Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Hemodiyaliz Hastalarında Kalp Yetersizliği ve Tedavisi Dilek URAL, Prof Dr Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Hemodiyaliz Hastalarında Kalp Yetersizliği ve Tedavisi Dilek URAL, Prof Dr Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD."— Sunum transkripti:

1 Hemodiyaliz Hastalarında Kalp Yetersizliği ve Tedavisi Dilek URAL, Prof Dr Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD

2 Hemodiyaliz ve KY Sıklığı: HEMO Çalışması n= 1846 diyaliz hastası Cheung AK, et al. Kidney Int 2004;65: 2380–2389

3 Hemodiyaliz ve KY Sıklığı Stack AG, et al. Am J Kidney Dis 2001;38:992–1000. Median sağkalım 36 aya karşı 60 ay

4 Hemodiyaliz Hastalarında KY  Hemodiyaliz Hastalarında KY Tanısı  Hemodiyaliz Hastalarında KY Tedavisi

5 Hemodiyaliz Hastalarında KY  Hemodiyaliz Hastalarında KY Tanısı

6 KY Sınıflaması – Fonksiyonel Kapasite 1 Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 guideline for the diagnosis and management of chronic heart failure in the dult:http:/ /www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf. 2 New York Heart Association/Little Brown and Company, Farrell MH et al. JAMA 2002;287:890–7. ACC/AHA KY Evresi 1 NYHA Fonksiyonel Sınıfı 2 AKY riski olan, ancak yapısal veya klinik bulgusu olmayan hastalar (ör, HT, KAH) BYapısal kalp hastalığı olan ancak semptomları olmayan hastalar CYapısal kalp hastalığı ve yakınmaları olan hastalar DGirişim gerektiren dirençli kalp yetersizliği olan hastalar I Asemptomatik II Orta egzersizde semptomatik IV İstirahatte semptomatik III Hafif egzersizde semptomatik

7 ESC KY Tanısında Algoritma Swedberg K, et al ESC Kalp Yetersizliği Kılavuzu. Eur Heart J doi: /eurheartj/ehj2005 KY veya LV disfonksiyonu olasılığı az Testler anormal Ekokardiyografi yaptırın. Testler normal KY veya LV disfonksiyonu olasılığı az Testler anormal KY tipi, nedeni, ciddiyeti ve presipitan faktörleri araştırın Ek tanı yöntemleri (anjiyografi vb.) yaptırın. Şüpheli LV disfonksiyonu bulguları Şüpheli KY semptom ve bulguları Kalp hastalığı varlığını EKG, telegrafi ve BNP ile araştırın. Testler normal

8 Kalp Yetersizliği Tanısı  Klinik değerlendirme  EKG, telegrafi  Ekokardiyografi  Brain natriüretik peptid Ek Tetkikler: Koroner anjiyografi, kardiyak MR, vb. Swedberg K, et al ESC Kalp Yetersizliği Kılavuzu. Eur Heart J doi: /eurheartj/ehj2005

9 Ekokardiyografi

10 Hemodiyaliz ve Brain Natriüretik Peptid (BNP) Taskapan MC, ve ark. Ren Fail 2007;29:221–5

11 Hemodiyaliz ve N-terminal pro- BNP Sommerer C, et al. Eur J Clin Invest 2007;37: n = 138 asemptomatik kronik hemodiyaliz hastası

12 Hemodiyaliz, Kalp Yetersizliği ve BNP Mallamaci F, ve ark. Kidney Int 2001;59:

13 Hemodiyaliz, Kalp Yetersizliği ve BNP’nin Kestirim Değerleri Sommerer C, et al. Eur J Clin Invest 2007;37:350-6.

14 Hemodiyaliz Hastasında Tanı

15 Hemodiyaliz Hastalarında KY  Hemodiyaliz Hastalarında KY Tedavisi

16 KY Sınıflaması – Fonksiyonel Kapasite 1 Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 guideline for the diagnosis and management of chronic heart failure in the dult:http:/ /www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf. 2 New York Heart Association/Little Brown and Company, Farrell MH et al. JAMA 2002;287:890–7. ACC/AHA KY Evresi 1 NYHA Fonksiyonel Sınıfı 2 AKY riski olan, ancak yapısal veya klinik bulgusu olmayan hastalar (ör, HT, KAH) BYapısal kalp hastalığı olan ancak semptomları olmayan hastalar CYapısal kalp hastalığı ve yakınmaları olan hastalar DGirişim gerektiren dirençli kalp yetersizliği olan hastalar I Asemptomatik II Orta egzersizde semptomatik IV İstirahatte semptomatik III Hafif egzersizde semptomatik

17 KY Sınıflaması – Fonksiyonel Kapasite 1 Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 guideline for the diagnosis and management of chronic heart failure in the dult:http:/ /www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf. 2 New York Heart Association/Little Brown and Company, Farrell MH et al. JAMA 2002;287:890–7. ACC/AHA KY Evresi 1 NYHA Fonksiyonel Sınıfı 2 CYapısal kalp hastalığı ve yakınmaları olan hastalar DGirişim gerektiren dirençli kalp yetersizliği olan hastalar II Orta egzersizde semptomatik IV İstirahatte semptomatik III Hafif egzersizde semptomatik

18 Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348: Uygun tedavi edilme oranı %25-35

19 Kalp Yetersizlikli Diyaliz Hastalarında Tedavideki Sorunlar  Randomize klinik çalışmaların olmaması  Hekimlerin ilaçların yan etkilerinden (hipotansiyon, hiperkalemi) korkması  Diyaliz ile kalp yetersizliği semptomlarının kısmen düzeltilebilmesi  Polifarmasinin yarattığı kaygılar Bouchard J, Madore F. Seminars in Dialysis 2007;20:383-6.

20 Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:

21 ACE-I ve KY Mortalitesi ÇalışmaACE-IKontrolRR (95% CI) CONSENSUS I SOLVD (Tedavi) SOLVD (Koruma) Kronik KKY MI Sonrası SAVE TRACE AIRE 39%54%0.56 (0.34–0.91) 40%35%0.82 (0.70–0.97) 15%16%0.92 (0.79–1.08) 25%20%0.81 (0.68–0.97) 17%23%0.73 (0.60–0.89) SMILE6.5% 8.3%0.78 (0.52–1.12) Ortalama RR 0.78 (0.67–0.91)35%42% 23%23% Garg R, ve ark. JAMA. 1995;273:1450–1456.

22 Kalp Yetersizliği Olmayan Diyaliz Hastalarında ACE-I/ARB Takahashi A, ve ark. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2507–12. n = 80; kandesartan 4-8 mg/gün

23 Kalp ve böbrek yetersizliği olan hastalarda ACE-I/ARB kullanımı Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.

24 eGFR, ACE-I/ARB Kullanımı ve 30 Günlük Mortalite Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.

25 Diyaliz, ACE-I/ARB Kullanımı ve Mortalite Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73. 1-yıllık mortalite

26 Kalp Yetersizlikli Diyaliz Hastalarında RAS Blokajı Olası Avantajları  Morbidite ve mortalitede azalma  Sol ventrikül hipertrofisinde gerileme Dezavantajları  Randomize klinik veya ekokardiyografik çalışmaların olmaması  Yan etkiler (hipotansiyon, hiperkalemi)  Bazı çalışmalarda EPO’ya direnç Bouchard J, Madore F. Seminars in Dialysis 2007;20:383-6.

27 Kalp Yetersizlikli Diyaliz Hastalarında Doz Ayarlaması Braunwald E. Textbook of Heart Disease 2005, pp Kaptopril %50  Enalapril %50  Lizinopril %50  Ramipril %75  Benazepril %75 

28 Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:

29 P= Risk reduction: 34% Percent of patients Months Placebo n=2001 Metoprolol XL n=1990 MERIT-HF

30 COPERNICUS % Survival Carvedilol Placebo Months %  in risk P= (unadjusted) P=.0014 (adjusted)

31 Kalp Yetersizlikli Diyaliz Hastalarında Karvedilol - RKÇ Cice G, ve ark. J Am Coll Cardiol 2001;37:407–11. n = 114; 12 ay izlem; karvedilol 2 X mg/gün

32 Diyaliz ve Betablokerler Berger AK, ve ark. Am Heart J 2007;153:1064–73.

33 Kalp Yetersizlikli Diyaliz Hastalarında Betabloker Tedavi Avantajları  Morbidite ve olasılıkla mortalitede azalma  Sol ventrikül hacminde gerileme ve sistolik işlevlerinde düzelme Dezavantajları  Yan etkiler (hipotansiyon, bradikardi)  Hiperkalemi (nonselektif BB ?) Bouchard J, Madore F. Seminars in Dialysis 2007;20:383-6.

34 Kalp Yetersizlikli Diyaliz Hastalarında Doz Ayarlaması Braunwald E. Textbook of Heart Disease 2005, pp Atenolol %75  Sotalol %75 

35 Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:

36 Digoksin ve Mortalite Digitalis Investigation Group, N Engl J Med 1997;336: Mortalite (%) (%) Aylar

37 Kalp Yetersizliğinde Digoksinin Yeri  Asemptomatik LV sistolik fonksiyon bozukluğunda atriyal fibrilasyon olmadıkça yeri yoktur.  Semptomatik LV sistolik fonksiyon bozukluğunda 4. ilaç olarak verilebilir.  Semptomatik düzelme sağlayabilir ama mortaliteye etkisi yoktur. Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 guideline for the diagnosis and management of chronic heart failure in the dult:http:/ /www.acc.org/clinical/guidelines/failure//index.pdf.

38 Diyaliz ve Digoksin Braunwald E. Textbook of Heart Disease 2005, pp Digoksin %75  Milrinone %75 

39 Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:

40 Kalp Yetersizliği ve Aldosteron

41 Diyaliz Hastalarında Spironolakton Doz = 25 mg/gün Hussain S ve ark. Nephrol Dial Transplant 2003;18: hasta ACE-I kullanıyor

42 Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:

43 Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Kalp Yetersizliği (Sınıf I)  Optimal tedaviye rağmen NYHA III-IV,  LVEF <35%,  LV diyastol sonu çapı >55 mm  Geniş QRS kompleksi (>120 ms) Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2007 doi: /eurheartj/ehm305

44

45 Kalp Yetersizliği Tedavisi

46

47 CARE-HF Cleland J. ve ark. N Engl J Med 2005;352:

48 KRT ve Böbrek Fonksiyonları Fung JW. ve ark. Int J Cardiol 2007;122:10-6.

49 Jessup M, Brozena S. New Engl J Med 2003;348:

50 Enhanced External Counterpulsation - EECP Intra-Aortik Balon PompasıExternal Counterpulsation

51 EECP

52 Cerrahi Yaklaşımlar Thomas Eakins “The Agnew Clinic”1889

53 KY’de Düzeltici Cerrahi   Sol ventrikül boyutunu küçülterek kalp debisini artıran cerrahi girişimler (‘‘La Place surgery’’): – Miyo-splint – CorCap veya Acorn cihazı – Batista operasyonu – Sol ventriküler anevrizmektomi – Mitral kapak tamiri   Yetersiz kalbi kuvvetlendirmeye yönelik cerrahi girişimler: Mekanik: – Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) – Ventriküler destek cihazları (sol, sağ, çift ve total suni kalp) Biyolojik: – Dinamik kardiyak miyoplasti – Kalp nakli – Hücre nakli – Gen tedavisi – Doğal yolakların uyarılması Large S. Heart 2007;93;

54 “LaPlace Surgery” Large S. Heart 2007;93; Miyo-splint I IIaIIb III CorCap I IIaIIb III Batista Operasyonu I IIaIIb III

55 Kalbi Yeniden Güçlendirici Cerrahi IIIaIIb III IIIaIIb III

56

57 Ani Ölüm Nasıl Tedavi Edilir?

58 ICD ve Kalp Yetersizliği Mortalitesi Tedaviler Relative Risk Azalması Mortalite 2 yıl ACE-I 23% 27% Β-Blockerler 35% 12% Aldosteron Antagonistleri 30% 19% ICD 31% 8.5%

59 ICD Endikasyonu – Sınıf I   MI sonrası >40 gün geçmiş, EF <0.30 olan ve 1 yıllık sağkalım olasılığı yüksek hastalarda ICD takılması önerilir. (Kanıt Düzeyi: B)

60 2004 ACC/AHA STEMI 2005 ACC/AHA HF 2005 ESC HF 2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD EF≤30%, NYHA II/III IIAIII EF 30-35%, NYHA II/III -IIAII EF 30-40%, NSVT, +EP I--I EF≤30%, NYHA I -IIA- EF 30-35%, NYHA I ---IIA ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Ventricular Arrhythmias. Eur Heart J 2006; 27: doi: /eurheartj/ehl199 LV Disfonksiyonunda ICD Endikasyonu

61 eGFR, ICD Kullanımı ve 4-yıllık Mortalite Turakhia MP, ve ark. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:377–84. Hreybe H, ve ark. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:1091–95. n = 46; 30 ay izlem

62 Terry Pucket “Light at the End of the Tunnel”

63 Sonuç  Kalp yetersizliği olan diyaliz hastalarında kanıta dayalı tedavi yaklaşımı henüz yoktur.  Ancak aksi ispatlanana kadar diğer hastalarda yararı kanıtlanmış ilaçların kullanılması gereklidir.  ACE-I/ARB ve betablokerler tedavinin mutlaka denenmesi gereken ilaçlarıdır.  Alternatif yaklaşımlar hekimin yararlı olacağına inandığı hastalara uygulanmalıdır.

64 The two Fridas– Frida Kahlo 1939 The two Fridas – Frida Kahlo 1939The Broken Column, 1944 Teşekkürler…


"Hemodiyaliz Hastalarında Kalp Yetersizliği ve Tedavisi Dilek URAL, Prof Dr Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları