Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Vasküler Giriş Dr. Müjdat YENİCESU Hilton Otel, Ankara 20 Eylül 2013.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Vasküler Giriş Dr. Müjdat YENİCESU Hilton Otel, Ankara 20 Eylül 2013."— Sunum transkripti:

1 Vasküler Giriş Dr. Müjdat YENİCESU Hilton Otel, Ankara 20 Eylül 2013

2 Hemodiyalizde damar yolu niçin önemlidir? Hastaların yaşam yoludur. Diyaliz etkinliği, Mortalite, Morbidite, Hastanın tedavi uyumu, Eğitimli, deneyimli hemşire gerektirmesi, Yatak kapasitesinin doldurulması, Maliyet, Seçim, uygulama ve komplikasyonları anlamak için bilgi-deneyim/strateji gerektirir. (Belirleyici olmak,koordinatör olmak)

3 Ulusal Damar Yolu Kullanımı Kılavuzları Clinical practice guidelines for vascular access. AJKD, 48 (1): S176-S247, Fistula first national vascular access improvements initiative (www.fistulafirst.org)www.fistulafirst.org Hemodialysis clinical practice guidelines for the Canadian Society of Nephrology. JASN 17: S1-S27, Clinical practice guidelines vascular access for hemodialysis. UK Renal Association Final Version , 2011

4 Kronik böbrek hastaları için yaşam yoludur, Cerrahlar için fistül yapmaktır, Katater desteği veren disiplinler için kateter takmaktır, Nefrologlar için bir kültürdür. DAMAR YOLU

5

6 Hemodiyaliz kateterlerini yerleştiren hekimlerin branşlarına göre dağılımı TND 2011 verileri

7 Seminars in Dialysis, 2012; 25 (2): The Current State of Interventional Nephrology in India

8 Damar yolu kültürü kronik hemodiyaliz için sürekliliği olan bir damar yolu seçiminin (damar yolu seçiminde strateji) en önemli belirleyicisidir. Stratejik hatalar bireysel başarılar ile örtülemez/gizlenemez.

9 74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan hızlı BDT gereken bayan hasta, Mitral kapak operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla (EF 20-25%) tedavide, Ön kol arteriel nabazanları çok hafif hissediliyor, Turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz değerlendiriliyor, Doppler incelemede ön kol ven çapı 1 mm, Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor, Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumda US incelemede <5 mm Nasıl bir damar yolu yaklaşımı önerirsiniz? a.Tünelsiz bir hemodiyaliz kateteri b.Tünelli bir hemodiyaliz kateteri c.Brakial AVF, AVG d.Ön kola AVG Örnek Olgu-1

10

11 Sol kol AVF girişimleri başarısız olan bir olguda sağ SCV tünelli hemodiyaliz kateteri uygulaması.

12 Terminoloji Tünelsiz hemodiyaliz kateteri Kısa süreli, geçici Tünelli hemodiyaliz kateteri Uzun süreli, kalıcı

13 Hemodiyaliz sırasında gelişen ciddi sağ meme ağrısı ile baş vuran bayan hasta 50 yaş, 6 yıldır hemodiyaliz tedavisinde, son 18 aydır sağ tünelli femoral kateter kullanılıyor. Üç haftadır özellikle hemodiyalizin ilk yarım saatinde başlayan ciddi sağ meme ağrısı nedeni ile hemodiyaliz sonlandırılmak zorunda kalınıyor. Meme radyolojisi; bilateral fibrokistik hastalık. Sağ memeden şüpheli lezyona biyopsi yapılıyor. Patolojik olarak anlamlı bir tanı konulamıyor. Sağ memeden tekrar biyopsi öneriliyor. Hasta başka bir hekime baş vuruyor. Örnek Olgu-2

14 Daha önce yerleştirilen hemodiyaliz kateterleri nedeniyle bilateral juguler ve subklavian venlerin kullanılamadığı öğreniliyor. Yüz ve boyun bölgesi hafif ödemli olarak değerlendiriliyor. Göğüs ön duvarında hafif kollateral damar yapıları dikkati çekiyor. Hastaya Vena Cava Superior Sendromu ön tanısı ile girişimsel radyoloji aracılığı ile inceleme yaptırılıyor ve VCS daki darlık balon dilatasyonu yolu ile açılıyor ve bir stent yerleştiriliyor. Hastanın birkaç gün içerisindeki yüz ve boyun bölgesindeki şişlik geriliyor ve hastanın hemodiyaliz sırasında gelişen sağ meme ağrısı tedricen kayboluyor. Hemodiyaliz sırasında gelişen ciddi sağ meme ağrısı ile baş vuran bayan hasta Örnek Olgu-2

15

16

17

18

19

20

21

22 Left Internal Mammarian Artery Koroner bypasslı olgularda damaryolu

23 67 yaşında erkek hasta, Dörtlü koroner bypass sonrası sağ IJV tünelli kateteri ile hemodiyalize başlatılıyor. Bypass sırasında graft olarak safen ven ve LIMA kullanılıyor. Beş ay sonra, sürekli bir damar yolu oluşturmak amacıyla sol brakiosefalik AVF oluşturuluyor. AVF operasyonu sonrasında zaman zaman substernal ağrılar gelişiyor. Hastanın antianjinal ilaçları artırılarak yakınmalar bir ölçüde önleniyor, ancak unstabil AP tanısı ile tekrar koroner anjio yapılıyor. Örnek Olgu-3 Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46

24 Subklavian arterde LIMA öncesinde ciddi darlık tespit ediliyor. LIMA içine çok az bir kan akımının olduğu gözleniyor. Darlık bölgesi stentlenince LIMA antegrad olarak kanlanıyor. Örnek Olgu-3

25 Stent sonrası hastanın anjinal ağrıları düzeliyor ancak hemodiyaliz sırasında kısa süreli ventriküler taşikardi ataklarının geliştiği gözleniyor. Brakiosefalik AVF ün hemodiyaliz sırasında miyokardial perfüzyonu azaltarak (koroner-subklavian arter steal) bu taşikardi ataklarına neden olduğu düşünülerek brakiosefalik AVF kapatılıyor ve hasta kateterle hemodiyalize alınıyor. Bu şekilde diyaliz uygulandığında taşikardi atakları gelişmiyor. Daha sonra hastaya SAPD kateteri yerleştiriliyor. 18. ayında PD deki hasta anjinal yakınmalarının olmadığını belirtiyor. Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46

26 Hemodiyaliz olguları için ideal bir damar yolu nasıl olmalıdır? Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır. Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir. Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü kolay ve hızlı olarak sağlanabilmelidir. Uzun ömürlü olmalıdır. Komplikasyon oluşturmamalıdır. Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır.

27

28 Hemodialysis Vascular Access Training and Practices Are Key to Improved Access Outcomes AJKD 2010; 56: Hemodiyalizde damar yolu olarak AVF tercihi

29 Avrupa, Japonya ve ABD de damar yolu seçimi Türkiye AVF %88,7%85,7%85,483,4 AVG % 2,7%3,22,92,8 TK%6,97,710,5 DOPPS Kidney Int 61: ,2002 TND Verileri 2005,2006, 2008, Avustralya-Yeni Zellanda ( ) AJKD 2007; 4: Hemodiyaliz olgularında damar yolu olarak AVF >%50 olmalıdır. DOQI-1997

30 Hemodialysis Vascular Access Training and Practices Are Key to Improved Access Outcomes AJKD 2010; 56: Damar Yolu Tercihleri

31 Kronik hemodiyaliz olgularımızın DY dağılımı TND 2011 verileri

32 Türk hekimleri kronik hemodiyaliz olgularımızda %80 in üzerindeki AVF oranlarıyla «Bilimsel Tasarruf Anlayışının» en güzel örneğini vermektedir.

33 2011 yılında hemodiyalize yeni başlayan olgularımızın DY dağılımı TND 2011 verileri

34 Seminars in Dialysis, 2010; 23(1): 6-10

35

36 Radiology, June 2000;215: Hemodialysis catheter placement and management

37 Diabetik, 69 yaşında bayan hasta yaklaşık 7 aydır hemodiyaliz kateteri ile haftada 3 seans hemodiyalize alınıyor. Son iki seansta 250 ml/dk nın üzerine çıkarılamayan kan akım hızı arter ve ven girişlerinin yerinin değiştirilmesi ile 400 ml/dk a ayarlanıyor. Bu şekilde gerçekleştirilen diyaliz ile ilgili olarak aşağıdaki açıklamalardan doğru olanı seçiniz? a.Resirkülasyon artar, üre klirensi azalır, diyaliz etkinliğinde artış olmaz. b.Resirkülasyon değişmez, üre klirensi artar, diyaliz etkinliği artar. c.Resirkülasyon artar, üre klirensi değişmez, diyaliz etkinliği azalır. d.Hem resirkülasyon hem üre klirensi artar. Sonuç diyaliz etkinliğinin de artması şeklinde gerçekleşir. Örnek Olgu-4

38 Urea Clearance in Dysfunctional Catheters Is Improved by Reversing the Line Position Despite Increased Access Recirculation RC. Carson, M. Kiaii, JM. MacRae ajkd 45: , 2005 Amaç: Hem fonksiyonel hem disfonksiyonel kateterlerde normal ve ters bağlamanın farklı kan akım hızlarında resirkülasyon ve üre klirensi üzerindeki etkisini ortaya koymak.

39 Kateter kullanımında düz ve ters bağlama sırasında resirkülasyon Normal/Düz bağlantı Ters bağlantı

40

41 ajkd 45: , 2005

42

43

44 Diabetik, 69 yaşında bayan hasta yaklaşık 7 aydır hemodiyaliz kateteri ile haftada 3 seans hemodiyalize alınıyor. Son iki seansta 250 ml/dk nın üzerine çıkarılamayan kan akım hızı arter ve ven girişlerinin yerinin değiştirilmesi ile 400 ml/dk a ayarlanıyor. Bu şekilde gerçekleştirilen diyaliz ile ilgili olarak aşağıdaki açıklamalardan doğru olanı seçiniz? a.Resirkülasyon artar, üre klirensi azalır, diyaliz etkinliğinde artış olmaz. b.Resirkülasyon değişmez, üre klirensi artar, diyaliz etkinliği artar. c.Resirkülasyon artar, üre klirensi değişmez, diyaliz etkinliği azalır. d.Hem resirkülasyon hem üre klirensi artar. Sonuç diyaliz etkinliğinin de artması şeklinde gerçekleşir. Örnek Olgu-4

45 2011 yılında yerleştirilen tünelsiz hemodiyaliz kateterlerinin dağılımı TND 2011 verileri

46

47

48

49

50

51

52 Prevention of Dialysis Catheter Malfunction with rTPA NEJM, 2011;364:

53 In conclusion, sodium citrate 4% does not appear to be inferior in efficacy to heparin U/ml for the maintenance of long-term interdialytic patency of central venous haemodialysis catheters. Furthermore, sodium citrate 4% offers several potential clinical advantages over concentrated heparin. Use of citrate avoids patient exposure to the risks of systemic heparinization and associated bleeding complications, improves reliability of reported INR assays and is significantly more cost efficient from a pharmaco-economic perspective.

54 Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 471–476 Sodium citrate 4% locking solution for central venous dialysis catheters—an effective, more cost-efficient alternative to heparin

55 Antibiotic Catheter Locks in the Treatment of Tunneled Hemodialysis Catheter-Related Blood Stream Infection Seminars in Dialysis, 2013; 26(2): 223– olgu,18 ay, 46 CRB tanısı, 16 (%35) Gr +; 22 (% 48) Gr -; 8 (%22) polymicrobial, 19 olguda (% 41) kateterin çekilmesi gerekiyor. 27/46 (% 59) da antibiyotik tedavisi başarılı. Başarı hem Gr + hem Gr – infeksiyonlarda benzer (% 63 vs % 62) Etken MRSA, pseudomonas ise kateter çekiliyor.

56 Antibiotic Catheter Locks in the Treatment of Tunneled Hemodialysis Catheter-Related Blood Stream Infection Amikacin 25 mg ⁄ ml Amphotericin B 2.5 mg ⁄ ml Cefazolin 5 mg ⁄ ml With heparin 2500 U⁄ ml Without heparin Cefazolin 5 mg ⁄ ml plus gentamicin 1 mg ⁄ m l With heparin 2500 U⁄ ml Without heparin Ceftazidime 5 mg ⁄ ml With heparin 2500 U⁄ ml Without heparin Gentamicin 1 mg ⁄ ml With heparin 2500 units ⁄ ml Without heparin Gentamicin 1 mg ⁄ ml plus Vancomycin 2.5 mg ⁄ ml With heparin 2500 U⁄ ml Without heparin Vancomycin 2.5 mg ⁄ ml With heparin 2500 U⁄ ml Without heparin

57 Damar yolu oluşturulmasının izleyen dönemde antiagregan tedavi; AVF, AVG ve kateterlerde trombüs gelişimini (damar yolu kaybını) önler mi?

58 Graft trombozunu önlemede antiagregan tedavi Kidney International, 1994; 45: 1477—1483 (Prospektif, randomize ve çift kör)

59 AJKD, 2013; 61(1): Antiplatelet Therapy to Prevent Hemodialysis Vascular Access Failure: Systematic Review and Meta-analysis

60 1.JAMA 2008, 299(18): Effect of clopidogrel on early failure of AVFs for hemodialysis.: a RCT. Dember LM et al. 2.NEJM 1979, 301(11): Prevention of thrombosis in patients on hemodialysis by low-dose aspirin. 3.JASN 2003, 14(9): RCT of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. Kaufman JS et all. 4.KI 1994, 45(5): Anti-platelet therapy in graft thrombosis: results of prospective, randomized, double- blind study. Sreedhara R et all. 5.JAMA 2012, 307 (17): Effect of fish oil supplementation on graft patency and cardiovascular events among patients with new synthetic arteriovenous hemodialysis grafts:a RCT.

61 Sonuç; AVF oluşturulmasını izleyerek tekli antiagregan tedavi kullanımı fistül trombüs gelişimini önlemede etkilidir. JAMA 2008, 299(18): Effect of clopidogrel on early failure of AVFs for hemodialysis.: a RCT. Dember LM et al. AVG lerde bu olumlu etki gösterilememiştir. AVF ve AVG matürasyonu üzerindeki etki belirsizdir. Majör ve minör kanama üzerindeki etkiler de belirsizdir. JASN 2003, 14(9): RCT of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. Kaufman JS et all. NEJM 2009, 360(21): Effect of dipyridamole plus aspirin on hemodialysis graft patency.

62 Cumulative incidence of first bleeding events. The incidence was significantly (P = 0.007) greater for the aspirin/clopidogrel-treated group [hazard ratio, 1.98; 95% confidence interval (CI), 1.19 to 3.28]. RCT of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis JASN, 2003, 14(9): / Kaufman JS et all

63 Effect of Dipyridamole plus Aspirin on Hemodialysis Graft Patency N Engl J Med 2009; 360:

64 SDBY tedavileri hakkında hasta farkındalığı Kidney International, 2008; 74: 1178–1184 Dikkat! Denekler nefrolog izlemindeki olgulardan seçilmiştir.

65 Hemodiyaliz Damar Yolu Eğitimi Seminars in Dialysis, 2013; 26 (2): 148–153 AMAÇ Hastaya özgü en uygun damar yolunun oluşturulması ve idamesi EĞİTİM Hasta ve ailesinin damar yolu eğitimi Hekimlerin eğitimi Hemşirelerin eğitimi Multidisipliner yaklaşım Unidisipliner yaklaşım

66 Hasta ve ailenin hemodiyaliz damar yolu eğitimi Prediyaliz Damar yolunun işlevi ve önemini kavramasını sağlar. AV F/AVG tercihini artırır. Damarların korunmasını sağlar. DY sağ kalımını artırır. Anksieteyi azaltır. Tedaviye uyumu artırır. Zamanında damar yolu oluşturulmasına katkıda bulunur. Maliyeti azaltır Diyaliz Damar yolu bakımının, dikkate değer olduğunu anlatır. Komplikasyonların erken tanınmasını sağlar. Kullanımda hemşire uyumunu artırır.

67 Yeni oluşturulan hemodiyaliz amaçlı bir AVF ün erken dönemde yetersizliğini belirleyen en önemli etken aşağıdaki seçeneklerden hangisidr? a. Cerrahın deneyimi b. Hasta yaşının >50 olması c. Geçmişte de yetersiz bir damar yolu hikayesinin varlığı d. Hastanın cinsiyeti e. Hastanın sosyoekonomik durumu Fassiadis N: Does the surgeon’s experience impact on radiocephalic fistula patency rates? Semin Dial 20: , Saran R: Enhanced training in vascular access creation predicts arteriovenous fistula placement and patency in hemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Ann Surg 247: , Örnek Olgu-4

68 Hemodialysis Vascular Access Training and Practices Are Key to Improved Access Outcomes AJKD 2010; 56: DY cerrahi eğitiminin AVF sağ kalımı ile ilişkisi

69 Hasta kaynaklı Eğitimsizlik. Hastalığı kabullenmemek, inkar etmek. Hekim kaynaklı Nefroloğa yönlendirmede gecikme Nefrolog bekleme sürelerinin uzun olması Diğer hekim randevu sürelerinin uzun olması Ameliyat bekleme sürelerinin uzun olması Eğitimsizlik Hastane kaynaklı Formal prosedürlerin yerleşik olmaması Bu işleme yönelik kolaylaştırıcı yaklaşımların olmaması AJKD, 2011; 57(6): Barriers to Timely Arteriovenous Fistula Creation: A Study of Providers and Patients. Zamanında ve başarılı AVF oluşturmanın engelleri

70 AVF ne zaman kanüle edilmelidir? KI, 2003; 63: 323–330. Creation, cannulation and survival of AVF:Data from the DOPPS

71 AVF ne zaman kanüle edilmelidir? Erken kanülasyon (<14 gün) AVF kullanım süresini kısaltır.

72 KI, 2003; 63: 323–330. Creation, cannulation and survival of AVF:Data from the DOPPS AVF ile hemodiyalize başlayan olgularda kullanılan kan akım hızları

73 Woodson RD, Shapiro RS. “Antegrade vs retrograde cannulation” Dial Transplant 1974, 3(2):29 From Zbylut J. Twardowski, MD, PhD AVF/AVG de kanülasyon yönü

74 Alan ponksiyon-Düğme iliği

75 Hemodiyaliz amaçlı sürekli bir damar yolu oluşturulmasında başarı hemodiyalizci nefrolog ile damar yolunu oluşturacak hekim arasında diyaloğu gerektirir.

76

77


"Vasküler Giriş Dr. Müjdat YENİCESU Hilton Otel, Ankara 20 Eylül 2013." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları