Dr. Levent Tokuçoğlu Mart, 2004

... konulu sunumlar: "Dr. Levent Tokuçoğlu Mart, 2004"— Sunum transkripti:

1 Dr. Levent Tokuçoğlu Mart, 2004
DEMANS ve DELİRYUM Dr. Levent Tokuçoğlu Mart, 2004

2 Bilişsel bozukluk 4-5 milyon Amerikalının bilişsel bozukluğu var.
İnsanlar yaşlandıkça bu sayı artar Demans ve deliryum bir “beyin yetmezliği”dir.

3 Yaşlanma ve Demans

4 Demans nedir? 1 A. Çok sayıda bilişsel işlevde bozulma. Afazi Apraksi
DSM-IV A. Çok sayıda bilişsel işlevde bozulma. A1. Bellekte bozulma (yeni şeyleri öğrenme ve bunları anımsamada bozukluk) A2. Aşağıdakilerden biri ya da daha fazlasının olması Afazi Apraksi Agnosi Yürütücü işlevlerde bozulma

5 Demans nedir? 2 DSM-IV B. Bilişsel işlevlerdeki bozulmanın toplumsal ve mesleki işlevsellikte belirgin sorunlara yolaçması ve kişinin önceki işlevsellik düzeyinin altına inmesi.

6 Demans … İşlevsellikte ilerleyici bir bozulma Bellek kaybı
Diğer kortikal işlev bozuklukları Kişilikte değişim

7

8

9 Demans Nedenleri Alzheimer’s Hastalığı (SDAT): >50%
Vasküler (multi-infarkt demans) Diğer: Otoimmün Toksik Neoplastik Metabolik

10 Sık rastlanan demans nedenleri
Alzheimer Hastalığı (%50’den fazlası) Vasküler Demanslar AIDS demansı Alkolik demans(Korsakoff demansı) Frontotemporal demans

11 Demans Tanısı Hasta ve yakınlarıyla görüşme Fizik bakı Nörolojik bakı
Mental ve işlevsel durumları değerlendirme Laboratuar testleri ve görüntüleme (MR/BT)

12 Demansın Ayırıcı Tanısı
Delirium Emotional (Mood) disorders Memory problems Environmental factors Neurologic syndromes Toxins Intelligence (low a priori) Amnestic syndromes

13 Belirgin bir bellek bozukluğu var mı?
Bellek kaybına dair örnekler Yakın bellekte bozulma (uzak bellek iyi) İsim ve yüz anımsamada güçlük var mı? Yürürken, araba kullanırken kaybolma

14 Demansın Psikiyatrik Yönü
Ajitasyon Amaçsızca gezinme Yürüme Insomnia İstifçilik Şiddetli tepkiler Capgras sendromu Psikoz Depresyon Anksiyete Agnosi Afazi Apraksi Soyut düşünme bozukluğu

15 Demansta Değerlendirme
Hasta ve bakıcısıyla görüşme Klinik gidiş ADLs, IADLs Hastalık öncesi işlevsellik düzeyi B12 TSH RPR Beyin görüntüleme BT, MRI) gerekirse EEG/LP

16 Demasta Psikoz Varsanı yaygınlığı %30
Varsanılar daha çok hızlı ilerleyen Alzheimer ile bağlantılı Hastaların %25’inde yanlış algılamalar vardır. (Anımsama ya da tanıma bozukluğu nedeniyle olabilir) Sanrılar, konfabulasyonlar olabilir. Hızlı nöron yitimiyle ilişkilidir. Özellikle Lewy Bodies demansında sıktır Lewy Bodies ilaçların parkinsonyen etkilerine aşırı duyarlıdır Psikoz, bakıcıların en büyük sıkıntı kaynağıdır.

17 SDAT Normal Aging SDAT Normal Aging

18 ALZHEIMER’S -- NEUROSCIENCE
Amyloid plaklar (nörondışı) Nörofibriler yumaklar and tau protein (nöroniçi) Kolinerjik innervasyon kaybı (nucleus basalis of Meynert) Serebral atrofi (özgül değil) Temporoparietal korteks ve hipokampusun metabolizma ve dolaşımında azalma Defisitler bilişsel bozukluktan önce olabilir Abnormal extraneuronal processing of b-amyloid precursor protein (b-APP) to 42- a.a. instead of 40-a.a. fragment Familial AD -- single-point mutations in b-APP Transgenic mice Presenilins (chromosome 14 and 1) may be b-APP secretases Apolipoprotein E4 -- risk factor for sporadic AD. Subtle deficits in younger life - decreased “idea density”

19 Vascular Dementia Normal Aging Normal Aging Vascular Dementia

20 Vasküler Demans Binswanger hastalığı -frontal hemisfer beyaz cevherinde iskemi- görseluzamsal işlevler korunmuştur Özgül bir tedavisi yok Sigarayı kes Kan basıncını kontrol et Trombosit inhibisyonu Risk unsurları: HT, diabetes, hiperlipidemi, sigara (SVH gibi) Tedrici yıkım Kişilik korunmuş Çok sayıda küçük veya tek büyük infarkt Laküner bölgeler -basal ganglia, thalamus, internal kapsül Subkortikal demans – psikomotor yavaşlama

21 Alkolik Demans Yaşlı alkoliklerin %6-25’ inde görülür
Korsakoff demansı olarak adlandırılır AD ile örtüşebilir Periferik nöropati ile bağlantılıdır Konuşma işlevi korunmuştur “Masal uydurma” Tanısı görece zordur Kolinesteraz inhibitorleryle iyileşme olduğuna dair vaka yayınları vardır

22 FRONTOTEMPORAL DEMANS
Frontal ve temporal loblarda dejenerasyon Apati ve disinhibisyon Yürütücü işlevler ve adlandırmada bozulma Görseluzamsal yetiler salim Başlangıçta yanlışlıkla depresyon, mani, psikopati teşhisi alırlar. Pick, ALS altgruplardandır. Serotonin azalması Frontal and temporal loblarda metabolizma hızında azalma Ailevi tipinde kromozom 17’ deki tau geninde mutasyonlar vardır

23 Diğer bilişsel bozukluklar
Afazi: doğru sözcüğü bulmada güçlük; cümlenin ortasından bölünmesi;yineleme, kekeleme. Apraksi: giyinme, saç tarama, yemek yapma ve yemede güçlük. Agnosi: aşina yüzleri, nesneleri, yerleri tanımada güçlük. Yürütücü işlevlerde bozukluk

24 Fizik bakı Deri: kızarıklıklar Göz: Katarakt
Baş/Boyun: bruits, tiromegali Kalp: üfürümler Akciğer: solunum sesinde zayıflma Karın: karaciğer bozukluğuna dair izler Damarlar: periferik damar hastalıkları Nörolojik

25 Nörolojik bakı Fokal x yaygın süreç
Derin tendon refleksleri, ton, duyum Arka kordon Serebellar işlevler

26 Mental Durum Bakısı <15: belirgin bozulma
Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE) (30 puan üzerinden) 15-24: hafif-orta bozulma <15: belirgin bozulma Mayo Short Test of Mental Status (38 puanlı) <22 – demansı düşündürür

27 Laboratuar/ Görüntüleme
Tam kan sayımı Tam idrar analizi Elektolitler, BUN/kreatinin, Ca Tiroid, B12 RPR veya FTA-ABS BT or MRI

28

29 Alzheimer Hastalığının Sağaltımı
Erken başlamalı Hasta ve ailesini kapsamalı Soruna ekip halinde yaklaşılmalı

30

31 ALZHEIMER Hastalığı Sağaltımı
Kolinerjik Aricept (donepezil) 5 mg başla, 10 mg’ a çık Alzheimer’da orta düzeyde ama sürekli etkilidir. MMSEüzerine etkili değildir, fakat ADLs, bellek, dikkat ve nöropsikiyatrik semptomlara sıklıkla iyi gelir 3 ay denenmesi önerilir Exelon (rivastigmine) Reminyl (galantamine) Nöronkoruyucu Antioksidanlar (Vitamin E, L-Deprenyl) Anti-inflamatorlar (steroidler, NSAIDs) Sekretaz inhibitörleri b-amyloid’e karşı aşılar AD başlamadan önceki markerlar araştırılmalı

32 Alzheimer sağaltımındaki yeni görüşler

33 Demansta davranışçı girişimler
Tutarlı, sakin bir çevre Anımsamaya yarayan ipuçları Bilişin iyi yönlerinin üzerinde durma Müzik Işık terapisi Gezinme için güneli bir çevre Gündüz egzersizleri, şekerlemeleri azaltmak

34 Ajitasyonun İlaçla Sağaltımı
Haldol /2-3 mg/ Paranoya ve kuşkuculuk için 2-3mg, o.5 veya 0.75 mg'dan daha iyidir ama EPS (+) Risperdal/1-2 mg/ Yapılan en geniş çalışma(n=625) ; özellikle paranoya ve kuşkuculuk için iyi; 2 mg EPS (+) Olanzapine/5 mg/ 5 mg yüksek dozlarından daha iyidir; paranoya ve kuşkuculuk için iyidir; yan etkileri minimaldir. Seroquel/25-50mg/ Yayımlanmış çalışma yok. Klinik izlenimler olumlu. Depakote /Düzey = / Yaygın dürtüselliğe karşı iyi, ancak bulantı ve sedasyon yaşlılar için sorun yaratır.

35 Demanstaki diğer sağaltımlar
Antidepresanlar Benzodiazepinleri az kullanın- sedasyon, paradoksik ajitasyon/stimulation Benzo. en son tercih olmalı -restless leg/myoclonus hariç- Trazodone demanslı ve demanslı olmayan hastalarda uyku için iyi bir seçimdir- 25 mg q hs Buspirone

36 Demansta ayırıcı tanı Deliryum Emosyonel (Mood) bozukluklar
Bellek sorunları Çevresel unsurlar Nörolojik sendromlar Toksinler Zeka (“a priori “düşük) Amnestik sendromlar

37 Deliryum Akut başlayan konfüzyon halidir
Biliş, duygudurum, dikkat, uyanıklık ve farkındalık işlevlerinde dalgalanan bir bozukluk. Demansı andırabilir; ayırıcı tanı önemlidir.

38 Deliryum Bilinçte bulanıklaşma, yönelimde bozulma Dikkatte bozulma
Bazen, belirgin psikotik özellikler Konuşmada bozulma Normal uyku ve yeme örüntüsünde bozulma

39 Demans x Deliryum Genellikle acil değildir
Bilişsel işlevlerde yaygın bozukluk En çok belleği etkiler Geri dönüşü yok Yavaş ilerler Sinsice başlar Acil tanı ve tedavi gerekir Bilişsel işlevlerde fokal bozukluk En çok dikkati etkiler Geri dönüşü olur Dalgalı gider Hızlı başlar

40 Deliryumun ele alınması
Amaç altta yatan bir bozukluğu saptamak Enfeksiyöz Metabolik Yapısal (iskemik) Öykü (ilaç, madde, alkol kullanım öyküsü dahil) Fizik bakı Kan kimyası, kan, kültür, lomber ponksiyon EKG Görüntüleme

41 Deliryumun sağaltımı Altta yatan durum düzelmeden ek ilaç vermekten kaçının Nedeni belirleyin Çabuk müdahale edin