Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

23. ULUSAL NEFROLOJİ HİPERTANSİYON DİYALİZ VE TRANSPLANTASYON KONGRESİ 28 EKİM-1 KASIM 2006, ANTALYA BÖBREK NAKLİ SONRASI TEKRARLAYAN/REKÜREN GLOMERÜLER.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "23. ULUSAL NEFROLOJİ HİPERTANSİYON DİYALİZ VE TRANSPLANTASYON KONGRESİ 28 EKİM-1 KASIM 2006, ANTALYA BÖBREK NAKLİ SONRASI TEKRARLAYAN/REKÜREN GLOMERÜLER."— Sunum transkripti:

1 23. ULUSAL NEFROLOJİ HİPERTANSİYON DİYALİZ VE TRANSPLANTASYON KONGRESİ 28 EKİM-1 KASIM 2006, ANTALYA BÖBREK NAKLİ SONRASI TEKRARLAYAN/REKÜREN GLOMERÜLER HASTALIKLAR Müjdat YENİCESU Prof. Dz. Tbp. Kd. Alb. GATA NEFROLOJİ BD

2 ESKİ GATA

3 BÖBREK NAKİLLİ OLGULARIN %30-50 SİNDE SDBY NİN NEDENİ GLOMERÜLONEFRİTLERDİR. BU OLGULAR GLOMERÜLER HASTALIKLARININ NAKİL BÖBREKTE DE TEKRARI RİSKİYLE (%6-19.4) KARŞI KARŞIYADIRLAR. BU RİSK NAKİL BÖBREK ÖMRÜNÜN UZAMASIYLA ARTIŞ GÖSTERMEKTEDİR. NAKİL BÖBREKTE GLOMERÜLER HASTALIĞIN TEKRARI FONKSİYON KAYBI RİSKİYLE BİRLİKTEDİR (% ) Briganti EM. “Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis.” N Engl J Med 2002;347: Chadban S. “Glomerulonephritis recurrence in the renal graft. J Am Soc Nephrol 2001;12: Hariharan S. “Improved graft survival after renal transplantation in the United States.” N Engl J Med 2000; 342: Hariharan S. ““Recurrent and de novo renal diseases after renal transplantation (RADR).” Transplantation 1999; 68: Hariharan S. “Recurrent and de novo renal diseases after renal transplantation.” Am J Kidney Dis 1998;31:

4 BÖBREK NAKLİ SONRASI TEKRARLAYAN GLOMERÜLER HASTALIKLAR İLE İLGİLİ BİLGİ BİRİKİMİNİN ZORLUKLARI Hariharan registry RADR 1999 Total transplant sayısı: 1819 Nativ böbrek biopsisi: 358 (%19.7) FSGS110 (%31) IgAN 81 (%23) MPGN 28 (%8) MN 12 (%3) SDBY nin nedenini ortaya koyma şansı ? Böbrek biopsi eğilimi? Nakil böbrekte biopsi eğilimi? Kronik allograft nefropati?/Denovo GN?/Rekkürent GN? Hariharan S. “Recurrent and de novo glomerular disease after renal transplantation: A report from renal allograft disease registry (RADR).” Transplantation 1999; 68: Briggs JD. “Recurrence of glomerulonephritis following renal transplantation.” Nephrol Dial Transplant 1999; 14:

5 Tekrarlayan hastalık Kronik rejeksiyon Akut rejeksiyon

6 Briganti EM. ve ark. “Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis.” N Engl J Med 2002; 347: Nativ ve greft biopsi yapılan 1505 olgu, Tekrarlayan GN, Böbrek naklinden 10 yıl sonra 3. sıradaki greft kaybı sebebi. Tekrarlayan GN nedeniyle ilk postoperatif yılda greft kaybı riski %0.6, 10 yılda %8.4 Farklı tipte GN lerin tekrarlama oranı, klinik seyir ve greft sağ kalım oranı üzerindeki etkileri farklıdır. EN SON REGISTRY ÇALIŞMASI

7 İMMUNGLOBULİN A (IgAN) NEFROPATİSİ VE NAKİL SONRASI TEKRARI/REKÜRENSİ

8 Dünyanın en yaygın görülen GN i, Böbrek nakilli olguların %20 de BY nin primer nedeni IgAN, Patogenezi kompleks ve ? Klinik –Hematüri –Proteinüri-hematüri –Böbrek yetmezliği –Hipertansiyon İMMUNGLOBULİN A (IgAN) NEFROPATİSİ

9 TEKRARLAYAN/REKÜREN IgA NEFROPATİSİ Histolojik veya klinik rekürens oranı literatürde farklılık gösteriyor, 1984 den 2005 e 16 farklı izlem sonucu (olgu sayısı, izlem süresi) Choy BY. “Recurrent glomerulonephritis after kidney transplantation” American Journal of Transplantation 2006; 6:

10 IgAN NDE REKÜRENS, GREFT DİSFONKSİYONU VE KAYBI Olguların %50-60 da histolojik rekürens vardır (mesengial IgA birikimi ve mesengial hipersellülarite). Klinik bulgular için biopsi yapıldığında rekürens oranı %13-50 /%21-58 arasında belirtilmektedir. Önceleri reküren IgAN nin seyri benign olarak düşünülürken izlem süresinin artmasıyla % arasında greft kaybıyla sonuçlandığı bildirilmektedir. Briganti ve ark. nın çalışmasında IgAN tekrarına bağlı 10 yıllık hesaplanan greft kaybı insidensi %9.7. IgAN de reküren hastalık ve greft kaybı riskiyle birlikte greft sağ kalım şansı IgAN dışındaki glomerüler hastalıklar ile nonglomerüler hastalıklarda görülen sağ kalım oranları ile benzerlik gösterir.

11 IgAN NDE TEKRAR/REKÜRENS OLASALIĞINI BELİRLEMEYE YARAYAN ÖN GÖRDÜRÜCÜ BİR PARAMETRE VAR MIDIR? Yaş Cinsiyet Irk HLA tipi (B35, DR4) Nakil öncesi klinik seyir Nakil öncesi biokimyasal özellikler –Serum IgA konsantrasyonu

12 IgAN NDE TEKRAR/REKÜRENS OLASALIĞINI BELİRLEMEYE YARAYAN ÖN GÖRDÜRÜCÜ BİR PARAMETRE VAR MIDIR? DONÖR TİPİ Canlı akraba Kadavra Akraba olmayan canlı LİTERATÜR BİLGİSİ TARTIŞMALI OLMAKLA BİRLİKTE AKRABA DONÖRLERDEN ALINAN GREFTLERDE REKÜRENS ORANININ BİRAZ DAHA FAZLA OLABİLDİĞİNE AİT VERİLER MEVCUT.

13 REKÜREN IgAN GELİŞEN BÖBREK TRANSPLANTLI OLGULARDA DİKKAT ÇEKEN BAZI ÖZELLİKLER Primer IgAN zemininde böbrek nakli olan olguların ilk 5 yıllık greft sağ kalım oranları diğer primer hastalıklara sahip nakillilere göre daha iyi (allo-reaktif IgA anti HLA antikorları) İlk 10 yıl için de greft sağ kalımı sorunsuz, 10 yıldan sonra ise bu avantaj kayboluyor, hatta daha olumsuz bir durum ortaya çıkabiliyor (greft kaybıyla sonuçlanabilen reküren hastalık?)

14 FAMİLYAL IgAN NDE AKRABA CANLI DONÖR SEÇİMİ NASIL OLMALIDIR? Çok dikkat edilmelidir. Etkilenen aile üyelerinde böbrek yetmezliği gelişme riski çok yüksektir. Moriyama ve ark. ca ileri sürülen latent Ig A birikimi kavramı (?)

15 İLK GREFTİNİ IgAN SONUCU KAYBEDEN BİR OLGUDA İKİNCİ NAKİL SONRASI GREFT AKIBETİ İLE İLGİLİ BİLGİ BİRİKİMİ NEDİR? İkinci greftte rekürens riski %20-100, aylık bir izlem çalışmasında greft kaybı oranı %60 (Ohmacht ve ark) Eğer ilk nakil sonrası rekürens ve greft kaybı ilk birkaç yıl içinde gerçekleşecek olursa canlıdan böbrek nakli özendirilmemelidir. İlk greft fonksiyonu rekürens nedeniyle 10 yıldan sonra bozulmuş ise ikinci nakil için canlı donör kullanılabilir. Ohmacht C. “Recurrent immunoglobulin A nephropathy after renal transplantation” Transplantation 1997; 64:

16 NAKİL BÖBREKTE REKÜREN IgAN VARLIĞINDA PROGRESYON HAKKINDA FİKİR VEREN BELİRTEÇLER Primer IgAN ne benzer, >1g/gün proteinüri varlığı, Biopside artmış sklerozis ve fibrozis oranı varlığı (glomerüllerin >%30 glomerüloskleroz var+proteinüri >1 g/gün ise 6 yıla kadar greft kaybedilir) Persistan mikroskopik hematüri reküren IgAN nin erken belirteci olabilir ancak hastalığın kötü seyredeceği anlamını taşımaz. Kimata N. “Correlation between proteinuria and prognosis of transplant IgA nephropathy. Transplant proc 1996; 28:1537

17 NAKİL BÖBREKTE IgAN NEDENLERİ Primer IgAN veya HSP nefritinin tekrarı/ rekürensi Siroz Çöliak hastalık (gluten enteropatisi) De novo IgAN ?

18 IgA BİRİKİMİ BULUNAN BÖBREKLERİN NAKLİYLE İLGİLİ BİLGİ BİRİKİMİ NEDİR? %13 (Rosenberg ve ark. Pathol Res Pract 1990;186:619) %16 (Suzuki ve ark. Kidney Int 2003; 63:2286). Bu iki çalışmada da greft sağ kalım oranları belirtilmemiştir. Prospektif bir çalışma (Ji S. Ve ark. Clin Transplant 2004; 18:536), IgA birikimi gösteren kadaverik böbreklerin takıldığı 83 hasta ile IgA birikimi göstermeyen kadaverik böbreklerin takıldığı 259 hasta izleniyor; hem erken akut rejeksiyon (%31 e karşı %19) hem gecikmiş greft fonksiyonu hem proteinüri ve hematüri oranı IgA birikimli olgularda daha yüksek bulunuyor. Protokol biopsileriyle 45 gün içerisinde IgA birikimi yanısıra proteinüri ve hematüri geriliyor, Artmış akut red ve disfonksiyon oranına rağmen her iki grupta 1 ve 3. yıldaki greft sağ kalım oranları benzer olarak bildiriliyor.

19 TRANSPLANTE BÖBREKTE REKÜREN IgAN NİN TEDAVİSİ VE ÖNLENMESİ ? KALSİNEURİN İNHİBİTÖRLERİNEGATİF MMFNEGATİF SIROLIMUS ? (*) STEROIDSİZ PROTOKOLLERNEGATİF STEROİDİN ERKEN KESİLDİĞİ PROTOKOLLERNEGATİF BALIK YAĞIÇALIŞMA YOK ADEI VE ARB (*)

20 FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ (FSGS) VE NAKİL BÖBREKTE TEKRARI/REKÜRENS

21 PRİMER FSGS; TEKRAR ORANI% GREFT KAYBI ORANI% Briganti ve ark. nın Avustralya ve Yeni Zelenda merkezli 2002 yılında N Engl J Med da yayınlanan izlem çalışmasında 1505 kendi ve nakil böbrek biopsisinde, 221 olgu FSGS tanılı olup 10 yılda reküren hastalık nedenli greft kaybı oranı %12.7 bulunuyor.

22 TEKRARLAYAN PRİMER FSGS KLİNİK ÖZELLİKLERİ CİDDİ PROTEİNÜRİ (nefrotik düzey) (erken dönem, genellikle naklin ilk yılında) HİPERTANSİYON GREFT DİSFONKSİYONU (*) TANI TRANSPLANT BÖBREK BİOPSİSİ EM; Foot proçes füzyonu IM; Fokal ve segmental glomerüloskleroz Greft disfonksiyonu Proteinüri (>1g/gün)

23 TEKRARLAYAN pFSGS PATOGENEZİ ? Permeabilite (FSGS) faktörü (hızlı rekürens, plasmaferez, immunadsorpsiyon), bir nonIg MW kD –Savin ve ark. N Engl J Med 1996; 334: –Dall’Amico ve ark. Am J Kidney Dis 1999; 34: Plazmada normalde mevcut bir inhibitör faktörün yokluğu veya kaybolması –Sharma ve ark. Kidney Int 2000;58: –Coward ve ark. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Podositlerin rolü (podocin, nephrin,  -actinin 4 defekti) Multifaktöriyel (genetik ve ekstra renal mekanizmalar/permeabilite faktörü)

24 pFSGS UN NAKİL BÖBREKTE TEKRARININ ÖN GÖRDÜRÜCÜLERİ Primer hastalığın genç yaşta (<20) gelişmesi pFSGS in hızlı seyirli olması –Tanıdan SDBY ne varış süresi <3 yıl Kendi hasta böbreğinde mesengial hipersellülarite varlığı Beyaz ırk Önceki nakil böbreğinde rekürens, greft kaybı hikayesi

25 NAKİL SONRASI İLK YILDA FSGS TEKRARI GÖSTEREN OLGULARIN GREFT FONKSİYONLARINI HIZLA KAYBETME OLASALIKLARI ÇOK YÜKSEKTİR (>%80), TAKİBEDEN NAKİLLERDE DE AYNİ RİSK YÜKSEK OLARAK VARDIR. BU NEDENLE İLK GREFTİNİ HIZLI BİR BİÇİMDE KAYBEDEN OLGULARDA CANLI DONÖRDEN BÖBREK NAKLİ SAKINILMALIDIR:

26 REKÜREN pFSGS TEDAVİSİ Dolaşımdaki toksinin (permeabilite faktörü) uzaklaştırılması –Plazmaferez (preop, periop, postop, kısa süreli, uzun süreli) –Protein adsorbsiyonu Siklofosfamid Siklosporin Sirolimus –de novo/reküren FSGS – pFSGS de tedavi (paradoks gibi), Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: Meclofenamate (NSAID) IVIG –Anlamlı hipogammaglobulinemi –Viral PCR pozitifliği Rituximab (N Engl J Med 2006; 354: ) ALA ve anti-IL2 reseptör antikorları (*)

27 pFSGS NEDENLİ SDBY OLGULARINDA DONÖR SEÇİMİ ERİŞKİNDE İLK NAKİLDE, CANLI AKRABA DONÖRLERDEN ESKİDEN OLDUĞU GİBİ ÇEKİNİLMEMEKTE KULLANILMAKTADIR. HETEROZİGOT PODOCİN (NPHS2) MUTASYONU BULUNAN DONÖRLERİN BÖBREKLERİ KULLANILMAMALIDIR. İLK NAKİL SONRASI GREFT REKÜRENS NEDENİYLE HIZLA KAYBEDİLMİŞ İSE HEM UYGUN BİR SÜRE BEKLENİLMELİ HEM CANLI DONÖR TERCİH EDİLMEMELİ HEM KORUYUCU ÖNLEMLER (PLAZMAFEREZ GİBİ) DEVREYE SOKULMALIDIR.

28 TRANSPLANTE BÖBREKTE DİĞER FSGS NEDENLERİ De novo FSGS Viral nedenli FSGS Familyal FSGS Sirolimus nedenli FSGS

29 De Novo FSGS Primer FSGS yok, Tx böbrekte FSGS var. –“Collapsing” patern –Patogenez reküren pFSGS den farklı Kronik rejeksiyon Kalsineurin inhibitör nefrotoksisitesi Hemodinamik hasarlanma –Klinik farklı Proteinüri başlangıcı daha geç (3 ay veya daha sonra) “Collapsing” form hızlı seyredebilir.

30 VİRAL NEDENLİ FSGS HIV (collapsing form) Parvovirüs B19 (collapsing form) HCV SV40 EBV CMV BK

31 BÖBREK NAKLİ SONRASI MEMBRANOPROLİFERATİF (MESENGİOKAPİLLER) GLOMERÜLONEFRİT TEKRARI/REKÜRENSİ

32 MPGN İdiopatik form (8-30 yaş), EM tip 1, 2, 3 Tip I MPGN (subendotelyal ve mesengial birikim vardır) –İdiopatik formu nadir –Sekonder form HCV ± mix kriyoglobulinemi, Mix kriyoglobulinemi SBE SLE HBV Tip II MPGN (dense-deposit hastalığı)

33 TİP I VE TİP II MPGN NAKİL SONRASI YÜKSEK REKÜRENS ORANINA SAHİPTİR. TİP I MPGN REKÜRENS ORANI %20-50 Proteinüri, greft disfonksiyonu RİSK FAKTÖRLERİ HLA-B8, DR3 CANLI AKRABA DONÖR İLK GREFTTE REKÜRENS İLK GREFTTE REKÜRENS OLDUYSA İKİNCİ GREFTİN REKÜRENS SONUCU KAYBI ORANI DAHA YÜKSEK %80 İLK NAKİLDE REKÜRENSE BAĞLI 10 YILLIK GREFT KAYBI ORANI %15

34 TİP II MPGN İLK NAKİL SONRASI REKÜRENS ORANI DAHA YÜKSEKTİR % Nakilden sonraki ilk yılda nonnefrotik düzeyde proteinüri, renal fonksiyonda yavaş gerileme REKÜRENSE BAĞLI GREFT KAYIP ORANI İLK NAKİLDE 5 YILDAN SONRA %15-30

35 TİP III MPGN ( Tip I Varyantı) (Subepitelyal ve subendotelyal birikim) NAKİL SONRASI REKÜRENS ORANLARIYLA İLGİLİ OLARAK YETERLİ VERİ YOK.

36 REKÜREN MPGN İN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİYLE İLGİLİ ETKİN BİR METOD HENÜZ TANIMLANMAMIŞTIR. SEKONDER MPGN LERDE SEBEBE YÖNELİK TEDAVİ NAKİL SONRASI REKÜRENS OLASALIĞINI AZALTIR.

37 BÖBREK NAKLİ SONRASI MEMBRANÖZ NEFROPATİ (MN) TEKRARI/REKÜRENSİ

38 İDİOPATİK MN BÖBREK NAKLİ SONRASI REKÜRENS ORANI %10-30 NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİ ORTALAMA BAŞLANGIÇ ZAMANI NAKİL SONRASI YAKLAŞIK 10. AY ÖN GÖRDÜRÜCÜLERİ ? NÖTRAL ENDOPEPTİDAZA KARŞI ANTİKORLAR TEKRARLAYAN MN DE 10 YIL SONRA GREFT KAYBI ORANI %10-15 SİKLOSPORİN VE MMF TEKRARLAYAN MN DE ETKİSİZ. TAKROLİMUS VE SİKLOFOSFAMİD ETKİSİZ. SEKONDER MN Viral infeksiyon, malignite Sebebe yönelik tedavi rekürensi azaltabilir.

39 DE NOVO MEMBRANÖZ NEFROPATİ TRANSPLANTE BÖBREKTE MN REKÜREN OLMAKTAN ÇOK DE NOVO HASTALIKTIR. KÜMÜLATİF İNSİDENSİ ZAMANLA ARTAR (8 yılda %5.3) KRONİK REJEKSİYON İLİŞKİSİ Proteinürinin ortaya çıkış zamanı reküren MN e göre daha geç (18-21 ay) Proteinüri 1/3 olguda nonnefrotik düzeyde De novo MN sonucu greft kaybı olasalığı %50 ETKİN TEDAVİ ?

40 ANCA POZİTİF GN LERDE NAKİL SONRASI HASTALIK TEKRARI WEGENER GRANÜLOMATOZU MİKROSKOPİK POLİANJİTİS İDİOPATİK NEKROTİZAN KRESENTİK GN SDBY BÖBREK NAKLİ TEKRAR VE KAYIP %17, %7.7

41 ANCA POZİTİF GN/PAUCI-IMMUNE KRESENTİK GN LERDE NAKİL SONRASI HASTALIĞIN TEKRARI İLE İLGİLİ BİR ÖN GÖRDÜRÜCÜ ? ANCA POZİTİF GN LERDE NAKİL SONRASI TEKRAR EDEN HASTALIK TEDAVİSİ SİKLOFOSFAMİD PLAZMAFEREZ+SİKLOFOSFAMİD IVIG Am J Kidney Dis 2003; 42:E2-E6 Transplantation 1997; 63: Kidney Int 1999; 56:

42 NAKİL BÖBREKTE SLE TEKRARI Histolojik rekürens %30 Klinik olarak anlamlı reküren hastalık %2-9 Greft kaybı oranı %2-4 Nakil öncesi en az 6-9 aylık remisyon dönemi Rekürens ön gördürücüsü belirlenememiş Reküren SLE GN de MMF etkili Göral S. ve ark. Transplantation 2003; 75: Moroni ve ark. Am J Kidney Dis 2005; 45:

43 NAKİL BÖBREKTE ANTİ-GBM HASTALIK TEKRARI Anti-GBM antikorları varlığında nakil yapılırsa histolojik rekürens %50, Serumda 12 aylık bir süre Anti-GBM antikor yokluğu sonrasında nakil yapılırsa klinik rekürens çok nadir. Rekürens varsa pulse steroid+plazmaferez+siklofosfamid yanıtı iyi.

44 NAKİL BÖBREKTE DE NOVO ANTİ-GBM ANTİKOR HASTALIĞI Herediter nefrit (Alport sendromu) varlığında nakil sonrası, Gelişme sıklığı %3-4, erkek olgular Nakilden sonraki ilk yıl veya birkaç yıl, Anti-GBM antikorları yüksek, Plazmaferez+siklofosfamide sınırlı yanıt İkinci nakilde rekürens şansı yüksek

45 NAKİL BÖBREKTE TTP-HUS TEKRARI Nakil böbrekte HUS rekürens oranı %25-50 (?) –Trombotik mikroanjiopati (vasküler red, kalsineurin toksisitesi) –Atipik (nondiareal) HUS un tekrar şansı daha yüksek, –HUS gelişen yaşı ileri olgularda rekürens daha fazla, –Kısa sürede SDBY gelişenlerde rekürens daha fazla, –Canlı akraba donörü kullanılırsa rekürens daha fazla –Nefrektomi uygulananlarda rekürens daha az (*) –Mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni, ABY –Greft kaybı oranı %10-50

46 NAKİL BÖBREKTE TTP-HUS TEKRARI İÇİN KORUMA VE TEDAVİ KORUMA –Düşük doz aspirin –Dipiridamol –Siklosporin ve ALS dikkatle kullanılmalı TEDAVİ –Eğer Cs kullanılıyorsa hemen doz %50 azaltılmalı –Plasma değişimi

47 NAKİL BÖBREKTE DE NOVO HUS Erken siklosporin toksisitesi Akut vasküler red OKT3 (yüksek doz kullanıldığında) Tacrolimus Sirolimus/Siklosporin kombinasyonu Valasiklovir HIV, parvovirus B19, CMV İdiopatik TTP (ADAMTS13) De novo HUS sistemik tutulumlu olabileceği gibi sadece böbreğe sınırlı da olabilir.

48 NAKİL BÖBREKTE DİABETİK NEFROPATİNİN TEKRARI OLGULARIN HEPSİNDE (PANKREAS VEYA ADACIK NAKLİ YAPILANLAR HARİÇ) REKÜRENS VARDIR. BAZAL MEMBRAN KALINLAŞMASI VE MESANGİAL GENİŞLEME2 YIL AA VE EA ÜN HYALİNİZASYONU4 YIL PROTEİNÜRİ4-7 YIL BÖBREK YETMEZLİĞİ5-8 YIL SDBY>8 YIL Blouse ve ark. N Engl J Med 321;80: 1989 Hariharan Ve ark. Transplantation 62;632:1996 UpToDate 14.2

49 DİKKAT! NAKİL BÖBREKTE DN NİN KLASİK NODÜLER LEZYONLARI NADİR OLARAK GÖRÜLÜR.

50 NAKİL BÖBREKTE TEKRAR EDEN VEYA DE NOVO OLARAK GELİŞEN DİABETİK NEFROPATİNİN ÖNLENMESİ SIKI GLİSEMİK KONTROL PANKREAS NAKLİ –Böbrek pankreas kombine –Böbrek nakli sonrası ADEI ve ARB ?

51 YENİ GATA


"23. ULUSAL NEFROLOJİ HİPERTANSİYON DİYALİZ VE TRANSPLANTASYON KONGRESİ 28 EKİM-1 KASIM 2006, ANTALYA BÖBREK NAKLİ SONRASI TEKRARLAYAN/REKÜREN GLOMERÜLER." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları