Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ACİL ÇOCUK HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Doç.Dr.Suat Biçer Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk Acil UYGULA DEĞERLENDİR.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ACİL ÇOCUK HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Doç.Dr.Suat Biçer Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk Acil UYGULA DEĞERLENDİR."— Sunum transkripti:

1 ACİL ÇOCUK HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Doç.Dr.Suat Biçer Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk Acil UYGULA DEĞERLENDİR SINIFLANDIR KARAR VER

2 Çocuktur o, Atmayan kalbiyle önümüze geldiğinde, Yürek olur ellerimiz, Soluk olur nefesimiz. İlaç verir, kan verir, Hele bir de açarsa gözlerini, Pembeleşirse rengi, Gurur verir, haz verir mesleğimiz.

3

4 AMAÇLAR Çocuk Değerlendirme Üçgeni’nin 3 ayrı öğesini tanımak Elde edilen verilerle “ilk olası tanıyı” oluşturmak Resusitasyon / stabilizasyon Öykü ve fizik muayeneye odaklanmak

5 Acilde bizi hangi hastalar bekliyor?

6 Yaşamsal fonksiyonları güvencede değildir. Olacakları önceden kestirmek güçtür, hastalığın ilerleyişi kontrol edilemeyebilir. Farmakolojik özellikler kişiden kişiye ve o andaki durumuna bağlı olarak değişim gösterir: Ağır hastalıkta ilaçların emilim, dağılım, metabolizasyon, atılım ve reseptör düzeyindeki etkileri değişebilir. Alınan yanıtlar beklenen yanıtlardan farklı olabilir. Hastaneye/yoğun bakıma yatırma kararı vermek gerekebilir. Yaşam desteği uygulamalarını yapmak gerekebilir. Adli sorunlarla karşılaşma ihtimali daha yüksektir. Acil hastanın temel özellikleri

7 Tıp ve sağlık konusunda ortalama bilgisi olan mantıklı, tıp dışı bir kişi için; derhal müdahale edilmezse kendi sağlığında ya da doğmamış bebeğinin sağlığında vücut işlevlerinde ya da organ/doku işlevlerinde ciddi bozulmaya yol açacağı kaygısı yaratan, ani olarak ve yeterince şiddetli (ciddi ağrı dahil) olarak ortaya çıkan tıbbi durumlardır. Acil Tanımı:

8 Solunumsal nedenler > Kardiyak nedenler Arrest bakımından çocuk-erişkin farkı: -Kronik akciğer hastalıkları, -Ani gelişen havayolu problemleri, -Şoka sekonder gelişen havayolu problemleri -Konjenital kalp hastalıkları, -Miyokarditler, -Hipertrofik kardiyomiyopati, -Aberran koroner arter, uzun QT sendromu, kritik aort stenozu %75 asistol ve bradikardi, %10 NEA, %15 nabızsız VT ve VF Henüz kardiyak arrest gelişmemiş, sadece solunum yetmezliği olan olgulara erken ve etkin müdahale yapılırsa prognoz çok daha iyi. Sağ kalım oranı Hastane içi olgularda %25 hastane dışında %10

9 Hastane dışı arrest Terminal ritim –Asistol/NEA% 82 –VF/VT%7 (Adolesan %15) Survi –Çocuklarda %6.4, erişkinde %4.5 (%3.3 SÇ, 9.1 çocuk, 8.9 adolesan) Asistol/NEA%5 VF/VT %20 Surviyi etkilen faktör –< 1 yaş (%3.3) kötü prognoz –Arrestin gözlenmesi iyi prognoz –Gören kişilerin KPR yapması etkili değil Atkins DL, Circulation

10 YAŞAM ORANI %100 %50 %0 Solunum durması Solunum-dolaşım durması Yaşam oranı 10

11 Hangi bebek ve çocuklar daha risklidir?

12 Riskli hastaların erken tanınması çocuklarda morbidite ve morbiditeyi azaltacaktır Yenidoğanlar, Motor-mental geriliği olanlar, Anatomik bozukluğu olanlar, Kromozom bozukluğu olanlar, Kronik hastalığı olanlar, Steroid kullananlar, İmmun sistemi baskılanmış hastalar, Ağır malnütrisyonu olanlar, Metabolik hastalığı olanlar, Sosyo-ekonomik ve kültürel düzeyi düşük ailelerin çocukları.

13 6 aydan küçüklerde aşağıdaki belirtiler ağır hastalık bakımından yüksek riski göstermektedir: Son 24 saatte besin alımında %50’den fazla azalma Solunum sıkıntısı Son 24 saatte 4’ten az bez ıslatma Aktivite, ağlama ya da uyanıklıkta azalma Uykuya eğilim ya da uykusuzluk Periferde solukluk ya da alacalı deri Siyanoz, Hırıltılı solunum, apne Karında hassasiyet Göz teması olmaması Zayıf, güçsüz ya da tiz sesle ağlama Postür ve tonus değişiklikleri Dehidratasyon Rektal ısının 38,9°C’nin üzerinde olması

14 Solunum tipi ve sayısındaki yaşa uygun olmayan bulgular Taşikardi, bradikardi, aritmi, ani gelişen siyanoz ve hipoksi, Zayıf nabız, kutis marmoratus, KDZ > 3 sn, Ani bilinç değişikliği, konvülziyon, Ateşle beraber peteşiler, Travma hastalarında bilinç değişikliği, Yanık oranı>%10 Yaşam desteği gerekebilecek çocuk hastalar İç çekme tarzı solunum, düzensiz solunum, paradoks solunum, taşipne, bradipne

15 Ana şikayet, yaşamsal bulgular, bilinç durumu, genel görünüm, solunum, cilt perfüzyonu, dehidratasyonu, yürüyebilmesi. ACİL SERVİS KURALI: YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR!!! Minimum fizik muayene şu konuları içermelidir:

16 Çocuk gelişimi Fizyolojik farklılıkları Çocuk hastanın değerlendirilmesinde anahtar noktalar: Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme ve tedavi İlk amaç: 1- Fizyolojik ve anatomik bozuklukların belirlenmesi, 2- Hastalığın ağırlığının belirlenmesi, 3- Tedavinin hızla uygulanması Uyanıklık durumu, Hareketleri ve konuşması, Kas tonusu, Yaşamsal bulgular

17 < 2 yaş İki yaşın altındaki çocuklarda değerlendirmede önemli güçlükler çekilebilir. Bu yaş grubunda ağır hastalığın bulguları çok özgün değildir. Hastalığa verilen yanıtlar değişken, sınırlı ve hastalığın tahmini güçtür.

18 Kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı yaşla ve aktiviteyle değişiklik gösterir. Ağrı, ateş, anksiyete ve ağlama tüm bu değerleri artırır. Vital bulgular muayene edene karşı anksiyete gelişmeden alınmalıdır.

19 Acil servislere geliş nedenleri: Solunumsal, enfeksiyon, travmatik, nörolojik, kardiyak nedenler Yaşlara göre değişen ve büyüdükçe olgunlaşan anatomik, fizyolojik, immunolojik ve psikolojik farklılıklar: -Isı düzenlemesi gelişmemiş. Vücut yüzey alanı daha geniş, derileri ince. -Sıvı gereksinimi fazla. Vücudun su kapasitesi oransal olarak fazla, VYA geniş -Havayolu daha kısa ve dar. Minimal daralma bile dirençte belirgin artış oluşturur. Larinks ve trakea kıkırdakları yumuşak ve kollapsa eğilimli. -Kalp debi değişiklikleri taşikardiyle kompanse edilmeye çalışılır. -Glukoz depoları yetersiz Çevre ısı durumundan etkilenim fazla Sıvı kaybı riski fazla Hipotermi / Hipertermi Dehidratasyon, şok Glukoza gereksinim fazla Hipoglisemi

20 Çocuk Hasta Değerlendirilmesi (Kuşbakışı) Hastayı Değerlendir İkincil Değerlendirme İkincil Değerlendirme Üçüncül Değerlendirme Üçüncül Değerlendirme Çocuk Değerlendirme Üçgeni Çocuk Değerlendirme Üçgeni Birincil Değerlendirme Birincil Değerlendirme Çocuk Değerlendirme Üçgeni

21 1- Çocuk hasta değerlendirme üçgeni (Pediatric Assessment Triangle-PAT) görsel ve işitsel genel değerlendirme 2- ABCDE hızlı kardiyopulmoner değerlendirme ve stabilizasyon. Acil çocuk hastanın değerlendirmesi

22 30-60 sn Üç komponentten oluşur: Çocuk hasta değerlendirme üçgeni (PAT) Fizyolojik durum, Oksijenasyon, Ventilasyon, Perfüzyon, Beyin işlevleri 1- Görünüm (birincil olarak bilinç değerlendirilmesi) 2- Solunum işi 3- Cildin dolaşımı

23 ÇOCUK DEĞERLENDİRME ÜÇGENİ

24 Çocuk Hasta Değerlendirme Üçgeni

25 Görünümde hastanın şu özellikleri değerlendirilir: Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı) Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı? Avutulabiliyor mu? Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı? Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli yanıtlar, ağlama kalitesi Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi? PAT-Görünüm-ÇABUK

26 Solunum işinin değerlendirilmesi oksijenizasyon ve ventilasyonun yeterliliği hakkında bilgi verir. Hastada solunum iş yükünde artmaya ait bulgular ve duyulabilir anormal solunum sesleri değerlendirilir. Anormal cilt rengi: Siyanoz, solukluk Anormal havayolu sesleri (stridor, boğuk ses, horultu, hırıltı, hışıltı) Anormal pozisyon (duruş) (Tripod pozisyonu, koklama pozisyonu, yatmayı red etmesi) Çekilmeler (interkostal, subkostal, suprasternal), balık ağzı solunum, burun kanadı solunumu Solunumla kafa sallama hareketi, siyanoz ağır solunum sıkıntısı bulgularıdır PAT-Solunum

27 Cilt dolaşımı  Şok ve solunum yetersizliği bulguları Solukluk, soğukluk, aşırı terli cilt Benekli veya alacalı görünüm Siyanoz PAT-Cilt dolaşımı Kan kaybı, septik, hipovolemik şok Mikrovasküler dolaşım bozukluğu, geç dönem şok bulgusu Doku oksijenizasyonu bozuk  Solunum yetersizliği veya kardiyopulmoner bozukluk

28 İlk Olası Tanı Listesi Stabil Solunum sıkıntısı Solunum yetersizliği Şok Santral sinir sistemi işlev bozukluğu Kalp-Solunum durması / yetersizliği

29 Birincil Değerlendirme Fizik muayene + Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme

30

31 YaşKalp hızı/dkSolunum hızı/dkKan basıncı*Ağırlık** Alt-Üst sınır Alt sınırkg 0-1 ay / ay / yaş / yaş / >12 yaş / * Sistolik kan basıncı: 70+[2xyaş(yıl)] ** Ağırlık 12 ay ve altında: Ağırlık (kg) = 4 + yaş (ay)/ yaş: Ağırlık (kg) =10 + [2 x yaş (yıl)]

32 BİRİNCİL DEĞERLENDİRME- Airway/Havayolu 1- Hava yolu açıklığının sağlanması Hava yolu açma manevraları Pozisyon Aspirasyon Orofaringeal hava yolu Endotrakeal entübasyon İğne krikotirotomi / trakeostomi

33 Oksijenasyon ve ventilasyonun sağlanması Solunum sayısı, Solunum sesleri, Solunum işi, Tidal volüm yeterliliği, Göğüs ekspansiyonu Asimetrik göğüs hareketleri, taşipne, çekilmeler, travma Oksijen (5-15 L/dk, rezervuarlı, geri dönüşümsüz maske) Yardımcı solunum yöntemleri (Balon maske, trakeal entübasyon) BİRİNCİL DEĞERLENDİRME- Solunum

34 BİRİNCİL DEĞERLENDİRME- Airway/Havayolu 1- Hava yolu açıklığının sağlanması Hava yolu açma manevraları Pozisyon Aspirasyon Orofaringeal hava yolu Endotrakeal entübasyon İğne krikotirotomi / trakeostomi

35 Hava yolu açıklığı sürdürülemiyorsa oral endotrakeal entübasyon yap.

36 Kalp hızı, Periferik ve santral nabızların varlığı ve dolgunluğu, Kapiller geri dolum zamanı, Perfüzyon durumu, Organ yetmezliği bulguları BİRİNCİL DEĞERLENDİRME- Dolaşım Solunumun olup olmaması, Öksürüğün olup olmaması, Kurtarıcı solutmaya tepki olup olmaması 10 sn Nabız/dolaşım yok, < 60/dk ve dolaşım kötü Kalp basıları

37

38 Kapiller dolum zamanı >2 sn

39 Kemik içi (intraosseöz) yol

40 Konfüzyon, irritabilite, letarji Bilinç kaybı ve koma Jeneralize konvülziyon BİRİNCİL DEĞERLENDİRME- Nörolojik durum Pupillerin durumu, ışığa yanıtı, Bilinç düzeyi, Lateralizasyon bulgusu, Kas tonusu, Kuvvet kaybı, Kranyal sinir muayenesi Serebral kan akımında azalma Hipoksi

41 AVPU USAY Alert Verbal Painful Unresponsive Uyanık Sözlü uyarana yanıtı var Ağrılı uyarana yanıtı var Yanıtsız

42 İKİNCİL DEĞERLENDİRME

43

44 B A S İ T Ö Y K Ü B ulgu ve belirtiler (Başlama zamanı ve özellikleri) A lerji (Bilinen ilaç ya da diğer alerjiler) S on beslenme zamanı ve içeriği, İ laçlar (Kullandığı ilaçlar, en son uygulanan ilaçlar, dozları, uygulanma zamanları) T ıbbi özgeçmiş (Kronik hastalık, ameliyat, travma, aşılanma durumu) ÖYKÜ (Hastalığın öyküsü, yaralanma mekanizması, olay yeri, hastaneye geliş süresi ve şekli)

45 Üçüncül Değerlendirme Laboratuvar Radyoloji Diğer tetkikler Konsültasyonlar

46

47 Acil hastaya yaklaşımın en temel özelliklerinden biri hastayı sık sık ve yeniden değerlendirmektir Değerlendir Karar ver Uygula

48 Olgu Çalışması: “Kusma, Karın Ağrısı” 112 ARANIYOR… AMBULANS EKİBİNE AKTARILIYOR “ 9 yaşındaki oğlum, hiç iyi görünmüyor, kusuyor ve karnı da ağrıyordu. Lütfen, hemen gelin… ” 112 Komuta Merkezi SIRADAKİ ambulansa bu olguyu anons ediyor.

49 Çocuk Değerlendirme Üçgeni Soluk görünümlü, ciltte benekli (alacalı) görünüm mevcut. GÖRÜNÜM SOLUNUMDOLAŞIM Letarjik, göz iletişimi kurmuyor. Nefes alıp verirken fokurdama sesi ve horlama mevcut Solunum sayısı artmış. Hastanın yanına ulaşıldığında ilk olarak hastanın “Çocuk Değerlendirme Üçgeni”ni tamamlanıyor

50 Çocuk Değerlendirme Üçgeni’nin Tamamlanma Aşaması SINIFLANDIR KARAR VER UYGULA SOLUNUM SIKINTISI ???? SOLUNUM YETERSİZLİĞİ ???? DOLAŞIM BOZUK ???? Komuta merkezi “kritik bir hastaya müdahale edildiği” konusunda bilgilendirilir. Önce “Çene itme” hareketi ile geriye kaçan dil yukarıya doğru itilirken “havayolu gereci” yerleştirilir. Ardından havayolu “Baş geri, Çene yukarı” hareketi ile uygun pozisyona getirilir %100 O 2 verilmeye başlanır Damar yolu açma girişimi başlatılır. Hastanın orofarinksi ve hipofarinksi aspire edilmeli, havayolu uygun pozisyona getirilmeli… Oksijen gereksinimi var. Damar yolu açılmalı…

51 BİRİNCİL DEĞERLENDİRME Airway (Havayolu): Temiz, açık… A Breathing (Solunum): Solunum sayısı 30/dk, Hızlı ve derin soluması var. SpO 2 %100 B Circulation (Dolaşım): Nabız 157/dk, Periferik nabızlar zayıf, santral nabızlar mevcut. Kapiller geri dolum zamanı 4 sn., Kan basıncı 90/68 mmHg C Disability (Nörolojik Durum): Letarjik, iletişim kurulamıyor, sözlü komutları uygulamıyor. D Exposure (Soy-Kontrol et): Normotermik, döküntü yok. E Yaş Kalp hızı/dk Solunum hızı/dk Kan basıncı* Ağırlık** Alt-Üst sınır Alt sınırkg 7-12 yaş / * Sistolik kan basıncı: 70+[2xyaş(yıl)]

52 SINIFLANDIR KARAR VER UYGULA SOLUNUM SIKINTISI DOLAŞIM BOZUK  Kompanse şokta… Nabız oksimetresi bağlanır Kalp-solunum izlemi için monitör bağlanır Kalp ritmi değerlendirilir. Verilecek sıvı miktarı hesaplanır, verilmeye hazırlanılır. Monitorize edilmeli… Sıvı verilmeli… BİRİNCİL DEĞERLENDİRME

53 İKİNCİL DEĞERLENDİRME -ÖYKÜ B ulgu-Belirtiler A llerjiler S on Yemek İ laçlar Kusma, Karın ağrısı, İshal, Aşırı susama Bilinen yok Geçen akşam çok az çorba içebilmiş Almıyor T ıbbi Özgeçmiş Öykü (Başlangıç) Önceden sağlam, sağlıklı Bulgu ve belirtiler 1 hafta önce başlamış Kusma 2 gündür var, 7-8 kez/gün

54 İKİNCİL DEĞERLENDİRME - FİZİK MUAYENE Oksijen uygulamasından sonra yaşamsal bulgular:Oksijen uygulamasından sonra yaşamsal bulgular: Nabız: 140/dk, SS: 30/dk, SpO 2 : %100, KB: 90/60 mmHg Cilt:Cilt: Cilt turgoru azalmış. Baş-Boyun-Kulak-Burun- Boğaz:Baş-Boyun-Kulak-Burun- Boğaz: Müköz membranlar kuru, dudaklar çatlak, göz küreleri çökük Kalp-Akciğerler:Kalp-Akciğerler: Üfürüm yok, ek ses yok. Akciğerler sesleri doğal. Batın-Pelvis: Organomegali yok. Batın-Pelvis: Organomegali yok. Ekstremiteler: Ödem yok, döküntü yok, ciltte alacalı (benekli) görünüm, soğuk, soluk Ekstremiteler: Ödem yok, döküntü yok, ciltte alacalı (benekli) görünüm, soğuk, soluk Gövde: Doğal Gövde: Doğal Nörolojik: Letarjik, iletişim kurulamıyor, ağrılı uyarana anlamlı yanıt veriyor. Nörolojik: Letarjik, iletişim kurulamıyor, ağrılı uyarana anlamlı yanıt veriyor.

55 İKİNCİL DEĞERLENDİRME SINIFLANDIR KARAR VER UYGULA KOMPANSE ŞOK HİPOVOLEMİK ŞOK Daha önce açılamamışsa İV/Kİ damar yolu açılır Hızlıca 20 ml/kg’dan serum fizyolojik İV/Kİ gönderilir. Sıvı yüklenmeli

56 YENİDEN DEĞERLENDİR ve ÜÇÜNCÜL DEĞERLENDİRME YENİDEN DEĞERLENDİR ÜÇÜNCÜL DEĞERLENDİRME Yapılan girişimlere hastanın verdiği olumlu/olumsuz yanıtlar değerlendirilir. Hiç değişmeyen bulgular/durumlar değerlendirilir. Olası tanı/tanılar ve/veya olası durum/durumlar için ileri tanı istemleri yapılır. AKG/VKG, BUN, Kr, elektrolitler, Ca, Mg, P, kan şekeri (hasta başı ve laboratuvar), TKS-PY, TİT

57 Olgu senaryosu Öykü: Hastane acil servisine getirilen 4 yaşında erkek hasta akşam yemeği saatinde odasında yerde uyuyor halde bulunuyor. Seslenerek ve sarsılarak uyandırılamıyor.

58 Genel değerlendirme (pediatrik değerlendirme üçgeni): görünüm: bilinci kapalı, sakin solunum: düzenli, artmış eforu yok dolaşım: cildi doğal

59 Genel değerlendirme (pediatrik değerlendirme üçgeni) Sonuç: Sınıflandırma: primer beyin disfonksiyonu Karar-Uygulama: acil ekibi haberdar et, hava yolunu aç, O 2 ver

60 Koma: Tam bir bilinçsizlik ve yanıtsızlık hali, hafif ve ağır koma. Hafif koma  letarji, letarji, obtundasyon, stupor Letarji derin uykuya benzer, kişi uyandırılabilir ancak kısa sürede tekrar uyur. Stupor ya da obtundasyon ise tam bir derin uyku hali olmayıp, dış uyaranlara karşı yanıtların büyük ölçüde azaldığı bir duruma işaret ederler. Nörolojik durum zaman içinde değişim gösterebilir, tek bir terim hastanın durumunu tam işaret edemeyebilir. Bilinç düzey değişimi gösteren hastanın izleminde tanımlanmış bir uyarana (örneğin sternal uyarı) karşı spesifik yanıtının nasıl olduğunun kaydedilmesi (vücut hareketleri, sesli yanıt düzeyi)düzey değişiminin izleminde yararlı olabilir.

61 Birincil Değerlendirme: Havayolu: açık, sekresyonu yok Solunum: nefes sayısı 38/ dk, çekilme yok, AC dinlemekle eşit ve doğal havalanıyor, SatO 2 : %98 Dolaşım: KTA: 166/dk, ritmik, santral ve periferik nabızları normal, kapiller geri dolum zamanı 2 sn, kan basıncı: 86/55 mmHg. Disability (bilinç): bilinci kapalı, uyandırılamıyor, ağrıyı lokalize ediyor Exposure (genel maruziyet): A: 36.8⁰C, döküntü yok

62 Birincil Değerlendirme Sonuç: Sınıflandırma: primer beyin disfonksiyonu, kompanse şok Karar-Uygulama:kardiyak monitorizasyon yap, ritmi denetle, EKG çek, nabız oksimetresi bağla. Stikle kan şekeri bak

63 İkincil Değerlendirme: (SAMPLE-BASİTÖykü) ve Fizik Muayene: Belirti ve Bulgular: Ani bilinç kaybı Alerji: yok Son Yemek: 3-4 saat kadar önce gezmeye gidilen komşu evinde süt kurabiye şekerlemeler yemiş İlaçlar: kullandığı ilaç yok Tıbbi geçmişi: özellik yok Öykü: Aynı gün içinde saatler önce komşu gezmesinde yaşıtı bir arkadaşla ev içinde oynamışlar, evde kronik artriti için ilaçlar kullanan yaşlı var.

64 Fizik Muayene: Hava yolu açılması ve oksijenasyon sağlanarak tekrarlanan muayene: KTA: 158/dk, nefes sayısı: 34/dk, Sat O 2 :%98, kapiller geri dolum zamanı 3 sn. Kan basıncı: 80/50 mmHg. Kan Şekeri: 95 mg/dL (stickle) KBB-Boyun-Göz: oral mukoza kuru, pupiller dilate, işık yanıtı alınıyor. Kalp-AC: üfürüm yok, AC doğal Karın- Pelvis: doğal Ekstremiteler: doğal, döküntü yok, ikter yok Sırt ve kafa arkası: doğal, kesi, ekimoz yok Nörolojik muayene: Bilinci kapalı, ağrıyı lokalize ediyor, ağrı ile sesler çıkarıyor. Pupiller dilate ışık yanıtı var. Göz dibi doğal. Hafif hipotonik. Derin tendon refleksleri simetrik doğal, klonus yok.

65 İkincil Değerlendirme Sonuç: Sınıflandırma: Primer beyin disfonksiyonu, kompanse şok, EKG ve monitor sinusal taşikardi gösteriyor, QRS 80 milisaniye. Karar-Uygulama: Damar yolu aç, kan örneklerini al, kardiyak montorizasyona devam et. 20 ml/kg dan SF bolusu yap. Yaşına uygun idame mayi ile kan şekeri izlemi yap. Solunumu izleyerek entübasyon için hazır ol. Mide lavajı ve aktif kömür uygulaması yap. İdrar sondası tak, çıkışı izle.

66 Üçüncül Değerlendirme: Laboratuvar/Görüntüleme ve Konsültasyonlar Laboratuvar incelemesi: Hasta başı ve laboratuvarda kan şekeri, hemogram ve periferik yayma, elektrolitler, kalsiyum, fosfor, magnezyum, karaciğer ve böbrek fonksiyonları için biyokimyasal inceleme, amonyak, serum osmolaritesi, kan gazları, toksik tarama (ilaçlar ve alkol). İdrar tetkiki. Radyoloji: AC grafisi. Tekrar değerlendirme: Hastanın yanıtı izlenerek tedavi düzenlenir.

67 Özet gözden geçirme: Akut Bilinç kaybı ile başvuran tüm olgularda genel ilk yaklaşım: havayolu, solunum, dolaşım, genel görünüme bak havayolunu aç, O 2 ver, gerekirse ileri solunum desteği yap EKG monitorizasyonu yap kan şekeri bak göz bulgularını (ışığa yanıt, göz hareketleri, göz dibi) ve motor bulguları değerlendir travma şüphesi varsa boynu koru

68 Laboratuvar Elektrolitler, glukoz, BUN, kreatinin, kan gazı, transaminazlar, hemoglobin ve hematokrit, osmolarite, amonyak ve antikonvülzanların kan düzeyleri ilk planda alınacak tetkiklerdir. Etiyolojinin bilinmediği hastalarda yukarıdakilere ek olarak kan ve idrarda toksikolojik tarama yapılmalıdır. Metabolik hastalık düşünülen hastaların tanısı için metabolik tarama testlerine bakılmalıdır. Kontrastsız beyin tomografisi (BT): Beyin ödemi, hidrosefali, tümör, hematom, abse tanısında yol göstericidir. İnfarkt ve trombozların tanısı için kontrastlı BT ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gereklidir.

69 Tedavi: Hava yolu, solunum desteği: Hava yolu açma manevraları, endotrakeal entübasyon, oksijenasyon, mekanik ventilasyon Dolaşım desteği: IV kristalloid, vazopressör tedavi Hipoglisemi: IV glukoz ( gr/kg/doz) Spesifik antidotlar (nalokson, flumazenil, tiamin)

70 Kafa travmalı hastada Glasgow koma skalası<9  KİBAS Travma anamnezi ve bulguları olmayan bilinç değişikliği olan hastalarda ilk olarak nöbet geçirme akla gelmelidir. Halen nöbet geçirmekte olan hastada kasılmalar, tonus artışı, nistagmus, göz kapağında kasılmalar saptanabilir. Subtle ya da nonkonvülzif status epileptikus tanısı için EEG gereklidir.

71 Travma ya da konvülziyon bulgusu olmayan koma  Zehirlenme? Bilinç değişikliğine neden olabilecek ilaç ve madde varlığı? Zehirlenmeye bağlı komada travmadan farklı olarak daha yavaş bilinç kapanması ve öncesinde deliryum ya da diğer anormal davranışlar görülmesi dikkati çekebilir. Bu hastalardaki pupil bulguları zehirlenmeye ait ipucu verebilir. Miyazis  narkotikler, klonidin, orgsnik fosfatlı insektisitler, gamahidroksibütirat, fensiklidin, fenotiazinler, ve bazen barbitüratlar ve etanol Midriyazis  antikolinerjikler (atropin, antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar) ve sempatomimetiklerle (amfetaminler, kafein, kokain, LSD, nikotin) Nistagmus  barbitüratlar, ketamin, fensiklidin, fenitoin Sistemik toksinler anizokori yapmaz, anizokori varsa MSS görüntülemesi yapılmalıdır.

72 8 aylık, kız Konvülziyon geçirme, solunum durması Bugüne dek benzer nöbetleri 2 daha olmuş ve en son 1 ay önce yoğun bakıma yatırılmış ve antibiyoterapi uygulanmış. Akraba evliliği var. Teyze çocukları

73 Pediatrik değerlendirme üçgeni Görünüm: Uyku halinde, postiktal Solunum: Hırıltılı solunum var. Cilt bulguları: Siyanoz yok. Benekli-alacalı görünüm yok. Solukluk yok. Ateşli

74 Görünüm: Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı) Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı? Avutulabiliyor mu? Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı? Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli yanıtlar, ağlama kalitesi Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?

75 Stabil Solunum sıkıntısı Solunum yetersizliği Şok Santral sinir sistemi işlev bozukluğu Kalp-Solunum durması / yetersizliği O Santral sinir sistemi işlev bozukluğu

76 Primer değerlendirme: Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme + fizik muayene A: Hava yolu B: Solunum C: Dolaşım D: Nörolojik durum E: Baştan tırnağa muayene

77 AVPU USAY Alert Verbal Painful Unresponsive Uyanık Sözlü uyarana yanıtı var Ağrılı uyarana yanıtı var Yanıtsız

78 Ön tanılar? İntrakranyal kanama? Beyin ödemi? KİBAS? Status epileptikus-Epilepsi? Meningoansefalit? Metabolik hastalık? Vasküler bozukluk?

79 Metabolik testler: -Glukoz -Elektrolitler -ALT, AST, BUN, kreatinin -Kan gazı: pH, pCO 2, HCO 3 -Amonyak Kranyal görüntüleme: BT/MR LP EEG

80 Metabolik testler: -Glukoz: Normal -Elektrolitler: Hiponatremi -ALT, AST, BUN, kreatinin: Normal -Kan gazı: pH: 7.1, pCO 2 : 36, HCO 3 : 8 -Amonyak: 357 (N: <100) Kranyal görüntüleme: BT/MR: Yaygın beyin ödemi LP: Normal EEG: Yaygın yavaşlama

81 Kan ve idrar aminoasitleri İdrar organik asit analizi Tandem MS

82 Tanı: Üre siklus defekti Metabolik koma

83 3 yaş, erkek Fokal konvülziyon Ateş Kusma Dalgınlık, uyuklama Bilinç kaybı

84 Pediatrik değerlendirme üçgeni Görünüm: Uyku halinde, postiktal Solunum: Hırıltılı solunum var. Cilt bulguları: Siyanoz yok. Benekli-alacalı görünüm yok. Solukluk yok. Ateşli

85 Görünüm: Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı) Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı? Avutulabiliyor mu? Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı? Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli yanıtlar, ağlama kalitesi Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?

86 Stabil Solunum sıkıntısı Solunum yetersizliği Şok Santral sinir sistemi işlev bozukluğu Kalp-Solunum durması / yetersizliği O Santral sinir sistemi işlev bozukluğu

87 Primer değerlendirme: Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme + fizik muayene A: Hava yolu B: Solunum C: Dolaşım D: Nörolojik durum E: Baştan tırnağa muayene

88 AVPU USAY Alert Verbal Painful Unresponsive Uyanık Sözlü uyarana yanıtı var Ağrılı uyarana yanıtı var Yanıtsız

89 Ön tanılar? İntrakranyal kanama? Beyin ödemi? KİBAS? Status epileptikus-Epilepsi? Meningoansefalit? Metabolik hastalık? Vasküler bozukluk?

90 Planlanan tetkikler BT/MR Glukoz Na Hemogram, CRP Biyokimyasal tetkikler Koagulasyon LP EEG

91 Tetkik sonuçları BT/MR: Temporal lobda dansite değişiklikleri var, yaygın ödem ve şift yok Glukoz: 150 mg/dL, Na: 136 mmol/L Hemogram: Normal, CRP: 15 mg/L Biyokimyasal tetkikler: Normal Koagulasyon: Normal LP: Lökosit 10, glukoz normal, kültür EEG: Yaygın yavaşlama, solda diken dalgalar

92 Tanı: Herpes ansefaliti BOS PCR: HSV tip 1 Tedavi: Asiklovir IV

93 Son Söz ÇDÜ (PAT) ile başla ve ABCDE ile devam et Tedavide öncelikleri belirlemek için ilk olası tanı/izlenimi oluştur Tanımlanır tanımlanmaz solunum sıkıntısı, solunum yetersizliği ve şoku tedavi et Öyküye ve ayrıntılı fizik muayeneye odaklan Acilde kaldığı müddetçe değerlendirmeye aralıklı devam et.

94 O, çocuktur Yardımınıza muhtaç olduğunda Anlatamaz çoğunlukla. Fark edemezseniz zayıf düştüğünü, Soluverir rengi. Yardım elinizi bir uzatın, Yakalayıverir parmağınızı Yalan söylemez o, çocuktur.

95 Çocuk Acil ve Yoğun Bakım Derneği CAYD-www.cayd.org.tr ÇİYAD PALS APLS Zehirlenme


"ACİL ÇOCUK HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Doç.Dr.Suat Biçer Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk Acil UYGULA DEĞERLENDİR." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları