Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr. Fatma Sargın İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr. Fatma Sargın İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi."— Sunum transkripti:

1 TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr. Fatma Sargın İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Tedavi Seçenekleri Zaman tünelinde Antiretroviraller (ART), Onaylı antiretroviraller (Amerika,Avrupa,Türkiye), Antiretroviral sınıfları, Kılavuzlar ne diyor?

3 Antiretroviraller Zaman Tünelinde Start of the Epidemic ddI ddC d4T 3TC, SAQ RTV, IDV, NVP NFV, DLV, COM, SAQ EFV, ABC APV LPV/r, ddI-EC, TZV TDF EFV-600, 3TC-300, d4T-XR T-20, NFV625, ATV, FTC, FPV Kivexa, Truvada 2004 SQ V tab, TPV, Kaletra tab *ZDV=AZT* Nucleoszidler Nucleoszidler Nucleotide Diğer Antiretroviraller

4 Antiretroviraller Zaman Tünelinde Start of the Epidemic Etravirine Viramune XR Complera Darunavir Atripla Maraviroc Raltegravir

5 SaquinavirZidovudine Enfurvitide (T-20) ART-Yapısal Değişim

6 Proteaz İnhibitörlerinin bir haftalık dozları (1996)

7 Antiretroviraller Zaman Tünelinde Start of the Epidemic ddI ddC d4T 3TC, SAQ RTV, IDV, NVP NFV, DLV, COM, SAQ EFV, ABC APV LPV/r, ddI-EC, TZV TDF EFV-600, 3TC-300, d4T-XR T-20, NFV625, ATV, FTC, FPV Kivexa, Truvada 2004 SQ V tab, TPV, Kaletra tab *ZDV=AZT* Nucleoszidler Nucleoszidler Nucleotide Diğer Antiretroviraller

8 Olumsuzluklar Lipodistrofi DislipidemiHepatotoksisite Gastrointestinal Uyum Direnç

9 ANTİRETROVİRALLER NRTI bazlı rejimler NRTI bazlı rejimler Giriş İnhibitörleri Giriş İnhibitörleri (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) PI bazlı rejimler PI bazlı rejimler NNRTI bazlı rejimler NNRTI bazlı rejimler

10 Nükleozid/Nükleotid Revers Transkriptaz İnhibitörleri (NRTI) Combivir (T) Lamivudine (3TC) + zidovudine (AZT=ZDV) GSK 1997 Emtriva Emtricitabine (FTC) Gilead 2003 Epivir (T) Lamivudine (3TC) GSK 1995 Epzicom, Kivexa Abacavir (ABC)+ Lamivudine (3TC) GSK 2004 Hivid* Zalcitabine (dideoxycytidine )(ddC) Roche 1992 Retrovir (T) Zidovudine (AZT=ZDV) GSK 1987 Trizivir (T)* Abacavir (ABC)+ Zidovudine (AZT)+Lamivudine (3TC) GSK 2000 Truvada (T) Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) Gilead 2004 Videx ec didanosine (ddI EC) BMS 2000 Videx (T)* Didanosine (ddI) BMS 1991 Viread (T) Tenofovir (TDF) Gilead 2001 Zerit (T)* Stavudine (d4T) BMS 1994 Ziagen (T)* Abacavir (ABC) GSK 1998

11 Non-Nükleozid Revers Transkriptaz İnhibitörleri (NNRTI) Edurant* Rilpivirine (RPV) Janssen-cilag2011 İntelence Etravirine (ETV) Janssen-cilag2008 Rescriptor* Delavirdine (DLV) Pfizer1997 Sustiva, Stocrin Efavirenz (EFV) BMS, MSD1998 Viramune Nevirapine (NVP) Boehringer Ing1996 Viramune XR Nevirapine (NVP) Boehringer Ing2011

12 Proteaz İnhibitörleri (PI) Agenerase Amprenavir (APV) GSK1999 Aptivus Tipranavir (TPV) Boehringer I.2005 Crixivan(T) İndinavir (IDV) Merck1996 Fortovase* Saquinavir Roche1997 İnvirase Saquinavir mesylate (SQV) Roche1995 Kaletra(T) Lopinavir / ritonavir (LPV/RTV) Abbott2000 Lexiva, Telzir Fosamprenavir (FOS-APV) GSK2003 Norvir(T) Ritonavir (RTV) Abbott1996 Prezista(T) Darunavir (DRV) Tibotec2006 Reyetaz Atazanavir (ATV) BMS2003 Viracept Nelfinavir (NFV) Agouron Phar1997

13 Atripla (ATP) Tenofovir (TDF)+Emtrisitabin (FTC)+Efavirenz (EFV) BMS, MSD, Gilead 2006 Complera* (CPL) Tenofovir(TDF)+Emtrisitabin(FTC) +Rilpivirin (RPV) Gilead2011 Trizivir (TZV) Zidovudin (AZT)+Lamivudin (3TC)+Abacavir (ABC) Viiv healthc Çok Sınıflı Kombinasyonlar

14 Fuzeon (T-20) Enfuvirtide Roche2003 Celsentri, Selzentry Maraviroc Pfizer2007 Giriş İnhibitörleri

15 Isentress Raltegravir MSD2007 İntegraz İnhibitörleri

16 ANTİRETROVİRALLER NRTI bazlı rejimler NRTI bazlı rejimler Giriş İnhibitörleri Giriş İnhibitörleri (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) Kılavuzlar Kılavuzlar PI bazlı rejimler PI bazlı rejimler NNRTI bazlı rejimler NNRTI bazlı rejimler

17 RT Provirus Proteins RNA RT Viral olgunlaşma Revers transkriptaz RNA DNA Antiretroviral ajanların hedefleri Füzyon Integrasyon Viral proteaz PA-457 raltegravir elvitegravir ENF T-20 Reseptör blokerleri maraviroc

18 Nükleozid/Nükleotid Revers Transkriptaz İnhibitörleri (NRTI) Combivir Lamivudine (3TC) + zidovudine (AZT=ZDV) GSK 1997 Emtriva Emtricitabine (FTC) Gilead 2003 Epivir Lamivudine (3TC) GSK 1995 Epzicom, Kivexa Abacavir (ABC)+ Lamivudine (3TC) GSK 2004 Hivid Zalcitabine, dideoxycytidine (ddC)* Roche 1992 Retrovir Zidovudine (AZT=ZDV) GSK 1987 Trizivir Abacavir (ABC)+ Zidovudine (AZT)+Lamivudine (3TC) GSK 2000 Truvada Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) Gilead 2004 Videx ec didanosine (ddI EC) BMS 2000 Videx Didanosine (ddI) BMS 1991 Viread Tenofovir (TDF) Gilead 2001 Zerit Stavudine (d4T) BMS 1994 Ziagen Abacavir (ABC) GSK 1998

19 Nükleozid/Nükleotid Revers Transkriptaz İnhibitörleri (NRTI) CombivirLamivudine (3TC) + zidovudine (AZT=ZDV) GSK 1997 Epzicom, Kivexa Abacavir (ABC)+ Lamivudine (3TC) GSK 2004 TrizivirZidovudine (AZT)+Lamivudine (3TC) +Abacavir (ABC) GSK 2000 TruvadaTenofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) Gilead 2004

20 Hangi NRTI? (AZT/3TC) Combivir – Uzun dönem etkileri biliniyor – Lipodistrofi riski – Hamilelerde öneriliyor – BOS’a geçişi iyi (TDF/FTC) Truvada – Etkin – Renal disfonksiyon? – Kemik üzerine etki? (ABC/3TC) Kivexa – HSR için HLA testi – MI riski? – Yüksek viral yükte etkinlikte azalma? Others: – d4T/3TC: lipoatrofi – d4T/ddI: lipoatrofi, mitochondrial toksisite – TDF/ddI:toksisite – ddI/3TC: ?

21 Antiretroviraller NRTI bazlı rejimler NRTI bazlı rejimler Giriş İnhibitörleri Giriş İnhibitörleri (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) Kılavuzlar Kılavuzlar PI bazlı rejimler PI bazlı rejimler NNRTI bazlı rejiimler NNRTI bazlı rejiimler

22 Non-Nükleozid Revers Transkriptaz İnhibitörleri (NNRTI) Edurant* Rilpivirine (RPV) Janssen-cilag2011 İntelence Etravirine (ETV) Janssen-cilag2008 Rescriptor* Delavirdine (DLV) Pfizer1997 Sustiva, Stocrin Efavirenz (EFV) BMS, MSD1998 Viramune Nevirapine (NVP) Boehringer Ing1996 Viramune XR Nevirapine (NVP) Boehringer Ing2011

23 NNRTI 1990’da tanımlandılar, Etkinliği tedavi naive hastada PI’lar kadar iyi, Yarı ömürleri uzun, Tedavini durdurulması planlanıyorsa NNRTI birkaç gün önce kesilmeli,

24 Nevirapine=VİRAMUNE İlk NNRTI (1997), Lopinavir/r ile eşdeğer etkinlikte (2010), Toksik hepatit, Hipersensitivite, CD4 düzeyleri, Tek doz kullanımda toksisite? (2NN, ARTEN)

25 NNRTI NevirapineEfavirenz MSS yan etki +/-+++ Hepatotoksisite +++ Dislipidemi -+++ Jinekomasti -+++ Döküntü ++++

26 NNRTI NevirapineEfavirenzEtravirineRilpivirineDelavirdine Etkinlik +++ Genetik bariyer Teratojenite MSS yan etkisi +/ Hepatotoksisit +++ Dislipidemi Döküntü QT uzama +++

27 ANTİRETROVİRALLER NRTI bazlı rejimler NRTI bazlı rejimler Giriş İnhibitörleri Giriş İnhibitörleri (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) Kılavuzlar Kılavuzlar PI bazlı rejimler PI bazlı rejimler NNRTI bazlı rejimler NNRTI bazlı rejimler

28 RT Provirus Proteins RNA RT Viral olgunlaşma Revers transkriptaz RNA DNA Antiretroviral ajanların hedefleri Füzyon Integrasyon Viral proteaz PA-457 raltegravir elvitegravir ENF T-20 Reseptör blokerleri maraviroc vicriviroc

29 Proteaz İnhibitörleri (PI) Agenerase Amprenavir (APV) GlaxoSmithKline1999 AptivusTipranavir (TPV) Boehringer Ingelheim2005 Crixivan İndinavir (IDV) Merck1996 Fortovase Saquinavir,satışı yok Hoffmann-La Roche1997 İnvirase Saquinavir (SQV) Hoffmann-La Roche1995 KaletraLopinavir / r (LPV/RTV) Abbott Laboratories2000 Lexiva, Telzir Fosamprenavir (FOS-APV) GlaxoSmithKline2003 Norvir Ritonavir (RTV) Abbott Laboratories1996 PrezistaDarunavir (DRV) Tibotec, Inc.2006 ReyetazAtazanavir (ATV) Bristol-Myers Squibb2003 Viracept Nelfinavir (NFV) Agouron Pharmaceuticals1997

30 Proteaz İnhibitörleri TipranavirLopinavir/rDarunavirAtazanavir EtkinlikPI direncinde+++PI direncinde+++ Dislipidemi++ -- İnsülin direnci++- Sarılık+++ İlaç etkileşimiEfavirenzLop,silden,östrPPI GIS yan etki++-- Döküntü+/++ Transaminaz y Doz2x42x2/1x42x21x2

31 Neden güçlendirilmiş PI? Ritonavir; güçlü bir CYP3A4 inhibitörü, Diğer PI’lar ile etkileşiyor, Yan etki fazla, Plazma düzeyleri ölçülmeli (ciddi karaciğer hastalıklarında)

32 Hangi PI? Güçlendirilmiş PI’lar daha üstün, Karşılaştırmalı çalışmalar: – r/LPV = r/FPV (KLEAN) – r/LPV = r/SQV (Gemini) – r/LPV = r/ATV (Castle) – r/LPV =/< r/DRV (Artemis)

33 Antiretroviraller NRTI bazlı rejimler NRTI bazlı rejimler Giriş İnhibitörleri Giriş İnhibitörleri (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) Kılavuzlar Kılavuzlar PI bazlı rejimler PI bazlı rejimler NNRTI bazlı rejiimler NNRTI bazlı rejiimler

34 Giriş İnhibitörleri Koreseptörlere Bağlanma CCR5 or CXCR4 CCR5 antagonistleri Virus-Hücre Füzyonu Fusion inhibitörleri gp41 gp120 V3 loop CD4’e Tutunma CD4 Hücre membranı CD4 attachment inhibitorleri Moore JP, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:10598–602

35 Celsentry=Selzentry (Maraviroc) CCR5 reseptörlerindeki değişiklik (viral gp 120’nin bağlanmasını engeller), Diğer ART’lere göre CD4’ü daha iyi yükseltir, Tropizm testleri yapılmalı,

36 Fuzeon (T-20, Enfuvirtide) SC enjeksiyon en önemli dezavantajı,

37 Antiretroviraller NRTI bazlı rejimler NRTI bazlı rejimler Giriş İnhibitörleri Giriş İnhibitörleri (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) Kılavuzlar Kılavuzlar PI bazlı rejimler PI bazlı rejimler NNRTI bazlı rejiimler NNRTI bazlı rejiimler

38 İntegraz İnhibitörleri HIV replikasyonunda önemli 3 enzim var; Revers transkriptaz Proteaz İntegraz; viral DNA’nın konak genomuna integre olmasını sağlar. İnsan hücrelerinde bu enzim yok.

39 Isentress (Raltegravir) 3 sınıfa dirençli, naive hastalarda, İyi tolere ediliyor, Yan etki yok denebilir, Rifampisin ile kan düzeyi düşebilir, omeprazol ile artar, Renal yetersizlikte doz ayarlaması yok, Doz; 2x400 mg/gün.

40 Isentress (Raltegravir) TDF/FTC+RAL TDF/FTC+EFV ile etkinliği aynı PI’lı rejimlerle karşılaştırması yok

41 Antiretroviraller NRTI bazlı rejimler NRTI bazlı rejimler Giriş İnhibitörleri Giriş İnhibitörleri (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) (Koresptör antagoniztleri, İntegraz inhibitörleri) Kılavuzlar Kılavuzlar PI bazlı rejimler PI bazlı rejimler NNRTI bazlı rejiimler NNRTI bazlı rejiimler

42 ART Önerileri DHHSAZT2RT+PI 2RT+NN IASAZT2RT+PI 2RT+NN EACS2RT+PI 2RT+NN BHIVA2RT+NN 2RT+PI 2RT+NN (2RT+PI)

43 Güncel Öneri 2 NRTI NNRTI PI/r Raltegravir Maraviroc

44 DHSS,2011 Tercih edilen rejimler, Alternatif rejimler, Kabul edilebilir rejimler, Temkinli olunması gereken rejimler,

45 DHSS,2011 ‘’Tercih Edilen Rejimler’’ Tedavi almamış hastada öneriler; Tenofovir/emtrisitabin+ Efavirenz (AI) Tenofovir/emtrisitabin+ Atazanavir/r (AI) Tenofovir/emtrisitabin+ Darunavir/r (AI) Tenofovir/emtrisitabin+ Raltegravir (AI)

46 DHSS,2011 ‘’Tercih Edilen Rejimler (Gebelerde) AZT/3TC+Lopinavir/r (AI) (Tek doz Lopinavir/r önerilmez).

47 Alternatif Rejimler NNRTI bazlı rejimler ABC/3TC+Efavirenz (BI) TDF/FTC+RPV (BI) ABC/3TC+RPV (BIII)-PPI,HIV RNA

48 Alternatif Rejimler PI bazlı rejimler ABC/3TC+ATV/r (BI) ABC/3TC+DRV/r (BIII) ABC/3TC veya TDF/FTC+FPV/r (BI) ABC/3TC veya TDF/FTC+LPV/r (BI)

49 Alternatif Rejimler INSTI bazlı rejimler ABC/3TC+RAL (BIII)

50 Tedavi önerileri (EACS 2011) Efavirenz, Nevirapin ABC/3TC veya TDF/FTC TDF/FTC ATV/r DRV/r LPV/r ABC/3TC veya TDF/FTC RALTDF/FTC SQV/r FPV/r MVC ZDV/3TC ddı/3TC veya FTC

51 ART-TBC (EACS 2011) Efavirenz (800 mg)Rifampisin EfavirenzRifabutin (450 mg/gün) ATV/r,DRV/r,LPV/r,SQV/r Rifabutin:150x3/haftada) RaltegravirAlternatif Maravirocx2 Maraviroc Rifampisin Rifabutin

52 Kurtarma Tedavisi 3 grup ART’e direnç varsa – NRTI, NNRTIs, PI Amaç; – Virolojik stabilite (süpresyon değil) – CD4 düşüşünde yavaşlama,

53 TEŞEKKÜR EDERİM


"TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr. Fatma Sargın İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları