Polymyositis, Dermatomyositis, and Autoimmune Necrotizing Myopathy: Clinical Features Sabiha Khan, MD, Lisa Christopher-Stine, MD, MPH Division of Rheumatology,

... konulu sunumlar: "Polymyositis, Dermatomyositis, and Autoimmune Necrotizing Myopathy: Clinical Features Sabiha Khan, MD, Lisa Christopher-Stine, MD, MPH Division of Rheumatology,"— Sunum transkripti:

1 Polymyositis, Dermatomyositis, and Autoimmune Necrotizing Myopathy: Clinical Features
Sabiha Khan, MD, Lisa Christopher-Stine, MD, MPH Division of Rheumatology, Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, 5200 Eastern Avenue, Mason F. Lord Center Tower, Suite , Baltimore USA 2011

2 GİRİŞ İdiopatik inflamatuar myopatiler (IIMs) çoğunlukla iskelet kasına etki eden, kaslarda inflamasyon ve güçsüzlük ile sonuçlanan otoimun bozuklukların heterojen bir grubudur. Bu hastalıklarda, kas-iskelet sistemine ait belirtilerle birlikte deri, kardiak, gastrointestinal ve pulmoner sistemler ile ilgili belirtiler görülür. Polimiyozit (PM), dermatomyozit (DM) ve inkluzyon body myoziti (IBM) en yaygın görülen myopatilerdir.

3 EPİDEMİYOLOJİ DM in çocukluk ve 50 ile 70 yaşları arasında pik yapan bimodal insidans paterni olmasına rağmen PM çocukluk döneminde nadir iken çoğunlukla 2 dekatta ortaya çıkar. Her iki hastalık da kadınlarda daha yaygındır. PM ve DM nin insidansı yılda 4-10/ olarak görülür.

4 TANIM DM ve PM nin teşhis ve klasifikasyonunda genel kabul gören kriterler Bohan ve Peter tarafından tanımlanmıştır. Simetrik proksimal kas güçsüzlüğü Kreatin kinaz ve aldolazı içeren serum iskelet kası enzimlerinin yükselmesi

5 Tanım Kas hasarının klasik paterni olan; polifazik, kısa, küçük motor ünite potansiyelleri, fibrilasyon, positif keskin dalgaların, yerleşmiş irritabilitenin artması ve tekrarlayan yüksek frekanslı akımların elektromyografik (EMG) inceleme ile gösterilmesi Dejenerasyon, rejenerasyon, nekroz, intersitisiyel mononükleer infiltrasyonu gibi tipik histopatolojik bulguları veren kas biyopsi örnekleri

6 Tanım Heliotrop raş ve Gottron papülleri içeren DM in karakteristik deri belirtileri. Zamanla IBM de bu kriterlere kendi antitesiyle birlikte ilave edilmiştir.

7 MUSKÜLER SEMPTOMLAR Haftalar ve aylar içinde gelişen nispeten yavaş ve progresif olarak ilerleyen simetrik proksimal kas ve gövde güçsüzlüğü PM ve DM in klasik klinik bulgularıdır. Yüz kasları etkilenmezken, faringeal kaslar ve solunum kasları etkilenerek pulmoner komplikasyonlarla sonuçlanır.

8 Müsküler semptomlar PM ve DM yanlış bir şekilde ağrısız hastalıklar olarak düşünülmesine rağmen özellikle DM, hastalığın erken dönemlerinde kas ağrısı ve hassasiyeti ile bağlantılıdır. Bir istisna olarak Amyopatik DM (ADM) de DM in klasik dermatolojik bulguları görülürken, kas bulguları ile birliktelik görülmez.

9 EKSTRAMUSKÜLER SEMPTOMLAR
Eklem, deri, kardiak, pulmoner sistemler ve gastrointestinal yol etkilenir. İntersitisiyel akciğer hastalığı ve kardiak tutulum gibi ekstramusküler organ belirtileri kötü prognozla birliktelik gösterir.

10 EKLEM SEMPTOMLARI PM ve DM de ortaya çıkan eklem tutulumu artralji ve artritle karakterizedir. Genellikle hastalığın erken döneminde bilekler, dizler ve elin küçük eklemlerinin tutulumu ile birliktelik görülür. Eklem tutulumu klasik olarak erozif olmamakla birlikte sıklıkla altta yatan inflamatuar myopatinin tedavisine cevap verir.

11 DERMATOLOJİK SEMPTOMLAR
İdiopatik inflamatuar myopatiler (İİM) 5 tip deri tutulum şekli ile kendini gösterir: 1.Yetişkin DM 2.Juvenil DM (JDM) 3.Malignite ile birliktelik gösteren DM 4.Overlap sendrom ile birliktelik gösteren DM 5.Amyopatik DM (ADM)

12 Dermatolojik semptomlar
Bohan ve Peter in önerdiği DM için diagnostik kriterlerden 5. si kutanöz semptomlardır. DM de kutanöz semptomlar miyozitin ortaya çıkışından birkaç ay öncesinden başlayıp 2 yıl içinde belirgin hale gelir. Myozitin, kutanöz semptomların orta çıkmasından önce belirmesine ise rastlanmamıştır. Deri tutulumu DM in en aktif komponentidir ve tedaviye dirençlidir.

13 Dermatolojik semptomlar
“Gottron papülleri” DM hastalarının % 80 inde gözlemlenir ve DM için patognomonik olarak değerlendirilir. Bunlar interfalengeal ve metakarpofalengeal eklemlerin dorsal yüzlerinde görülen menekşe renkli yassı papül ve plaklarla karakterizedir. Zamanla bu papüller atrofik, basık ve beyaz merkez noktaları ile öne çıkan telenjiektazilere dönüşür.

14 Dermatolojik semptomlar
“Heliotrop raş” DM in yüksek karakteristik lezyonlarından biri olarak değerlendirilir. Göz kapağı ödemi ve periorbital ödem ile birlikte olabilen menekşe renkli periorbital eritem şeklinde görülür. Raş birleşerek tüm yüzü de içine alabilir.

15 Dermatolojik semptomlar
Ödemin eşlik edebildiği simetrik menekşe renkli maküler eritemle karakterize olan “Gottron işareti” interfalengeal ve metakarpofalengeal eklemlerin dorsal yüzlerini, olekranon, patella ve medial malleol üzerini tutabilir.

16 Dermatolojik semptomlar
Simetrik maküler menekşe renkli eritemin omuzlar, ense ve sırt bölgelerinde görüldüğü “Şal işareti” karakteristik belitilerden bir diğeridir.

17 Dermatolojik semptomlar
Boyun ve gövdenin üst kısmında ise V şeklinde tutulum gösteren “V işareti” görülür.

18 Dermatolojik semptomlar
Avuçlarda ve parmaklarda bilateral hiperkeratoz, pullanma ve horizontal fissurler ile görülen “Tamirci eli” karakteristik bulgular arasında değerlendirilir. Tamirci eli, Antisentetaz Sendromunun bir belirtisi de olabilir. Bu bulgu yanlışlıkla kontakt dermatit olarak değerlendirilebilir.

19 Dermatolojik semptomlar
Diğer karakteristik bulgular olan tırnak yatağı telenjiektazileri, kütiküler aşırı büyüme, çıkıntılı periungual eritem DM li hastalarda çoğunlukla görülür. Tırnak yatağı tutulumu hastaların %30-60 ında hastalığın erken dönemlerinde görülür.

20 Dermatolojik semptomlar
Kutanöz semptomlar ciddileşince total vücut eritemi şeklinde görülen eritroderimi gelişebilir. Deri lezyonları fotosensitiftir ve UVA ve UVB ışınları ile gelişimi hızlanabilir. DM başlangıcı olan hastalarda ciddi güneş yanığı vakaları rapor edilmiştir.

21 Dermatolojik semptomlar
“Kutanöz kalsinozis” JDM den daha yaygın görülmesine rağmen, JDM vakalarının % inde ortaya çıkıp adult DM vakalarının % 10 unda görülür. Subkutanöz kalsiyum depozitleri şeklinde değişik paternlerde ortaya çıkar.

22 Dermatolojik semptomlar
Skar bırakmayan alopesi, eritrodermi, vezikülobülloz lezyonlar, lökositoklastik vaskülit ve livedo retikülaris nadir bulgulardır. “Flajellat eritem” de dikkate değer bir diğer lezyondur. Hastalığın aktif döneminde gövde, sırt ve ekstremitelerin proksimalinde eritematöz lineer lezyonlarla karakterizedir.

23 Dermatolojik semptomlar
Poikiloderma, hipopigmente ve hiperpigmente benekli maküllerle eritem zeminine yerleşen telenjiektazi ve kutanöz atrofi gibi konik hastalık bulgularının ışığa maruz kalan bölgelerdeki yaygın görülen şeklidir. Ciddi atrofi ile seyreden deri tutulumu frajilite, yüzeyel erozyonlar ve ülserasyonlara öncülük eder.

24 Dermatolojik semptomlar
DM li hastaların küçük bir grubunda el ve ayakların dorsal yüz kemiksi çıkıntılarında lineer dağılım gösteren hiperkeratotik folliküler eritematöz papüller gelişebilir. Bu papüller Pitriazis Rubra Pilaris benzeri lezyonlar veya “Wong DM” olarak bilinir. Bazı hastalarda atopik dermatitle birliktelik görülür.

25 Dermatolojik semptomlar
“Kutanöz vaskülit” palpabl purpura, ürtiker benzeri lezyonlar, livedo retikülaris ve dijital ülserasyon ile birlikte DM in ciddi akut formu olarak ortaya çıkar. Lökositoklastik vaskülit varlığı altta yatan malignite açısından uyarıcıdır. “Raynaud Fenomeni” DM li hastaların yaklaşık % 25 inde ortaya çıkar.

26 Amyopatik DM (ADM) Amyopatik DM, kutanöz bulguların ilk 6 ayda ortaya çıkması ve kas güçsüzlüğü olmayan, normal kas enzimi seviyeleri ile seyreden hastalarla karakterizedir. ADM insidansı 9,63/ oranında görülür ve DM li vakaların % sinde rastlanır. 16 hasta üzerinde yapılan çalışmada 5 yıllık ADM hastalarının % inde kas güçsüzlüğü oluştuğu görüldü.

27 ADM ADM li hastalar akciğer hastalığı ve malignite gibi bazı komplikasyonların oluşum riski altındadır. ADM li hastalarda malignite teşhisinin görülebilirlik oranı % arasında tespit edilmiştir. DM ile kıyasladığında ADM li olgularda malignite görülme oranının daha fazla olduğu rapor edilmiştir.

28 KARDİYAK SEMPTOMLAR Miyozitlerdeki kardiak tutulum ilk defa 1899 yılında Oppenheim tarafından tanımlanmıştır. Önceleri miyozitlerin kardiak tutulumunun olmadığına inanılırdı. Ne var ki; otopsi çalışmaları temel alındığında genellikle asemptomatik olmasına rağmen kardiak tutulm önceden inanılana göre daha yaygındır. Kardiak tutulum miyozitli hastalarda ölümün major nedenidir.

29 Kardiyak semptomlar DM li hastalarda miyokardın çeşitli sıklıklarla etkilendiği rapor edilmiştir. Noninvaziv çalışmalarda DM li hastaların %50 kadarında asemptomatik kardiak bulgular görülmüştür. Hastaların % 85 inde elektrokardiografik, % 77 sinde monitörüzasyonla, % 42 sinde ekokardiografik ve % 15 inde radyonüklit ventrikülografik incelemelerde anormal bulgular gösterilmiştir.

30 Kardiyak semptomlar Kardiak semptomlar; aritmi, iletim bozukluğu, kardiak arrest, konjestif kalp yetmezliği, myokardit, perikardit, anjina ve sekonder fibrozisi içerir. Miyozitlerdeki kardiak tutulum sıklığının % 6-75 arasında olduğu bildirilmiştir. PM de ölüm sebebi olarak kardiak tutulumun % arasında olduğu belirtilmiştir.

31 Kardiyak semptomlar Kardiak tutulumlar içerisinde en yaygın görüleni %32-72 arasında belirlenen kardiak iletim bozukluklarıdır. Bu bozukluklar; ST-T değişikliği, dal bloğu, atrioventriküler bloklar, PR uzaması, Q dalgası anomalileri ve aritmileri içerir. Bazı vakalarda hastalara pacemaker takılması gerekmiştir.

32 Kardiyak semptomlar Akut vakalarda aritmiler ve myokardite sekonder konjestif kalp yetmezliği nadiren oluşur. Kronik DM de kalp hastalığı daha sık görülür ve aslında en yaygın semptomdur. Miyozitli hastalarda konjestif kalp yetmezliği sıklığı %3-45 arasında tespit edilmiştir. Kronik DM de kalp yetmezliği steroid kullanımına sekonder hipertansiyona bağlı gelişir.

33 Kardiyak semptomlar Konjestif kalp yetmezliğinin miyokardit nedeniyle oluşan sol ventrikül disfonksiyonu ve restriktif kardiomiyopati veya ventriküler fibrozise sekonder olarak oluşabileceği ileri sürülmüştür. DM li hastalarda anjinaya sekonder raynaud fenomeni, prinzmetal anjina ve küçük damar hastalıkları da rapor edilmiştir.

34 Kardiyak semptomlar Perikardial tamponad yaklaşık %10 sıklıkla görülür. Nadir olmasına rağmen tamponatta mortalite yüksek olduğu için EKG her vakada önerilir. Klinik kardiak tutulumu olan hastalar kötü prognoz gösterir. Kardiak tutulum ve anti-signal recognation antikoru (SRP) arasında bağlantı olduğu gösterilmiştir. Ne var ki; daha güncel veriler anti SRP antikorların kardiak tutuluma katkıda bulunmadığını göstermiştir.

35 PULMONER SEMPTOMLAR PM ve DM li hastalarda görülen pulmoner komplikasyonlar mortalite ve morbiditenin major sebebidir. Bu komplikasyonlar kas güçsüzlüğü ile birlikte veya sekonder olarak ortaya çıkar. PM ve DM de görülen üç belirgin komplikasyon: hipoventilasyon, aspirasyon pnömonisi ve intersitisiyel akciğer hastalığı (İAH) dir.

36 Pulmoner semptomlar Hipoventilasyon ciddi kas güçsüzlüğü ve inflamasyon ile respiratuar kas tutulumunun görüldüğü hastalarda ortaya çıkar. Hastalarda akciğer volumu, maksimal inspiratuar ve ekspiratuar basınç azalırken; rezidüel volümler ile FEV1/ FVC oranı artar. Direkt grafilerde küçük akciğer volümü ve bazal atelektaziler görülür.

37 Pulmoner semptomlar Aspirasyon pnömonisi PM ve DM in sık görülen komplikasyonudur ve hastaların yaklaşık % 17 sinde ortaya çıkar. Aspirasyon pnömonisi geçiren hastalarda farinks ve özafagus proksimalinde yer alan çizgili kas tutulumuna bağlı disfaji şikayeti görülür.

38 Pulmoner semptomlar İAH monosit, lenfosit, nötrofil infiltrasyonu ve intersitisiel fibrozis ile karakterize olup sebebi belli olmayan inflamatuar akciğer hastalığıdır. İAH, PM ve DM in yaygın komplikasyonudur. Kesitsel çalışmalarda İAH insidansının %5-46 arasında olduğu gösterilmiştir. Miyozitle birlikte olan İAH, deri ve kas semptomları ile beraber, önce veya sonra ortaya çıkabilir. İAH ve ADM birlikteliğinde akciğer hastalığı hızlı ve progresif seyreder.

39 Pulmoner semptomlar Miyozit ve İAH birlikteliği 3 değişik paternde ortaya çıkar; 1. 1 ay süren akciğer tutulumu ile birlikte progresif hipoksemi gibi akut başlangıçlı semptomlar 2. Kronik, yavaş, progresif semptomlar 3. Sadece direkt grafi ve SFT anormalliği gösteren asemptomatik progresyon

40 Pulmoner semptomlar HRCT, fibrotik bozukluğun neden olduğu retiküler patern ve buzlu cam paterni gibi şekillerde ortaya çıkan aktif inflamasyonu göstermesi açısından kullanışlıdır. HRCT de sıklıkla görülen değişiklikler; irregüler lineer opasiteler, konsolidasyon alanları ve buzlu cam paterni ile ortaya çıkan İdiopatik nonspesifik intersitisiyel pnömoni (NSİP) dir. Bununla birlikte intersitisiyel pnömoni, bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) ve diffüz alveolar hasar (DAD) da görülebilir.

41 Pulmoner semptomlar Bronkoalveolar lavaj, İAH tanısı için spesifik değildir. Fakat pulmoner semptomların enfeksiyon, ilaç reaksiyonu ve malignite ile ayrıcı tanısında kullanışlıdır. Akciğer biyopsisi, rutin olarak uygulanmaz çünkü morbiditeyi arttırdığı görülmüştür.

42 Pulmoner semptomlar Antihistidil t-RNA sentetaz antikoru (anti-Jo-1) İAH tanısının en kuvvetli göstergesidir. İAH li hastalarda anti-Jo-1 antikoru pozitifliği prevelansı %70 in üzerindedir. İAH tanısında kullanılan PM-Scl otoantikor pozitifliği de yardımcıdır. Miyozitle seyreden İAH li hastalarda tip2 alveoler pnömosit ve bronşial epiteliyal hücrelerde sentezlenen bir glikoprotein olan Krebs von den Lungen 6 ve serum surfaktan protein D nin kullanışlı testler olabileceği ifade edilmiştir. Fakat rutin de kullanımı yaygın değildir.

43 Pulmoner semptomlar Bronkoepitelyal hücrelerin bir parçası olan serum sitokeratin (CK) 19 fragmanı da tanıda kullanılmaktadır. DAD lı hastalar, NSİP li hastalardan daha yüksek CK 19 seviyelerine sahiptir. İAH nin erken ölüm için major risk faktörlerinden biri olduğu kabul edilir. Bir çalışmada DM ye bağlı İAH gelişen hastalarda steroid tedavisine yanıtın PM ye bağlı İAH gelişen hastalara göre daha az olduğu gösterilmiştir.

44 Pulmoner semptomlar Miyozitle birlikte İAH varlığında nadir de olsa spontan pnömomediastinum gelişebileceği ifade edilmiştir. Bu durum PM ve DM li hastaların % 8.9 unda ortaya çıkar. Pnömomediastinum, İAH na bağlı gelişen subplevral ve parakardiak bleplerin rüptürü sonucu oluşur. Pnömomediastinum başlangıcında kas güçsüzlüğü ve ciddi tutulum olmaması kötü prognozla birliktedir.

45 GASTROİNTESTİNAL SEMPTOMLAR
Miyozitli hastalarda faringeal ve özafageal bozukluklara sekonder katı ve sıvı gıdalara disfaji gelişiminin % 32-% 84 olduğu rapor edilmiştir. Farengoözafageal kas tonusu kaybı yüzünden hastalarda nazone konuşma, ses kısıklığı, nasal regürjitasyon ve aspirasyon pnömonisi görülür. Fizik muayenesinde dilde güçsüzlük, flask vokal kordlar, palatal hareketlerde zayıflık ve sekresyonların göllendiği görülür.

46 KAS BİYOPSİSİ Kas biyopsisi inflamatuar miyopatilerin kesin tanısının konmasında gereklidir. Biyopsi sadece tanıyı doğrulamak ile kalmaz aynı zamanda miyozite benzeyen diğer ayrıcı tanıların elenmesini sağlar. Kısmen güçsüz olan kasın, biyopsi için seçilmesi önerilir. Çünkü bilgi edinmek için en iyi şansı sağlar. Hastalık genellikle simetrik olduğu için belirlenen kontrlateral bölgede yapılan EMG tetkiki ile MRG kılavuzluğunda yapılan biyopsi en yüksek derecede doğruluk sağlar.

47 Kas biyopsisi Burada açık kas biyopsisi daha büyük örnek alanı sağladığından ince iğne biyopsisine tercih edilir. DM nin karakteristik biyopsi bulguları: Perifasiküler atrofi, kas infarktı, damar duvarında membran atak kompleksi depozitleri ile kapiller nekrozdur. PM in karakteristik bulguları: Nonnekrotik kas liflerinin CD8+ sitotoksik hücreler ve aktive makrofajlar tarafından invaze edilmesidir.

48 LABORATUAR TESTLERİ Laboratuar testlerinde CK ve aldolaz gibi kas enzim seviyelerinde artış görülür. CK seviyelerindeki üst sınırın 100 katından fazla artışlar miyozitlerde nadirdir. Ayrıcı tanı için alternatif tanılar açısından yeniden değerlendirme yapılmasını gerektirir.

49 ANTİKORLAR Antikorların inflamatuar miyopatilerdeki rolü tam olarak aydınlatılamamıştır. Patofizyolojide mi yer aldıkaları yoksa sadece basit bir ikincil semptom mu oldukları anlaşılamamıştır. PM ve DM li hastaların % 55 inde nükleer RNA ve sitoplazmik antijenlere tutunan otoantikorlar gözlemlenir. Miyozitlerde ilk tanımlanan otoantikor olan anti-Jo-1 otoantikoru hastaların % unda tespit edilir. Otoantikorlar ile klinik fenotipler arasında çok güçlü bir bağlantı olduğu söylenmiştir. Örneğin, Anti-Jo-1 antikoru İLD li hastalarda sıklıkla gözlenir.

50 Antikorlar Miyozitlerde görülen antikorlar Myozit spesifik antikorlar (MSAs) ve Miyozit bağlantılı antikorlar (MAAs) olarak sınıflandırılabilir. MSA, çoğunlukla inflamatuar miyozitli hastalarda ya da subklinik miyozitli ILD li hastalarda bulunurken; MAA, miyozit belirtileri olmayan bağ dokusu hastalıklarında da görülür.

51 Antikorlar

52 Antikorlar

53 Antikorlar

54 TETKİK VE GÖRÜNTÜLEME EMG, miyozitli hastaların %70-90 ında tanıda fayda sağlar. EMG de spontan aktivite miktarı hastalığın devam eden aktivitesini gösterir. Çünkü hastalığın ilerleyen dönemlerinde gelişen fibrozis nedeniyle insersiyonel aktivite azalır. Ne var ki bu bulgular diğer kas hastalıklarında da bulunabildiği için nonspesifiktir.

55 Tetkik ve görüntüleme Kas biyopsisi ve EMG ile birlikte görüntüleme yöntemleri erken teşhiste önemli araçlardır. Görüntüleme yöntemleri hastalığın ölçüsünü belirlemeye izin verirken biyopsi için de kılavuzluk edebilir. Başlangıçta hastalığın erken dönemindeki en önemli histopatolojik bulgu kas ödemi ile inflamasyon işaretlerinin olmasıdır.

56 Tetkik ve görüntüleme Kas ödemi, ultrasonografide artmış kas ekojenitesi ve normal yapının faysa/septa olarak dönüşümü şeklinde görülebilir. Doppler USG, DM ve PM deki hipervaskülarizasonu göstererek MRG ile gösterilen inflamasyon işaretlerinin doğrular. USG, subkutanöz kalsifikasyonların tespitinde de yararlıdır.

57 Tetkik ve görüntüleme CT, küçük hipodansite alanlarını ve kronik dönemde görülen yağ infiltrasyonunu göstermede yararlıdır. Kaslardaki kalsifikasyon CT de MRG ye göre daha kolay tespit edilir. MRG, T2 ağırlıklı imajlarda hiperintens inflamasyon alanlarını gösterdiği için kas ödemini belirlemede daha duyarlıdır. Çünkü T2 ağırlıklı imajlarda yağ dokusunun görüntüsü baskılanarak daha açık bir görüş sağlanır.

58 Tetkik ve görüntüleme Fokal veya diffüz olarak artmış sinyal intensitesi hastalığın aktivitesinin götergesidir. PM ve DM deki MRG bulguları benzerdir. Fakat DM de kas ödemi atrofiye göre daha yaygındır. Uzun süreli hastalık periyodu görülen vakalar genellikle tedaviye dirençlidir.

59 AYRICI TANI Kas güçsüzlüğü olan bir hastada inflamatuar miyopatilerin yanında diğer hastalıkların mevcudiyeti de düşünülmelidir. Erken kas yorgunluğu, artmış kas enzimleri ve normal kas gücü olan hastalarda “metabolik miyopati” tanısı göz önünde bulundurulmalıdır. Daha yaşlı, proksimal kas tutukluğu ve artmış inflamasyon işaretçileri olan hastalarda “polimiyaljia romatika” da ayrıcı tanıda düşünülebilir. Ancak bu hastalarda kas enzim yüksekliği ve kas biyopsisinde patoloji görülmez.

60 Ayrıcı tanı İnflamatuar belirteçlerin arttığı, miyalji tarifleyen ve kas enzim seviyeleri biraz artan hastalarda “kaslara sınırlı poliarterit” tanısı gösterilmiştir. Bir diğer göz önünde bulundurulması gereken sebep de statinler, kolşisin, kortikosteroidler, D-penisilamin, ipekalar, kokain, alkol ve zidovuin gibi “ilaçlara bağımlı miyopatiler”dir. Yorgunluk, güçsüzlük, artrit, raynaud fenomeni ve artmış kas enzim seviyeleri “hipotiroidizm” i düşündürmelidir.

61 Ayrıcı tanı Bu ayrıcı tanılar arasına “Myastenia gravis ve Lambert- Eaton sendromu” gibi nöromüsküler hastalıklar da eklenebilir.

62 OTOİMMUN NEKROTİZAN MİYOPATİ VE STATİN İLİŞKİSİ
Kas biyopsi örneklerinde inflamatuar infiltratın varlığı otoimmün miyopatilerin iyi bilinen bir özelliğidir. Ancak bazı biyopsi örnekleri az sayıda inflamatuar hücre infiltratı içerir. Örneğin; miyozit spesifik antikorlardan anti-SRP antikoru olan hastaların biyopsi serileri dejenere, nekrotik ve inflamatuar hüce infiltratları olmayan rejenere kas hücreleri içerir.

63 Otoimmun nekrotizan miyopati ve statin ilişkisi
Makalenin yazarları tarafından yapılan çalışmada, kas biyopsisi yapılan çoğunlukla nekrotizan miyopatili 38 hastada yapılan geniş kapsamlı laboratuar testler sonucu 12 tanesinde anti-SRP ve antisentetaz antikorun miyozit tanısında kullanılabileceği belirtildi. Yeni çıkan otoantikorların tespiti için kalan 26 hasta üzerinde yapılan çalışmada bu hastaların 16 sında moleküler ağırlığı 200 ve 100 kDa immünprespite çift protein bulundu. Ancak bu 16 hastada anti-SRP antikorunu da içeren diğer antikorlar bulunamadı.

64 Otoimmun nekrotizan miyopati ve statin ilişkisi
Sonuç olarak anti-200/100 antikor pozitifliğinin idiopatik nekrotizan miyopatili hastaların %62 sinde belirlenebilen karakteristik bir işaretçi olduğu ifade edildi. Pek çok açıdan anti-200/100 antikoru olanların klinik belirtileri immün kökenli myopatilere benzerdir. Subakut başlangıçlı proksimal kas güçsüzlüğü ile kas enzim seviyelerinin yüksekliği, EMG de irritabl miyopatik bulgular, MRG deki ödem işareti ve birçok vakada immmünsüpresif tedaviye yanıt bunlardan bazılarıdır.

65 Otoimmun nekrotizan miyopati ve statin ilişkisi
Anti-200/100 antikoru olan hastalarda pek çok kendine has bulgu elde edildi. Pek çok hastada minimal kas güçsüzlüğü ile birlikte çok yüksek CK seviyesine ( ıu/l) rastlandı. Statin kullanımına bağlı müsküler semptomlar gelişen hastaların % 60 ından fazlasında tedavi bırakılmasına rağmen semptomlar gelişmeye devam etti. En önemlisi bu durum yaşlı hastalarda daha fazla tespit edildi. Hastaların %90 dan fazlası 50 yaş üzerindeydi.

66 Otoimmun nekrotizan miyopati ve statin ilişkisi
Anti-200/100 antikoru olan hastalarda statin kullanımına bağlı miyopati gelişimi PM, DM ve IBM li hastalara göre belirgin artmış olarak bulunmuştur. Proksimal kas güçsüzlüğü ve CK seviyelerinde yükseklik görülen eşit sayıdaki kadın ve erkek hastada yapılan bu çalışmada etkin kas gücüne ulaşmak için multipl immunsüpresif ilaç kullanımının gerektiği ve tedaviyi bırakmanın relapslara neden olduğu gösterildi.

67 ÖZET PM ve DM her biri kendine has klinik belirtileri olan ve farklı patogenezlere sahip İİM lerdir. Yani DM sadece PM + raş dan ibaret bir hastalık değildir. Otoimmun nekrotizan miyopati farklı grup olarak tanımlanan, rejenerasyon, dejenerasyon, nekroz gibi ağırlıklı histolojik bulgularla seyreden primer inflamasyon ile birliktedir. Güçsüzlükle sonuçlanan inflamatuar kas tutulumu süresince kutanöz (sadece DM), kardiak, pulmoner ve gastrointestinal semptomlar ortaya çıkar.

68 Özet Görüntüleme yöntemleri, EMG ve kas biyopsisi tanıyı doğrulasa da otoantikor testlerinde elde edilen bilgiler hastalığın spesifik fenotipi ile bağlantı kurmamızı sağlar. Son yıllarda yapılan çalışmalar inflamatuar miyopatiler hakkında daha fazla bilgi edinmemizi sağlamasına rağmen öğrenilmesi gerekenin çok daha fazlası olduğunu su yüzüne çıkarmıştır.

69