Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Erişkin Hemofili ve Profilaksi Dr. Fahri ŞAHİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Hematoloji BD 23 Haziran 2012 İzmir.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Erişkin Hemofili ve Profilaksi Dr. Fahri ŞAHİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Hematoloji BD 23 Haziran 2012 İzmir."— Sunum transkripti:

1 Erişkin Hemofili ve Profilaksi Dr. Fahri ŞAHİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Hematoloji BD 23 Haziran 2012 İzmir

2 Hemofili X’ e bağlı geçiş gösteren herediter kanama hastalığı  Hemofili A (faktör VIII eksikliği) - 1/10,000 canlı erkek doğum  Hemofili B (faktör IX eksikliği) - 1/30,000 canlı erkek doğum Hastalığın ağırlığını belirleyen temel etken, bazal Faktör düzeyleridir

3 Hemofili Kronik Progresif Sakat bırakıcı Ciddi Ciddiye alınması gereken Maliyetli bir hastalıktır

4 Ağır : < %1  Spontan hemorajiler ̴ 1/ hafta Orta : %1-%4  Travma ile kanamalar ̴ 4-6/ yıl Hafif: ≥ %5  Yaralanma veya cerrahilerde kanama Nadir Hemofili sınıflaması

5 Profilaksi Kavramının Doğuşu Orta ve hafif hemofiliklerde eklem kanamalarının daha az veya hiç olmaması Kalıcı eklem sakatlıklarının görülmemesi … Ağır hemofili orta / hafif hemofili ??? 1950’lerin sonlarında Nillsson ve ark.* Yaklaşık 50 yıldır Kuzey Avrupa’da ve son 15 yıldır diğer Avrupa ve Kuzey Amerika ülkelerinde yaygın * Nillsson IM et al. J Intern Med 1992;232:25-32 faktör inf.

6 Profilaksinin Tarihsel Gelişimi 1960’larda  “Profilaktik olarak verilen FVIII’in hemofilik artropati gelişiminde etkin olup olmadığı ?” Ahlberg A. Acta Orthop Scand Suppl 1965; 77: Robinson PM, et al. Can Med Assoc J 1967; 97: Shanbrom E, et al. JAMA 1969; 208: Van Creveld S. Acat Haematol 1969; 41: ’lerde  “HIV ve Hepatit sorunu” 1990’larda  “Etkin viral inaktivasyon yöntemleri” 1992’de  ABD’de ilk rekombinant F VIII onayı ile … Recombinate: licenced on December 10, FDA Bulletin 1994’de  WHO ve WFH önerisi: “Ağır hemofili tedavisinde ilk seçenek tedavi”

7 Profilaksi Tanımı ModelTanım Primer profilaksi (Yaşa göre) Klinik olarak belirlenebilir herhangi bir eklem kanaması olmadan 2 yaşından önce başlanan ve uzun süreli* olarak uygulanan tedavi Primer profilaksi (İlk kanamaya göre) Hastanın yaşından bağımsız olarak, eklem hasarı gerçekleşmeden** başlanılan uzun süreli* tedavi Sekonder profilaksi Primer profilaksi kriterlerine uymayan her türlü uzun süreli tedavi Kısa-süreli profilaksi Kısa bir süre için kanamanın engellenmesi amacıyla uygulanan profilaksi * Erişkin yaşa kadar minimum 46 hafta/yıl ** genellikle tek bir kanama gerçekleştikten sonra Berntorp et al. Haemophilia 2003;9(1):1-4

8 Erişkinde Profilaksi Tipleri Erken çocuklukta başlanan profilaksinin devamı Sekonder profilaksi  Prensip olarak Çocuklardaki programın aynısı Hemofili A için, en az 3 enjeksiyon/ hafta Hemofili B için, en az 2 enjeksiyon/ hafta Periyodik profilaksi programı  Hedef eklemde tekrarlayan kanamalardan korunma için 2-3 ay Epizodik profilaksi  Seyahat, fiziksel egzersiz öncesi

9 Profilaksi ile ilgili önemli sorular 1. Profilaksi ne zaman başlamalıdır? 2. Faktör konsantreleri hangi dozda verilmelidir? 3. Profilaktik tedavinin süresi ne olmalıdır? 4. Profilaksi ile eklem hasarlanmasının önlenebileceği klinik bir çalışma ile gösterilebilir mi?

10 İsveç Deneyimi 1958’den itibaren 25 yıllık profilaksi deneyimi 3-32 yaş, 60 ağır hemofili F VIII veya F IX’un plazma aktivitesini %1’in altına düşürmeyecek doz protokolü … Malmö Modeli: * Nillsson IM et al. J Intern Med 1992;232:25-32 HA25-40 IU/kg, günaşırı veya 3 kez/hafta HB25-40 IU/kg, 2 kez/hafta

11 İsveç Deneyimi Sonuçları Değerlendirme yaşı Hasta sayısı Profilaksiye başlama yaşı Hemartroz sayısı/yıl Ortopedik eklem skoru (WFH)* Pettersson skoru *(WFH) Ortopedi Komitesi önerilerine göre Nilsson IM et al. J Intern Med. 1992;232:25-32

12 Petrini ve ark. “Hastalar 2 yaşına ulaşmadan önce başlanacak profilaksi ile hemofilik artropatinin önlenebileceğini bildirmişlerdir” Am J Pediatr Hematol Oncol 1991; 13: Aledort ve ark. (Orthopedic Outcome Study), “Profilaksi ile daha önceden tanımlanmış olan eklem hasarlarının ilerleyişinin yavaşladığını göstermişlerdir” J Intern Med 1994; 236: 391-9

13 Alman Deneyimi 21 Ağır ve Orta Hemofili HA  IU/kg/haftada 3 kez, HB  2 kez İzlem süresi  3-16 yıl (ort: 11 yıl) Kreuz W, et al. Haemophilia 1998; 4: Profilaksiye başlama yaşı > 6 Prof. öncesi eklem kan. sayısı 0-16> 10 Hemartroz sayısı/yıl Ortopedik skor (önce/sonra) 0/00/44/8 Pettersson skoru (önce/sonra) 0/10/811/19

14 Alman Deneyimi Sonuçları Düşük sayıdaki eklem kanamaları bile hemofilik artropatiye neden olan irreversibl değişikliklere neden olabilmektedir Hemofilik artropatinin önlenebilmesi için etkin profilaksinin ilk eklem kanamasından önce veya hemen sonrasında başlaması önemlidir Kreuz W, et al. Haemophilia 1998; 4: 413-7

15 Profilaksi Modelleri Yüksek Doz Rejimi (İsveç, Kuzey Amerika) HA25-40 IU/kg3 kez/hafta veya günaşırı HB25-40 IU/kg2 kez / hafta Orta Doz Rejimi (Hollanda) HA15-25 IU/kg2-3 kez / hafta HB30-50 IU/kg1-2 kez / hafta AICE* Kılavuzuna Göre (İtalya) HA25-30 IU/kg3 kez / hafta HB30-40 IU/kg2 kez / hafta *AICE; İtalya Hemofili Merkezleri Birliği Coppola A, et al. Blood Transfus 2008;6: 4-11

16 Sekonder Profilaksi derken; Ağır hemofililik hastalara IU/kg dozunda Haftada üç kez FVIII veya iki kez FIX Amaç;  Plazma faktör düzeylerinin %1'in üzerinde tutulması

17 Profilaksi ile ilgili Son sözü başta söyleyecek olursak Every study on prophylaxis has shown clear benefit But every study has shown that prophylaxis is significantly more expensive COST!

18 Hedef kitle kimler? Ağır : < %1  Spontan hemorajiler ̴ 1/ hafta Orta : %1-%4  Travma ile kanamalar ̴ 4-6/ yıl Hafif: ≥ %5  Yaralanma veya cerrahilerde kanama Nadir Ağır hemofili Orta / Hafif hemofili ??? faktör inf.

19 Kanama alanları Omuz %8 Dirsek % 25 Kalça %5 Diz % 44 Ayak Bileği % 15Diğer %3

20 Ağır hemofili A hastalarının yaklaşık %90‘ ı tekrarlayan kas ve eklem kanama atakları deneyimine sahiptir 1 Artropati, büyük ölçüde morbidite ile ilişkili bir komplikasyondur 2 Bir kez artropati oluşursa eklem hasarı progresif olmaktadır 3 1. Aledort LM et al. J Intern Med 1994:236; Scalone L et al. Haemophilia 2006:12; Rodriguez-Merchan EC. Semin Thromb Hemost 2003:29;87-96 Eklem Kanamaları Hakkında

21 BİR DAMLA KANIN YAPTIKLARI Ağrı, Şişlik, Isı artışı, Kas spazmı Tekrarlayan İntraartiküler Kanamalar sonucu:  Sinovyada demir birikimi(Hemosiderin)  İnflamasyon  Hipertrofinin tetiklenmesi  Neovaskülarizasyon  ve KISIR DÖNGÜ Roosendaal G, Lafeber FP. Pathogenesis of haemophilic arthropathy. Haemophilia 2006; 12(3):117–21.

22 Zamanla… Demir depozitlerinin birikimi Sinovyal membran fibrotik pannus Eklem kıkırdak kaybı Kemik destruksiyonu ve deformite Sakat bırakıcı Artrit Sonuçta… Roosendaal G, Lafeber FP. Pathogenesis of haemophilic arthropathy. Haemophilia 2006; 12(3):117–21.

23  Ağır hemofilik çocukların optimal tedavisinde profilaksi artık kabul edilir bir tedavidir Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Dünya Hemofili Fedarasyonu (WFH) Amerika Ulusal Hemofili Birliği Medikal ve Bilimsel Danışma Kurulu (Medical and Scientific Advisory Council) (MASAC) …………ancak

24 Söz konusu erişkin olunca  Profilaksiye devam mı?  Doz ve/veya süre azaltılmalı mı?  Kesilmeli mi? ve de tüm yanıtlara bir soru: Neden?

25 EHTSB*: Erişkinlerde Profilaksiye Yaklaşım Soru: Profilaksiyi azaltmaya karar verirseniz bu kararınızı nasıl haklı kılarsınız? * European Hemophilia Therapy Standardization Board Fizyolojik olarak faktör replasmanına ihtiyacın azaldığını varsaymak Faktörlerin fiyatı Hastaların profilaksiye uyamayacağı beklentisi Daha fazla faktör kullanmanın riskleri

26 Soru: Hastalarda profilaksi uygulaması ile ilgili değişim kararını hangi yaşta önerirsiniz? <16 yaş yaş yaş >20 yaş

27 If prophylaxis was stopped, would you ever consider restarting prophylaxis at some stage? Soru: Profilaksi sonlandırılırsa…….If prophylaxis was stopped, would you ever consider restarting prophylaxis at some stage? Evet Hayır

28 Profilaksi sonlandırılırsa, profilaksiye tekrar başlamak için sebebiniz ne olurdu? Soru: Profilaksi sonlandırılırsa, profilaksiye tekrar başlamak için sebebiniz ne olurdu? Hastanın fiziksel aktivitesinde değişim Hayatı tehdit edici kanama hemartroz / belirgin yumuşak doku kanaması hemartroz / belirgin yumuşak doku kanaması 2. hemartroz / belirgin yumuşak doku kanaması 1. hemartroz / belirgin yumuşak doku kanaması Diğer

29 Erişkin hastalarda profilaksinin yararı üzerine çalışma

30

31 *P<0.01 **P<0.05

32

33

34 Noone D. et al. Haemophillia 2011, yaş arası Hemofili hastalarına yapılan anket Ortalama yaş: 27,5 ± 4,7

35 Noone et al. Kanama oldukça tedavi alan hastalarda profilaksi hastalarına oranla; - Anlamlı olarak daha fazla iş günü kaybı(p<0.05) - EQD5 yaşam kalitesi değerlendirmesinde anlamlı olarak daha düşük skor bildirmiştir.(p<0.05) Sürekli profilaksi ile tedavi edilmiş olan hastalar kanama oldukça tedavi alan hastalara göre; -Daha az sayıda kanama/yıl (p<0.05) -Daha az sayıda hedef eklem oluşumu (P<0.001) -Mobilitede daha yüksek skor bildirmişlerdir.(p<0.005)

36 Tekrarlayan kanama atakları nedeniyle iş ve mobiliteye önemli derecede engel olan eklem kanamalarında kısa veya uzun süreli sekonder profilaksi önerilir (Grade 2C) Uzun süreli profilaksilerde rejim en az her 6 ayda bir gözden geçirilmelidir. Kanama yok ise doz azaltımı uygun olur (Grade 2D) Altta yatan nedeni ortaya konamamış intrakranial kanamalarda uzun süreli sekonder profilaksi önerilir (Grade 2C – konsensus görüşü)

37 Intracranial hemorrhage (ICH) is a common cause of morbidity and mortality in hemophilic patients. The overall incidence of ICH has been reported to range from 2.2% to 7.5% in patients with hemophilia. Mortality: 8,6% Antunes SV et al. Intracranial haemorrhage among a population of haemophilic patients in Brazil. Haemophilia (2003), 9, 573–577 Prophylaxis may prevent spontaneous life threatening bleeds!

38 Causes of Mortality for Haemophiliacs 2005 Colvin B.T., Astermark J., Fischer K, Gringeri A.et al.: European principles of haemophilia care. Haemophilia 14: (2008 )  

39 Profilaksi ve kanadıkça tedavi gruplarında kanama sayıları Collins P. et a l. J. Thromb Haemost 2010; 8:83-9

40 Profilaksi alan hastalarda elde edilen en iyi sonuç daha önce hedef eklemi bulunmayan ya da hedef eklem sayısı az olan hastalarda izlenmiştir Collins P. et a l. J. Thromb Haemost 2010; 8:83-9

41 Profilaksi rFVIII 25IU/kg x 3/ hafta Epizodik tedavi rFVIII kanama ağırlığına göre doz 3 yıl Faz III randomize, kontrollü, açık uçlu Paralel prospektif SPINART Çalışma Dizaynı Süre: Mart Kasım 2011…….. Aralık 2012 ClinicalTrials.gov NCT

42 ÖZETLE Profilaksinin Amacı Ağır hemofiliklerde kalıcı eklem sakatlıklarını önlemek Yaşamı tehdit eden kanamaları önlemek Olası kanamaların sayısını azaltmak Normal hayata uyum / psiko-sosyal entegrasyonu sağlamak Uzun süreli toplumsal maliyetlerin azalmasını gerçekleştirmek

43

44

45

46 Maliyet Every study on prophylaxis has shown clear benefit But every study has shown that prophylaxis is significantly more expensive COST!

47 Esansiyel Protein / Ajan Eksikliği ile Karakterize Hastalıklar

48 Maliyeti hesaplanamayanlar Gençlikte: kas- eklem ilişkili sakatlıklardan korur  Okul veya iş hayatından daha az kayıp  Spor ve egzersiz yapabilme imkanı  Hayat kalitesinde artış Yaşlılıkta: olası sakatlıklarda azalma  Daha az ağrılı bir yaşam  Kendi işlerini yapabilme  Hayat kalitesinde artış

49 “Maliyet sadece tüketilen faktör miktarı ile ölçülmemelidir”  Ortopedik komplikasyonların önlenmesi  Hastanın / ailesinin hayat kalitesinde artış  Sakatlıkların engellenmesi ve potansiyellerini sonuna kadar kullanabilmeleri ile uzun süreli toplumsal maliyetlerde azalma Fischer et al. Haemophilia. 2003; 9 : Bohn RL, et al. Haemophilia 2004; 10: 2-8 Nicholson A, et al. Haemophilia 2008;14:127-32

50 Hemofili Tedavisinde Amaçlar Kanamaların tedavisi Kanamalardan koruma Eklem hasarından koruma Sakatlıklardan koruma Tedavinin yan etkilerinden koruma  İnhibitör  İnfeksiyonlar ”Normal hayat(a)” kazandırma

51 The Tragicall Historie of HA EMOPHILIAMLET

52 l ed l ed To b e or not To b e – is that a question?

53 l ed l ed To b e or not To b e – is that a question?

54 Ege Hemofili Hasta Okulu (www.ehho.org)

55


"Erişkin Hemofili ve Profilaksi Dr. Fahri ŞAHİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Hematoloji BD 23 Haziran 2012 İzmir." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları