Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ZEHİRLENMELER Genel Bakış Dr. F. Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ZEHİRLENMELER Genel Bakış Dr. F. Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı."— Sunum transkripti:

1 ZEHİRLENMELER Genel Bakış Dr. F. Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı

2 Nedir? Organizmanın zehirli maddelerden zarar görmesine zehirlenme denir. Organizmanın zehirli maddelerden zarar görmesine zehirlenme denir.

3 Zehir Organizmaya herhangi bir temas yoluyla alındığında organizmanın yaşamsal işlevlerini bozan, zarar veren maddelerdir. Organizmaya herhangi bir temas yoluyla alındığında organizmanın yaşamsal işlevlerini bozan, zarar veren maddelerdir. İlaçla zehiri birbirinden ayıran dozudur

4 zehirlenme Lokal: herhangi bir organda sınırlı Lokal: herhangi bir organda sınırlı Sistemik- organ spesifik+sistemik Sistemik- organ spesifik+sistemik

5 Zehirli maddenin absorbsiyon ve dağılımı kimyasal maddenin mollekül ağırlığı, kimyasal maddenin mollekül ağırlığı, iyonizasyon derecesi, iyonizasyon derecesi, su ve yağda çözünürlülüğü su ve yağda çözünürlülüğü proteine bağlanabilme özelliği gibi kendi özelliklerine proteine bağlanabilme özelliği gibi kendi özelliklerine ve ve karşılaştığı biyolojik bariyerin membran yapısı, karşılaştığı biyolojik bariyerin membran yapısı, por büyüklüğü, por büyüklüğü, kimyasal transport sistemi gibi yapısal özelliklerine de bağlıdır. kimyasal transport sistemi gibi yapısal özelliklerine de bağlıdır. ek olarak ek olarak Beraberinde başka bir hastalığın bulunması, Beraberinde başka bir hastalığın bulunması, kimyasal maddeye daha önce de maruz kalmış olmak, kimyasal maddeye daha önce de maruz kalmış olmak, biyolojik cevaptaki kişisel farklılıklar, biyolojik cevaptaki kişisel farklılıklar, farmakodinamikler farmakodinamikler farmakokinetik özellikler zehirlenmeyi etkiler. farmakokinetik özellikler zehirlenmeyi etkiler.

6 Hedefler Genel bilgi... Genel bilgi... Vital bulgular ve zehirlenen hastanın ‘acil’ değerlendirilmesi Vital bulgular ve zehirlenen hastanın ‘acil’ değerlendirilmesi Tanısal testler Tanısal testler Dekontaminasyon yöntemleri Dekontaminasyon yöntemleri Diğer tedavi girişimleri Diğer tedavi girişimleri Yatış – Taburcu... Yatış – Taburcu...

7 TANISAL YAKLAŞIM Öncelikle iyi bir öykü Öncelikle iyi bir öykü bunun için bunun için 1. Zehirlenmenin ne zaman olduğu 1. Zehirlenmenin ne zaman olduğu 2. Zehirli maddenin alınış şekli 2. Zehirli maddenin alınış şekli 3. Zehirli maddeye maruz kalınan süre 3. Zehirli maddeye maruz kalınan süre 4. Zehirli maddenin ismi 4. Zehirli maddenin ismi 5. Zehirli maddenin miktarı 5. Zehirli maddenin miktarı 6. Zehirli maddenin kimyasal içeriği 6. Zehirli maddenin kimyasal içeriği 7. Semptomların ortaya çıkış zamanı 7. Semptomların ortaya çıkış zamanı 8. Semptomların şiddeti 8. Semptomların şiddeti 9. Hastanın tıbbi ve psikyatrik özgeçmişi 9. Hastanın tıbbi ve psikyatrik özgeçmişi sorgulanmalıdır. sorgulanmalıdır.

8 Tanısal Çalışmalar Drug screen – Tox-screen Drug screen – Tox-screen Kan tetkikleri Kan tetkikleri Radyolojik tetkikler Radyolojik tetkikler

9 İlaç düzeyleri Selektif ilaç düzeyi istenmelidir Selektif ilaç düzeyi istenmelidir Parasetamol, ASA, Digx, Fe, Li, Pb, ACE, Teofilin tox. için düzey önemli Parasetamol, ASA, Digx, Fe, Li, Pb, ACE, Teofilin tox. için düzey önemli Toxscreen nadiren yararlı Toxscreen nadiren yararlı Klinik parametreler tedaviyi yönlendirir Klinik parametreler tedaviyi yönlendirir

10 Diğer Tanısal Testler EKG EKG Hemogram Hemogram Elektrolitler Elektrolitler Glukoz Glukoz Osmolarite Osmolarite BUN, Kreatinin BUN, Kreatinin AKG AKG Batın grafisi Batın grafisi İdrar İdrar

11 Arteryel Kan Gazı Asit- baz durumunu, Oksijenizasyonu gösterir Asit- baz durumunu, Oksijenizasyonu gösterir Entübasyon kararını verdirmez!! Entübasyon kararını verdirmez!! Arter ve ven örnekleri arasında anlamlı fark yok! Arter ve ven örnekleri arasında anlamlı fark yok! Pulse Oksimetry: Daha pratiktir, COHb ve MetHb düzeyini göstermez Pulse Oksimetry: Daha pratiktir, COHb ve MetHb düzeyini göstermez

12 X-Ray Düğme piller, Ağır metaller, Demir haplarının yerini belirlemede yardımcı olabilir Düğme piller, Ağır metaller, Demir haplarının yerini belirlemede yardımcı olabilir Yutulan paranın özefagus- trakea ayrımı (sagittal- coronal yerleşim) Yutulan paranın özefagus- trakea ayrımı (sagittal- coronal yerleşim) Filmin normal olması neyi ekarte ettirir? Filmin normal olması neyi ekarte ettirir?

13 Radyolojik olarak görülebilen ilaçlar: CHIPES CChloral hydrate, calcium carbonate, crack vials HHeavy metals, Health foods (bone meal) IIron, Iodides PPsychotropics (phenothiazines and other neuroleptics, cyclic antidepressants), Potassium (enteric coated), Phosphates, Packages (cocain, heroin) EEnteric-coated preps (aspirin, KCl, NaCl) SSlow-release preps, Solvents (CCl 4, CHCl 3 )

14 devam Çoğu olayda zehirlenen kişi komadadır. Çoğu olayda zehirlenen kişi komadadır. Ya da olup bitenin farkında değildir Ya da olup bitenin farkında değildir Ya da olup biteni kabul etmek istemiyor olabilir. Ya da olup biteni kabul etmek istemiyor olabilir.

15 Öyküde önemli noktalar Bulgu ve belirtiler Bulgu ve belirtiler kronik hst. için aldığı ilaç? kronik hst. için aldığı ilaç? Eşlik eden travma var mı? Eşlik eden travma var mı? Gebelik? Gebelik?

16 Öykü Aile, arkadaşları ve getirenlerle konuş Aile, arkadaşları ve getirenlerle konuş Evde boş/azalmış ilaç kutusu bulunmuş mu? Evde boş/azalmış ilaç kutusu bulunmuş mu? Suisid planından söz etmiş mi? Suisid planından söz etmiş mi?

17 ----- Zehirlerin ilk hedef organı merkezi sinir sistemidir. Zehirlerin ilk hedef organı merkezi sinir sistemidir. Alınan miktara bağlı olarak erken ya da geç merkezi sinir sistemine ulaşarak değişik bulgulara neden olurlar. Alınan miktara bağlı olarak erken ya da geç merkezi sinir sistemine ulaşarak değişik bulgulara neden olurlar. SONUÇ OLARAK SONUÇ OLARAK Akut zehirlenmelerde giderek irritabilite artması, tremor, konvulsiyon, hallusinasyon ve koma görülebilir. Akut zehirlenmelerde giderek irritabilite artması, tremor, konvulsiyon, hallusinasyon ve koma görülebilir. Kronik zehirlenmelerde ise yukarı ve aşağı nöron bozuklukları, organlarda duyu kayıpları çeşitli motor bozukluklar ortaya çıkabilir. Kronik zehirlenmelerde ise yukarı ve aşağı nöron bozuklukları, organlarda duyu kayıpları çeşitli motor bozukluklar ortaya çıkabilir.

18 ZEHİRLENME İLE GELEN HASTADA KARŞILAŞABİLECEĞİMİZ SORUNLAR KOMA KOMA AĞRI AĞRI KUSMA KUSMA DİARE DİARE ABDOMİNAL DİSTANSİYON ABDOMİNAL DİSTANSİYON SIVI KAYBI SIVI KAYBI ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ HİPERAKTİVİTE- DELİRİUM- MANİ HİPERAKTİVİTE- DELİRİUM- MANİ HİPOGLİSEMİ HİPOGLİSEMİ HİPOKSİ HİPOKSİ PULMONER ÖDEM PULMONER ÖDEM DOLAŞIM KOLLAPSI, ŞOK DOLAŞIM KOLLAPSI, ŞOK AKUT RENAL YETMEZLİK AKUT RENAL YETMEZLİK KARACİĞER HASARI KARACİĞER HASARI METHEMOGLOBİNEMİ METHEMOGLOBİNEMİ DERMATİT DERMATİT KARDİAK ARREST KARDİAK ARREST

19 AKUT ZEHİRLENMELERDE TEDAVİ İLKELERİ Yaşamsal fonksiyonların sağlanması, Yaşamsal fonksiyonların sağlanması, Genel yaklaşım, Genel yaklaşım, Zehirin mümkün olduğunca erken uzaklaştırılması Zehirin mümkün olduğunca erken uzaklaştırılması Absorbsiyonun engellenmesi Absorbsiyonun engellenmesi

20 ----- Hasta yatar duruma getirilerek, ayakları yükseltilir, Hasta yatar duruma getirilerek, ayakları yükseltilir, Hava yolu açılır, Hava yolu açılır, Vücut ısısını koruyacak önlemler alınır, Vücut ısısını koruyacak önlemler alınır, Ağrısı varsa, dindirilir, Ağrısı varsa, dindirilir, Damar içi volümünü koruyacak önlemler alınır, Damar içi volümünü koruyacak önlemler alınır, hipoksi düzeltilir hipoksi düzeltilir

21 Toksik Sendromlar Kolinerjik Kolinerjik Antikolinerjik Antikolinerjik Sempatomimetik Sempatomimetik Opioid Opioid

22 Kolinerjik Zehirlenme Salivasyon Salivasyon Lakrimasyon Lakrimasyon Urinasyon Urinasyon Defekasyon / Diaforez Defekasyon / Diaforez GİS bzk GİS bzk Emezis Emezis

23 Taşikardi + Hipertansiyon L-dopa, MAOI, polisiklik AD L-dopa, MAOI, polisiklik AD PCP, marijuana, LSD, Amfetamin, kokain, PCP, marijuana, LSD, Amfetamin, kokain, organik fosfor, antipsikotikler, antihistaminikler, nikotin, adrenalin organik fosfor, antipsikotikler, antihistaminikler, nikotin, adrenalin yoksunluk: hipnosedatif veya alkol yoksunluk: hipnosedatif veya alkol

24 Bradikardi + Hipotansiyon Barb, BZD, opioid Barb, BZD, opioid Digoksin, Kalsiyum k. blokeri, Beta bl. Digoksin, Kalsiyum k. blokeri, Beta bl. Klonidin, Siyanür, Propoksifen, Florür Klonidin, Siyanür, Propoksifen, Florür CAD CAD OP OP

25 Taşikardi + Hipotansiyon CAD, fenotiazin, Antipsikotikler CAD, fenotiazin, Antipsikotikler CO, Fe++, As, Siyanür (CN) CO, Fe++, As, Siyanür (CN) Teofilin, Terbutalin, Kafein Teofilin, Terbutalin, Kafein Nitratlar, Niprus Nitratlar, Niprus Bazı mantarlar (amotoksinli) Bazı mantarlar (amotoksinli) Disülfüram rxn., kolşisin Disülfüram rxn., kolşisin

26 Solunumu Baskılayan Zehirler CAD, Barb, BZD, Antipsikotikler CAD, Barb, BZD, Antipsikotikler ETOH, Opioidler ETOH, Opioidler HK solventler, Nikotin HK solventler, Nikotin NMB, OP, striknin, tetrodotoksin NMB, OP, striknin, tetrodotoksin Botulizm toksini, Kobra zehiri Botulizm toksini, Kobra zehiri

27 Hipotermi Opioidler Opioidler CAD CAD Fenotiazinler Fenotiazinler İsopropil alkol İsopropil alkol ETOH, Barb, BZD ETOH, Barb, BZD Hipertermi Kokain, PCP Kokain, PCP MAOI, amfetamin MAOI, amfetamin Polisiklik AD Polisiklik AD Antihistaminik ve Antikolinerjikler, ASA Antihistaminik ve Antikolinerjikler, ASA ETOH, Barb, BZD yoksunluğu ETOH, Barb, BZD yoksunluğu Tiroid hormon OD Tiroid hormon OD

28 Miyozis Opioidler, PCP Opioidler, PCP Fenotiazinler Fenotiazinler İsopropil alkol İsopropil alkol ETOH, Barb, Nikotin, Klonidin ETOH, Barb, Nikotin, Klonidin ?? ?? Midriazis Kokain, MAOI, amfetamin, Dopa Kokain, MAOI, amfetamin, Dopa CAD, LSD CAD, LSD Antihistaminik ve Antikolinerjikler Antihistaminik ve Antikolinerjikler METOH, kafein METOH, kafein ?? ??

29 Yüzeyel Dekontaminasyon Önce kendinizi koruyun Önce kendinizi koruyun Dekontaminasyon odası... Dekontaminasyon odası... Elbiseleri uzaklaştır Elbiseleri uzaklaştır Çeşme suyu Çeşme suyu

30 Göz Dekontaminasyonu Kimyasal maddenin göze teması... ! Kimyasal maddenin göze teması... ! Asid / Alkali Asid / Alkali Topikal analjezi Topikal analjezi Fazla miktarda irrigasyon Fazla miktarda irrigasyon 1 – 2 L SF 1 – 2 L SF Gözün pH’ı normale gelene kadar Gözün pH’ı normale gelene kadar 6 – 8 6 – 8

31 Gastrointestinal Dekontaminasyon Potansiyel yarar ve zararları... Potansiyel yarar ve zararları... Seçenekler? Seçenekler? Mideden toksik maddenin alınması Mideden toksik maddenin alınması Toksik maddenin GI alanda bağlanması Toksik maddenin GI alanda bağlanması Tüm barsak irrigasyonu Tüm barsak irrigasyonu Toksik maddenin GI ortamdan uzaklaştırılması Toksik maddenin GI ortamdan uzaklaştırılması Yöntem seçerken.. Yöntem seçerken.. Toksinin tipi Toksinin tipi Zaman Zaman Hastanın klinik durumu Hastanın klinik durumu Hekim ve hastane koşulları Hekim ve hastane koşulları

32 Gastrik Boşaltma Kusturma Kusturma ipeka şurubu?? ipeka şurubu?? 1-12 yaşta 15 mL, erişkinlerde 30 mL 1-12 yaşta 15 mL, erişkinlerde 30 mL Hastane ortamında kullanımı sınırlı Hastane ortamında kullanımı sınırlı Kontrendikasyonları Kontrendikasyonları Değişen mental durum yaratacak ilaç alımı Değişen mental durum yaratacak ilaç alımı Hastanın kusmuş yada kusuyor olması Hastanın kusmuş yada kusuyor olması Kostik-Koroziv madde alımı Kostik-Koroziv madde alımı Pulmoner > GI toksisitesi olan madde alımı Pulmoner > GI toksisitesi olan madde alımı 6 aydan küçük çocuklarda zehirlenme 6 aydan küçük çocuklarda zehirlenme Konvülziyonu olan hasta Konvülziyonu olan hasta Komplikasyonlar Komplikasyonlar Aspirasyon Aspirasyon Mallory-Weiss yırtığı Mallory-Weiss yırtığı Önlenemeyen kusma Önlenemeyen kusma

33 Gastrik Boşaltma Mide Lavajı Mide Lavajı 1 saat içinde 1 saat içinde Sol yan dekübitüs pozisyonu Sol yan dekübitüs pozisyonu F, 20 F?? F, 20 F?? Çene-Xiphoid arası Çene-Xiphoid arası Oda sıcaklığındaki su Oda sıcaklığındaki su %36-56 madde çıkarılabiliyor %36-56 madde çıkarılabiliyor Çıkarmadan önce aktif kömür... Çıkarmadan önce aktif kömür... Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide boşalması gecikeceğinden daha sonraki saatlerde de uygulanabilir Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide boşalması gecikeceğinden daha sonraki saatlerde de uygulanabilir

34 Mide Lavajı Komplikasyonları Aspirasyon pnömonisi Aspirasyon pnömonisi Laringospazm Laringospazm Hipoksi ve hiperkapni Hipoksi ve hiperkapni Boğaz, özefagus ve midenin mekanik hasarı Boğaz, özefagus ve midenin mekanik hasarı Sıvı-elektrolit denge bozukluğu (Hipernatremi, su zehirlenmesi) Sıvı-elektrolit denge bozukluğu (Hipernatremi, su zehirlenmesi) Küçük konjunktival kanamalar Küçük konjunktival kanamalar

35 Mide Lavajı Kontrendikasyonları Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa Kostik alımı (Alkali ve asid ???) Kostik alımı (Alkali ve asid ???) Aspirasyon potansiyeli yüksek hidrokarbon alımı Aspirasyon potansiyeli yüksek hidrokarbon alımı Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksek hastalar Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksek hastalar

36 Alkalin diürez: PB, ASA, fenilbutazon Alkalin diürez: PB, ASA, fenilbutazon dikkat: NaHCO3 inf. hipokalemi yapar dikkat: NaHCO3 inf. hipokalemi yapar Asid diürez: Amfetamin, PCP Asid diürez: Amfetamin, PCP Nötral diürez: INH, Bromidler Nötral diürez: INH, Bromidler

37 Etilen glikol, ASA ve metanol: eğer asidoz, etil alkol infüzyonu veya Yeni Rakı ile kontrol edilemezse Etilen glikol, ASA ve metanol: eğer asidoz, etil alkol infüzyonu veya Yeni Rakı ile kontrol edilemezse Ağır metaller: şelasyona rağmen renal yetmezlik gelişiyorsa Ağır metaller: şelasyona rağmen renal yetmezlik gelişiyorsa Teofilin: nöbet ve aritmi kontrol altına alınamazsa Teofilin: nöbet ve aritmi kontrol altına alınamazsa Hemoperfüzyon: CBZ, DPH, MTX, PB Hemodiyaliz?

38 Aktif Kömür Doz: 1 gr/kg Doz: 1 gr/kg Yararsız: ETOH, METOH, Fe, Et. Glikol, Li++ Yararsız: ETOH, METOH, Fe, Et. Glikol, Li++ Multipl Doz Aktif Kömür: Özellikle SR ve enterohepatik dolaşıma giren ilaçlar için (PB, DPH, Teofilin, CA..) Multipl Doz Aktif Kömür: Özellikle SR ve enterohepatik dolaşıma giren ilaçlar için (PB, DPH, Teofilin, CA..) Yapma!: Bilinci kapalı hasta Yapma!: Bilinci kapalı hasta

39 Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğunun pirolizi ve aktive edilmesi (buhar, hava veya karbondioksidle) sonucu üretilir Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğunun pirolizi ve aktive edilmesi (buhar, hava veya karbondioksidle) sonucu üretilir Yüzey alanı çok geniş ( m 2 /g) Yüzey alanı çok geniş ( m 2 /g) Sorbitol, Sodyum bikarbonat veya povidon içerenleri var Sorbitol, Sodyum bikarbonat veya povidon içerenleri var Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme tedavisinde etkisiz (Eur J Clin Phar 1990; 39; ) Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme tedavisinde etkisiz (Eur J Clin Phar 1990; 39; ) Aktif Kömür

40 Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması Aktif Kömür Aktif Kömür Endikasyon Endikasyon AK’ün adsorbe edebileceği madde alımı AK’ün adsorbe edebileceği madde alımı Solunum güvenliği olan hastada bilinmeyen madde alımı Solunum güvenliği olan hastada bilinmeyen madde alımıKontrendikasyon AK’ün adsorbe edemeyeceği madde alımı AK’ün adsorbe edemeyeceği madde alımı Demir, Lithium, Kurşun, Etanol, Metanol, Siyanür Demir, Lithium, Kurşun, Etanol, Metanol, Siyanür Endoskopiye gidecek hasta Endoskopiye gidecek hasta

41 Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması Tekrarlayan Dozda Aktif Kömür Tekrarlayan Dozda Aktif Kömür 0.25 – 0.50 g/kg PO, 1 – 4 saat aralıklarla 0.25 – 0.50 g/kg PO, 1 – 4 saat aralıklarla Endikasyonları Endikasyonları Yüksek miktarda madde alımı Yüksek miktarda madde alımı Mide boşalmasını geciktiren madde alımları (TCAD) Mide boşalmasını geciktiren madde alımları (TCAD) Yavaş salınan madde alımları Yavaş salınan madde alımları Karbamazepin, fenobarbital veya teofilin gibi ilaçlarla yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde Karbamazepin, fenobarbital veya teofilin gibi ilaçlarla yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde Valproik asid ? Valproik asid ? Vankomisin ? Vankomisin ? Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37(6):

42 Toksik Maddenin GI Ortamda Uzaklaştırılması Katartikler Katartikler %70 Sorbitol, 1 g/kg PO %70 Sorbitol, 1 g/kg PO %10 Magnezyum sülfat, 250 mL %10 Magnezyum sülfat, 250 mL Erişkin 250 mL Erişkin 250 mL Çocuk 4 mL/kg Çocuk 4 mL/kg Aktif kömürle birlikte oldukça etkili Aktif kömürle birlikte oldukça etkili Mg+ içeriğine dikkat. Mg+ içeriğine dikkat.

43 Diğer İleri Dekontaminasyon Yöntemleri Tüm barsak irrigasyonu Tüm barsak irrigasyonu İdrarın alkalinizasyonu İdrarın alkalinizasyonu Hemodiyaliz Hemodiyaliz Hemoperfüzyon Hemoperfüzyon

44 Psikiyatri Suisid girişimi olan her hasta mutlaka psikiyatrist tarafından görülmeli. Suisid girişimi olan her hasta mutlaka psikiyatrist tarafından görülmeli. Tekrar intihar deneme planı olan, Tekrar intihar deneme planı olan, kendine veya çevresine zarar verme şüphesi olanlar, kendine veya çevresine zarar verme şüphesi olanlar, tekrarlayan ciddi girişimleri olanlar tekrarlayan ciddi girişimleri olanlarçıkartılmamalı.

45 Kesin Tedavi Çoğu hastada dekontaminasyon + destek tedavi Çoğu hastada dekontaminasyon + destek tedavi Antidot uygulama Antidot uygulama İnvaziv eliminasyon yöntemleri İnvaziv eliminasyon yöntemleri

46 Yatış / Taburcu Ciddi zehirlenme belirtileri ile gelen hasta Ciddi zehirlenme belirtileri ile gelen hasta Ciddi ek hastalığı olan Ciddi ek hastalığı olan Ciddi zehirlenme bulgularının çıkma olasılığı olan hasta Ciddi zehirlenme bulgularının çıkma olasılığı olan hasta Takibi kolay olmayacak hasta Takibi kolay olmayacak hasta İntihar girişimi olan hasta... İntihar girişimi olan hasta...


"ZEHİRLENMELER Genel Bakış Dr. F. Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları