T.C. ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI

... konulu sunumlar: "T.C. ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI"— Sunum transkripti:

1 T.C. ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI BAĞ- KUR GENEL MÜDÜRLÜĞÜ (Devredilen) KAMU HASTANELERİ İDARİ VE MALİ SORUNLARI Tartışma ve Çözüm Platformu ISPARTA (22-23 Eylül 2006)

2 Bağ-Kur, 1479 ve 2926 sayılı Kanunlar kapsamında yer alan sigortalı ve hak sahiplerine, 1479 sayılı Kanuna 3235 sayılı Kanunla eklenen Ek 18’inci maddeye istinaden çıkarılan Bağ-Kur Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliğine göre tarihinden itibaren kademeli olarak sağlık sigortası uygulaması başlatılmış, 1479 sayılı Kanun kapsamında olan sigortalılar ile aylık alanlar ve bunların hak sahiplerinin sağlık sigortası yardımlarından yararlanabilmeleri sağlanmıştır.

3 01 Ocak 1989 tarihinden itibaren tüm illerimizdeki 1479 sayılı Kanuna tabi sigortalılarımız ve haksahipleri sağlıktan yararlanma imkanına kavuşmuştur. Diğer taraftan, tarihinde yürürlüğe giren 2926 sayılı Kanuna göre tarımsal faaliyette bulunanlar BAĞ-KUR tarafından sosyal güvenlik şemsiyesi altına alınmışlardır.

4 04. 11. 1998 tarih ve 4386 sayılı Kanunla 01. 01
tarih ve 4386 sayılı Kanunla tarihinden itibaren 2926 sayılı Kanun kapsamında olan sigortalılar ile aylık alanlar ve bunların kanuni şartlara haiz haksahiplerine sağlık sigortası yardımlarından istifade etmeleri imkanı getirilmiş, Eylül 1999 ayından itibaren de sağlık yardımlarının verilmesine başlanmıştır.

5 Sağlık yardımlarından, ve 2926 Sayılı Kanunlar kapsamında zorunlu sigortalı olanlar ve bu Kanunlar kapsamında isteğe bağlı sigortalı olup, sağlık sigortası yardımlarından yararlanma hakkı bulunan isteğe bağlı sigortalılar ile bunların eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve babaları, Yaşlılık veya malullük aylığı almakta olanlar ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları ana ve babaları, -Ölüm aylığı alanlar sayılı Kanun kapsamında talep eden isteğe bağlı emekliler yararlanırlar.

6 İlk defa sigortalı olanların sağlık yardımlarından yararlanmaları, en az sekiz ay, yeniden sigortalı olanların ise en az dört ay eksiksiz sağlık sigortası primi ödemiş olmaları, sağlık ve sigorta prim borcu ile gecikme zammı borcu bulunmaması şartına bağlıdır Sekiz aylık veya dört aylık primlerini ödedikleri ayı takip eden aybaşından itibaren Kurumumuz sağlık sigortası yardımlarından yararlanabilmektedirler.

7 Sağlık Yardımları; Hastalık ve İş Kazası hallerinde geçerlidir. Bu itibarla, a) Hekime muayene ettirilmesi, hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve laboratuar tetkiklerinin yaptırılması ve tedavisinin sağlanması, b) Teşhis ve tedavi için gerekirse sağlık müessesesine yatırılması, c) Tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması, hallerini kapsamaktadır.

8 Sağlık Yardımlarının Süresi;
a) Hastalık hallerinde yapılacak sağlık yardımları, hastanın iyileşmesine kadar sürer. b) Hastalık sigortası yardımları, sigortalının sigortalılık vasfını kaybettiği tarihten itibaren 90 gün içinde meydana gelecek hastalık hallerinde de devam eder. c) İş kazasından dolayı muayene ve tedavi, sigortalının kurumca tedaviye alındığı tarihte başlar ve sağlık durumunun gerektirdiği sürece devam eder.

9 Kurumumuz Sağlık Hizmetlerini;
- Sağlık Bakanlığı, - Mahalli idareler, - Üniversiteler - Kamu iktisadi teşebbüslerine ait sağlık tesisleri - Diğer sağlık tesislerinden satın alınmak suretiyle yürütmektedir. Sağlık hizmetinin yürütülmesi ile ilgili esaslar, hizmet satın alınacak müessese ile Kurum arasında yapılacak bir protokolle düzenlenmektedir.

10 Kurumumuzla protokolü bulunmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında muayene ve tedavi gören sigortalı ve haksahibimize; Mali Yıl Bütçe Uygulama Talimatı Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesi üzerinden yeni ismiyle Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği fiyatları üzerinden hesaplanmak suretiyle Kurumca belirlenecek esaslar dahilinde ödeme yapılır. Fiyat tarifesini aşan kısmı Kurumca ödenmemektedir.

11 Sigortalı ve Haksahiplerimiz; Kurumumuzla protokolü bulunmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarına veya protokolümüz bulunan özel sağlık kurum ve kuruluşlarına herhangi bir sevk işlemine tabi tutulmadan başvurabilmektedirler.

12 BAĞ-KUR BEOS/ECZANE OTOMASYON PROJESİ
SAĞLIK SİGORTASI OTOMASYON PROJELERİ Sağlık yardımlarının kontrol altına alınarak suistimallerin ve kötü kullanımların en aza indirilmesi amacıyla; 2001 yılında belirli illerde paket ve java üzerinden sözleşmeli eczanelerce kullanılmaya başlanan ve tarihinden itibaren tüm illerdeki sözleşmeli eczanelerin kullanımına açılan Bağ-Kur Eczane Otomasyon (BEOS) Projesiyle; Kuruma fatura edilen reçete sayısı 2002 yılında günlük ortalama bin seviyesinden 110 bin adede düşürülmüştür yılında sigortalı ve haksahibi artışı (5454 ve 5458 sayılı Kanunlar kapsamında olanların da eklenmesi) nedeniyle 164 bin seviyesine çıkmıştır.

13 BEOS Otomasyon Sistemi ile;
- Reçete girişi ve takibi işlemleri kolaylaştırılmış, - Sigortalı ve hak sahiplerinin prim borçları, - Sağlıktan yararlanıp yararlanamadıkları, - İlaç dozları, elinde ilaç kalıp kalmadığı, - Eczanelerin ilaç ve reçete girişleri, fatura işlemleri, - Emeklilerin maaşlarından kesilmesi gereken % 10 ilaç katılım paylarının takibi, seri numarasına göre sağlık karnelerinin takibi ve ödemeler sorgulanarak kayıt altına alınmaktadır.

14 BEOS sistemi ile 15/02/2002 tarihinde 61 etken maddeyi kapsayan ucuz eşdeğer ilaç uygulamasına başlanmıştır. Kurumun bu örnek uygulamasının sağladığı faydaların görülmesi üzerine diğer geri ödeme kurumları da bu örnek uygulamayı başlatmışlardır. 2006 yılındaki pozitif liste çalışmalarıyla 332(Ana Grup) etken maddeyi kapsayan eşdeğer ilaç uygulaması devam etmektedir.(En ucuzunun %22 fazlasına kadar ödeme yapılmaktadır.) Hali hazırda Kurumumuz, bilgisayar kayıtlarında bulunan 332 ana gruptan 3380 ticari ilaç arasında eşdeğer uygulaması yapmaktadır.

15 REÇETELERİN KONTROL İŞLEMLERİ
Kurumumuzda halen 297 eczacı kadrosu olup bu kadrolardan 232’ si dolu, 65 kadro boştur. 210 eczacı reçete kontrolü ile ilgili işlemleri yürütmektedir. Ortalama günlük reçetenin kontrolü gerekmektedir.

16 Kurumumuz ile T.C. Emekli Sandığı Bilgisayar Sistemleri (network) Türk Telekom A.Ş’ den kiralanan data link hattı ile birbirine bağlanmışlardır. Kurumumuz merkez teşkilatı ile il müdürlüklerimiz ortez, protez ve diğer bilgilere anında ulaşılabilmekte, görüntülemekte ve yazdırılabilmektedir.

17 Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliği (7.Madde)
Sigortalı ve hak sahipleri, Acil durumlarda Kurumumuzla Protokolü bulunmayan Özel Sağlık kurum ve kuruluşlarında, tedavi görmeleri halinde; İlgili tedavi evrakları, Kurum Sağlık Kurulunca değerlendirilir. Sonucuna göre ilgili evrağa mevzuatımız çerçevesinde işlem yapılır.

18 SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA TEDAVİ
Kurum sigortalıları ve hak sahiplerinin tedavileri, anlaşmalı sağlık kuruluşlarında yapıldıktan sonra sağlık kuruluşlarına paket protokol çerçevesinde ödeme yapılmaktadır. Paket protokol, dahili ve cerrahi branşlarda sık karşılaşılan hastalıkların tedavisi sırasında hizmet içeriği bakımından hasta bazında değişiklik göstermeyen bu nedenle maliyeti önceden tahmin edilebilen operasyon, girişimlerin ve tetkiklerin tek fiyat olarak belirlenmesidir. Kurumumuz, 01/11/2002 tarihinde Hastane Otomasyon projesi çalışmalarını tamamlamıştır.

19 01/01/2003 tarihinden itibaren Kurumumuzla KVC ve Kardiyoloji ile Hemodiyaliz anlaşması olan hastane/merkezlerin kesinlikle Hastane Otomasyon projesi üzerinden fatura düzenlemesi ve manuel faturaların kabul edilmemesi uygulamasına geçilmiştir. 15/06/2005'te; KVC ve Kardiyoloji paket programı, ortak protokol esaslarına göre yeniden düzenlenmiş ve sistem buna göre revize edilerek uygulamaya açılmıştır. Ortak Protokol çerçevesinde 46 Branşta Paket protokol yapma planlanmış olup, tarihi itibariyle 40 branşta Paket Protokol yazılımı tamamlanarak kullanıma açılmıştır.

20 Bağ-Kur sigortalı ve hak sahiplerinin diğer üniversite hastanelerinde ve özel sağlık kuruluşlarında tedavi olabilmelerine olanak sağlayacak çalışmalar sürdürülmektedir. Resmi ve özel sağlık kuruluşlarının yanısıra çeşitli meslek odaları ve Kızılay dernekleri ile de muayene, tetkik ve tedaviye yönelik çeşitli sözleşmeler yapılmıştır yılında ayakta tanı ve tedavi paketi yazılımı için çalışmalarımız sürmektedir. Dolayısı ile tüm branşlarda sigortalı ve haksahiplerimize hizmet verilecektir.

21 SAĞLIK HİZMETLERİ SÖZLEŞMESİ
4.GENEL İDARİ HÜKÜMLER 4.4.Merkez tarafından, Bağ-Kur Eczane Protokolünde belirtilen kurallar ve ilaçlar doğrultusunda reçete ve/veya ilaç tabelası tanzim edilir. Buna aykırı yazılan ilaç bedelleri Bağ-Kur tarafından karşılanmaz. Ayakta tanı tedavi paket protokol yazılımı yakında bitecektir. Söz konusu paket sözleşme yürürlüğe girdiğinde sözleşmeli özel sağlık kurum ve kuruluşlarında yazılan reçeteler de geçerli olacaktır.

22 6) ÖDEME KOŞULLARI VE ÜCRETLER
6.3.Merkez, Kurum ilgili birimine faturaları teslim ederken fatura ekinde bulunması gereken belgeler aşağıda sıralanmıştır. Bu belgelerin bulunmaması halinde belge bulunmayan işleme ilişkin ödeme işlemi gerçekleştirilmez. 6.3.1 Provizyon belgesi, sağlık karnesi fotokopisi 6.3.2 Ayaktan tetkik ve/veya tedavilerde Rapor, yatarak tetkik ve/veya tedavilerde epikriz Hastanın adı-soyadı,Bağ-Numarası gerçekleştirilen işlem kodu, gerçekleştirilen işlem sonucu tahakkuk ettirilen miktarın yer aldığı bilgisayar ortamında düzenlenmiş liste (Fatura ve eki belgelerin bu belgede sıralanmış haliyle tasnif edilmesi gerekmektedir.)

23 6.7.Merkez'ce faturalar, ilgili ayın birinci ve sonuncu günlerini kapsayacak şekilde düzenlenecek ve gerekli diğer belgeler ile birlikte tedavinin başlama ve bitiş tarihleri belirtilmek suretiyle, en geç izleyen ayın ilk 10 (on) gününe kadar Kurum'un ilgili birimine verilecektir. Ayın ilk 10 (on) günü içerisinde Kurum ilgili birimine gönderilmeyen faturalar gönderildiği aydan bir sonraki ayın ilk günü teslim edilmiş kabul edilir. İncelemeler faturaların Kurum kayıtlarına alındığı günden başlayarak 45 (kırkbeş) günde genel mevzuat ve Kurumun geçerli mevzuatı ile tıbbi kurallar çerçevesinde yapılacak; inceleme sonunda uygun görülen tutar ödenecektir.

24 PAKET SÖZLEŞME LİSTESİ
1 KALP-DAMAR CERRAHİSİ 21 MAMMOGRAFİ 2 KARDİYOLOJİ 22 EEG 3 KARDİYOLOJİ LABORATUVAR 23 EMG 4 PEDİATRİK KARDİYOLOJİ 24 BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ 5 PEDİATRİK KALP-DAMAR CERRAHİSİ 25 MANYETİK REZONANS 6 PERİFERİK ANJİYOGRAFİ 26 KEMİK DANSİTOMETRİSİ 7 HEMODİYALİZ UYGULAMA 27 NÜKLEER TIP 8 GENEL CERRAHİ 28 RENKLİ DOOPLER ULTRASONOGRAFİ 9 KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM 29 DİREKT RÖNTGEN 10 KBB 30 ENDİREKT RÖNTGEN 11 GÖZ HASTALIKLARI 31 GASTROENTEROLOJİ 12 YENİ DOĞAN YOĞUN BAKIM 32 PATOLOJİ 13 YOĞUN BAKIM 33 GAMMA KNİFE 14 ÜROLOJİ 34 SOLUNUM LABORATUVARI 15 ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ 35 SUALTI HİPERBARİK 16 FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON (AYAKTAN) 36 NÖROŞİRÜRJİ 17   FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON (YATARAK) 37 MİKROVASKÜLER CERRAHİ 18 GÖĞÜS CERRAHİSİ 38 PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİ 19 PEDİATRİK CERRAHİ 39 GENETİK TETKİKLERİ 20 ULTRASONOGRAFİ 40 ORGAN NAKLİ

25 AYAKTA TANI VE TEDAVİ PAKETİ
EKİM/2006 DA İLAVE EDİLECEK PAKET SÖZLEŞMELER 41 KEMOTERAPİ 44 ESWL 42 RADYOTERAPİ 43 ODYOLOJİ AYAKTA TANI VE TEDAVİ PAKETİ (KISA SÜRE İÇERİSİNDE YAZILIMININ SAĞLANMASI DURUMUNDA) 45 LABORATUVAR 46 AYAKTAN TANI VE TEDAVİ

26 BAĞ-KUR HASTANE OTOMASYON SİSTEMİ

27 Diğer bir proje olan Hastane Provizyon sistemiyle; sigortalı ve hak sahiplerinin sağlıktan yararlanıp yararlanmadıkları, sigortalının prim borcunun bir önceki ay sonu itibariyle bulunup bulunmadığı sorgulanmakta; prim borcu bulunan sigortalıların borçlarını ödemeleri halinde sağlık hizmeti kendilerine verilmektedir. Tüm paket protokol yapılan Özel-Resmi hastanelerde provizyon alınarak işlem yapılmaktadır. Sağlık Bakanlığı Hastaneleriyle de sigortalı ve haksahibinin durumlarını değerlendirmek için provizyon alma işlemleri yürütülmektedir.

28 BHOS (BAĞ-KUR HASTANE OTOMASYON SİSTEMİ)
Bağ-Kur Hastane Otomasyon Sisteminin kullanılabilmesi için adresi interaktif uygulamalar bölümünden Hastane-eczane-optik uygulamaları alanına girilerek BHOS (Bağ-Kur Hastane Otomasyon sistemi) nin yüklenmesi ve açılan sayfadan kullanıcı adı, kullanıcı şifresi ve paket türünün seçilerek sisteme giriş butonu ile programa girilmesi gerekmektedir.

29 Tedavi kaydının yapılması için, Tedavi işlemleri ana menüsünden Yeni giriş alanının seçilerek gelen ekranda istenilen bilgilerin doldurulması ve tedavi kayıt butonuna basılması gerekir.Faturasız icmalde kayıtlı olan tedavi kayıtlarında gerektiğinde silme ve değiştirme işlemi yapılabilmektedir. Fatura işlemleri ana menüsünden işlenen tedavi kayıtları için faturalandırma işlemi yapılmaktadır.

30 Ayrıca Sigortalı Bilgileri, Hastane Bilgilerine ulaşılabilmesi için ayrı alanlar mevcut olup; tüm alanların ayrıntılı kullanımı için Yardım Menüsü altında Program Kullanımı hakkında detaylı bir klavuz bulunmakta ve söz konusu bu klavuz versiyon yenilenmesi durumunda güncellenmektedir.

31 Sağlık İşleri Daire Başkanlığına bağlı ilgili birimde görevli eczacılar program kullanımı ve oluşabilecek sorunlar hakkında tüm gün boyunca yardım masası olarak telefon ve faks yoluyla gelen soruları anında cevaplamaktadırlar. İlgili eczacılara; direk telefon ve nolu fakstan ulaşılmaktadır. Bu şekilde özel hastane/merkezlerin program ve/veya uygulamalara yönelik karşılaşabilecekleri sorunlar anında çözümlenerek, cevaplanmaktadır.

32 Kurumumuz anlaşmalı özel hastane/merkezleri tarafından sigortalı ve hak sahiplerimizin tedavilerine ilişkin düzenlenen ve BHOS sistemine yüklenerek İl Müdürlüklerimize teslim edilen faturaların kontrolüne yönelik hazırlanmış olan PAKO programı ile İl Müdürlüklerimizde fatura kontrolleri yapılmakta bu sırada karşılaşılan sorunlara ilişkin olarak da ilgili Birimce destek verilmektedir.

33 İl Müdürlüklerimizce kontrolü tamamlanan faturaların bedelleri BHOS programı ile bağlı olan evrak ve muhasebe programlarında yapılan işlemler sonrasında protokoldeki ödeme süresi içinde on-line olarak ilgili özel hastane/merkezlerin banka hesaplarına gönderilmektedir.

34 BAĞ-KUR HASTANE PAKETLERİ OTOMASYON PROGRAMI KULLANIMI

35 Programa Giriş: Programa girmek için size ait olan kullanıcı adını, şifresini ve paket anlaşma tipini ilgili alanlara yazın, ardından SİSTEME GİRİŞ butonuna basarak programa girin. Kullanıcı adını ile şifresini yazarken büyük, küçük harf ayrımına dikkat edin. Sahip olduğunuz şifre ile kullanıcı adını eksiksiz ve doğru olarak yazın. Şifre değiştirmek istiyorsanız ilk önce geçerli şifrenizle sisteme girmeniz gerekir. Şifre değiştirme bölümünde konu açıklanmıştır. Şifrenizi GİZLİ tutmanız güvenlik açısından ÖNEMLİDİR . ANA MENÜLER: Tedavi İşlemleri Hastane İşlemleri Bağ-Kurlu Bilgileri Fatura İşlemleri Ayarlar Diğer İşlemler Yardım

36 TEDAVİ İŞLEMLERİ ANA MENÜSÜNÜN KULLANIMI:
A) Yeni Giriş: Yeni tedavi girmek için Tedavi İşlemleri ana menüsünden Yeni Giriş alanından tedavi türünü seçmelisiniz. Bir tedavinin sisteme girilebilmesi için sigortalı veya hak sahibinin Bağ-no ve yakınlık kodu, karne numarası, yatış tarihi, taburcu olduğu tarih (hemodiyaliz tedavilerinde rapor) ve en az bir tedavi kodu (Hemodiyaliz tedavilerinde adedi) yazılması gerekir. Bu ekranda tedavi girişini yaptıktan sonra TEDAVİ KAYIT butonuna basarak tedavinizi kaydedebilirsiniz. Eğer bilgileri eksiksiz ve doğru olarak girdiyseniz tedaviniz sistem tarafından başarıyla kaydedilecek ve buna ilişkin mesaj verilecektir.

37 Tedavi Giriş Ekranının Kullanımı:
Bağ-Kur Numarası: Bağ-Kur No alanına bilgileri görülmek istenen hak sahibinin Bağ-Kur numarası girilip LİSTELE butonuna basıldığında ilgili numaraya sahip şahısların adı, soyadı, yakınlık kodu, doğum tarihi, vize tarihleri, karne veriliş tarihi, karne iptal tarihi gibi bilgileri görüntülenir .Bu ekrandan seçmiş olduğunuz (listede istediğiniz kaydın üzerine gelin ve tıklayın, seçtiğiniz kayıt bölümü koyulaşacaktır) ilgili şahsın yakınlık kodunu Tedavi Giriş ekranına AKTAR butonuna basarak aktarabilirsiniz. Ayrıca ilgili şahsa ait daha detaylı bilgileri, listeden seçtikten sonra KARNE BİLGİLERİ butonuna bastıktan sonra görebilirsiniz.

38 Yakınlık Kodu: Yakınlık alanına ilgili hak sahibinin yakınlık kodunu girin ya da Bağ-Kur No alanının yanındaki LİSTELEME butonuna basarak gelen ekrandan ilgili şahsı seçin ve AKTAR butonuna basın. İlgili şahsın yakınlık kodu Tedavi Giriş ekranına aktarılacaktır. Karne No: Karne no alanına ilgili hak sahibinin karne numarasını girin. İşlem No: Program otomatik olarak numaralandırma yapmakta ve her işleme bir numara vermektedir.  Kaydedilmiş bir tedavinin bulunması için, Yatış Tarihi ile İşlem Numarasının birlikte kullanılması gerektiği unutulmamalıdır.

39 Yatış Tarihi: Tedavinin başladığı tarihtir
Yatış Tarihi: Tedavinin başladığı tarihtir. Yatış tarihi alanına GÜN/AY/YIL olarak işlenir; örneğin 15/06/2005 gibi. Yatış tarihi yeni giriş ekranı ilk açıldığında, günün tarihi olarak gelir. İstendiğinde bu tarihin değiştirilmesi mümkündür. (Hemodiyaliz tedavilerinde, ilk seansın alındığı gün yazılmalıdır.) Taburcu Tarihi: Tedavinin bittiği tarihtir. Taburcu tarihi alanına GÜN/AY/YIL olarak yazılır,örneğin 15/08/2005 gibi. Taburcu tarihi, yeni giriş ekranı ilk açıldığında, günün tarihi olarak gelir. İstendiğinde bu tarihin değiştirilmesi mümkündür. (Hemodiyaliz tedavilerinde, son seansın alındığı gün yazılmalıdır.)

40 Rapor Girişi: (Rapor giriş işlemi Hemodiyaliz paketi için kullanılmaktadır.)Hastanın raporu daha önce girilmediyse RAPOR butonuna basın. Gelen Rapor Bilgileri ekranına rapor başlangıç ve bitiş tarihlerini (GÜN/AY/YIL olarak yazılır, örneğin 01/07/2005 gibi...) , hastane kodu, teşhis kodu (Hemodiyaliz tedavilerinde teşhis kodu 03'tür), haftalık/aylık uygulama sayısını yazdıktan sonra TAMAM butonuna basın. Sigortalı ve hak sahipleri için düzenlenmiş olan sağlık kurulu raporlarının doğru ve tam olarak kayıt edilmesi gerekmektedir. Bu esnada yapılacak hatalar, hasta açısından olduğu gibi hastane ve sağlık merkezleri açısından da mağduriyete neden olacağı unutulmamalıdır.

41 Tedavi Kodu: Kaydedilmek istenen tedavinin Bağ-Kur tarafından belirlenen kodu girilir. Eğer kod bilinmiyorsa, tedavi kodu alanının yanındaki butona basın. Gelen ekranda tedavi adına göre arama yaparak istenilen tedaviyi seçtikten sonra AKTAR butonuna basarak ilgili tedavi kodunu Tedavi Giriş ekranına aktarın. Adet: İlgili kodlar için adet yazılmalıdır. Ek Malzeme: Kodlanmış tedaviler dışında kalan Ek Malzeme veya Ek Ücretleri girmek için Ek Malzeme butonuna basın. Gelen ekranda işlem türünü seçip fiyat ve adetini giriniz. Girilen bilgileri Tedavi Giriş ekranına aktarmak için Tamam butonuna, vazgeçmek için İptal butonuna basınız.

42 (Tahlil Seçimi(Hemodiyaliz tedavileri için): Tedavi sırasında yapılan tahlilleri girmek için Tahlil Seçimi butonuna basınız. Gelen ekranda Tahlil Türü (1Aylık, 2Aylık, 6Aylık, 1Yıllık) seçilerek ilgili tahliller listelenir. Listelenen tahlillerden bir veya daha fazlasını seçtikten sonra AKTAR butonuna basarak Tedavi Giriş ekranına aktarın. Not: Listeden birden fazla tahlil seçmek için klavyenin Ctrl tuşuna basılı haldeyken, listeden istenilen kayıtları farenin sol tuşuna basarak seçiniz.) Tedavi bölümünde, tedavi ile ilgili bilgiler yukarıda açıklanan hususlar dikkate alınarak girilir. İşlenen bu bilgileri EKLE butonu ile listenize aktarabilirsiniz. Ayrıca SİL ve DÜZELT butonları ile de listenize eklediğiniz bilgileri düzeltebilir veya listeden silebilirsiniz. EKLE,SİL ve DÜZELT butonlarıyla yapılan işlemler bilgilerin sadece listeye işlenmesi içindir.

43 İlgili alanlara bilgilerinizi doğru olarak işledikten sonra TEDAVİ KAYIT butonuna basarak tedavinizi sisteme kaydedebilirsiniz. Eğer tedaviyi kaydedemiyor ve programdan uyarı alıyorsanız, bu uyarılara dikkat ederek gerekli kısımları düzeltmelisiniz. Sisteme kaydedilen tedaviye ait bilgileri YAZDIR tuşu ile alabilirsiniz. Bu alandan YENİ TEDAVİ butonu ile tekrar YENİ GİRİŞ alanına dönebilirsiniz.

44 B) Tedavi Kodundan Arama: İlgili ana menüden Tedavi Kodundan Arama seçilir ve gelen ekranda Tedavi Kodu alanına tedavinin 6 haneli kodu yazıldıktan sonra ARA butonuna basılır. C) Tedavi Adından Arama: İlgili ana menüden Tedavi Adından Arama seçilir ve gelen ekranda  aranmak istenen tedavinin en az ilk üç harfi yazılır, daha sonra ARA butonuna basılarak görüntüleme yapılır. D) Faturalanmamış Tedavileri Görme: İlgili ana menüden Faturalanmamış Tedavileri Görme seçilir, gelen Tedavi Görme ekranında hasta yatış tarihi ve işlem numarası alanlarına istenen bilgiler yazıldıktan sonra ARA butonuna basılarak işlem başlatılır.

45 E) Faturalandırılmış Tedavileri Görme: İlgili ana menüden Faturalanmış Tedavileri Görme seçilir, gelen Tedavi Görme ekranında hasta yatış tarihi, işlem numarası, fatura tarihi ve fatura numarası alanlarına istenen bilgiler yazıldıktan sonra ARA butonuna basılarak işlem başlatılır. F) Bağ-Kurluya Ait Tedaviler: İlgili ana menüden Bağ-Kurluya Ait Tedaviler seçilir. Açılan Sigortalı Tedavi Listeleme ekranına Bağ-Kur No ve Yakınlık kodu ile hastanın hangi döneme ait tedavileri incelenecekse bu sürenin başlangıç ve bitiş tarihleri yazılır (Başlangıç ve Bitiş Tarihleri arası bir yıldan az olmalıdır). Ara butonu yardımıyla ulaşılan listede istenen tedavi görüntülenebilir.

46 HASTANE İŞLEMLERİ ANA MENÜSÜNÜN KULLANIMI:
A) Hastane Listeleme: İlgili ana menüden Hastane Listeleme seçilir, gelen ekranda, İl Adı alanına istenen ilin adı yazılarak işlem yapılır. Gelen ekrandan ilgili hastanenin bilgileri (hastane kodu, sözleşme durumu) öğrenilir.

47 BAĞ-KURLU BİLGİLERİ ANA MENÜSÜNÜN KULLANIMI:
A)Ad-Soyaddan Arama: İlgili ana menüden Ad-Soyaddan Arama seçilir ve gelen İsimden Arama ekranında, Soyadı ve Adı alanlarına bilgileri görülmek istenen hak sahibinin adı ve soyadı yazılıp ARA butonuna basıldığında , bu isimdeki tüm sigortalılar görüntülenir. Bu listeden istenilen sigortalının detaylı  bilgilerine  ulaşılır.  Bu bölümde dikkat edilmesi gereken ad ve soyad bölümlerinin boş bırakılmamasıdır. B)Bağ-Kur Numarasından Arama: İlgili ana menüden Bağ-no dan Arama seçilir ve gelen Bağ-Kur Numarasından Arama ekranında, Bağ-Kur No alanına bilgileri görülmek istenen hak sahibinin Bağ-Kur numarası girilip ARA butonuna basıldığında, bu sigortalı ile hak sahiplerinin  ad, soyad, yakınlık kodu, vize tarihleri, karne veriliş tarihi, karne iptal tarihi gibi bilgileri görüntülenir. Buradan istenen sigortalı işaretlenerek karne bilgileri görülebilir.

48 C)Rapor İşlemleri: İlgili ana menüden Rapor İşlemleri seçildikten sonra ekleme veya görme alt seçenekleri kullanılarak işleme devam edilir.    a) Rapor Ekleme: İlgili ana menüden ilk önce Rapor İşlemleri daha sonra da Rapor Ekleme seçilir. Gelen ekrana ilgili bilgiler eklenir. Hastane kodu alanına, raporun verildiği hastanenin kodu yazılır. Bu kodu öğrenmek için Hastane Kodu alanının yanındaki butona basın, yeni açılan Hastane Arama ekranında istenen ili seçin ve ARA butonuna basın. Hastaneyi seçin ve AKTAR butonuna basarak ilgili hastane kodunu Rapor Ekleme ekranına aktarın. Alanlar doldurulduktan sonra EKLE butonuna basılarak rapor eklenir. Hemodiyaliz tedavilerinde teşhis kodu 03'tür

49 b) Rapor Görme(Silme): İlgili ana menüden ilk önce Rapor İşlemleri daha sonra da Rapor Görme seçilir. Gelen ekranda raporları görülmek istenen sigortalının Bağ-Kur numarası ve yakınlık kodu, ilgili alanlara işlendikten sonra ARA butonuna basılarak ilgili kişinin tüm raporları görüntülenir. Bu listeden silinmesi istenen rapor seçilip, RAPOR SİLME butonuna basılarak silinebilir. D)Karne Bilgileri: İlgili ana menüden Karne Bilgileri seçilir ve gelen ekrana istenen hak sahibinin Bağ-Kur numarası ve yakınlık kodu yazılıp, ARA butonuna basılarak bu sigortalının karne bilgileri görüntülenir. E)Karne No Kontrolü: İlgili ana menüden Karne No Kontrolü seçilir ve gelen ekrana sigortalı veya hak sahibinin Bağ-Kur numarası, yakınlık kodu ve karne numarası yazılıp, kontrol butonuna basılarak karne no kontrolü yapılır.

50 FATURA İŞLEMLERİ ANA MENÜSÜNÜN KULLANIMI:
A) Faturalandırılmamış Tedavilerin İcmali: İlgili ana menüden Faturalandırılmamış Tedavilerin İcmali seçilir.Gelen ekranda İl Adı seçimi yapılırsa o ile bağlı sigortalıların, yapılmazsa tüm sigortalıların tedavi bilgileri görüntülenir. TEDAVİ DETAYI, TEDAVİ SİL ve YAZDIR butonları kullanılarak istenilen işlemlere devam edilir. B)Fatura Oluşturma:  İlgili ana menüden Fatura Oluşturma seçilir ve gelen ekrandaki tüm alanlar işlendikten sonra FATURA OLUŞTUR butonuna basılarak faturalar oluşturulur. Herhangi bir gruba ait tedavi olmasa bile fatura numaraları  yazıldıktan sonra tuşa basılır. Olmayan tedaviye ait fatura numarası program tarafından kullanılmadan bırakılır.

51 C) Bağ-Kur No’ya Göre Fatura Oluşturma: Eğer tek bir sigortalıya ait fatura kesilecekse; İlgili ana menüden Bağ-Kur No’ya Göre Fatura Oluşturma seçilir ve gelen ekrana fatura tarih, fatura numarası, bağ-no ve yakınlık kodu girildikten sonra FATURA OLUŞTUR butonuna basılarak fatura oluşturulur. D) Hastane Protokol Numarasına göre Faturalandırma: Eğer bir sigortalıya ait birden fazla kayıt var ve bunlar için ayrı ayrı fatura düzenlenecekse Fatura İşlemleri ana menüsünden bu alana geçilir, gerekli bilgiler işlenerek fatura oluşturulur. E) Faturalandırılmış Tedavilerin İcmali: İlgili ana menüden Faturalandırılmış Tedavilerin İcmali seçilir ve gelen ekranda fatura tarihi, fatura numarası girilip, il adı ve tedavi türü seçimi yapıldıktan sonra FATURA GÖRÜNTÜLE butonuna basılarak ilgili faturaya ulaşılır. Yazdır butonu ile icmal listesi alınabilir.

52 F) Eski Fatura Listeleme: Seçilen dönem içinde Kuruma düzenlenen tüm faturaların topluca görüntülenmesi için Fatura İşlemleri ana menüsünden bu panel seçilir. Açılan ekranda incelenecek dönemin başlangıç ve bitiş tarihleri yazılarak bu zaman diliminde kesilen tüm faturalar görüntülenir. Gerekiyorsa listeden istenen faturanın üstü koyulaştırılarak işaretlenir ve söz konusu fatura detayı görüntülenir. G) Durum İnceleme:Bu alana gerekli bilgiler yazılarak, faturanın son durumu görüntülenir. AYARLAR: (Değiştirme yapılamamaktadır.)

53 DİĞER İŞLEMLER ANA MENÜSÜNÜN KULLANIMI:
A)Şifre değiştirme: Şifrenizi değiştirmek istiyorsanız programa girdikten sonra DİĞER İŞLEMLER menüsünden ŞİFRE DEĞİŞTİRME seçeneğini tıklayın. Gelen şifre değiştirme ekranında ilgili alanlara kullanıcı adınızı, eski şifrenizi ve kullanmak istediğiniz yeni şifrenizi yazın ve ŞİFRE DEĞİŞTİR butonuna basın. Eğer yeni şifreniz ve yeni şifrenizin tekrarı birbirinin aynı değilse veya doldurmanız gereken alanları boş bıraktıysanız ekranda gerekli uyarı penceresini görecekseniz. Uyarı penceresinin içindeki TAMAM butonuna basarak yeniden şifre değiştirme işlemine devam edebilirsiniz. Şifreniz başarılı olarak değiştirilmişse ekrana kullanıcı adınız ve "Şifreniz başarı ile değiştirilmiştir." yazısı gelecektir. İşlemlerinize istediğiniz menüyü seçerek devam edebilirsiniz. B) Döviz Kuru Görüntüleme: (Kapalıdır.)

54 C) Mesaj Listeleme: Bağ-kur tarafından size gönderilen mesajlarınızın görüntülenmesinde kullanılır. Mesajlar, gönderildikleri tarih ve saat bilgisiyle listelenir. Ayrıntısını görmek istediğiniz mesajı seçtikten sonra, MESAJ DETAYI butonuna basın. Gelen ikiye ayrılmış ekranın üst bölmesi mesaj detayına, alt bölme de sizin mesaja vereceğiniz yanıta ayrılmıştır. Yanıt vermek istiyorsanız, ilgili bölmeye mesajınızı yazdıktan sonra Gönder butonuna basın. Yanıtınızın gönderildiğine dair bir mesaj verilecektir. Programa ilk giriş yaptığınızda, size gönderilmiş mesaj(lar) varsa "Mesajınız var. Lütfen okuyunuz" uyarısıyla karşılaşacaksınız Çıkış: Bağ-Kur Hastane Paketleri Otomasyon Sistemine yeniden girmek istiyorsanız ya da programdan çıkmak istiyorsanız ilgili ana menüden Çıkışı seçmelisiniz.

55 YARDIM ANA MENÜSÜNÜN KULLANIMI:
A)Program Kullanımı: İlgili ana menüden Program Kullanımı seçilerek program kullanım klavuzuna ulaşılır.Bu klavuzun dikkatle okunması çalışmalarınızı kolaylaştıracaktır. B)Program hakkında: Programın kullanılmakta olan versiyonu görüntülenir. GENEL PROGRAM KULLANIM BİLGİLERİ: A) Tarih Bilgilerinin Yazımı: Tarih ilgili alanlara GÜN/AY/YIL olarak yazılır,örneğin 15/06/2005 gibi... B) Listelerin Kullanımı: Program içerisinde eğer listelenecek kayıtlar tek bir ekrana sığamayacak kadar çoksa geri kalan bilgileri incelemek için listenin sağ üst köşesinde bulunan butonları kullanmalısınız.  Bu butonlardan üzerinde "<<" resmi olan ilk kayıt sayfasına, ">>" resimli son kayıt sayfasına ve ">" bir sonraki kayıt sayfasına, "<" resimli buton da bir önceki kayıt sayfasına götürür.Ayrıca gelen listenin sağında yer alan aşağı ve yukarı okları kullanarak gelen listeyi inceleyebilirsiniz.

56 C) Mesaj Alanı: Bu alanda yaptığınız işleme dair mesaj yer alır
C) Mesaj Alanı: Bu alanda yaptığınız işleme dair mesaj yer alır. Ayrıca bu bölümde işlemin devam ettiğini size gösteren mavi renkli hareketli bir çubuk göreceksiniz. Eğer sisteme bir kayıt yapıyorsanız ya da bir bilgi istemişseniz bu çubuğun hareket ettiği durumlarda isteğiniz yerine getiriliyor demektir. Çubuğun hareketi durunca ise işlem tamamlanmış demektir. Örneğin: 07/08/ :13:59- < > : fatura oluşturulmuştur. D) Durum Mesajı: Ekranın en altında yer alan bu kısımda çeşitli durum mesajlarını göreceksiniz. Örneğin: İşleminiz yapılıyor, lütfen bekleyiniz. E) Önceki Sayfa: Bu tuş yardımıyla çalışılan sayfadan bir önce çalışılan sayfaya geçilir.

57 FATURA OLUŞTURMA ALANININ KULLANIMINA İLİŞKİN EK AÇIKLAMA:
Bu alan KODS programındaki "Detaylı Fatura Oluşturma" bölümüyle aynıdır ve 2926 sayılı kanunlara bağlı Kurumumuz sigortalı ve hak sahiplerinin sağlık giderlerinin kanun gereği ayrı gösterilmesi gerekli olduğundan, BHOS programında fatura oluşturma alanı bu şekilde hazırlanarak kullanılması zorunlu tutulmuştur.

58 Faturalama işlemi yapılırken her iki ilgili alana da Fatura Numarası (İl Müdürlüğüne teslim edilecek faturalara ait numaralar olup, KESİNLİKLE GERÇEK DIŞI NUMARA YAZILMAMALIDIR) yazılmalıdır. İki gruptan birinde ( tarım veya esnaf sigortalısı) hasta bulunmaması durumunda zaten bu alana yazılan fatura kullanılmayacağından hastane/merkezin herhangi bir kaybı söz konusu OLMAYACAKTIR. Eğer her iki alana da aynı fatura numarası yazılırsa, sistem bunu kabul etmeyerek fatura oluşturmayacak, yada fatura numarası alanlarından birine hayali/hatalı numara yazılması ve bu grupta da hasta bulunması durumunda ise İl Müdürlüğüne teslim edilecek fatura numarası ile sisteme işlenen fatura numarası birbiriyle aynı olmadığından, fatura ödenmeyerek İl Müdürlüğünden iade edilecektir ki her iki durum da çeşitli sorunlara neden olacaktır.

59 Fatura oluşturma işleminin hemen ardından "Faturalanmış Tedavilerin İcmali" bölümünden de icmal alınarak ve "Eski Fatura Listeleme" alanından inceleme yapılarak tüm faturalama işleminin kontrol edilmesi yanlışlık/hataların anında fark edilmesi ve hastane/merkezlerin mağduriyetinin önlenmesi açısından DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN hususlardır.

60 SAĞLIK FİNANSMANI Kurumun 2004 yılında toplam sağlık gideri Milyon YTL, 2005 yılında ise verilere göre Milyon YTL olarak gerçekleşmiş olup, bir önceki yıla göre sağlık ödemeleri 104 Milyon YTL daha düşük gerçekleşmiştir. 31.Temmuz tarihi itibariyle Milyon YTL sağlık ödemesi tahakkuk etmiştir.

61

62

63

64

65

66

67

68 BAĞ-KUR GENEL MÜDÜRLÜĞÜ AYLARA GÖRE 2006 YILI SAĞLIK ÖDEMELERİ (NAKİT)
Hastane giderleri Toplam İlaç Toplam Sağlık Aylar Karne Sayısı Devlet KİT Özel Sağ. Hastane Gideri Optik Şahıslar Ödemeleri Hastaneleri Kuruluşları Giderleri Milyon YTL Milyon $ 2005 devreden Ocak 48.110 0,0 6,0 14,0 20,0 156,0 2,0 198,0 148,4 Şubat 27.726 9,0 15,0 24,0 132,0 19,0 177,0 133,0 Mart 34.909 16,0 202,0 141,0 21,0 366,0 273,0 Nisan 78.378 279,0 7,0 302,0 150,0 22,0 476,0 354,0 Mayıs 127,0 155,0 162,0 339,0 259,0 Haziran 100,0 129,0 152,0 3,0 23,0 307,0 192,0 Temmuz 97.027 116,0 145,0 140,0 309,0 199,0 Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık TOPLAM 799,0 56,0 122,0 977,0 1.033,0 146,0 2.172,0 1.558,4

69 01Ocak 2006-31 Temmuz 2006 protokolü olan sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılan ödemeler
Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurum ve kuruluşları Özel sağlık kurum ve kuruluşları Üniversite hastaneleri 773 milyon YTL %79,1 144 milyon YTL %14,7 60 milyon YTL %6,1

70 SAĞLIK DENETİMİ

71 SÖZLEŞMESİNİN FESEDİLMESİ TEKLİF EDİLEN ECZANESAYISI
yılında düzenlenen raporlar sonucunda hakkında Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunulması teklif edilen kişi sayısını belirtecek olursak; GÖREVLERİ SAYISI 2003 2004 2005 1 SİGORTALI 535 514 444 2 HAKSAHİBİ 42 29 169 3 MESLEK ODASI MENSUBU 94 51 54 4 İŞ TAKİPÇİSİ 14 16 5 MUHASEBECİ 6 ECZACI 62 58 91 7 ECZANE KALFASI 8 27 DOKTOR 131 110 46 9 DİĞER 64 66 85 10 PERSONEL 38 67 TOPLAM 1013 890 1001 SÖZLEŞMESİNİN FESEDİLMESİ TEKLİF EDİLEN ECZANESAYISI 57 84 133

72 Sağlık alanında yapılan usulsüz işlemlere yönelik yapılan denetimler sonucunda Teftiş Kurulu Başkanlığınca tespit edilen yolsuzluklara birkaç örnek verecek olursak; Kocaeli ilinde ve bu ille bağlantılı olarak Balıkesir ilinde sahte sağlık karnesi basmak suretiyle, Bir reçetesi yaklaşık YTL olan sahte reçetelerle, Böbrek hastalarının tedavisinde kullanılan Eprex ve Neorecormon adlı ilaçların usulsüz olarak yazılmasıyla Kurumun yaklaşık YTL zarara uğratıldığı,

73 İstanbul İlinde doktor-eczacı ilişkisi ile sahte düzenlenen reçetelerle de YTL Kurumun zarara uğratıldığı tespit edilmiş ve müsebbipler hakkında Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunulmuştur.

74 Yine, sağlık alanında yapılan ve tespit edilen bir yolsuzluk da, Konya ilinde 1 Nolu Döner Sermaye Saymanlığında Kurum sigortalılarına ait sağlık karnelerine tahlil yapılmış gibi fazladan giriş yapılmak suretiyle Kurumumuza fatura edildiği, bu fatura eki belgelerde yer alan “Prostatik Asit Phosphotase” adlı tahlilin kadın hasta ve 40 yaş altı erkek hastalara yapılamayacağı tespit edilmiş, ancak yapılan kontroller sonucu kısa adı “PAP” olan prostat tetkikinin kadınlara yapılması bir yana, sağlık ocağında erkeklere dahi yapılamayacağı belirlenmiş, Prostatik Asit Phosphotase adlı tahlilin hiç yapılmamış olmasına rağmen, Konya 1 Nolu Döner Sermaye Saymanlığınca sadece 2002 yılı içerisinde usulsüz olarak tahlil bedeli fatura edilmek suretiyle Kurumun YTL tutarda zarar uğratıldığı tespit edilmiştir.

75 İlgililer hakkında Cumhuriyet Savcılığına suç duyurusunda bulunulmuştur.
Teftiş Kurulu Başkanlığımızca, Bakanlığımız Teftiş Kurulu Başkanlığı ile koordineli yapılan ve kamuoyuna “Neşter Operasyonu” ile mal olan sadece 2 Soruşturmada; yaklaşık YTL Kurum zararı tespit edilmiştir. Hatalı uygulanan fiyatlandırmalara son verilmiştir.

76 GERÇEKLEŞTİRİLMESİ DÜŞÜNÜLEN FAALİYETLER
1- Sağlık kurum ve kuruluşları ile yürütülen otomasyon çalışması yaygınlaştırılacak, özelikle kurumun uyguladığı denetimli paket program uygulaması, tüm branşlarda tamamlanacaktır. 2- Her yıl hazırlanan eczane ve hastane sözleşmelerinde saptanan aksaklıklar yeni sözleşmelerde giderilmekte olup, sözleşme hükümleri doğrultusunda denetimler arttırılarak sözleşmelerin etkin hale getirilmesine çalışılacaktır.

77 yılı içerisinde öncelikli olarak sağlık alanında yapılan yolsuzlukların önüne geçmek ve denetimi etkinleştirmek amacıyla, İnceleme-Soruşturma görevlerine ağırlık verilecektir. 4- Geri ödeme kurumları arasında otomasyona ağırlık verilecek ve Kurumların birbirleriyle entegrasyonu en etkin ve verimli hale getirilmeye çalışılacaktır. 5- Vatandaş memnuniyetini en üst noktaya ulaştırmak amacıyla, sağlık kurum ve kuruluşları ile ilişkiler artırılacak, sigortalı ve hak sahiplerinin karşılaştıkları sorunları aşmaya dönük çözümler üretilecektir.

78 SGK BAŞKANLIĞIYLA MÜŞTEREK YAPILAN ÇALIŞMALAR
Bilindiği üzere 5502 sayılı Kanun ile 5510 sayılı Kanunların uygulanmasına yönelik hazırlık çalışmalarını yürütmek üzere oluşturulan çalışma gruplarına üç sosyal güvenlik kurumu arasında mevzuat ve uygulamada birliktelik sağlanması, geçiş döneminde çıkan sorunların çözümü amacıyla Kurumumuzdan da görevlendirilen personelimiz; Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık İşleri Genel Müdürlüğünde, çalışma takviminin başlangıcından bitimine kadar ortak alınacak kararlarda katılımı sağlamak üzere düzenli olarak çalışmaktadırlar.

79 GSS’DE Kapsanan Kişiler (Md.60)
Yerleşim Yeri Türkiye’de Olan Kişilerden; Doğumdan itibaren tüm vatandaşlar Türkiye’de 1 yıldan fazla ikamet eden yabancılar Vatansız ve sığınmacılar Kapsam Dışındakiler; Er ve erbaşlar, Tutuklu ve hükümlüler, Yabancı bir ülkede sosyal güvenlik kapsamında olanlar.

80 GSS’DE Kapsanan Sağlık Hizmetleri (Md. 63)
Koruyucu sağlık hizmetleri, Hastalığa bağlı sağlık hizmetleri, Analığa bağlı sağlık hizmetleri, Diş hastalıkları, 18 yaşından önceki ortodonti tedavileri GSS’nin belirlediği tutarın %50’si, 18 yaşından önceki ve 45 yaşından sonraki diş protezlerinin %50’si, Tüp bebek (Özel Şartlara tabi), Yukarıdaki sağlık hizmetleri için gerekebilecek; ilaç, kan ve kan ürünleri, aşı, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, tıbbi sarf, v.d.

81 GSS’DE Kapsam Dışı Sağlık Hizmetleri (Md.64)
19-45 yaş arası diş protezine ilişkin sağlık hizmetleri, Estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti, Estetik amaçlı ortodontik diş tedavisi, Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılmayan ve tıbbi hizmet olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri.

82 GSS’DE Yurt Dışında Tedavi (Md.66)
İşverene Bağlı Çalışanlar Açısından; Geçici görevle yurt dışına gönderilenlere acil hallerde sağlık hizmeti, Sürekli görevle yurt dışına gönderilenlere tüm kapsamdaki sağlık hizmetleri, Yurt dışında tedavi için ödenecek tutar, yurt içindeki tutarı geçemez. Farkı işveren öder, Kurum geçici ve sürekli görevlendirmede sigorta da yaptırarak sağlık hizmetini karşılayabilir, Tüm Kapsamdaki Kişiler Açısından; Türkiye’de tedavisi mümkün olmayan hastalıklarda, Yol parası ve zaruri masraflar da ödenir. İSTİSNA: Turistik Amaçlı Yurtdışı Çıkışlarında Hiçbir Tedavi Masrafı Karşılanmıyor

83 GSS’DE Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Koşulları (Md.67)
Son bir yılda 30 gün GSS primi ödemek Prim borcu olmaması (Bağ-Kur, İsteğe Bağlı, Varlıklı Kişilerde) İSTİSNALARI 18 yaş ve altındakiler, Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler, Acil haller, İş Kazası ve Meslek Hastalığı halleri, Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, Analığa bağlı sağlık hizmetleri, Kişisel Koruyucu Sağlık Hizmetleri, Afet ve savaş hali, Grev ve lokavt hali.

84 GSS’DE Katılım Payı Alınacak Hizmetler (Md.68)
Ayaktan Tedavide Muayene: 2 YTL Ayaktan Tedavide İlaç: %10 ila %20 Ayaktan ve Yatarak Tedavide Ortez, Protez, İyileştirme Araç ve Gereçleri: %10 ila %20 Tüp Bebek: İlk denemede %30, İkinci denemede %25 Üst Limit: Asgari Ücretin %75’i. (398 YTL) Yeşil Kart sahiplerine, vatansız ve sığınmacılar ile 65 yaş ve özürlü aylığı alanlar isterlerse katılım payını Sosyal Yardımlaşma Fonundan geri alabilirler.

85 GSS’DE Katılım Payında İstisnalar (Md.69)
İŞ Kazası ve Meslek Hastalığı ile askeri tatbikat ve manevralarda, Afet ve savaş halinde, Aile hekimi muayeneleri, Kişisel Koruyucu Sağlık Hizmetleri, Kronik hastalıklar, hayati önemi haiz ortez, protez ve iyileştirme araç ve gereçleri, Organ nakli, Kontrol muayenesi, Vazife malulleri, Şeref aylığı alanlar, terörle mücadele kapsamında aylık alanlar, Koruma altındaki çocuklar, Askeri Okullarda ve Polis Okullarında Okuyan Öğrenciler.

86 GSS’DE Hizmet Basamakları ve Sevk Zinciri (Md. 70)
Sağlık Hizmeti Sunucuları Birinci, İkinci ve Üçüncü Basamak Olarak Sağlık Bakanlığınca Sınıflandırılır. Bu basmaklar arasında sevk zinciri; Ön Tanı, Tanı, Hekimlerin ve Diş Hekimlerinin Uzmanlıkları dikkate alınarak, Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak, Tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında, SGK tarafından belirlenir.

87 GSS’DE Sevk Zincirine Uymamanın Yaptırımı (Md. 70)
İş Kazası, meslek hastalığı, afet ve savaş hali, acil haller dışında; Sözleşmeli sağlık tesislerinde GSS’nin belirlediği tutarın % 30’unu hasta öder, Sözleşmesiz sağlık tesislerinde GSS’nin belirlediği tutarın %50’sini hasta öder.

88 GSS’DE Acil Hallerin Tespiti (Md.71)
Acil hallerin ve acil sağlık hizmetlerinin neler olduğu, Hangi yöntem ve ölçütlerle tespit edileceği, Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine, Kurumca belirlenecektir.

89 GSS’DE Sağlık Hizmeti Sunucusunu ve Hekimini Seçme Serbestisi (Md. 77)
Sevk Zincirine Uymak Kaydıyla Sağlık Hizmeti Sunucusunu ve Hekimini Seçme Serbestisi Tanınmaktadır.

90 GSS’DE Sözleşme Sistemi (Md. 73)
Kamu/Özel Ayrımı Yok Sözleşmeli Sağlık Kurumları Mali ve İdari Hükümlere Tabi Sözleşmesiz Sağlık Kurumları İdari Hükümlere Tabi %70’in Ödenmeyeceği Sağlık Kurumları İdari ve Mali Sözleşmesi Yok

91 GSS’DE Satın Alma Fiyatları Belirleme Komisyonu (Md.72)
Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, DPT Müsteşarlığı, Hazine Müsteşarlığı, SGK, YÖK, TTB, TEB, TDB, TOBB, TSRŞB, TİSK, Konfederasyonlar v.d. Yazılı ve sözlü görüş alınması zorunlu.

92 GSS’DE Satın Alma Fiyatları Belirleme Kriterleri (Md.72)
Fiyat Belirlemede Kullanılacak Kriterler İl ve basamak, Sağlık hizmetlerinin maliyeti, Devletin doğrudan veya dolaylı sübvansiyonları, Sağlık hizmetinin hayati öneme sahip olup olmaması, Kanıta dayalı tıp uygulamaları, Teşhis ve tedavi maliyetini esas alan maliyet-etkililik ölçütleri, GSS’nin bütçesi.

93 GSS’DE Fatura Bedellerinin Ödenmesi ve Avans (Md. 97)
Tahakkuk etmiş alacaklar, teslim tarihinden itibaren azami 75 gün içinde ödenir. Gecikmesi halinde takip eden ilk iŞ günü, alacağın en az %75 ila %90’ı avans olarak ödenir.

94 GSS’DE Rücu Uygulaması (Md. 76)
İŞ kazası ve meslek hastalığı halinde sağlık yardımını derhal sağlamaması ve bunun sonucu sigortalının tedavi süresinin uzamasına, malul kalmasına neden olan işverene: Yapılan Tedavi Gideri Sağlık raporu olmaksızın ya da sağlık durumunun elverişli olmadığı işte çalıştıran işverene: Yapılan Tedavi Gideri İŞ kazası ve meslek hastalığının işverenin kastı, iŞ sağlığını koruma ve iş güvenliği mevzuatına aykırı hareketi sonucu olması halinde işverene: Yapılan Tedavi Gideri Kastı veya kusurlu hareketi sonucu veya ilgili kanunlarla verilen bir görevin yapılmaması veya savsanması mahkeme kararı ile tespit edilen üçüncü kişilere: Yapılan Tedavi Gideri MÜSEBBİPLERİNDEN TAHSİL EDİLİR.

95 GSS’DE Sağlık Hizmeti Sunucularının Bazı Yükümlülükleri (Md.78)
Tıbbi Kayıt ve Bildirim Yükümlülüğü Tedaviye ilişkin bilgilerin bildirimi Defter, belge ibrazı Provizyon işlemleri için yer tahsisi Denetime izin verme

96 GSS’DE İdari Para Cezaları (Md
GSS’DE İdari Para Cezaları (Md.102) (Kurumca Ödenen Tutarın 5 Katı İPC) Sunulmayan sağlık hizmetini fatura etmek Faturayı ya da faturaya dayanak oluşturan belgeleri gerçeğe aykırı olarak düzenlemek Kapsam dışı sağlık hizmetini, kapsam içindeki gibi göstermek Sağlık hizmetine hak kazanmayan kişilerin sağlık hizmetini fatura etmek Kimlik tespiti yükümlülüğünü yerine getirmemek Yardımcı üreme yöntemlerini tıbbi etik dışında uygulanması

97 GSS’DE İdari Para Cezaları (Md
GSS’DE İdari Para Cezaları (Md.102) (Her Tekrarda Katılım Payının 10 Katı İPC) Katılım payını tahsil etmemek. (Aylıklardan kesinti yapılması hali hariç )

98 GSS’DE İdari Yaptırımlar ve Sözleşme Feshi (Md.103)
Haksız Menfaat Temin Etmek Amacıyla; Sunulmayan sağlık hizmetinin fatura edilmesi, Faturanın ya da faturaya dayanak oluşturan belgenin, gerçeğe aykırı olarak düzenlenmesi, Kapsam dışı sağlık hizmetinin fatura edilmesi, Sağlık hizmetine hak kazanmayan kişilerin hizmetlerinin fatura edilmesi, Kimlik tespitinin yapılmaması nedeniyle bir başka kişiye sağlık hizmetinin sunulması, YAPTIRIM Genel hükümlere göre takip, Yersiz ödenen tutarın faiziyle geri alınması, İlk fiilde 1 ay, ikinci fiilde 3 ay, üçüncü fiilde 1 yıl sözleşme feshi. (2 yıllık sürede 16 ay sözleşme feshi)

99 GSS’DE Sözleşme Feshi Sonrasında Uygulama (Md.103)
Sağlık hizmeti sunucusu sözleşme feshini hastalara yazılı olarak bildirmek zorunda, Bildirmeyen sağlık hizmeti sunucularının yaptığı işlem bedeli kişilere ödenerek, iki katı geri tahsil edilir, Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu ise 1 yıl süreyle acil durumlar hariç ödeme yapılmaz.

100 GSS’DE Geçiş Dönemi (Geçici Md. 12)
Mevcut kapsamdaki kişiler otomatikman GSS kapsamında, Mevcut Kanun uygulaması 2007/6 aya kadar devam edebilir, Kapsamın daralması halinde tedavi bitinceye kadar devam edecek, Prim ödeme gün sayısında lehine olan uygulanacak, Varlıklı kişiler ve yabancılara 2 yıllık geçiş süresi tanınıyor, 3 yıllık sürede aile hekiminden alınan sevklerde katılım payının %50 düşürme yetkisi veriliyor, Basamakların belirlenmesi için 2008 sonuna kadar süre tanınıyor, Sevk zinciri uygulamasını 2008 sonuna kadar erteleme yetkisi veriliyor.

101 GSS ve Özel Sigorta İlişkisi (Md. 73, 79, 80, 93,98)
GSS Zorunlu, kişilere GSS den çıkıp özel sigorta hakkı vermiyor, Özel sağlık sigortalarına ödenen primin asgari ücretin % 30’unu (159,30 YTL) geçmeyen tutarı prime tabi değil, Özel sigortalara ilişkin mevzuat hükümleri Sosyal Sigorta ve GSS hükümlerinin yorumlanmasında dikkate alınamaz, Katılım payları özel sigorta Şirketleri tarafından teminat konusu yapılamaz, Sözleşmeli kurumların dışında hizmet alınması halinde %70 veya %50 oranında geri ödemeye izin veriyor Devir ve temlik yasağı yok

102 H.Musa KART Sağlık İşleri Daire Başkanı SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
Bağ-Kur Genel Müdürlüğü (DEVREDİLEN) 22-23 Eylül 2006