultusunda motor programı aktive eder İndirekt yol  harekete odaklanır ve uygun hareketleri seçer Bu kurallar döngünün her seviyesinde geçerlidir Bir yol üzerinde herhangi bir seviyedeki aksama benzer hareket bozukluğuna yol açar

15 Korenin Oluş Mekanizması Korteks k Direkt yol T Kaudat / subtalamik çekirdeklerin işlev bozukluğu  İndirekt yolda striatum- dan GPe üzerine olan inhibitör etki azalır  GPe serbestleşir, STN’u aşırı inhibe eder  STN veri çıkış merkezle- rini yeterince uyaramaz ve talamus baskılanamaz  Talamus istemsiz hareketleri gereği kadar inhibe edemez  Korteks aşırı uyarılır İndirekt yol Hareket örneği jeneratörü

16 Kore Nedenleri-I Kalıtsal nörodejeneratif – Otozomal dominant Fahr hastalığı Huntington hastalığı Huntington benzeri hast.1,2,4 Nöroferritinopati Paroksismal KKA, PDKA Selim kalıtsal Spinoserebellar ataksiler: 1,2,3,17, DRPLD  Beyin demir birikimi  Huntington benzeri hast.3  Nöroakantositoz  Nöronal lipofüsinozis  Pantotenat kinaza ilişkin  Mc Leod sendromu  Leigh,..  Otozomal resessif X-e bağlı resessif X-e bağlı resessif Mitokondriyel Mitokondriyel hastalıklar hastalıklar

17 Striatal, pallidal, dentat, talamik, kapsüler ve subkortikal kalsifikasyon 1 / 3 asemptomatik Semptomatiklerin yarısında hareket bozukluğu Herediter veya sporadik Normallerin %1’inde de olan, MSS enfeksiyonları sonrası, bazı genetik ve metabolik durumlarda kalsifikasyon Fahr hastalığı

18 Huntington Hastalığı Belirtileri Kognitif Yıkım – Subkortikal demans – Epilepsi Psikiyatrik belirtiler – İrritabilite ve agresyon – Apati, depresyon – Anksiyete, panik bozukluk – Psikoz  aile ilişkileri bozulur Hareket bozuklukları – Kore, miyoklonus, distoni – Serebellar ataksi – Parkinsonizm (Westphal) – Disfaji, boğulma tehlikesi, kilo kaybı, dizartri – Sakkadik göz küresi hareket- lerini başlatma güçlüğü Aminoff, Greenberg, Simon. Clin Neurol,1996 Aminoff, Greenberg, Simon. Clin Neurol,1996

19 i (1993) Huntington Hastalığı Huntington Hastalığı Huntingtin proteini toksik işlev kazanır (IT15)  4p16.3 loküsünde tekrarı (1872)

20 Huntington Hastalığı OD geçişli, 4p16.3 loküsünde CAG tekrarıOD geçişli, 4p16.3 loküsünde CAG tekrarı Prevalans 5/100 binPrevalans 5/100 bin Hastalık başlangıcı: yaşları, CAG tekrar sayısı arttıkça erken yaşta başlarHastalık başlangıcı: yaşları, CAG tekrar sayısı arttıkça erken yaşta başlar Serebral kortekste ve striatumda atrofiSerebral kortekste ve striatumda atrofi GABA ve sentezini yapan GADGABA ve sentezini yapan GAD Kore, psikoz, demans, epilepsi, serebellar ataksi, parkinsonizm (Westphal variantı)Kore, psikoz, demans, epilepsi, serebellar ataksi, parkinsonizm (Westphal variantı) Aminoff, Greenberg, Simon. Clin Neurol,1996 Aminoff, Greenberg, Simon. Clin Neurol,1996

21 Huntington hastalığı tedavisi  Yavaşlatılamaz / durdurulamaz Coenzim Q10, 600 mg/gün yararlı  Koreyi azaltan ilaçlar  parkinsonizm Kore tedavisi  Beyin dopamin düzeyini  Tipik, atipik nöroleptikler  Rezerpin, tetrabenazin  Antikonvulsanlar  Levetirasetam, valproik asit, karbamazepin  Glutamat antagonistleri  Amantadin riluzol, remasemid etkisiz  Cerrahi tedavi: olgu bildirileri  GPi derin beyin stimülasyonu  Fötal kök hücrelerin bazal gangliyonlara nakli üzerinde çalışılıyor (YE:subdural hem.!) Depresyon  SSRI Psikoz  Nöroleptikler Yutma sorunu  Jejunostomi Genetik bilgilendirme: İn vitro fertilizasyon  implantasyon öncesi tanı Faz II çalışmaları: Kreatin, minosiklin, etil eikosapentanoat

22 HH benzeri hastalık %1 olgu orta yaşta başlayan kore, demans, kişilik değişiklikleri, rijidite, dizartri, miyoklonus, ataksi, epilepsi ve aile yüklülüğü gösterdiği halde HH geni (-) HH benzeri 1 (HHB-1): OD, 20. kromozomda 192 bazdan oluşan prion protein geni eklenme mutasyonu HH benzeri 2 (HHB-2): kore, distoni / parkinsonizm ön planda, 16. kr. junktofilin-3 geni CAG / CTG tekrar HH benzeri 3 (HHB-3): OR, gen kusuru 4. kromozomda HH benzeri 4 (HHB-4): OD, lokusu ?

23

24 Paroksismal Kinezijenik Diskinezi Kore, atetoz, distoni ve ballismus atakları Uzuvları, gövde ve yüzü tek / çift taraflı tutar, dizartri / mutizm olabilir Bilinç: korunur Harekete başlamak, ağır egzersiz, ürkme, hiperventilasyon ile tetiklenir Sıklık: günde 100 – ayda 1 Süre: saniyeler- 5 dakika Refrakter periyod: ~ dakika Duysal “aura”: karıncalanma hissi, kas gerginliği, baş dönmesi Cinsiyet: E / 1K Başlangıç yaşı: yaş  ailevi / sporadik Klinik seyir: Ataklar zamanla azalır veya tamamen kaybolur Genetik heterojenite: 16p11q12; 16q infantil konvülsiyonların eşlik ettiği (ICCA) 16. kr. perisentromeri

25 16 yaş, erkek hasta, 6 yıldan beri günde 20 kez tekrarlayabilen, hareketle tetiklenen, istemsiz hareketleri mevcut

26

27 Paroksismal Kinezijenik Olmayan Diskinezi DYT8; 2q33-35 Distoni, kore, atetoz ve ballismusu kapsar Uzuvlar, yüz, boyun ve gövde tek veya çift taraflı tutulabilir, bilinç korunur, ± dizartri Sıklık: günde 20 – yılda 1 Süre: 5 dakika-16 saat Duysal“aura”: kas gerginliği, parestezi, katılık Cinsiyet: E > K Başlama yaşı – Erken başlangıçlı form: 2 ay< –Geç başlangıçlı form: 50 yaş< – Genellikle çocukluk veya büyüme çağı Klinik seyir: yaşla beraber kaybolabilir veya tedaviye yanıtsız olarak devam eder Tetikleyen unsurlar: Uykusuzluk, alkol, kafein, yorgunluk, sıcak, soğuk, mens, heyecan, stres, çikolata

28 Sıklıkla ilk 10 yılda başlar Gelişim basamakları gecikebilir, dizartri olabilir Kognisyon ve davranış korunur İlerleyici değil Ergenlik ve erken erişkin çağda kaybolabilir Bazı durumlarda HH, miyoklonik distoni, primer distoni ve miyoklonuslu hastalar yanlışlıkla bu tanıyı alabilirler Genetik olarak heterojen: OD bazı ailelerde kr. 14’teki TITF-1 geninde mutasyon Kleiner-Fisman 2003

29

30 Dentato-rubro-pallido-luysien atrofi (DRPLA - Haw River sendromu) Japonya’da sık; Haw River Amerikan siyah ailesi Kore, ataksi, miyoklonus, nöbetler, distoni, parkinsonizm, psikoz ve demans Başlangıç 3. onyıl, sağkalım 20 yıl 12. kr.’da atrofin 1’i kodlayan gende kararsız artmış “CAG” trinükleotid tekrarı Tipik intranükleer nöronal inklüzyonlar ubikütin ve atrofin-1 histokimya boyanması gösterirler

31 Nöroakantositoz Orobukkal koreiform ve distonik hareket bozukluğu, nöbetler, demans ve davranış değişiklikleri, nadiren miyopati, aksonal nöropati, periferik yaymada dikensi akantositler OR, 9q21 yerleşimli ChAc geni mutasyonu(VPS13A)  korein proteini Başlangıç 4. onyılda, CPK kardiyomiyopati, hepatosplenomegali McLeod sendromu X-K geni mutasyonu, X’e bağlı resesif, 6. onyılda başlar Aksonal nöropati, uzuvlarda ve ağızda kore, geç demans Bazen kardiyomiyopati/hemolitik anemi

32

33

34 Kore Nedenleri-II Otoimmün –Sydenham, PANDAS –Enfeksiyon sonrası kore –SLE –Antifosfolipid antikor s. –Gebelik koresi –Henoch-Schönlein –Behçet hastalığı –Poliarteritis nodoza –Multipl skleroz Neoplazi –Bazal gang. tutulumu –Paraneoplastik, lenfoma, metastaz Vasküler: AVM, SVH Çeşitli: Kalp cerrahisi, elektrik çarpm., serebral felç Nörometabolik bozukluklar Nörometabolik bozukluklar Amino asit metabolizma bozuklukları Lipid metabolizma boz. (Niemann- Pick, lizozomal depo hastalıkları) Polisitemia vera Porfiri, kernikterus, purin met. boz. (Lesch-Nyhan sendromu) Tiamin / niasin eksikliği Wilson hastalığı Sistemik metabolik Sistemik metabolik Addison, Na, Ca, Mg Böbrek yetmezliği, üremi, Hepatik ansefalopati, hepatoserebral dejenerasyon Hipertiroidi, hiperparatiroidi Hipertiroidizm, hipoparatiroidi Hipo / hiper -glisemi veya –natremi, hipokalsemi

35 Sydenham Koresi Sydenham Koresi A grubu  hem. streptokoklara karşı gelişen antikorlar beyin korteksi, bazal gangliyonlar ve serebellum dokusuyla çapraz reaksiyon yapar Nöronlarda kalmodulinin eşlik ettiği kinazların işlevi bozulur 1686 Major: Kardit (  Her olguda eko ) Major: Kardit ( valvülit ve mitral stenoza yol açabilir  Her olguda eko ) Poliartrit (), Kore, Eritema marginatum, Subkütan nodüller Poliartrit ( gezici ), Kore, Eritema marginatum, Subkütan nodüller Minör:EKG (), Artralji, akut faz reaktanları, Minör: EKG ( Uzamış R-R mesafesi ), Artralji, akut faz reaktanları, Geçirilmiş RA’in kanıtı (,Ateş Geçirilmiş RA’in kanıtı ( Kızıl, Boğaz kültürü, ASO), Ateş 2 major veya 1 major 2 minör + enf. kanıtı Tanı { ARA tanısı

36 Sydenham Koresi  ARA’te %10-30 sıklıkta; Kızlarda 2 kat daha sık  5-15 yaşlarında görülür; jeneralize / hemikore  İrritabilite ve OKB gibi kişilik değişiklikleri  Romatizmal ateş-kore arası 2-9 ay  Kore 4-6 hafta sürer  %20 olguda tekrarlar, gebelik, doğum kontrol hapı ile geç tekrarlama  Sedimentasyon, CRP, bazen ASO  Antistreptokinaz, antinöronal, anti bazal gangliyon antikorlar  Romatik B hücresi allojeni D8 / 17 (+) Gilroy. Basic Neurology, 2000

37

38 Sydenham Koresi Tedavisi Kendiliğinden düzelebilir, ancak kore özürlülük yaratacak şiddette ise tedavi edilir Antikonvulsan ilaçlar: sodyum valproat Dopamin antagonistleri: haloperidol, pimozid,... Potansiyel yan etki tardif diskinezi olabilir Gerekirse kortikosteroidler, ya da IV IgG veya plazmaferez İkincil koruyucu tedavi 21 günde bir benzatin penisilin G, i.m. (penisilin alerjisi varsa eritromisin) –Artrit veya kore geçirmişse 18 yaşına kadar –Romatizmal valvulopati gelişmişse ya da sağlıkçı, öğretmen gibi kalabalıkla temas içinde yaşıyor ve tekrar enfeksiyon -bilhassa endokardit- geliştirme olasılığı varsa ömür boyu

39 Antifosfolipid antikor sendromu SLE geç Syndenham aylar, bazen postpartum Kognitif değişiklik Semptomlar haftalar-aylar içinde kendiliğinden sonlanır

40

41

42 Kore Nedenleri-III Sporadik selim Sporadik selim Fizyolojik süt çocukluğu Senil Sporadik nörodejeneratif Sporadik nörodejeneratif Olivopontoserebellar İlaçlara bağlı İlaçlara bağlı Antiepileptikler Dopaminerjik ilaçlar Kokain, amfetamin,.. Östrojen, lityum, steroid, digoksin Trisiklik antidepresanlar Nöroleptikler Ani kesme, acil durumlar Tardif  Enfeksiyöz   Creuzfeldt-Jacob hast.  AIDS  Difteri  Nörosifiliz  Lyme  Ansefalit, lejiyoner hast.,..  Sarkoidoz, apse Toksinlere bağlı  Toksinlere bağlı   Etanol (zehirlen. / ani kesme)  Karbon monoksit  Manganez  Civa  Talyum  Toluen (yapıştırıcı)

43 Nöroleptiklere bağlı Tardiv Diskinezi

44

45 7 aylık bebek Herpes simpleks ansefaliti

46

47  Uzuv proksimalinde, yüksek amplitüdlü, döndürücü/savurucu, şiddetli hareketler  Uykuda kaybolur  Subtalamik nükleus lezyonları:  İndirekt yol üzerinde globus pallidus interna/substansiya nigra retikulata yeterince uyarılamaz  talamus gereği kadar inhibe olamaz ve serebral korteks aşırı uyarılır  karşı beden yarısında hemiballismus  Orta-ileri yaşlarda, sıklıkla  beyin-damar hastalıkları  ketozsuz hiperosmolar hiperglisemi  hipertansiyona bağlı gelişirHemiballismus Jancovic&Tolosa,1998

48 Sağ STN’ta hematomu olan 66 y, K Sol hemiballismus Sağ GPi pallidotomi

49

50

51 5 yıllık bir süre boyunca ardışık 51 kore olgusu: Piccolo ve ark – % 40 vasküler (akut başlar, fokal bulgu verir) – % 20 Borelliozis, hiperglisemi, hipoksi, hiponatremi, nöroakantositoz, Sydenham, SLE – % 14 ilaçla tetiklenen – % 10 HIV ilişkili – % 10 Huntington hastalığı (aile öyküsü) – % 6 bilinmeyen

52 Tam kan sayımı  polisitemia rubra vera Periferik kan yayması Kreatin fosfokinaz Eritrosit sedimentasyon hızı  vaskülit Hiperkoagulasyon eğilimi –aPTT, lupus antikoagulanı –Antinükleer antikor –Antikardiolipin antikorlar  Antifosfolipid sendromu, SLE Kan biyokimyası  non-ketotik hiperozmolar hiperglisemi Tiroid fonksiyon testleri  tirotoksikoz Serum kalsiyum, parathormon  hipokalsemi,.. Bakır, seruloplazmin ve 24 st’lik idrarda bakır  Wilson hastalığı ASO, CRP, anti-DNAaz B titreleri  Sydenham koresi, 10%(-) Soy ağacı  DNA analizi  Huntington, SCA 1,2,17 ve DRPLA,... Gebelik testi, HIV, 24 st’lik idrar-BOS/organik amino asitler EEG, BT, MRG Laboratuvar İncelemeleri Nöroakantositoz } } SLE

53 Kore Nedenleri Kore Nedenleri  Sydenham koresi  Gebelik koresi  Kalıtsal Huntington hastalığı Selim kalıtsal kore Wilson hastalığı Paroksismal koreoatetoz Ailevi kore-akantositoz  Serebral felç ( perinatal anoksi, kanama, kernikterus,.)  İlaçlara bağlı ( Li, DFH, doğ. k.hapı, L-dopa vs, nöroleptikl)  Subtalamik nük. Lezyonl.  Serebrovasküler hastalıklar (vaskülit, iskemik/hemorajik inme, subdural hematom)  Çeşitli tıbbi durumlar Tirotoksikoz Hipoparatiroidizm Addison hastalığı Hipokalsemi Hipomagnezemi Polisitemia vera Karaciğer sirozu SLE Ansefalitis letarjika Aminoff, Greenberg, Simon. Clin Neurol,1996

54 Sydenham Koresi  A grubu streptokoklara karşı gelişen antikorlar beyin korteksi,bazal gangliyonlar & serebellum dokusuyla çapraz reaksiyon yapar  Kızlarda x2 fazla/ARA’te%10-30 sıklıkta  Romatizmal ateş-kore arası 2-9 ay  Kore 4-6 hafta sürer%20 olguda tekrarlar  Sedimentasyon, CRP, bazen ASO  Antistreptokinaz, antinöronal antikorlar  Romatik B hücresi allojeni D8/17 (+) Gilroy. Basic Neurology, 2000

55

56

57

58 Hemiballismus Proksimal döndürücü, savurucu, şiddetli hareketlerdirProksimal döndürücü, savurucu, şiddetli hareketlerdir Uykuda kaybolurUykuda kaybolur Subtalamik nükleus lezyonlarında olurSubtalamik nükleus lezyonlarında olur Talamusa gabaerjik inhibisyon azalmıştırTalamusa gabaerjik inhibisyon azalmıştır Orta-ileri yaşlarda, sıklıkla beyin-damar hastalıkları, DM ve hipertansiyona bağlı gelişirOrta-ileri yaşlarda, sıklıkla beyin-damar hastalıkları, DM ve hipertansiyona bağlı gelişir Na-valproat, atipik nöroleptikler 2-7 gün içinde etki gösterirlerNa-valproat, atipik nöroleptikler 2-7 gün içinde etki gösterirler Jancovic&Tolosa,1998 Jancovic&Tolosa,1998

59 Subtalamik Çekirdek Lezyonları Gpi/SNr aktivitesi azalır VA/VL talamus üzerinde inhibisyon azalır Talamokortikal eksitasyon artar Kore / Ballismus

60 Sağ STN’ta hematomu olan 66yK Sol hemiballismus Sağ GPi pallidotomi

61 Miyoklonus Ani, hızlı, seğirme benzeriAni, hızlı, seğirme benzeri kas kasılmalarıdır Spontan olabilirSpontan olabilir Duysal uyarı ya daDuysal uyarı ya da hareketle başlatılabilir hareketle başlatılabilir EMG: msn süren çakmaEMG: msn süren çakma

62 Miyoklonus Nedenleri FizyolojikFizyolojikNoktürnalHıçkırık Esansiyel miyoklonusEsansiyel miyoklonus Epileptik miyoklonusEpileptik miyoklonus Semptomatik miyoklonusSemptomatik miyoklonus Dejeneratif hastalıklar Dentatorubrotalamik atrofi Lafora cismi gibi depo hastl Wilson hastalığı Huntington hastalığı Alzheimer hastalığı Enfeksiyöz hastalıklar Creutzfeld-Jacob hastal. AIDS demans kompleksi Subakut sklerozan panansefalit Metabolik bozukluklar İlaç zehirlenmesi: penisilin, antidepresan, antikonvülsan.. İlaç kesilmesi: etanol, sedatifler Hipoglisemi Hiperosmolar nonketotik hiperglisemi Hiponatremi Karaciğer ansefalopatisi ÜremiHipoksi Aminoff, Greenberg, Simon. Clin Neurol,1996 Aminoff, Greenberg, Simon. Clin Neurol,1996

63 Distoni  Parkinson hastalığından sonra en sık görülen hareket bozukluğudur  İstemsiz gelişen sürekli kas kasılmaları etkiledikleri vücut bölgesini döndürür, tekrarlayıcı hareketlere / anormal duruş şekline yol açar  Agonist ve antagonist kaslar aynı anda kasılır

64 Distonik Kasılmalar Distonik Kasılmalar  Yavaş veya hızlıdır ancak hareketi oluşturunca sürekli hal alır  Yönü sabittir ya da bir duruş biçimine yol açar  Bir ya da çok vücut bölgesini etkiler  İstemli hareket, stres & yorgunlukla artar  Dinlenme & uykuda azalır  Dokunma veya proprioseptif hilelerle azalır

65 Distoninin Fizyopatolojisi PET çalışmaları PET çalışmaları *DYT1 taşıyıcılarında lentiform nükleus lentiform nükleus serebellum serebellum suplemanter motor kortekste suplemanter motor kortekste artmış metabolik artmış metabolik *DYT1 hastalarında talamus talamus serebellum serebellum mezensefalonda mezensefalonda aktivite gösterir

66 Distoninin Fizyopatolojisi PET PET*DYT1taşıyıcılarında lentiform nük. lentiform nük. serebellum serebellum suplemanter motor kortekste artmış aktivite artmış aktivite *DYT1hastalarında talamus talamus serebellum serebellummezensefalonda metabolikgösterir çalışmaları

67 DİSTONİDE HAREKET TİPLERİ MiyoritmiMiyoritmi AtetozAtetoz Torsiyon spazmıTorsiyon spazmı Distonik tremorDistonik tremor Miyoklonik distoniMiyoklonik distoni

68 Distonilerin Sınıflandırılması Merrit’s Neurology, 2000 Başlangıç yaşına göreBaşlangıç yaşına göre - Çocukluk: 0-12 yaş - Çocukluk: 0-12 yaş - Gençlik : yaş - Gençlik : yaş - Erişkin : 20 < yaş - Erişkin : 20 < yaş Etyolojiye göreEtyolojiye göre - Primer - Primer - Distoni “artı” - Distoni “artı” - Sekonder (semptomatik) - Sekonder (semptomatik) - Heredodejeneratif hastalıklar - Heredodejeneratif hastalıklar

69 CTF HAREKET BOZUKLUKLARI BİRİMİ DİSTONİ SERİSİ CTF HAREKET BOZUKLUKLARI BİRİMİ DİSTONİ SERİSİ Hülya Apaydın, Sibel Özekmekçi

70 Distonilerin Sınıflandırılması Vücut dağılımına göre - Fokal - Fokal - Segmental *Kraniyal *Aksiyal *Brakiyal *Krural *Brakiyal *Krural - Mültifokal - Mültifokal - Jeneralize - Hemidistoni

71 Primer Distoniler Primer Distoniler Primer jeneralize Primer fokal Primer jeneralize Primer fokal “Zirve” yaşları 12.5  “Zirve” yaşları 12.5  Başlangıç %95 bir kol/bacak Üst taraf Başlangıç %95 bir kol/bacak Üst taraf Seyir Jeneralize (%50-90) Fokal/segmental Seyir Jeneralize (%50-90) Fokal/segmental Progresyon Hızlı Yavaş Progresyon Hızlı Yavaş Spontan remisyon Seyrek Sık Spontan remisyon Seyrek Sık Kalıtım şekli OD OD Kalıtım şekli OD OD Penetrans %30-40 ~%25 Penetrans %30-40 ~%25 Gen Mutasyonu DYT1 DYT2, DYT4 (9q34,GAG delesyonu) DYT6 ( DYT7( Gen Mutasyonu DYT1 DYT2, DYT4 (9q34,GAG delesyonu) DYT6 (8p21q22) DYT7(18p)

72 Yaşlar > Yaşlar Askenazi Yahudisi olan (AJ) ve olmayan (NJ) bireylerde DYT1 -% 82 Erken-başlangıçlı DYT1 - DYT1 atalardan kalıtılmış - % 53 Erken başlangıçlı DYT1 - % 53 Erken başlangıçlı DYT1 DYT1 vericiden çok çoğul DYT1 DYT1 vericiden çok çoğul DYT1 mütasyonları mütasyonları - Yüksek oranda erken başlangıçlı olgular DYT1 GAG eksilmesine olgular DYT1 GAG eksilmesine bağlı değil bağlı değil - Erken başlangıçlı DYT1 olmayanlar DYT1 gibi davranıp olmayanlar DYT1 gibi davranıp yaygın distoniye dönüşebilir yaygın distoniye dönüşebilir

73 # ●: primer LoküsKalıtım FenotipGen ürünü DYT1 9q34ODErken uzuv başlangıçlı PTDTorsin A DYT2-ORErken başlangıçlı DYT3Xq13.1XR Filipin-distoni parkinsonizm - DYT4-ODFısıltılı (adduktor) disfoni- DYT514q22.1ODDRD / parkinsonizmGCH1 DYT68pODKarışık- DYT718pODErişkin servikal- DYT82q33-35ODPDC/PNKD- DYT91p21OD Epizodik koreoatetoz / ataksi + spastisite - DYT1016ODPKK / PKD (EKD1 & 2)- DYT117q21ODMiyoklonus distoniSarkoglikan DYT1219qOD Hızlı başlangıçlı distoni parkinsonizm - DYT131p36ODServikal / kraniyal / brakiyal - DYT1414q13OD DRD- Lubag Çingenelerde Çingenelerde

74 Kranioservikal Distoniler  Spazmodik tortikollis  Anterokollis  Retrokollis  Laterokollis  Blefarospazm  Oromandibüler distoni  Meige sendromu  Larenjeal distoni

75 kkkk Birçok hastada bu postürler birarada görülür

76 Boyun Anatomisi:“Ön üçgen” Boyun Anatomisi: “Ön üçgen”

77 Boyun Anatomisi: “Arka Üçgen”

78 Boyun Anatomisi: Arka Grup Kaslar

79

80 Merrit’s Neurology, 2000 Sekonder Distoni İşaretleri Merrit’s Neurology, 2000 Etiyolojik faktör öyküsü :Etiyolojik faktör öyküsü : travma (kafa/periferik), ansefalit, toksine maruz kalma, doğumda anoksi travma (kafa/periferik), ansefalit, toksine maruz kalma, doğumda anoksi Nörolojik anormallik bulgusu: demans, nöbetler, ataksi, parezi, spastisite, amiyotrofi, göz bulgusu, parkinsonizmNörolojik anormallik bulgusu: demans, nöbetler, ataksi, parezi, spastisite, amiyotrofi, göz bulgusu, parkinsonizm İstirahatte başlamaİstirahatte başlama Konuşma bozukluğunun erken başlamasıKonuşma bozukluğunun erken başlaması Hemidistoni / Erişkinde bacak distonisiHemidistoni / Erişkinde bacak distonisi Anormal beyin görüntülemesi/Lab. bulgusuAnormal beyin görüntülemesi/Lab. bulgusu Yalancı güçsüzlük vs. gibi psikojen etyolojiYalancı güçsüzlük vs. gibi psikojen etyoloji

81 Distoniye Yol Açan Heredodejeneratif Hastalıklar Weiner WJ, Lang AE. Mov. Disord 1989 Metabolik Bozukluklar Wilson hastalığı Aminoasidüriler Metakromatik lökodis. Seroid lipofüsinozis Jüvenil distonik lipidoz Gangliyosidozlar Lesch-Nyhan sendr. Leigh hastalığı Mitokondriyel hastl. Ailevi bazal gang.kal. Dejeneratif Bozukluklar Parkinson hastalığı Mültipl sistem atrofi Huntington hastalığı PSF Kortikobazal gang.dej. Lubag Pallidal dejenerasyon Hallervorden Spatz Nöroakantositoz Ataksi telanjiektazi Hızlı baş.distoni-Pizm

82 Hallerworden-Spatz

83

84 Sekonder Distoni Nedenleri  Perinatal beyin hasarı: Atetoid beyin felci, geç başlay.distoni, pakigiyri  Ansefalit,enfeksiyonl. postenf: Reye sendr, SSPE, arı sokması, HIV, Creutzfeldt-Jacob,  Kafa travması  Talamotomi  Pr.antifosfolipid send.  Fokal beyin dam.hasarı  AVM  Hipoksi  Beyin tümörü  Arka çukur tümörleri  Beyin sapı lezyonu (pontin miyelinoz)  Servikal med.sp lezy.  Lomber kanal stenozu  Periferik hasar  Elektrik çarpması  Mültipl skleroz  İlaç/toksinlere bağlı  Metabolik/psikolojik

85 Nöroleptiklere bağlı Tardiv Diskinezi Distoni

86 Dopamin Reseptörlerini Bloke Ederek Sekonder Distoni Yapan İlaçlar  Asetofenazin  Amoksapin  Klorpromazin  Flufenazin  Haloperidol  Loxapin  Mezoridazin  Metaklopramid  Molindon  Perfenazin  Piperasetazin  Proklorperazin  Promazin  Prometazin  Tietiylperazin  Tioridazin  Tiotiksen  Trifluoperazin  Triflupromazin wemove.org, 2001

87 Çocukluk Çağı Erişkin Dönemi Çocukluk Çağı Erişkin Dönemi AkutKronik Akut Kronik İlaçlar Keiser-Fleischer Simetrik Asimetrik Lokalizasyon Blefarospazm Blefarospazm OMD Var Yok Spazmodik OMD Var Yok Spazmodik disfoni disfoni Wilson Hast. Aile Öyküsü Yazıcı krampı Wilson Hast. Aile Öyküsü Yazıcı krampı Spazmodik Var Yok tortikollis Spazmodik Var Yok tortikollis Diğer nörolojik bulgu Perinatal Posttravmatik Posttravmatik Var Yok Ansefalitik İTD İlaçlar İTD İlaçlar MR (+) MR (-) Fokal distoni Kafa travması Dopa yanıtlı distoni Toksinler Dopa yanıtlı distoni Toksinler Juvenil Parkinsonizm Juvenil Parkinsonizm OR Parkinsonizm* OR Parkinsonizm* i.v.Akineton ile düzelir İlaçlar Wilson Huntington Vasküler

88 DYT5: Dopa-yanıtlı Distoniler Jancovic, Tolosa. PD&Mov Disord,1998 OD geçişli, 14q, GTP-CH1 geni En sık 4-8 yaşında (kız/erkek: 2-3/1) Distoni alt ekstremiteden başlar erişkin çağda parkinsonizm gelişir Diurnal variyasyon: sabah semptomsuz DA nöronları sağlam,sentezi bozuktur L-dopa yarar sağlar/uyku yarar sağlar OR, 11p15, Tirozin hidroksilaz (TH) geni Ayak distonisi, 40 yaş >parkinsonizm L-dopa ihtiyacı giderek diskinezi gelişir

89 DOPA-YANITLI DİSTONİLER TİROZİN Tirozin hidroksilaz (11p15),OR kofaktörü BH4 LEVODOPA kofaktörü BH4 LEVODOPA BH4 (tetrahidrobiyopterin) biyosentezinde 1. basamağı katalize eden GTPCH1 “guanozin trifosfat siklohidrolaz 1” geninde heterozigot mutasyonlar (14q) OD 1. basamağı katalize eden GTPCH1 “guanozin trifosfat siklohidrolaz 1” geninde heterozigot mutasyonlar (14q) OD 2. basamağı katalize eden 6-piruvoyl- tetrahidropterin sentaz eksikliği

90

91

92 Fenilalanin Yükleme Testi Tirozin hidroksilazTirozin hidroksilaz Triptofan hidroksilaz &Triptofan hidroksilaz & Fenilalanin hidroksilaz’ın kofaktörü olan tetrahidrobiopterin kusurunu belirlemek üzere yapılırFenilalanin hidroksilaz’ın kofaktörü olan tetrahidrobiopterin kusurunu belirlemek üzere yapılır DYD olan hastalarda anlamlı derecede yüksek fenilalanin/tirozin oranı vardırDYD olan hastalarda anlamlı derecede yüksek fenilalanin/tirozin oranı vardır

93 DYDDYT1 Jüvenil PH / Parkin Ort. başlangıç yaşı 6 (süt ç. 6. dekad)13 (4 - 44)Buluğ (7-58) CinsiyetK > EK = E İlk belirti Bacak>kol/gövde, aksiyon distonisi, yürüme Kol / bacak>aksiyon distonisi, bazen gövde / boyun Ayak distonisi, parkinsonizm Gün içi dalgalanma Sıklıkla çarpıcıNadir Olabilir, çok belirgin değil BradikineziVar, hafif olabilir -Var Postüral kararsızlık Var- LD yanıtıDaima çok iyi Sürekli değil, çarpıcı değil İyi-orta, zamanla diskineziler +/- BOS F-dopa PETNormal Azalmış KalıtımOD, düşük penetrans OR Gen GCH1 Heterozigot mütasyl. TH “Compound” hetero / homozigot “ DYT1 GAG eksilme mütasyonu heterozigot Parkin mutasyonu hetero / homozigot PrognozTedaviyle normal İlerleme sonrası sabit seyir Orta derecede ilerleme HVABiopterinNeopterin===

94 PKDPNKDPED Başlama yaşı5-15 (1-35)<5 (0-25)2-20 KalıtımOD, sporadik OD Atak süresi<5 dakika Dakika-saatler 5-30 dakika Atak sıklığı 100/gün; 1 / ay 3/gün; 2 / yıl 1 / gün; 1 / ay Eşlik eden özelliklerDistoni, kore, epilepsiKore, distoni, ataksi Distoni, kore Asimetri+++ Atakları baskılayabilme +++ Tetikleyici, kolaylaştırıcı unsur Ani hareket, irkilme, hipervantilasyon, yorgunluk, stres Alkol, kafein, egzersiz, heyecan Uzamış egzersiz, stres, kafein, yorgunluk Tıbbi tedaviDFH, KMZ, FB, Asetazolamid Klonazepam, oksazepam Kadın / Erkek 4:13:21:2 ?

95 DİSTONİ TEDAVİSİ GENEL YAKLAŞIMLAR Primer DT : semptomatikPrimer DT : semptomatik Sekonder DT: altta yatan nedene yönelikSekonder DT: altta yatan nedene yönelik Medikal tedavide deneme-yanılma yöntemi uygulanırMedikal tedavide deneme-yanılma yöntemi uygulanır Tedavi seçiminde yaş, anatomik dağılım, DT şiddeti belirleyicidirTedavi seçiminde yaş, anatomik dağılım, DT şiddeti belirleyicidir Cerrahi tedavi son seçenektirCerrahi tedavi son seçenektir

96 DİSTONİ TEDAVİSİ Dopaminerjik ilaçlar: DYD’de etkili, Jeneralize DT’li çocuklarda ilk ilaç Erişkin DT’lerinde denenebilir DİSTONİ TEDAVİSİ Dopaminerjik ilaçlar: DYD’de etkili, Jeneralize DT’li çocuklarda ilk ilaç Erişkin DT’lerinde denenebilir Antidopaminerjik ilaçlar: Yan etki tardif diskinezi Jeneralize DT ilk 5 yıl/diğer DTAntikolinerjikler Jeneralize DT ilk 5 yıl/diğer DT biperiden 40mg/gün,triheksifenidil mg/gün biperiden 40mg/gün,triheksifenidil mg/gün i.v.akut yarar varsa oral ted’den yarar görecektir i.v.akut yarar varsa oral ted’den yarar görecektir Benzodiazepinler Baklofen: mg/gün,seçilmiş olgularda i.t. Lidokain/Meksiletin Antikonvülsanlar Botulinum A toksini

97 Antidopaminerjik ilaçlar Atipik nöroleptikler: klozapin, ketiapinAtipik nöroleptikler: klozapin, ketiapin Dopamin depletörleri: tetrabenazin,Dopamin depletörleri: tetrabenazin, rezerpin rezerpin Nöroleptikler : haloperidol, pimozid vb.Nöroleptikler : haloperidol, pimozid vb.

98 Distoni Cerrahisi Ablasyon ameliyatları: Talamotomi: VİM nükleusuna/DYT1 mutasyonu varsa iyi sonuçlarTalamotomi: VİM nükleusuna/DYT1 mutasyonu varsa iyi sonuçlar Pallidotomi: Gpi, PV kısmına, bilateral. Yararlı etki 3. ay başlar, zamanla artarPallidotomi: Gpi, PV kısmına, bilateral. Yararlı etki 3. ay başlar, zamanla artar Periferik cerrahi: BFS, tortikollis, spazmodik disfonide BFS, tortikollis, spazmodik disfonide

99

100 DYD (DYD5)DYT1 Jüvenil PH / Parkin Ort. başlangıç yaşı 6 (süt ç. 6. dekad)13 (4 - 44)Buluğ (7-58) CinsiyetK > EK = E İlk belirti Bacak>kol/gövde, aksiyon distonisi, yürüme Kol / bacak>aksiyon distonisi, bazen gövde / boyun Ayak distonisi, parkinsonizm Gün içi dalgalanma Sıklıkla çarpıcıNadir Olabilir, çok belirgin değil BradikineziVar, hafif olabilir -Var Postüral kararsızlık Var- LD yanıtıDaima çok iyi Sürekli değil, çarpıcı değil İyi-orta, zamanla diskineziler +/- BOS F-dopa PETNormal Azalmış KalıtımOD, düşük penetrans OR Gen GCH1 Heterozigot mütasyl. TH “Compound” hetero / homozigot “ DYT1 GAG eksilme mütasyonu heterozigot Parkin mütasyonu hetero / homozigot PrognozTedaviyle normal İlerleme sonrası sabit seyir Orta derecede ilerleme HVABiopterinNeopterin===


"B Bazal gangliyonlar subkortikal çekirdeklerdir: Korpus striatum: kaudat, putamen & globus pallidus Striatum: kaudat&putamen Lentiform çekirdek: globus." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları