Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof. Dr. Selahittin Çayan Azoospermik Erkeklerde Tedavinin (Hormonal, Cerrahi) Yeri ve TESE Tekniği TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ (İSTANBUL – 1992)

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof. Dr. Selahittin Çayan Azoospermik Erkeklerde Tedavinin (Hormonal, Cerrahi) Yeri ve TESE Tekniği TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ (İSTANBUL – 1992)"— Sunum transkripti:

1 Prof. Dr. Selahittin Çayan Azoospermik Erkeklerde Tedavinin (Hormonal, Cerrahi) Yeri ve TESE Tekniği TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ (İSTANBUL – 1992)

2 Erkek infertilitesi - Azoospermi: % %

3 Spontan gebelik IUI Risk ve Maliyet Fertilite IVF/ICSI Ejakülat spermi İstek Testiküler/epididimal sperm IVF/ICSI Donör sperm inseminasyon Evlat edinme

4 Anamnez Fizik muayene Semen analizi (2x) Hormonal değerlendirme Radyolojik değerlendirme Genetik değerlendirme TEDAVİ Erkek Subfertilitesi Değerlendirme İleri fertilite testleri Biyopsi/Sitoloji Varikosel Non-Obstrüktif nedenler Obstrüksiyon %

5 Olgu- 1  34 yaş erkek, 30 yaş kadın, normal menstrüel siklus  Erkek Fizik muayene: Patoloji (-) Testis volümleri: 10 ml./8 ml. yumuşak kıvam FSH: 21 mIU/ml. Testosteron: 3.1 ng/ml.  Non-Obstrüktif azoospermi  Düzeltilebilir patoloji: Yok  46 XY, AZFc (+)  Genetik danışmanlık ?

6 Nonobstrüktif Azoospermi Etiyoloji: Etiyoloji: Eksojen Eksojen Anorşi Anorşi Edinsel testis travması Edinsel testis travması Testis torsiyonu Testis torsiyonu İnmemiş testis İnmemiş testis Klinefelter sendr Klinefelter sendr Germ hücre aplazisi Germ hücre aplazisi Fokal hipospermatogenez Fokal hipospermatogenez Maturasyon arresti Maturasyon arresti Orşit Orşit Radyasyon Radyasyon Isı Isı Gonadotoksik ajanlar Gonadotoksik ajanlar Endojen Endojen KC veya Böbrek yetm. KC veya Böbrek yetm. Testis tm. Testis tm. Testis kanlanmasının bozulması Testis kanlanmasının bozulması Varikosel Varikosel idiyopatik idiyopatik Kesin tanı: Testis biyopsisi NOA düşündüren bulgular: Dilate olmamış epididim Küçük ve/veya yumuşak kıvamlı testisler Artmış serum FSH düzeyi Azalmış Testosteron / Östradiol oranı (<10 olması; normali 14-16).

7 Yaklaşım A. İzlem-Bekleme B.Ampirik medikal tedavi (3-6 ay) (Aromataz inh, HCG, recFSH, tamoksifen vs.) (Aromataz inh, HCG, recFSH, tamoksifen vs.) C.Testis biyopsisi/ sitoloji (Önce) (+ Sperm dondurma) D.TESE (IVF/ICSI siklusunda) (+ Sperm dondurma) (+ Sperm dondurma) E. Mikro TESE (IVF/ICSI siklusunda) (+ Sperm dondurma) (+ Sperm dondurma)

8 NOA’de Sperm Bulma Oranları TESE ile sperm elde etme oranları TESE ile sperm elde etme oranları Kriptorşidizm%44 Kriptorşidizm%44 Nontestiküler neoplazi%20 Nontestiküler neoplazi%20 Genital enf.%74 Genital enf.%74 Radyasyona maruziyet%50 Radyasyona maruziyet%50 Kabakulak orşiti%33 Kabakulak orşiti%33 Nonspesifik orşit%50 Nonspesifik orşit%50 Kromozomal anom.%33 Kromozomal anom.%33 İdiyopatik%61 İdiyopatik%61 TOTAL%57 TOTAL%57 Aydos K, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005

9 Mikroskopik TESE

10  Non-obstrüktif azoospermik hastada TESE öncesi testis biyopsisine gerek yoktur.  NOA’de sperm elde etme oranı yaklaşık %50’dir  Non-obstrüktif azoospermide mikroTESE tercih edilmelidir.  Gereksiz doku kaybı  (  10 mg. doku)  Vasküler yaralanma riski   Sağlıklı seminifer tubullerin tanınması  Sperm bulma şansı  (MikroTESE ile % 55-63)  Konvansiyonel TESE: %  ICSI öncesi genetik testler (Karyotip analizi, Y kromozom mikrodelesyon testleri) yapılmalıdır. –AZFc’de sperm bulma oranı normal populasyonla aynıdır. –AZFb’de testiküler sperm hemen hemen hiç yoktur. Olgudan Öğrenilmesi Gerekenler

11 Olgu- 2  28 yaş erkek, 24 yaş kadın, primer infertilite  Fizik muayene: Testis volümü: 20 ml/ 20 ml. Normal kıvam Bilateral vaz deferens agenezisi  Semen analizi: Volüm: 0.5 ml Pellet (-) azoospermi

12 Ek değerlendirme  Radyolojik inceleme  Genetik tarama-danışmanlık

13 Ek değerlendirme  Genetik testler : CFTR gen mutasyonları → 900’den fazla tip belirlenmiş olup en CFTR gen mutasyonları → 900’den fazla tip belirlenmiş olup en sık belirlenen tipleri ΔF508 ve 5T allelliğidir. sık belirlenen tipleri ΔF508 ve 5T allelliğidir. → görülme sıklığı %72 – 91 → görülme sıklığı %72 – 91 → anne adayında görülme ihtimali %4 → anne adayında görülme ihtimali %4  Radyolojik değerlendirme : Abdominal USG → %10 unilat renal agenezi, %20 renal hipoplazi/atrofi Abdominal USG → %10 unilat renal agenezi, %20 renal hipoplazi/atrofi TRUSG → %20 – 27 bilateral vezikülo seminalis agenezisi TRUSG → %20 – 27 bilateral vezikülo seminalis agenezisi

14 Yaklaşım Sperm kaynağı ? A.PESA + IVF/ICSI B.MESA + IVF/ICSI C.TESA + IVF/ICSI D.TESE + IVF/ICSI E.Mikro TESE + IVF/ICSI

15 Olgu- 3  32 yaş obez erkek, 27 yaş kadın, primer infertilite  Fizik muayene: Testis volümleri: 8 ml/ 6 ml. yumuşak kıvam  Semen analizi: Volüm 3 ml Pellet (-) azoospermi  Serum hormon:  FSH: 28 mIU/ml, Testosteron 1.1 ng/ml., E2: 36  Genetik testler: Y kromozom normal, 46 XY

16 Yaklaşım A. İzlem-Bekleme B.Spermatogenez indüksiyonu-Medikal tedavi (Testiküler spermle IVF/ICSI öncesi) C.Tanısal testis biyopsisi IVF/ICSI öncesi (+ dondurma) D.Testiküler sperm + IVF/ICSI siklus günü

17 Aromataz İnhibitörleri  Steroidal  Testolakton  Non-steroidal  Anastrozol (1 mg. 1x1/gün), Letrozol (2.5 mg. 1x1/gün)  Testosteron  Östradiol (Aromatizasyon)  LH, FSH , germinal epitele toksisite, testosteron   Östrojenin spermatogeneze olumsuz etkisinin blokajı  Randomize plasebo kontrollü çalışmada ampirik kullanımda faydasız (Clark et al, 1992) faydasız (Clark et al, 1992)  Meta-analiz yok  T/E 2  10 faydalı (N: 13-15) (Raman ve Schlegel, 2003)  Testis volümü ve FSH normal sınırlardaysa daha faydalı (Çayan ve ark, 2004) (Çayan ve ark, 2004)  Tedavi: 3-6 ay

18 Aromatase inhibitors for male infertility  Infertile men with abnormal T/E2 ratios can be treated with an aromatase inhibitor. aromatase inhibitor.  Anastrozole and testolactone have similar effects on hormone and semen parameters. and semen parameters.  Infertile men Klinefelter syndrome appear to be to be more effectively treated with testolactone effectively treated with testolactone Raman & Schlegel, J Urol, 2002 Testolactone Anastrozole  140 infertile men with abnormal T/E2 ratio  Treatment with testolactone or anastrozole daily  Comparison of serum hormone and semen parameters

19 Klinefelter sendromunda Aromataz inhibitörü  42 azoospermic men, 54 TESE-IVF/ICSI cycles  Aromatase inhibitors in the presence of low T  Sperm retrieval rate: 72% Schiff & Schlegel, Clin Endocrin Metab, 2005

20 Azoospermi/Oligospermide Aromataz inhibitörü ile tedavi  27 infertil erkek (Azoospermi:17, oligospermi:10)  Hepsinde düşük testosteron varlığı (T/E 2 < 10)  Letrozol (Femara® 2.5 mg/ gün) ort: 3.73±1.16 ay (4-8)  Azoospermiden oligospermiye geçiş: 4/17 (23.5%) Saylam & Çayan, ESHRE 2009, Amsterdam Pre-treatmentPost- treatmentP value Serum Testosterone (ng/dl) 255±23527± Serum estradiol (pg/ml) 25.93± ± Testosterone-to-estradiol ratio 8±0.439± TMSC (million) 2.24± ±

21 Olgu- 4  35 yaş erkek, 29 yaş kadın, primer infertilite  Fizik muayene: Testis volümü: 20 ml/ 20 ml. Normal kıvam Düzeltilebilir patoloji (-)  Serum FSH: 8 mIU/ml  Semen analizi: Volüm: 3.5 ml Pellet (-) azoospermi  TESE’de sperm (-)/Testis FNA sitoloji/biyopsi: Spermatid düzeyinde arrest

22 Yaklaşım A.İzlem-Bekleme B.Spermatogenez indüksiyonu C.IVF/ICSI öncesi testis biyopsi tekrarı (+ gereğinde dondurma) (+ gereğinde dondurma) D.IVF/ICSI siklusu aynı gün testiküler sperm aranması

23 TESE mikroTESE P değeri Hipospermatogenesis %50 % Maturasyon arresti %20 % Sertoli Cell Only %29 % Schlegel et al, Urology 2005 Testis Histopatolojisine göre Sperm Elde Etme Oranları

24 Erkek infertilitesinde Medikal Tedavi Non-spesifik (ampirik) tedavi  Hormonal  Hormonal olmayan Spesifik (nedene yönelik) tedavi  Endokrinopati  Hipogonadotropik hipogonadizm  Hiperprolaktinemi  Genitoüriner infeksiyonlar  Ejakülasyon disfonksiyonu  Retrograd ejakülasyon  Anejakülasyon

25 Doğumsal: İdiyopatik Kallman Sendromu Prader-Willi Sendromu Laurence-Moon-Bardet- Biedl Sendromu Hipogonadotropik Hipogonadizm Edinsel: Anatomik nedenler İnfiltratif hastalıklar Yer kaplayan lezyonlar Hipofiz adenomları Hemokromatozis Tümörler Granülomatöz hastalıklar Lenfositik hipofizit Travma Psikojenik stres Aşırı egzerzis Malnütrisyon Nachtigel LB ve ark, N Engl J Med, 1997

26 Hipogonadotropik Hipogonadizm  Spermatogenez indüksiyonu için başlangıç tedavisi hCG ( U x 2-3/hafta).  hCG tedavisiyle Leydig hücre uyarısı sonrası tedaviye recFSH ( U x2-3/hafta) eklenir (Üriner FSH ?).  Amaç spermatogenezi indüklemek ve devamlılığını sağlamak  Olguların % 50-75’inde ejakülatta sperm (+)  Tedavi ile spontan gebelik-ÜYTY’de başarı şansı artışı

27 Hiperprolaktinemi  Prolaktin   Gonadotropinler  Spermatogenez  Testosteron  Testosteron   Tedavi:  Bromokriptin (Parlodel 5-10 mg/gün)  Kabergolin (Dostinex 2x0.5 mg/hafta)  Uzun etkili sentetik-kullanımı kolay  Oto-antikor gelişimi yok

28 Retrograd Ejakülasyon Tanı:  İdrar santrifüjü: 3000 rpm dak. (400x)  Azoospermi: Santrifüjde sperm (+)  Oligospermi: Santrifüjde > % 5 TMS Değerlendirme endikasyonları:  Ejakülat volümü <2 ml.  Diyabet  Geçirilmiş pelvik cerrahiler Tedavi:  Alfa-adrenerjik agonistler  Jenerik: Disophrol, Sudafed mg/gün  Anti-kolinerjikler  İmipramin 100 mg/gün (Jenerik: Tofranil 25, 50 mg)

29 Anejakülasyon Nedenleri: · Spinal kordon yaralanması · Pelvik ve retroperitoneal cerrahiler · Psikojenik nedenler · İdyopatik · Multipl skleroz · Diyabet · Prolaktinoma Çayan & Turek, Fertil Steril, 2001 Gebeliğe ulaşma: ~ % Tedavi: Sperm elde etme

30 Matürasyon duraklamasında tedavi _ n: 11 _ Yaş: 31.09±4.52 yıl, Tedavi süresi: 7.45±4.50 ay Total Motil Sperm Sayısı (milyon) Serum FSH düzeyi (mIU/ml) Tedavi öncesi Tedavi sonrası p değeri Tedavi öncesi Tedavi sonrası p değeri 0.00± ± ± ± _ %18.1 (2/11 hasta) TESE ile sperm (+). _ %18.1 (2/11 hasta) ejakülatta sperm (+). _ Toplamda hastaların % 36.2’sinde sperm elde edildi. Efesoy & Çayan, J Androl, 2009

31 Azoospermide spermatogenez indüksiyonu n: 108 (Azoospermik, Normal FSH düzeyi)  n: 108 (Azoospermik, Normal FSH düzeyi)  FSH tedavisi (n: 63) (75 IU, IM, 3x/hafta)  Kontrol grubu (n: 45)  3 ay tedavi  Yanıt kriteri: Sperm elde etme oranları Aydos et al, Eur J Obs Gynecol Reprod Biol, 2003 Sperm (+)  FSH tedavi grubu (n: 63)40 (64%)  Kontrol grubu (n: 45)15 (33%)

32 Azoospermide spermatogenez indüksiyonu n: 49 infertil erkek  n: 49 infertil erkek  Azoospermik  Normal FSH düzeyi  Normal testiküler volüm  Biyopsi: Maturasyon arresti (spermatosit veya spermatid)  Rekombinant FSH tedavisi  75 IU, SC, 3x/hafta-ilk 2 ay  Sonra, 150 IU, SC, 3x/hafta + hCG 1500 IU 2x/hafta  Tedavinin devamı (6-12 ay)  Tedavi sonrası matür spermle başarılı IVF/ICSI: 11/49 erkek (22.4%) erkek (22.4%) Selman H et al, Fertil Steril, 2006

33 Gonadotropin Tedavisi  Gonadotropinlerin kullanımındaki gerçek endikasyonlar (1. düzey kanıt):  Hipogonadotropik hipogonadizm  İzole FSH veya LH yetmezliği  Hipergonadotropik hipogonadizm varlığında ampirik tedavi olarak kullanılması uygun değil.  Normogonadotropik azoospermik olgularda maturasyon duraklaması olgularında spermatogenez indüksiyonunda faydalı olabilir (2. düzey kanıt) Kamischke et al, Human Reprod, 1998 Nieschlag et al, Clin Endocrinol, 1999

34 Olgu- 5  39 yaş erkek, 32 yaş kadın, primer infertilite  Fizik muayene: Normal Varikosel yok, testis vol: 18 ml / 18 ml normal  Semen analizi: Volüm: 1.1 ml., Azoospermi, pellet (-)  Kadın partner Menstrüel siklus/28-30 gün, regüler FSH: 8 mIU/ml.

35 Yaklaşım 1.İzlem-bekleme 2.Ürolojik ileri değerlendirme: Obstrüktif azoospermi? Ejakülatör kanal kisti, tıkanıklığı? 3.Testiküler spermle IVF/ICSI

36 Ejakülatör Kanal Obstrüksiyonu _ Azoospermik olgularda % 4-5 _ İnfertil olguların %1’inden azı _ Düzeltilebilir infertilite nedeni _ Tanı: Transrektal ultrasonografi

37 Transüretral Ejakülatör kanal rezeksiyonu(TUR-ED) Total (n: 38) Seminal iyileşme (74%) Spontan gebelik (13%) Komplet obs. 59%9% Parsiyel obs. 94%19% Kadıoğlu et al, Fertil Steril, 2001 Canpolat & Çayan, et al, AUA 2004 Cerrahi sonuçları Postop. İzlem: 26  8.5 ay (12-63)

38 Vazovazostomi- Epididimovazostomi _ Kanal açıklığı: % _ Spontan gebelik: % 40-60

39 Pellet (-) Azoospermi Vaz deferens (-) Bilateral vaz deferens agenezisi CFTR testi Epididimal sperm-IVF/ICSI Vaz deferens (+) Testis boyutları Azalmış FSH Düşük Hipogonad.hipogonadizm LH, prolaktin Kranial inceleme Normal Testis Bx Normal Anormal Cerrahi Yüksek Primer yetmezlik Test. sperm- IVF/ICSI FSH Normal Yüksek Primer yetmezlik Test.sperm- IVF/ICSI GonadotropinlerCerrahi

40 Pellet (-) Azoospermi Düzeltilebilir patoloji (+) Hormonal bozukluğun tedavisi Gonadal toksinlerden arınma Semen analizi/ pellet testi Sperm (+) Sperm (-) GebelikSpontanIUIIVFIVF/ICSI Patoloji (-) Genetik testler ve danışmanlık Tanısal/Tedavi Biyopsi Matür sperm TESA-TESE(IVF/ICSI) Gebelik (+) Gebelik (-) TESA-TESE (6 ay sonra) Dondurulmuş sperm veya Embriyo kullanımı Spermatid recFSH tedavisi ROSNI? Sperm (-) Evlat edinme İleri teknoloji için bekleme Donör sperm İnseminasyonu? 3-12 ay sonra


"Prof. Dr. Selahittin Çayan Azoospermik Erkeklerde Tedavinin (Hormonal, Cerrahi) Yeri ve TESE Tekniği TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ (İSTANBUL – 1992)" indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları