Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Barrett Özofagusun Tedavisi Matthew J. Schuchert, MD, James D. Luketich, MD Oncology. San Francisco: Oct 2007. Vol. 21, Iss. 11; pg. 1382 OncologyOct 2007OncologyOct.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Barrett Özofagusun Tedavisi Matthew J. Schuchert, MD, James D. Luketich, MD Oncology. San Francisco: Oct 2007. Vol. 21, Iss. 11; pg. 1382 OncologyOct 2007OncologyOct."— Sunum transkripti:

1 Barrett Özofagusun Tedavisi Matthew J. Schuchert, MD, James D. Luketich, MD Oncology. San Francisco: Oct Vol. 21, Iss. 11; pg OncologyOct 2007OncologyOct 2007 Dr.N.Nuri Gönüllü

2 Giriş Tileston 1906 yılında Tileston 1906 yılında –Özofagusta kolunar epitel –“Özofagusun peptik ülseri” Norman Barrett 1950 Norman Barrett 1950 –Distal özofagusta lokalize kolumnar epitel ile döşeli segment Boscher ve Taylor Boscher ve Taylor –Özelleşmiş epitel dokusunun intestinal tip goblet hücre içeriği Moersch 1959 Moersch 1959 –Kolumnar dizilimin kronik reflü özofajitin bir sekeli olabilir Sonraki 50 yılda GÖRH, Barrett özofagus,displazi ve adenokarsinom ilişkisi çok iyi incelendi Sonraki 50 yılda GÖRH, Barrett özofagus,displazi ve adenokarsinom ilişkisi çok iyi incelendi

3 Tanım Barrett özofagus; özofageal squamoz mukozada goblet hücreleri içeren kolumnar epitelin varlığı (metaplazi) olarak tanımlanır ve sıklıkla kronik reflü ile birliktedir

4 Epidemiyoloji İnsidans Toplumda % 1 (otopsi serileri) Toplumda % 1 (otopsi serileri) Reflü için endoskopi yapılanlarda %10-20 Reflü için endoskopi yapılanlarda %10-20 Kanser gelişme riski kat artar Kanser gelişme riski kat artar Yıllık kanser gelişme riski % 0.5 Yıllık kanser gelişme riski % 0.5

5 Risk Faktörleri Erkek cinsiyet Erkek cinsiyet Sigara öyküsü Sigara öyküsü Obezite Obezite Etnik köken (Hispaniklerde ) Etnik köken (Hispaniklerde ) Yaş (50-60 ) Yaş (50-60 ) 5 yıldan uzun süre reflü semptomları 5 yıldan uzun süre reflü semptomları

6 Semptomlar Yanma (Heartburn) Yanma (Heartburn) Asit regurjitasyonu Asit regurjitasyonu Disfaji, Disfaji, Göğüs ağrısı, Daha az Göğüs ağrısı, Daha az Hematemez Hematemez

7 Patofizyoloji Neden; asit reflüsü (safra daha önemli) Neden; asit reflüsü (safra daha önemli) Etki; Etki; –Disakkaridaz aktivitesi değişikliği –Düşük mukozal glutamin düzeyi –Mukozal protein sentzindeki değişiklikler –Çeşitli hücresel değişikliklere Metaplazi varlığında Metaplazi varlığında –MAP kinaz aktivasyonu –COX-2 expresyonunun upregulasyonu

8 Patofizyoloji Safra asitlerinin önemli karsinojenik özellikleri var –Hücre membranı ve mitokondrial membranda hasar –Reaktive oksijen türlerinin salınımı –p53 gibi tümör supresör genlerinde mutasyon

9 Metaplazi-Displazi-Kanser Histolojik Klinik İntestinal metaplazi LGDHGD İntramukozal karsinoma İnvaziv adenoca Moleküler markerler PloidiOnkogenler (Cyclin D1) Tümör Supresörler (p53 p16) DNA onarım genleri

10 Tanı Endoskopide distal özofagusta anormal pembemsi renkte kolumnar epitelin görülmesi Endoskopide distal özofagusta anormal pembemsi renkte kolumnar epitelin görülmesi Biyopside müsin üreten goblet hücreleri ve intestinal metaplazi varlığının gösterilmesi Biyopside müsin üreten goblet hücreleri ve intestinal metaplazi varlığının gösterilmesi

11 Klinik Kısa segment Barret <3 cm kolumnar epitel Kısa segment Barret <3 cm kolumnar epitel Uzun segment Barrett >3 cm kolumnar epitel Uzun segment Barrett >3 cm kolumnar epitel Kısa segment Barrett özofagus ta da karsinoma gelişebilir Kısa segment Barrett özofagus ta da karsinoma gelişebilir Kısa ya da uzun segment Barret özofagus benzer şekilde tedavi edilmekte Kısa ya da uzun segment Barret özofagus benzer şekilde tedavi edilmekte

12 GÖRH Tedavisi Amaç GÖRH’nın; Amaç GÖRH’nın; –Bulgu ve semptomlarını ortadan kaldırma –Komplikasyonlarını önlemek Hem antisekretuvar tedavi (H2 reseptör bl, PPI) hem de cerrahi tedavi etkili (>% 90 semptomatik düzelme) Hem antisekretuvar tedavi (H2 reseptör bl, PPI) hem de cerrahi tedavi etkili (>% 90 semptomatik düzelme) Antisekretuvar tedaviler ile (tıbbi /cerrahi) Her zaman Antisekretuvar tedaviler ile (tıbbi /cerrahi) Her zaman –Barrett regresyonunun sağlanması, –Barrett progresyonunun durdurulmasını –Özofageal adenokarsinom riskinde azalma sağlanamamakta

13 Medikal Tedavi Amacı asiti baskılamak Amacı asiti baskılamak Medikal gastrik aklorhidri Barret özofagusun doğal seyrini değiştirilebilir spekulasyonunu neden olmakta Medikal gastrik aklorhidri Barret özofagusun doğal seyrini değiştirilebilir spekulasyonunu neden olmakta Semptomatik düzelme sağlasa da asit reflüsünün devam ediyor (nokturnal asit) Semptomatik düzelme sağlasa da asit reflüsünün devam ediyor (nokturnal asit) Pepsin ya da safra reflüsü??? Pepsin ya da safra reflüsü???

14 Medikal Tedavi PPI tedavisinin intestinal metaplazide kısmi regresyon oluştuğuyla ilgili retrospektif çalışmalar var PPI tedavisinin intestinal metaplazide kısmi regresyon oluştuğuyla ilgili retrospektif çalışmalar var Omeprazol (tek ya da H2 rb ile kombine) Omeprazol (tek ya da H2 rb ile kombine) –% 99’unda reflü semptomlarında azalma –Barret özofagusunda uzunluğunda kısalma

15 Medikal Tedavi Yorum Bu düzelmeyi kanser riskinde de düşme olduğu şeklinde yorumlamak doğru değil Bu düzelmeyi kanser riskinde de düşme olduğu şeklinde yorumlamak doğru değil Bu nedenle takip programının sürdürülmesi gereği değişmemekte Bu nedenle takip programının sürdürülmesi gereği değişmemekte

16 Medikal Tedavi Yorum Semptomu ya da özofajiti olmayan hastada insidental olarak Barrett özofagusu saptandığında nasıl bir ilaç tedavisi ?

17 Medikal Tedavi Yorum Bilgiler kronik antisekretuvar medikal tedavinin gerçek anlamda kanser riskini arttırabileceğini göstermekte Bilgiler kronik antisekretuvar medikal tedavinin gerçek anlamda kanser riskini arttırabileceğini göstermekte Aklorhidri midede adenokarsinom gelişimi için risk faktörü Aklorhidri midede adenokarsinom gelişimi için risk faktörü Aklorhidri bakterilerin çoğalmasına ve karsinojenik nitrozaminleri üretmesine neden olmakta Aklorhidri bakterilerin çoğalmasına ve karsinojenik nitrozaminleri üretmesine neden olmakta Asit supresyonu serum gastrin düzeyini de arttırarak Barrettt özofaguslu hasta da proliferatif markerlerin artışına ve mukozal hiperplaziye neden olduğu gösterimiştir Asit supresyonu serum gastrin düzeyini de arttırarak Barrettt özofaguslu hasta da proliferatif markerlerin artışına ve mukozal hiperplaziye neden olduğu gösterimiştir H2 reseptörlerin kronik blokunun ve PPI kullanımın özofageal kanser gelişimi üzerinde belirgin bir etkisi saptanmamış H2 reseptörlerin kronik blokunun ve PPI kullanımın özofageal kanser gelişimi üzerinde belirgin bir etkisi saptanmamış

18 Cerrahi Tedavi Barret özofagusta Cerrahi tedavi medikal tedaviden daha etkili! (fundoplikasyon hem asit hem de safra reflüsünü mekanik bir bariyerle önler) Barret özofagusta Cerrahi tedavi medikal tedaviden daha etkili! (fundoplikasyon hem asit hem de safra reflüsünü mekanik bir bariyerle önler) Özofageal karsinomanın önlenmesinde medikal ya da cerrahi tedaviler arasında bir fark yok Özofageal karsinomanın önlenmesinde medikal ya da cerrahi tedaviler arasında bir fark yok Bazı çalışmalarda cerrahi tedavinin özofageal adenokarsinoma gelişimini önleyici etkisi olmadığını bildirilmiş Bazı çalışmalarda cerrahi tedavinin özofageal adenokarsinoma gelişimini önleyici etkisi olmadığını bildirilmiş

19 Cerrahi Tedavi Prospektif randomize çalışmalarla kanıtlanamamasına karşın geniş randomize seriler fundoplikasyonun toplam kanser gelişme riskinde bir azalma sağladığını ortaya koymakta

20 Cerrahi Tedavi Barrett özofagunda fundoplikasyon sonrası 5 yıllık izlem sonucu Barrett özofagunda fundoplikasyon sonrası 5 yıllık izlem sonucu –LGD hastalarda nondisplazik Barrett epiteline gerileme (% 44) –İzlem süresince HGD ya da kanser gelişimi yok ya da az –Varsa da başarısız reflüye bağlı

21 Cerrahi Tedavi Tutulan segmentte küçülme Tutulan segmentte küçülme LGD’ ye gerileme LGD’ ye gerileme Kanser gelişiminde azalma Kanser gelişiminde azalma Cerrahi ve Medikal tedavinin karşılaştırılması Cerrahi tedavide daha iyi

22 Cerrahi Tedavi Yorum Tüm bu sonuçlara karşın Tüm bu sonuçlara karşın Barrett özofagusunda regresyon kavramı çok tartışmalıdır ve henüz kontrollü klinik çalışmalarla kanıtlanmamıştır Barrett özofagusunda regresyon kavramı çok tartışmalıdır ve henüz kontrollü klinik çalışmalarla kanıtlanmamıştır Fundoplikasyonun kanser riskini kesin olarak azalttığı da kanıtlanmamıştır Fundoplikasyonun kanser riskini kesin olarak azalttığı da kanıtlanmamıştır Fundoplikasyon uzun süreli sonuç sağlayan minimal invaziv bir yöntem Fundoplikasyon uzun süreli sonuç sağlayan minimal invaziv bir yöntem Bu nedenle yöntem semptomatik Barret özofagusu olan hastalarda kuvvetle önerilmekte Bu nedenle yöntem semptomatik Barret özofagusu olan hastalarda kuvvetle önerilmekte

23 HGD Histolojik olarak epitelde sınırlı bazal membranı tutmayan malign sitolojik değişiklikler Histolojik olarak epitelde sınırlı bazal membranı tutmayan malign sitolojik değişiklikler HGD invaziv kanserden önce son adım HGD invaziv kanserden önce son adım İzole lezyon olarak çıkabileceği gibi invaziv kanserle beraber de olabilir İzole lezyon olarak çıkabileceği gibi invaziv kanserle beraber de olabilir Bu nedenle invaziv kanser için hem prekürsör hem de marker olabilir Bu nedenle invaziv kanser için hem prekürsör hem de marker olabilir HGD den invaziv kansere ilerleme insidansı 5-8 yıl da % arasında HGD den invaziv kansere ilerleme insidansı 5-8 yıl da % arasında

24 HGD Tanı Özofagoskopi + biyopsi; Seattle protokolü (4 kadrandan 1 cm ara ile büyük biyopsiler) Özofagoskopi + biyopsi; Seattle protokolü (4 kadrandan 1 cm ara ile büyük biyopsiler) İlk HGD tanısı konulduğunda deneyimli bir patolog tarafından da onaylanmalı İlk HGD tanısı konulduğunda deneyimli bir patolog tarafından da onaylanmalı

25 HGD Tedavi seçenekleri Endoskopik takip, Endoskopik takip, Mukozal ablasyon Mukozal ablasyon Özofajiektomi Özofajiektomi

26 Endoskopik yaklaşımlar HGD olan her hastada kanser yoktur ya da kanser gelişmeyecektir HGD olan her hastada kanser yoktur ya da kanser gelişmeyecektir Yakın endoskopik takiple (her 3-6 ayda) invaziv tedavi kesin adenokarsinom bulgusu görülünceye dek ertelenebilir Yakın endoskopik takiple (her 3-6 ayda) invaziv tedavi kesin adenokarsinom bulgusu görülünceye dek ertelenebilir Endoskopi sırasında kesin HGD tanısı koyduracak özellikler yok Bu nedenle Seattle protokolü mutlaka uygulanmalı Endoskopi sırasında kesin HGD tanısı koyduracak özellikler yok Bu nedenle Seattle protokolü mutlaka uygulanmalı Biyopside HGD olan hastaların % 40-60’ında halihazırda invaziv malignite olabilir Biyopside HGD olan hastaların % 40-60’ında halihazırda invaziv malignite olabilir Takip protokollerinin işlerliğini arttırmak için Kromoendoskopi, high magnifikasyon endoskopi, LİFE ( light-induced fluorescence endoscopy ) ve dar bant görüntüleme gibi tekniklerle kullanılmakta Takip protokollerinin işlerliğini arttırmak için Kromoendoskopi, high magnifikasyon endoskopi, LİFE ( light-induced fluorescence endoscopy ) ve dar bant görüntüleme gibi tekniklerle kullanılmakta Kullanılan bu tekniklerden hiç biri günümüzde rutin kullanım için çok uygun değil Kullanılan bu tekniklerden hiç biri günümüzde rutin kullanım için çok uygun değil

27 Endoskopik Ablasyon Amaç; Barrett epitelini destrükte etmek Amaç; Barrett epitelini destrükte etmek –özofagusun bütünlüğünü korumak, –morbiditeyi sınırlamak –daha iyi bir yaşam kalitesi elde etmek Barrett mukozanın selektif eradikasyonunda teknikler Barrett mukozanın selektif eradikasyonunda teknikler –Fotodinamik tedavi (FT) –Radyofrekans ablasyon (RFA) –Endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR)

28 Fotodinamik Tedavi Neoplastik doku tarafından absorbe edilip yüksek konsantrasyonda tutulan fotosensitize ilaçlar (porfimer sodium) Neoplastik doku tarafından absorbe edilip yüksek konsantrasyonda tutulan fotosensitize ilaçlar (porfimer sodium) Endoskopide uygun dalga boyunda ışık kullanılır Endoskopide uygun dalga boyunda ışık kullanılır Hedef dokuda oksidatif fotokimyasal reaksiyon oluşturarak mukozal destruksiyona neden olur Hedef dokuda oksidatif fotokimyasal reaksiyon oluşturarak mukozal destruksiyona neden olur

29 FT Tek başına ya da medikal tedaviyle kombine Tek başına ya da medikal tedaviyle kombine –Tam ablasyon (% 50-70) –Geri kalanında dokuda değişik derecelerde metaplazi –Kanser gelişimi (% 2.7)

30 FT Komplikasyonları –Striktür % –Kutaneal hipersensitivite –Göğüs ağrısı –Bulantı –Plevral efüzyon –Kandida özofajiti –Atrial fibrilasyon –Odinofaji –Ozofageal perforasyon ve trakeoözofageal fistül (< % 1)

31 Radyofrekans Ablasyon Ablasyon Sistemi (Halo360 System) bir tel üzerinde yer alan balon esaslı kateter Ablasyon Sistemi (Halo360 System) bir tel üzerinde yer alan balon esaslı kateter Çap balonu (özofagus içinde şişirilip tutulan segmenti ölçülür) Çap balonu (özofagus içinde şişirilip tutulan segmenti ölçülür) Ablasyon balonu (60 adet elektrod halkası bulunduran 3 cm bipolar mikroelektrod içeren balon) Ablasyon balonu (60 adet elektrod halkası bulunduran 3 cm bipolar mikroelektrod içeren balon) Kateter Barret özofagusun uzunluğu boyunca yerleştirilerek işlem yapılır Kateter Barret özofagusun uzunluğu boyunca yerleştirilerek işlem yapılır

32 RFA Metaplazinin tam eradikasyon ortalama % 70 Metaplazinin tam eradikasyon ortalama % 70 Kısmi eradikasyon % 25 Kısmi eradikasyon % 25 Gögüs ağrısı ve ateş gibi yan etkiler nadir Gögüs ağrısı ve ateş gibi yan etkiler nadir RFA ile deneyimler, ümit verici erken sonuçları, komplikasyon oranının azlığı ve göreceli kolaylığı işleme olan ilgiyi arttırmış RFA ile deneyimler, ümit verici erken sonuçları, komplikasyon oranının azlığı ve göreceli kolaylığı işleme olan ilgiyi arttırmış Barrett özofagusun tedavisindeki etkinliğini söyleyebilmek için prospektif karşılaştırmalı çalışmalara gerek var Barrett özofagusun tedavisindeki etkinliğini söyleyebilmek için prospektif karşılaştırmalı çalışmalara gerek var

33 Endoskopik Mukozal Rezeksiyon Nodüler ya da fokal HGD olan hastaların tedavisinde bir diğer seçenek Nodüler ya da fokal HGD olan hastaların tedavisinde bir diğer seçenek İntramural SF injeksiyonu ya/ya da aspirasyon ve snear rezeksiyonuyla mukoza ve submukozaya kadar eksizyonu hedefler İntramural SF injeksiyonu ya/ya da aspirasyon ve snear rezeksiyonuyla mukoza ve submukozaya kadar eksizyonu hedefler

34 EMR Diğer yöntemlerle kombine edilebilir Diğer yöntemlerle kombine edilebilir HGD ya da kanserli dokunun rezeksiyonu HGD ya da kanserli dokunun rezeksiyonu Nüks geliştiğinde re-rezeksiyon şansı Nüks geliştiğinde re-rezeksiyon şansı Lokal remisyon oranı yüksek (%98) Lokal remisyon oranı yüksek (%98) Erken adenokarsinomda yaşam süresi yüksek (3 ve 5 yılda % 88-98) Erken adenokarsinomda yaşam süresi yüksek (3 ve 5 yılda % 88-98) Bazı olgularda metakron tümör ortaya çıkabilmekte Bazı olgularda metakron tümör ortaya çıkabilmekte

35 EMR Komplikasyonlar –Kanama % –EMR+FT striktür % 30 –Perforasyon riski <% 1

36 Sonuç Mukozal ablasyon teknikleri özofajiektomiden daha az morbit olmasına karşın etkinlikleri tartışmalı Mukozal ablasyon teknikleri özofajiektomiden daha az morbit olmasına karşın etkinlikleri tartışmalı Ulaşılabilen literatürlerin büyük çoğunluğu tek merkezden retrospektif seriler Ulaşılabilen literatürlerin büyük çoğunluğu tek merkezden retrospektif seriler Tanımlanmış tüm ablatif tedavilerde hastaların % 2 ile 60’ında subsquamoz Barrett epiteli kalabilmekte Tanımlanmış tüm ablatif tedavilerde hastaların % 2 ile 60’ında subsquamoz Barrett epiteli kalabilmekte Subsquamoz Barrett epiteli endoskopik takibe karşın teorik olarak adenokarsinom gelişimi için risk Subsquamoz Barrett epiteli endoskopik takibe karşın teorik olarak adenokarsinom gelişimi için risk Bu koşullarda Barrett özofagus için endoskopik ablatif tedaviler sadece Özofajiektomi için yüksek riskli HGD li hastalarda uygun Bu koşullarda Barrett özofagus için endoskopik ablatif tedaviler sadece Özofajiektomi için yüksek riskli HGD li hastalarda uygun

37 Özofajiektomi Hangi hastada kanser olduğu ya da gelişeceğini kesin olarak göstermek mümkün değil Hangi hastada kanser olduğu ya da gelişeceğini kesin olarak göstermek mümkün değil Özofajiektomi displazinin kansere ilerleme riskini ortadan kaldıran tek tedavi seçeneği Özofajiektomi displazinin kansere ilerleme riskini ortadan kaldıran tek tedavi seçeneği HGD’de özofajiektomi ile 5 yıllık yaşam oranı > % 90 HGD’de özofajiektomi ile 5 yıllık yaşam oranı > % 90 Ameliyat mortalitesi % 3-12 Ameliyat mortalitesi % 3-12 Komplikasyon oranı ise % Komplikasyon oranı ise % Deneyim morbidite ve mortalite oranlarını azaltmakta ve böylece risk-yarar oranı da değişmekte Deneyim morbidite ve mortalite oranlarını azaltmakta ve böylece risk-yarar oranı da değişmekte

38 Özofajiektomi Laparoskopik cerrahinin avantajları özefajiektomiyi minimal invaziv teknikle gerçekleştirmeyi mümkün kılmış Laparoskopik cerrahinin avantajları özefajiektomiyi minimal invaziv teknikle gerçekleştirmeyi mümkün kılmış Minimal invaziv özofajiektomi mortalitesi %1.4 Minimal invaziv özofajiektomi mortalitesi %1.4 Barrett özofagusta hastalığın mukozal lokalizasyonu nedeniyle minimal invaziv özofajiektomi HGD de ideal yaklaşım Barrett özofagusta hastalığın mukozal lokalizasyonu nedeniyle minimal invaziv özofajiektomi HGD de ideal yaklaşım

39 Barrett Özofagus Tedavisi Displazi olayan Barrett özofagus 3-5 yılda bir endoskopi LGD 6-12 ay sonra endoskopi progresyon yoksa yıllık endoskopik izlem Displazi olan Barrett özofagus Deneyimli patolog tarafından tanının onaylanması HGD Cerrahi için yüksek riskli hastada endoskopik ablatif tedavi Özofajiektomi (hasta <50 yaş ise) ya da sıkı endoskopik takip American College of Gastroenterology 2002

40 HGD Tedavisi HGD Takip (Endoskopi + biyopsi) Cerrahi Endoskopik mukozal ablasyon Her 3 ayda bir izlem HGD regresyon ya da devam eden hastalık 3 ayda bir Adenokarsinom Özofajiektomi İntramukozal kanser Submukozal infiltrasyon Endoskopik mukozal ablasyon Endoskopik görülebilir lezyon Yüksek riskli hasta Klinik çalışmada


"Barrett Özofagusun Tedavisi Matthew J. Schuchert, MD, James D. Luketich, MD Oncology. San Francisco: Oct 2007. Vol. 21, Iss. 11; pg. 1382 OncologyOct 2007OncologyOct." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları