Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Küçük hava yolu hastalığı ölçümleri Dr. Bilun Gemicioğlu 11.04.2012.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Küçük hava yolu hastalığı ölçümleri Dr. Bilun Gemicioğlu 11.04.2012."— Sunum transkripti:

1 Küçük hava yolu hastalığı ölçümleri Dr. Bilun Gemicioğlu

2 Çıkar Çatışması Konu ile ilgili çıkar çatışması beyanım yoktur.

3 Sunum Planı Küçük Hava Yolları Tanımı Astımda ve KOAH’da Küçük Hava Yolları Tutulumu Küçük Hava Yolu Fonksiyonel Değerlendirilmesi

4

5 5 Solunum yolları Gaz İleten hava yolları 17. Jenerasyona kadar olan bölüm Gaz değişim zonu jenerasyon Respiratuar bronşiol alveolar sacculus

6 Solunum yolları çaplar Trakea:15-25 mm Bronşlar :4-12 mm Bronşioller: 4-1mm Terminal bronşiol: mm Respiratuar bronşioler: < 0.5 mm

7 Hava Yollarının Bölümleri Büyük hava yolları: çap>2mmKüçük Hava Yolları: çap < 2mm Gaz İletim ZonuGaz Değişim Zonu

8 Hacim : 4500 ml Yüzölçüm : 140 m² Hacim : 4500 ml Yüzölçüm : 140 m² Büyük – Küçük Hava Yolları Küçük hava yolları toplam hacim ve yüzölçüm olarak büyük hava yollarından çok daha fazla yer kaplar Küçük Hava Yolları Küçük Hava Yolları Büyük Hava Yolları Büyük Hava Yolları Hacim : 50 ml Yüzölçüm : 290 cm² Hacim : 50 ml Yüzölçüm : 290 cm² Rozanek M. et al PWASET 2007; 24:

9 Solunum Mukozası-Şematik

10 Küçük hava yolları Kıkırdak içermeyen Hava yolu çapı <2mm bazal membran membran çevresi 6 mm’den küçük 8 23 jenerayonlar Toplam direncin %10’unu ( akciğerin sessiz bölgesi )

11 11 Hava Akışı Ve Hava Yolu Direnci Akciğerlere doğru hava akışı: Hava akım hızı = Basınç farkı (alveol ve atmosfer arasında) Direnç 1. Wagner EM et al, Am Rev Respir Dis 1990;141:584-8.

12 Hava Akışı Ve Hava Yolu Direnci Akciğerde hava akımını etkileyen faktörler: Akciğer kompliyansı Hava yolu direnci Alveolar yüzey gerilimi

13 Hava Akışı Ve Hava Yolu Direnci Akciğerde hava yolu direncini etkileyen faktörler: İnflamatuar hücre infiltrasyonu Mukus hipersekresyonu Düz kas tabakası kalınlaşması Epitel kalınlaşması

14 Küçük Hava Yollarının Değerlendirilmesi Histo-sitopatolojik değerlendirmeler Görüntülü Değerlendirmeler Solunum Fonksiyon Testleri

15 Astım Patogenezindeki Yapısal Değişiklikler Vazodilatasyon İnflamatuvar hücreler Ödem Epitel deskuamasyonu Düz kas hipertrofisi Subepitelyal fibrozis ve bazal menbran kalınlaşması Müköz bez hiperplazisi Anjiogenez Bronkokonstr ü ksiyon Bron ş hiperreaktivitesi AKUT DEĞİŞİKLİKLERKALICI DEĞİŞİKLİKLER

16 Caroll N et al. Eur Respir J 1997; 10: Postmortem astımlı hava yollarında inflamasyon LenfositlerEozinofiller kontrol non fatal astım fatal astım <66-16>16 * * * * Lenfosit hücre, mm Hava yolu bazal membranı çevresi, mm <66-16>16 * * * Eozinofil hücre, mm Hava yolu bazal membranı çevresi, mm

17 Küçük havayolları Büyük havayolları Hamid Q et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: <2>2<2>2<2>2<2>2 İç Hava Yolu Çapı (mm) Pozitif hücre/mm 2 Astım p<0.05 T hücre (CD3) Eozinofiller (MBP) Eozinofiller (EG2) Mast hücre (triptaz) Astımlıda rezekte akciğerde hücreler

18 Balzar S et al. Eur Respir J 2002; 303: TBB Endobronşial-transbronşiyal biyopside ağır astımda hücreler

19 Noktürnal astımda küçük hava yolu inflamasyonu Nokturnal astımNon-nokturnal astım Kraft M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159;

20 Hafif astımda biyopside Th2 Sitokinleri hem küçük hem büyük hava yollarında artmıştır <2 mm >2 mm Tulic MK, Hamid Q. Semin Respir Crit Care Med 2002; 23: <2 mm >2 mm * * * † † p<0.001 KHY vs. BHY * p<0.05 vs. kontrol

21 Fatal astımda remodeling Saetta M et al. Eur Respir J 2001 Düz kas spazmı, hava yolu duvar kalınlaşması, düz kas kitlesinde artış ve inflamasyon sonucu lümende tıkanma Düz kas dış bölgesinde küçük hava yollarında belirgin eozinofil infiltrasyonu gözlenmiştir DIŞ İÇ

22 Hafif – orta astımda hava yollarında remodeling Bergeron C et al. JACI 2005; 116: Küçük Hava yolu Santral Hava yolu Küçük Hava yolu Santral Hava yolu Küçük Hava yolu Santral Hava yolu Küçük Hava yolu Santral Hava yolu Küçük Hava yolu Santral Hava yolu Küçük Hava yolu Santral Hava yolu Kollajen alan / toplam alan (%) Kollajen III alan / toplam alan (%)  -SMA alan / toplam alan (%) **

23 Astım: HRCT o Santrlobüler nodüller (buzlu cam) o Bronşial dilatasyon (tubuler bronşektazi) o Bronş duvarı kalınlaşmaları o Airtrapping (ekspiryumda, reversibl) o Parankim alanlarında yama tarzında dansite azalmaları (mozaik patern)

24 HRCT’de küçük hava yolu tutulumu (1) Abbott JF et al J Thorac Imaging 2009 Buzlu cam ve santrlobüler nodül Solid nodül Tomurcuklanan ağaç manzarası

25 HRCT’de küçük hava yolu tutulumu (2) Abbott JF et al J Thorac Imaging 2009 Mozaik patern – air trapping

26 Hafif-orta astımda HRCT bulguları Tunon de Lara et al. JACI 2007; 119: Lung attenuation Air Trapping

27 Pre methacholine Post methacholine Sağlıklı Astım King G et al Eur Respir J 2004 Metakolin provokasyonu ile HRCT Sağlıklı Astım

28 Hafif-orta-ağır astımda HRCT Bulguları Gemicioğlu B. et al ERS 1998 **

29 Akım volum sonuçları Gemicioğlu B. et al ERS 1998

30 Akciğer volümleri ve difüzyon kapasitesi Gemicioğlu B. et al ERS 1998

31 r = p = LAA (%): E/I oranı FEF (%beklenen) r = 0.56 p = RV/TLC (%) HRCT bulguları ile periferik hava yolu fonksiyonlarının korelasyonu Ueda T et al. JACI 2006; 118:

32 Alveoler NO ve “air trapping” korelasyonu R=0.84 p<0.01 R=0.83 p<0.01 Van veen IH et al. Eur Respir J Alveoler NO, ppb FRC % beklenen Alveoler NO, ppb RV/TLC % beklenen 10.00

33 Sonuç: Astımda Küçük Havayolları Özellikle bazı fenotiplerde küçük hava yollarında tutulum gösterilmiştir Küçük hava yollarında inflamasyon ve remodelling belirtileri saptanır Hava hapsi görülebilmekle birlikte parenkimal destrüksiyon yoktur. Geriye dönüşebileceği kabul edilmektedir.

34 KOAH’DA inflamasyon TÜRK TORAKS DERNEĞİ KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU

35 KOAH inflamasyon

36 KOAH’da küçük hava yolundaki patolojik değişiklikler İnflamatuar hücre infiltrasyonu Duvar kalınlaşması

37 KOAH’da HRCT -MR A)axial kesit 45 y sigara içen hasta oklar erken sentrilobuler amfizemi B) aynı hastada koronal kesit C)axial kesit 56 y sigara içen hasta evre 3 KOAH D) koronal kesit evre 3 KOAH mozaik patern görüntüsüE)evre 2 KOAH üst segment alt loblarda havalanma artışı ve büyük hava yolları kalınlaşmasıF)koronal kesit HeMR okla gösterilen amfizem yada küçük hava yolu obstrüksiyonu

38 Sonuç: KOAH’da Küçük HavaYolları Tutulum küçük hava yollarında inflamasyon ve remodelling ile birlikte olup akciğer parenkiminde de zararlanma oluşturmuştur. İleri olgularda parenkim harabiyeti ile birlikte geriye dönüşümsüz hava hapsi vardır.

39 Küçük Hava Yollarının Değerlendirilmesi Histo-sitopatolojik değerlendirmeler Görüntülü Değerlendirmeler Solunum Fonksiyon Testleri Obstüksiyon parametreleri: FEV1, FEV1%FVC, FEF25-75, FEV3/FVC, 1-FEV3/FVC Volum iso-flow Akciğer volümleri (FVC, RV, FRC, TLC) Hava akımı rezistansı PC20 FEV1 sırasında FVC düşmesi Closing volume, closing capacity (Nitrogen washout) Alveolar NO İmpuls ossilometri

40 Küçük Hava Yollarının Değerlendirilmesi Contoli M. Allergy 2010; 65: patolojimetodölçüm Hava hapsi, ventilasyon heterojenitesi SFTFEF 25-75, RV, FVC Nitrojen arındırmaTek soluk Çoklu test impulse osilometriPeriferik rezistans GörüntülemeHRCT, MR İnflamasyon ve remodelling TBBİnfl. Hücreler ve remodelling İndükte balgamİnflamatuar hücreler Eksale NOFeNO, Alveoler NO

41 FEV 1 < %80 FEV 1 < %80 FEV 1 /FVC < %80-75 FEV 1 /FVC < %80-75 Astımda Obstrüksiyon GINA 2010 FEV 1 FVC 01 36sn FEV 1 büyük hava yollarını yansıtır. FEV 1 /FVC < %80 alınması yanlış pozitifliği, < %70 alınması ise yanlış negatifliği artırır. Cerveri I et al. ERJ 2009

42 Post Br.FEV 1 /FVC < % 70 Post Br.FEV 1 /FVC < % 70 KOAH’da Obstrüksiyon GOLD 2011 FEV 1 FVC 01 36sn Sigara içen henüz KOAH başlamamış ama küçük hava yollarında inflamasyon gelişmiş olguda yetersizdir

43 FEV1 ? FEV1 ? FEF25-75 FEF25-75 FEV 3 /FVC FEV 3 /FVC 1 - FEV 3 /FVC Küçük havayolunda obstrüksiyon FEV 1 FVC FEV sn

44 Akım-volüm halkası ve şekli etkileyen güçler

45 Doğru eğri seçilmesi önemli FEV 1 =3.06 L FEV 1 =2.51 L PEF=6.82 L/s PEF=7.12 L/s

46 Akım volüm eğrisinde hava yolu obstrüksiyonu

47 FEF sensitivitesi ekspiratuar eforla ilişkilidir McFadden ER. Am J Med 1972

48 Küçük hava yolu inflamasyonu ile distal hava yolu fonksiyonu arasındaki ilişki Korelasyon Spearman  P Eozinofil / FEF Makrofaj / FEF Mast hücre / FEF Lenfosit / FEF Nötrofil / FEF Eozinofil / M:P oranı Makrofaj / M:P oranı Mast hücre / M:P oranı Lenfosit / M:P oranı Nötrofil / M:P oranı Sutherland ER et al. JACI 2004; 113:

49 FEV 3 /FVC FEV 3 /FVC 1 - FEV 3 /FVC 1 - FEV 3 /FVC Küçük havayolunda obstrüksiyon FEV 1 FVC FEV sn Hansen JE et al. Chest.2006;129:369 – 77. Erken dönemde sigara içen veya hafif astım gibi olgularda obstrüksiyon belirlenmesinde daha iyi bir sensitivite ve spesifite veriyor

50 Hangi Parametre Alınmalı? Hansen JE et al. Chest.2006;129:369 – 77.

51  Hava yollarındaki rezistansın önemli bir bölümü büyük hava yollarında, türbülan akım sırasında oluşur.  Gazın dansitesinden etkilenir. Büyük hava yollarında türbülan akım vardır

52 %80 He + %20 O 2 Solutulması Eğer düşük dansiteli gazlar solutularak maksimal ekspirasyon yaptırılırsa, türbülan akımın bulunduğu havayollarında türbülans azalır, burada akım hızları artar. Akım hızları yalnızca laminer akımın olduğu yerlerde (küçük hava yolu) değişmez. Fishman 1998

53 >%25-10 Volum iso-flow bakılması Helium%80+O 2 %20 Oda havası Periferik hava yolu obstrüksiyonu FEF%25

54 Ağır astım ve KOAH’da FVC düşüşü

55 Restriktif / Obstrüktif Restriktif patolojiler: TLC, VC, IC, FRC, RV  Hiperinflasyon: TLC, FRC, RV, RV/TLC  Obezite: TLC, VC, IC, FRC, RV  ERV  

56 Volüm ve Rezistans Ölçümleri Vücut Pletismografı Direk olarak havayolu direncini ölçer Aynı manevrada akciğer volümleri ve iletkenlik de ölçülür

57 VC TV IRV IC ERV TV:Tidal volüm IC:inspirasyon kapasitesi IRV:inspirasyon reserv volüm VC:vital kapasite ERV:ekspirasyon reserv volüm TLC FRC TLC:total akciğer kapasitesi RV: reserv volüm FRC :fonksiyonel reserv volüm RV Akciğer Volümleri

58 TGV (litre) V s eozinofiller mm 3 /mm 2  = 0.70 p = 0.03 TLC (litre) V s eozinofiller mm 3 /mm 2  = 0.62 p = 0.05 Küçük hava yollarındaki eozinofilik inflamasyon ile FRC ve TLC arasındaki ilişki Sutherland ER et al. JACI 2004; 113:

59 Akciğer Rezistansı (Direnci) Sağlıklı erişkinde istirahatte hava yolu rezistansının yaklaşık %20-30’unu ağız, farenks, larenks ve trakea oluşturur. (Efor sırasında bu oran %50’lere varabilir.) Nazal solunumda ise burun havayolu direncinin yaklaşık %50’sinden sorumludur. Direncin geri kalanının çoğunu ise lober, segmental ve subsegmental bronşlar oluşturur. 2mm çapından küçük hava yolları ise direncin yalnızca %10-20’sinden sorumludur. Fishman 1998

60 Direnç Ölçümü İnvazif olarak bronkoskopi girişimi ile distal hava yolu direnci ölçülebilir. Ancak tekrar edilebilirliği!!! Pletismografik ölçümlerde total direnç ve spesifik direnç ölçümü yapılabilir.

61 Raw/petismografik Ölçümler

62 Astımda küçük hava yollarının total hava yolu rezistansına katkısı Orta-Ağır astımda büyük ve küçük hava yollarındaki obstrüksiyonun total rezistansa katkısı eşittir ** p<0.01 vs. normal Tulic MC et al, Chest 2003; 123:348S-355S

63 Histamin provokasyonunda obstrüksiyon oluşması FVC FEV1 FEV1/FVC % kontrol Gibbons W et al AJRCCM 1996 Histamine (mg/ml)

64 FEV1/FVC FVC FEV1 % kontrol Histamine (mg/ml) Gibbons W et al AJRCCM 1996 PC20 FEV1 sırasında FVC düşmesi

65 PC20 FEV1 astımda hava hapsini göstermez, ancak bu dönemdeki FVC düşüşü steroid gerektiren astım atağı frekansı ile ilişkili saptanmıştır Gibbons W et al AJRCCM 1996

66 Tek Soluk Nitrogen Testi Faz I Faz II Faz III Faz IV IIIIIIIV Hacim (litre) Nitrojen (%) Closing volume (CV) Closing capacity (CC) Faz III eğrisi (DN 2 )

67 N2 slope Closing volume Astımda Tek Soluk Nitrogen Testi CV/VC > %10-15 = küçük hava yolu obstrüksiyonu

68 Tek soluk nitrogen ile eozinofil ilişkisi Berry M et al Eur Respir J 2005

69 Raised slope of single breath nitrogen washout (dN2) is associated with frequent asthma exacerbations Bourdin A et al Allergy 2006

70 Atak ve “closing volum / capacity” ilişkisi in ‘t Veen et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Unstable astım Stabil astım % beklenen FEV 1 TLCFRCRVRV/TLCdN 2 CV/VCCC/TLC P=0.54 P=0.40 P=0.99 P=0.26 P=0.21 P=0.23 P=0.024 P=0.030

71

72

73

74

75 Astımlı olgularda alveoler NO düzeyleri Kontrol Alveoler NO konsantrasyonu (ppb) AstımAstım semptomlu * p=0.01 vs kontrol Lehtimaki L et al. J Asthma 2005

76 Astımda alveoler NO değerleri ● steroid almayan ○ inhale steroid ■ oral ve inhale steroid ***: p<0.001 Eur Respir J 2005; 25: 986–991 NormalHafif-Orta astım Ağır astım Alveoler NO, ppb

77 Alveolar NO ve dN2 korelasyonu Van veen IH et al Eur Respir J 2006 R=0.45 p<0.05

78 Alveolar NO ile BAL eozinofilleri korelasyonu Berry M et al Eur Respir J 2005

79 loudspeaker Nose clips transducer Impulse Oscillometry IOS Impedence (Z)= resistance (R) + reactance (X)

80 Mono or multi frequency –2-4 Hz to Hz Continuous –Pseudo-random noise (PRN) Time discrete –Impulse oscillation (IOS) Modified from Smith HJ et al. Impulse Oscillometry Şeması

81 X5 IOS Ölçüm Örneği Resistance Reactance

82 Küçük Hava Yollarının Fonksiyonel Değerlendirilmesi Obstüksiyon parametreleri: FEF25-75, FEV3/FVC, 1-FEV3/FVC Volum iso-flow Akciğer volümleri (FVC, RV, FRC, TLC) Hava akımı rezistansı PC20 FEV1 sırasında FVC düşmesi Closing volume, closing capacity (Nitrogen washout) Alveolar NO İmpuls ossilometri


"Küçük hava yolu hastalığı ölçümleri Dr. Bilun Gemicioğlu 11.04.2012." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları