Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KALP İSKEMİSİNDE YENİ BOYUTLAR Doç.Dr.Tayfun Güler 24.10.2002.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KALP İSKEMİSİNDE YENİ BOYUTLAR Doç.Dr.Tayfun Güler 24.10.2002."— Sunum transkripti:

1 KALP İSKEMİSİNDE YENİ BOYUTLAR Doç.Dr.Tayfun Güler

2 KALP İSKEMİSİNDE YENİ BOYUTLAR Miyokard iskemisi Reperfüzyon hasarı Stunning İskemik önhazırlama Hibernasyon Apopitozis

3 MİYOKARD İSKEMİSİ Enfarktüs Derlenme Reperfüzyon Uzun süreli iskemi Bölgesel duvar hareketi anormalliği Koroner iskemi

4 MİYOKARD İSKEMİSİ Geri dönebilir hasar Subendo- kardiyal nekroz Nekrozun yayılması (midmiyokard, subepikard) Transmural enfarktüs Risk bölgesi Nekroz 20 dk40 dk 3 st > 3-6 st Geri dönüşsüz hasar Sol ventrikül Koroner oklüzyon İskemi Canlı doku

5 Geri dönebilir hasar Risk bölgesi Nekroz 20 dk40 dk 3 st > 3-6 st Sol ventrikül Geri dönüşsüz hasar Koroner oklüzyon Subendokardiyal nekroz MİYOKARD İSKEMİSİ

6 Geri dönebilir hasar Risk bölgesi Nekroz 20 dk40 dk 3 st > 3-6 st Sol ventrikül Geri dönüşsüz hasar Koroner oklüzyon Nekrozun yayılması (midmiyokard, subepikard) MİYOKARD İSKEMİSİ

7 Geri dönebilir hasar Risk bölgesi Nekroz 20 dk40 dk 3 st > 3-6 st Geri dönüşsüz hasar Sol ventrikül Koroner oklüzyon Transmural enfarktüs MİYOKARD İSKEMİSİ

8 FİZYOLOJİK VE METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER (I) Anaerobik metabolizma Kontraktilitede azalma ve durma EKG değişiklikleri ATP , ADP  Kreatin fosfat tükenmesi Laktat ve H+ birikimi, pH’da azalma Hücre ödemi MİYOKARD İSKEMİSİ

9 İSKEMİNİN TEDAVİSİ Reperfüzyon: –Spontan –Farmakolojik girişim –Cerrahi girişim İskemik hasar gelişme hızının azaltılması –Antiiskemik ajanlar –Derlenmeyi hızlandıracak girişimler –Endojen yanıtların düzenlenmesi

10 İSKEMİK ZEDELENMENİN YAVAŞLATILMASI Proton ve toksik metabolit birikimi  Besin ve enerji tüketimi miktarının değiştirilmesi, Hücresel sodyum ve kalsiyum yükü  Potasyum, ko-faktörler ve eser elementlerin kaybının önlenmesi, Hücre çekirdeği elemanları hasarı  Litik enzim aktivasyonu ve lökosit atağının önlenmesi, Hücre şişmesi ve membran yırtılmasının engellenmesi. İSKEMİ TEDAVİSİ

11 İSKEMİK ZEDELENMENİN YAVAŞLATILMASI Kalsiyum antagonistleri, Tamponlar Osmotik ajanlar Substratlar Ekstrasellüler yüksek enerjili fosfatlar Magnezyum İSKEMİ TEDAVİSİ

12 REPERFÜZYON HASARI Vasküler ve mikrovasküler hasar, Endotel hücrelerinde disfonksiyon, Miyositlerde –Ödem, –Apopitozisde artma, –Nekroz miktarında artma Kardiyak kontraktil disfonksiyon İSKEMİ TEDAVİSİ

13 MEKANİZMA REPERFÜZYON HASARI Oksidan üretimi Enflamatuar yanıt

14 Sarkolemma Araşidonik asit kaskadı Amino asit oksidasyonu Sitokrom P450 Elektron transportu Çekirdek Mikrozom Endoplazmik retikulum Mitokondri Miyosit REPERFÜZYON HASARI O2-O2- O2-O2- H2O2H2O2 H2O2H2O2 OH - Pathobiology and Clinical Impact of Reperfusion Injury 1. OKSİDATİF STRES 2. ENFLAMATUAR YANIT SERBEST OKSİJEN RADİKALLERİ

15 Hücre membranında peroksidasyon –Fosfolipitler –Proteinler Fonksiyon bozukluğu –Mitokondri –Sarkoplazmik retikulum 1. OKSİDATİF STRES 2. ENFLAMATUAR YANIT REPERFÜZYON HASARI

16 ENFLAMATUAR YANIT REPERFÜZYON HASARI 1. OKSİDATİF STRES 2. ENFLAMATUAR YANIT Nötrofiller Kompleman sistemi

17 NÖTROFİLLER Endotel Ekstravazasyon PECAM-1 Migrasyon SOR Proteazlar Proinflamatuar medyatörler Adezyon İntegrinler CD11/CD18 ICAM-1 P-selektin L-selektin Nötrofiller Rolling NO Adenozin SOR PAF C5a VDKH Miyosit VDKH Miyosit ENFLAMATUAR YANIT 1. NÖTROFİLLER 2. KOMPLEMAN AKTİVASYONU

18 KOMPLEMAN SİSTEMİ AKTİVASYONU ANAFİLATOKSİN OLUŞUMU C3a C4a C5a VAZOKONSTRİKSİYON PERMEABİLİTE ARTIŞI ENFLAMATUAR YANIT 1. NÖTROFİLLER 2. KOMPLEMAN AKTİVASYONU

19 MEMBRAN ATAK KOMPLEKSLERİ (MAC, C5b-9) REPERFÜZYON HASARI 1. OKSİDATİF STRES 2. ENFLAMATUAR YANIT C3a C4a C5a C3 C3b C5bC5b67C5b-9 (MAC) Membran C5bC6 C7 C8 C9

20 SINIFLAMA Vasküler reperfüzyon hasarı Reperfüzyon aritmileri Letal reperfüzyon hasarı –Hücre ölümü Nonletal reperfüzyon hasarı –Miyokardiyal stunning REPERFÜZYON HASARI

21 VASKÜLER REPERFÜZYON HASARI Vasküler endotelde progressif hasar –Şişme, kabarcıklaşma –Yırtılma –Nötrofil agregasyonu –NO sentezinde inhibisyon Koroner kan akımı rezervinde azalma Mikrovasküler oklüzyon No-reflow fenomeni 1.Vasküler reperfüzyon hasarı 2.Reperfüzyon aritmileri 3.Letal reperfüzyon hasarı 4.Nonletal reperfüzyon hasarı 1.Vasküler reperfüzyon hasarı 2.Reperfüzyon aritmileri 3.Letal reperfüzyon hasarı 4.Nonletal reperfüzyon hasarı REPERFÜZYON HASARI

22 REPERFÜZYON ARİTMİLERİ Ventriküler aritmiler: –Ventrikül taşikardisi –Ventrikül fibrilasyonu Kısa süreli iskemiler (5-15 dk) sonrası Koroner spazm ile birlikteliği –Ani ölüm Lie JT. Cardiovasc Res 1993;27: Vasküler reperfüzyon hasarı 2.Reperfüzyon aritmileri 3.Letal reperfüzyon hasarı 4.Nonletal reperfüzyon hasarı 1.Vasküler reperfüzyon hasarı 2.Reperfüzyon aritmileri 3.Letal reperfüzyon hasarı 4.Nonletal reperfüzyon hasarı

23 LETAL REPERFÜZYON HASARI Reperfüzyon  hücre ölümü İnsan çalışmalarında ? Çelişkili veriler ? Apopitozisin rolü ? 1.Vasküler reperfüzyon hasarı 2.Reperfüzyon aritmileri 3.Letal reperfüzyon hasarı 4.Nonletal reperfüzyon hasarı 1.Vasküler reperfüzyon hasarı 2.Reperfüzyon aritmileri 3.Letal reperfüzyon hasarı 4.Nonletal reperfüzyon hasarı REPERFÜZYON HASARI

24 NONLETAL REPERFÜZYON HASARI Kısa süreli oklüzyon Reperfüzyon Bölgesel duvar hareketi anormalliği Uzun süren derlenme 1.Vasküler reperfüzyon hasarı 2.Reperfüzyon aritmileri 3.Letal reperfüzyon hasarı 4.Nonletal reperfüzyon hasarı 1.Vasküler reperfüzyon hasarı 2.Reperfüzyon aritmileri 3.Letal reperfüzyon hasarı 4.Nonletal reperfüzyon hasarı REPERFÜZYON HASARI (MİYOKARDİYAL STUNNING)

25 REPERFÜZYONDA KORUYUCU YAKLAŞIMLAR-I Ekstrasellüler elektrolit modifikasyonları, –Potasyum, –Kalsiyum, –Sodyum ve magnezyum Substrat varlığı ve kullanımının manüplasyonu –Glutamat, –Aspartat veya –Piruvat Serbest radikaller ve oksidan stresin kontrolü, –Süperoksit dismutaz, –Katalaz, –Vitamin E ve C –Allopurinol

26 REPERFÜZYONDA KORUYUCU YAKLAŞIMLAR-II Fiziksel faktörlerin manüplasyonu, –Oksijen basıncı –Sıcaklık –Osmolarite –pH Kan kaynaklı elemanların kontrolü, –Lökosit ve platelet gibi Vazoaktif ajanlar –Adenozin, nitratlar ve dipridamol –

27 ENDOJEN YANITLARIN DÜZENLENMESİ Stres proteinler –Stresten 24 saat sonra pik –Kalbin iskemiye direncinde artış –Mekanizma ? İskemik önhazırlama REPERFÜZYON HASARI

28 İSKEMİK ÖNHAZIRLAMA Murry, 1986 Köpek çalışması İskemiReperfüzyonİskemiReperfüzyonİskemiReperfüzyonİskemiReperfüzyon (40 dk) İskemi (40 dk) İskemi

29 MEKANİZMA-I Miyositler: –Enerji gereksinimlerini azaltmaları, –ATP depolarını korumaları, –Osmotik yük ve asidoz gelişimini yavaşlatmaları İSKEMİK ÖNHAZIRLAMA

30 FARMAKOLOJİK İSKEMİK ÖNHAZIRLAMA Adenozin ve adenozin reseptör agonistleri Norepinefrin Bradikinin PKC agonistleri K ATP kanal açıcıları (Nikorandil) NO donörleri Ciddi hemodinamik yan etkiler Yoğun bakımda kullanılabilirlik ? İSKEMİK ÖNHAZIRLAMA

31 HİBERNASYON Azalmış koroner kan akımı Miyokard ve sol ventriküler fonksiyon bozukluğu Metabolik downregülasyon Laktat üretimi : Ø Kardiyomiyosit dejenerasyonu: –Perinükleer glikojen ve mitokondri depoları –Miyofilamentlerde azalma

32 TEDAVİ Reperfüzyon gerekliliği Farmakolojik tedavi yok –Koroner perfüzyonu arttıran ilaçlar –Miyositleri iskemiye karşı koruyan ilaçlar HİBERNASYON

33 Hücre ölümü Miyokard İskemisi MİYOKARD İSKEMİSİ ve APOPİTOZİS ONKOZİS APOPİTOZİS

34 MİYOKARD İSKEMİSİ ve APOPİTOZİS OnkozisApopitozis Hücre volümüÖdemKüçülme KromatinKümeleşmeKondensasyon MitokondriHasarlıSağlam Hücre membranıRüptüreSağlam Nükleozomal DNADüzensiz185 kB’lık bölünmeler EnflamasyonVarYok

35 APOPİTOZİS

36 MİTOKONDRİLERİN ROLÜ BakBak BaxBax BidBid Bcl-X L BakBak BaxBax Bcl- 2 Mitokondri Bcl-w Proapopitotik faktörler Antiapopitotik faktörler APOPİTOZİS AIF * *Apopitoz indükleyen faktör Sitokrom-C Prokas-paz9

37 MİTOKONDRİLERİN ROLÜ BakBak BaxBax BidBid Bcl-X L BakBak BaxBax Bcl- 2 Mitokondri Sitokrom-C AIF* Proapopitotik faktörler Antiapopitotik faktörler APOPİTOZİS Prokas-paz9 Bcl-w *Apopitoz indükleyen faktör

38 MİTOKONDRİLERİN ROLÜ Mitokondri AIF APOPİTOZİS Sistein proteaz pro-kaspaz Apopitozis Proteaz Active edici Faktör Sitokrom-C Prokas-paz9 APAF-1 Sitokrom-C

39 MİTOKONDRİLERİN ROLÜ Mitokondri APOPİTOZİS Prokaspaz-9 AIF

40 MİTOKONDRİLERİN ROLÜ Mitokondri APOPİTOZİS Apopitozom AIF

41 MİTOKONDRİLERİN ROLÜ Mitokondri APOPİTOZİS Kaspaz-9 Kaspaz-3 Kaspaz-6 Kaspaz-7 Protein kinazlar Fosfatlar

42 Kaspazlar APOPİTOZAPOPİTOZ APOPİTOZAPOPİTOZ DNA onarım enzimi (poly-ADP-ribose-polymerase) hasarı Hücre ölümü DNA fragmantasyonu MİTOKONDRİLERİN ROLÜ APOPİTOZİS

43 SONUÇ Global iskemi –Miyositlerin önemli miktarı onkozis ile ölür –Apopitozis önem taşımaz. Akut bölgesel iskemi –Kesin değil –Ayrıntılı verilere gereksinim Hiberne miyokard (kronik iskemi) –Apopitoz APOPİTOZİS


"KALP İSKEMİSİNDE YENİ BOYUTLAR Doç.Dr.Tayfun Güler 24.10.2002." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları