Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

HYPEREMESİS GRAVİDARUM VE GEBELİKTE GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı 1.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "HYPEREMESİS GRAVİDARUM VE GEBELİKTE GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı 1."— Sunum transkripti:

1 HYPEREMESİS GRAVİDARUM VE GEBELİKTE GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı 1

2 Hyperemesis gravidarum Emesis gravidarum (%50-75) (Morning sickness) Hyperemesis gravidarum (% 0,5-2) - >3 kez / gün kusma - >3kg kilo kaybı (veya vücut ağırlığının %5 inden fazla kayıp) - Ketonüri - Dehidratasyon - Elektrolit ve asit baz dengesinde bozulma - Maternal nütrisyon bozukluğu hafta Konsepsiyon Emesis gravidarum Hyperemesis gravidarum Emesis gravidarum - Primipar - Çoğul gebeliği olan - Genç - Eğitim düzeyi düşük - Sigara kullanmayan - Aşırı kilolu - Çalışmayan - Oral kontraseptiflere tahammülsüz 2

3 Etyopatogenez Plesental hormonlar (HCG?, östrojen?,progesteron?) Genetik ve çevresel faktörler Gastrik disritmi İmmun ve inflamatuar mekanizmalar? (TNF-alfa, lenfosit, NK, IgG, IgM,C3,C4 seviyesinde artış) Tat ve koku duyusundaki değişiklikler Psikolojik faktörler? Genetik faktörler? - Multiparite - Obezite - Metabolik bozukluklar - Önceki gebelikte aşırı bulantı kusma ve/ veya HG öyküsü - Trofoblastik hastalıklar - Anoreksiya - Bulimia Risk faktörleri 3

4 Gebelik sırasında bulantı ve kusma oluşturabilecek nedenler 10. hafta sonrasında ortaya çıkan bulantı ve kusmada gebelik bulantı-kusması ve hiperemesis gravidarum dışında başka nedenler düşünülmelidir. Çoğul gebelik, trofoblastik hastalıklar, neoplaziler ve hepatobiliyer sistem ve pankreas patolojilerini uzaklaştırmak amacıyla her hastaya batın ultrasonografisi yapılmalıdır. 4 ! Gastrointestinal Apandisit, hepatobiliyer hastalıklar, mide ve duodenum ülseri, gastroenterit, gastroparezi, ileus ve sub ileus, pankreatit, mide kanseri Metabolik Hipertiroidi, tirotoksikoz, Addison hastalığı, diabetik ketoasidoz, porfiri NörolojikMigren, vestibuler sistem hastalıkları, Korsakof psikozu, Wernicke ensefalopatisi Gebelikle ilgiliEmesis gravidarum, hyperemesis gravidarum, çoğul gebelik, preeklamsi, prematür uterus kasılmaları, gebeliğin akut yağlı karaciğeri Ürogenital Nefrolithiasis, pyelonefrit, üriner enfeksiyon, üremi Diğer nedenler İlaç intoksikasyonu, gıda zehirlenmeleri, oral demir tedavisi Jueckstock JK.BMC Medicine 2010

5 Gebelikte bulantı ve kusma Hepatobiliyer hastalıklar Epigastrik ağrı Kolanjit Apendisit Pyelonefrit İleus / subileus Kolelithiasis Gastroenterit HELLP sendromu Akut yağlı karaciğer İlaçlar Hepatit AteşGebelikle ilgili nedenler Diafram hernisi Gastrointestinal ülser Uterus kontraksiyonları Demir tedavisi Kolanjit İlaç intoksikasyonu Alt karın ağrısı Gıda zehirlenmesi Pankreatit Apendisit Gastroenterit Karın ağrısı Jueckstock JK.BMC Medicine 2010

6 Serum transaminaz ve biluribin seviyelerinde yükselme (%50-60), ketonüri, ketoasidoz, hipopotasemi, hipoalbüminemi görülebilir. Transaminaz düzeyindeki artış normalin 20 katını bulabilir. Hipertirodiyi andıran bir tablo ortaya çıkabilir. T3, T4 normal, TSH düşüktür, (Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum). Zihinsel aktivitelerde yavaşlama, dizines ve delirium gibi nörolojik bulgular oluşabilir (Wernicke ensefalopatisi ve santral pontin myelinolizis). Aşırı kusma eroziv özofajit, şiddetli kanama (Mallory-Weiss) ve distal özofagusta rüptüre yol açabilir 6 Hyperemesis gravidarumda maternal ve fötal riskler Erken doğum Düşük doğum ağırlığı İnmemiş testis Kalça displazisi Down sendromu FÖTAL RİSKLER MATERNAL RİSKLER Tsang IS.Int J Gynaecol Obstet 1996, Bailit LJ Am J Gynaecol Obstet 2005

7 Gebelik bulantı / kusmasında tedavi Ayaktan tedavi Parenteral besleme Tıbbi tedavi Psikosomatik tedavi DiyetİV sıvı / elektrolit Hospitalizasyon Düzelme yok Emesis Gravidarum Semptomlar İzleme Bioşimik kontrol Hyperemesis Gravidarum Düzelme VAR Ağırlık takibi İlaç tedavisi Psikosomatik tedavi Jueckstock JK.BMC Medicine 2010 Sıvı / elektrolit dengesiinin sağlanması Düzelme Düzelme YOK Diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri Düzelme YOK Diğer hastalıklar 3L/ gün sıvı, kalori, vitamin ve elektrolit desteği Domperidon Metaclopramide Dimenhydrinat PPI / H2RA Psikiatrik konsültasyon Diyet önerileri Karbonhidratan ve proteinden zengin, yağ oranı düşük gıdalarla, küçük miktarlarda ve sık aralıklarla beslenme, kraker ve peynir tüketimi, soğuk gıdaların tercih edilmesi vb. IV sıvı ve kalori desteği Dehidrate, ketonürik ve elektrolit dengesi bozuk gebeler hastaneye yatırılarak parenteral / enteral destekle tedavi edilmelidir. 2-3L/ gün sıvı, kcal/ gün kalori, vitamin ve elektrolit desteği sağlanmalı, enfeksiyon ve tromboemboli riski nedeniyle periferik venler tercih edilmelidir. A Pyridoxine (B6)Oral 20mg 3x1 (max doz 200mg/gün) DoxylamineOral Yatmanadan önce 25mg, sabah 12,5mg + 10mg Pyridoxine Max doz 80mg/gün OndansetronOral / IV 8-12 saate bir 4-8mg/gün oral, 6-8 saatte bir 2-4mg IV, veya 12 saatte bir 8mg IV B MetoclopramideOral / IV 6-8 saatte bir 5-10mg / gün DomperidonOral 8 saatte bir 10mg MeclizineOral / rektal 6-12 saatte bir 25mg/gün (max. 100mg/gün) DiphenhydramineOral / IV 6-8 saatte bir 25-50mg DimenhydrinateOral / IV / rektal 6-8 saatte bir 50mg C PromethazineOral / IV 6 saatte bir 12,5-25mg ProchloperazineRectal 25mg / gün PrednisoloneOral / IV 40-60mg / gün (doz Zencefil Bisküvi, toz, tablet, kapsül, taze zencefil Bölünmüş dozlarde günde max. 1g

8 A Gebelerde yapılan kontrollü çalışmalarda fetusa zararlı bir etki saptanmamış olması. B Hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde risk saptanmamış, insanlar üzerinde yapılan kontrollü çalışma yok veya hayvan deneylerinde yan etki saptandığı halde gebeler üzerinde yapılan kontrollü çalışmalarda fetusa zararlı bir etki görülmemiş olması. C Hayvan deneylerinde fetusa zararlı etki gösterilmiş, insanlar üzerinde yapılan kontrollü çalışma yok veya hayvan ve insanlar üzerinde yapılmış olan bir çalışma yok. D İnsanlar üzerinde yapılan çalışmalarda fetusa zararlı etkisi olduğu gösterilmiş olmakla birlikte ilacın gebede kullanılmasıyla elde edilecek yararın kabul edilebilir seviyede olması. X Fetus üzerindeki zararlı etkisinin ilacın herhangi bir yararlı etkisinden faydalanılmasını engelleyecek şekilde belirgin olması (Kesin kontrendikasyon). FDA (Food and Drug Administration) sınıflamasına göre gebelikte kullanılacak ilaçların fetus toksisitesi bakımından sınıflandırması 8

9 HCL Pepsin Safra tuzları Pankreas enzimleri Mide içeriğinin özofagusa geri kaçmasıdır Normalde postprandial dönemde görülebilen fizyolojik bir olaydır Ne zaman GÖRH ? Özofagusta y apısal değişiklikler ve yaşam kalitesini etkileyen semptomlar oluşturduğunda Gebelikte Gastroözofagial reflü 9 %44 %20 %10 Heartburn sıklığı %10

10 Gebelikte gastroözofagial reflü Semptomların şiddeti gestasyon süresi ile doğru orantılı olarak artar. Doğum sonrasında 1-2 hafta içinde içinde semptomlar kaybolur %75 %25 Gebelerde reflü sıklığı Gebelik reflüsü olanlarda gebelik öncesinde reflü sıklığı 10

11 Konsepsiyon 3.ay 6.ay 9.ay Doğum sonrası Semptomlar Gebelikte Heartburn %50 %40 11

12 Etyopatogenez Yüksek progesteron seviyesindeki artışa bağlı olarak; - Alt özofagus sfinkteri istirahat basıncında azalma - Özofagusun peristaltik aktivitesinde zayıflama - Mide boşalımında gecikme Büyüyen uterusun karın ve mide içi basıncını artırması Mide 12

13 Gebelik reflüsünde klinik Tipik bulgular Heartburn Regürjitasyon Atipik bulgular Göğüs ağrısı Disfaji Öksürük Ses kısıklığı Asthma Larenjit Komplikasyonlar Ülserasyon Kanama Striktür Barrett Adeno ca. 13

14 Heartburn 14 Genellikle yanma tarzında olan retrosternal ağrı veya rahatsızlık hissidir. Epigastriumda başlayıp özofagus trajesi boyunca boğaza doğru yayılım gösterir. Tekrarlayıcı karakterdedir. Genellikle yemek sonrasında artar ve sırt üstü yatma veya öne eğilme ile şiddetlenir. Antasit ile veya mide asit sekresyonunu baskılayan ilaç tedavisi ile hafifler veya geçer.

15 TEŞHİS Teşhis genellikle anamnezle koyulur, gereken vakalarda pH monitorizasyonu ve endoskopi yapılabilir. Gebelikte pH monitorizasyonu ve /veya impedans + pH ölçümünün bir sakıncası yoktur. Tedaviye rağmen reflü semptomları devam eden veya komplikasyon gelişen vakalarda endoskopi yapılabilir. Radyolojik ve radyonüklid yöntemlerin (baryumlu grafiler, sintigrafi vb) gebelikte kullanımı kontrendikedir. 15

16 Gebede üst GİS endoskopi endikasyonları Üst gastrointestinal kanama - Fayda / Risk (Endoskopi > Risk) - Teşhis ve tedaviye ve prognozun saptanmasına belirgin katkı Şiddetli ve inatçı bulantı ve kusma veya ağrı Disfaji ve odinofaji Gebelikte endoskopi riskleri Prematür doğum indüksiyonu Fötal toksisite - Kullanılan ilaçlara ve Rx bağlı toksisite - Abruptio placenta - Hipoksi, kardiyak aritmi Maternal riskler 16

17 Bulantı ve kusma B Metoclopramide, domperidon, ondansetron C Cisapride, prochloperazine, chlorpromazine, promethazine, trimethobenzamide, B H 2 resp.blokerleri (Ranitidine, famotidine) PPI (Omeprazole, lanseprozale, rabeprazole, pantoprazole) Antibiyotikler (Amoxicillin) Sucralfate GÖRH H.pyori eradikasyonu C Nizatidine, chlarythromycin D Bismut subsalicylate (BSS), tetracyclin X Metronidazole, misoprostol (Cytotec) B Meperidine, propofol, naloxone, glucagon Endoskopi C Simethicon, fentanyl, flumazenil, PEG, sodium phosphate D Midazolam, diazepam 17

18 Gebelik reflüsünde tedavi Yatak başucunun yükseltilmesi Beslenme alışkanlığındaki değişiklikler İlaç tedavisi 15-16cm 18 Step-up

19 İlaçGebede olası yan etki Sodium alginat (Gaviscon) Aşırı sodyum alımına yol açabilir. Uzun süreli kullanımda ilacın içeriğinde bulunan magnezyum trislikat fötal nefrolithiasis, hipotoni, respiratuar distres ve kardiyovasküler sorunlar oluşturabilir. (267mg sodyum bikarbonat) Antasitler Yüksek dozlarda kullanıldıklarında Al içeren antasitler fötal toksisiteye, Na içeren antasitler sıvı yüklenmesine, Mg içeren antasitler doğumun yavaşlamasına neden olabilir. Antasitler oral Fe preparatlarının emilimini azaltabilir. Süt –alkali sendromu oluşabilir. Sucralfate (207mg/g Al) Yüksek dozda kullanıldığında fötal tosisite yaratabilir. 3x1g dozda kullanıldığında fötal toksisite beklenmez H2 reseptör blokerleri Cimetidin antiandrojen etkisi nedeniyle testis, prostat ve seminal veziküllerde gelişme geriliği yapabilir. Nizatidin fötal anolmali riski nedeniyle kullanılmamalıdır. Ranitidin ve famotidin muhtemelen güvenli PPI Omeprazol, pantoprazol ve lansoprazol muhtemelen güvenli. Major fötal anomali gelişme riskinde anlamlı artış yok. Esomeprazolle yeterli çalışma yok. Prokinetikler Bulantı ve kusması belirgin olan hastalarda metoclopramide ve domperidon kullanılabilir. Cisaprid fötal toksisite oluşturabilir. Ca içeren antasitler anne ve bebeğin kalsiyum ihtiyacının karşılanmasına yardımcı olur, Ca ve Mg içeren antasitler hipertansiyon, preeklamsi ve eklamsi riskini azaltırlar. GÖRH tedavisinde PPI Daha erken semptomatik düzelme Yüksek oranda endoskopik iyileşme Genelde tek doz kullanım Maternal ve fötal toksisite (?) 19

20 Gebelikte PPI kullanımında potansiyel riskler ENTIS (European Network of Teratology Information Services): Gebelikte PPI kullanımı major teratojenik risk oluşturmaz Citrin DO,Aliment Pharmacol Ther 2005 Prospektif kontrollü gestasyonel PPI kullanımlarında major fötal anomali sıklığı ; Omeprazole ……………… doğumda 9 (%3.6) Lansoprazole ………………. 50 doğumda 2 (%3.9) Pantoprazol ……………… 48 doğumda 10 (%2.1) Kontrol ………………. 787 doğumda 30 (%3.8) 20

21 Gebelikte PPI kullanımında potansiyel riskler Ötör veçalışma türü İlk trimestrde Omeprazol kullanan gebe sayısı ve fötal anomali riski Kallen B, 1998 Prospektif295 OR: 0.91 (CI: ) Lalkin A, 1998,, 101 OR: 1.68 (CI: ) Nielsen G, 1999,, 38 OR: 1.55 (CI: ) Ruigomez A, 1999,, 139 OR: 0.9 (CI: ) Kallen B, 2001,, 863 OR: 0.82 (CI: ) Nicfar S, 2002 Meta analiz593 OR: 1.18 (CI: ) Citrin DO,Aliment Pharmacol Ther

22 Bulantı ve kusma B Metoclopramide, domperidon, ondansetron C Cisapride, prochloperazine, chlorpromazine, promethazine, trimethobenzamide, B H 2 resp.blokerleri (Ranitidine, famotidine) PPI (Omeprazole, lanseprozale, rabeprazole, pantoprazole) Antibiyotikler (Amoxicillin) Sucralfate GÖRH ve H.pylori eradikasyonu C Nizatidine, chlarythromycin D Bismut subsalicylate (BSS), tetracyclin X Metronidazole, misoprostol (Cytotec) B Meperidine, propofol, naloxone, glucagon Endoskopi C Simethicon, fentanyl, flumazenil, PEG, sodium phosphate D Midazolam, diazepam 22

23 Postpartum dönemde reflü tedavisi Aleminyum ve magnezyum hidroksit içeren antasitler süte geçmediğinden emzirme döneminde güvenle kullanılabilir. Sucralfat ve aljinik asitin (Gaviscon) maternal emilimi sınırlı olduğundan emziren annelerde kullanımında sakınca yoktur :00 08:30 09:00 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 (saat ) Emzirme sonrasında ilaç alımı (Omeprazol) Maksimum Plazma ilaç konstantrasyonu; 950mM Sütteki ilaç konsantrasyonu; 58mM Sütteki ilaç konsantrasyonu


"HYPEREMESİS GRAVİDARUM VE GEBELİKTE GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı 1." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları