Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KRONİK HEPATİT C ve EKSTRAHEPATİK HASTALIKLAR Dr. Yusuf AKCAN AFYON KOCATEPE ÜNİ. TIP FAK. GASTROENTEROLOJİ Haziran 2006.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KRONİK HEPATİT C ve EKSTRAHEPATİK HASTALIKLAR Dr. Yusuf AKCAN AFYON KOCATEPE ÜNİ. TIP FAK. GASTROENTEROLOJİ Haziran 2006."— Sunum transkripti:

1

2 KRONİK HEPATİT C ve EKSTRAHEPATİK HASTALIKLAR Dr. Yusuf AKCAN AFYON KOCATEPE ÜNİ. TIP FAK. GASTROENTEROLOJİ Haziran 2006

3 Hepatit C ve ekstrahepatik bulgular Daha sık rastlanmakta ve tanınmaktadırlar. Gerçek mekanizmalar bilinmemekle beraber bir çoğu immun –aracılıklıdır. immun –aracılıklıdırimmun –aracılıklıdır Bakış açısı; HCV hastalarında ne oranda ekstrahepatik bulgu vardır? HCV hastalarında ne oranda ekstrahepatik bulgu vardır? Bir ekstrahepatik bulguda ne oranda HCV vardır? Bir ekstrahepatik bulguda ne oranda HCV vardır?

4

5 Cacoub P, Poynard T, Ghillani P et al. Extrahepatic manifestations in patients with chronic hepatitis C. Arthritis and Rheumatism 1999; 42: Lichen planus %8.5 Nagao et al. Hepatology Research 22 (2002)

6 Otopsi çalışmalarında Arase Y ve ark. Hcv ye bağlı ölen ve HCV dışı ölümlerde ekstra hepatik hastalıkları araştırmışlar. Oranlar şu şekilde; Oranlar şu şekilde; GN 58.6% (153 cases), sialadenitis 16.1% (42 cases), thyroiditis 7.7% (20 cases), İdiopatic pulmoner fibrosis 5% (13 cases) Ekstrahepatik bulguların varlığını Ekstrahepatik bulguların varlığını Yüksek gama globulin seviyelerine veYüksek gama globulin seviyelerine ve Yüksek bilirübine (>1.2 mg/dcl) bağlamışlardır.Yüksek bilirübine (>1.2 mg/dcl) bağlamışlardır. Arase et al. Hepatology Research 25 (2003) 14-21

7 Hepatit C ve ekstrahepatik bulgular İmmunoglobulin üretimi ve depolanması Otoantikorlar Otoantikorlar Otoantikorlar Esansiyel mikst kriyoglobünemi Esansiyel mikst kriyoglobünemi Esansiyel mikst kriyoglobünemi Esansiyel mikst kriyoglobünemi Lökositoklastik vaskülit Lökositoklastik vaskülit Membranoproliferatif glomerülonefrit Membranoproliferatif glomerülonefrit Membranoproliferatif glomerülonefrit Membranoproliferatif glomerülonefrit Lenfoma Lenfoma Lenfoma B-cell LenfomaB-cell Lenfoma PlasmacytomaPlasmacytoma MALTMALT Otoimmun hastalıklar Otoimmun hastalıklar tiroidit tiroidit Sjögren sendromu Sjögren sendromu İTP İTP Lichen planus Lichen planus Bilinmeyen mekanizmalarla Porphyria cutanea tarda Porphyria cutanea tarda Porphyria cutanea tarda Porphyria cutanea tarda Romatolojik bulgular Artrit Artrit Artrit myalji myaljiDiğerleri Diabetes mellitus Diabetes mellitus Diabetes mellitus Diabetes mellitus Mooren Corneal ulserler Mooren Corneal ulserler Uveit Uveit Periferal nöropati Periferal nöropati Vitiligo Vitiligo

8 Tedavi I Extrahepatik bulguların İFN tedavisine verdiği cevapla ilgili Cacoub p ve ark yaptığı çalışmada; Viral kalıcı yanıt bulgularda olumlu etki yapmaktadır. Viral kalıcı yanıt bulgularda olumlu etki yapmaktadır. Ancak halsizlik ve cryoglobunemi dışında bakılan parametrelerde anlamlı fayda gösterilemedi. Ancak halsizlik ve cryoglobunemi dışında bakılan parametrelerde anlamlı fayda gösterilemedi.

9 Tedavi 2 M. Rendina et al. Digestive and Liver Disease, Volume 38, Supplement 1, April 2006, Page S104 Digestive and Liver Disease, Volume 38, Supplement 1, April 2006, Page S104 6 psoriasis, 1 oral lichen planus, 2 autoimmune hepatitis (AH) and 1 glomemlonephritis Peg-IFN alpha-2b 1.0mg/kg/hafta +Ribavirin 800mg/gün 48 hafta ve cyclosporine A (4 mg/kg) N=10 N=10 Hastalar tedaviyi güvenle tamamlıyor. (1 depresyon) Hastalar tedaviyi güvenle tamamlıyor. (1 depresyon) %45 kalıcı cevap alınıyor %45 kalıcı cevap alınıyor Otoimmun hastalıklarda alevlenme yok Otoimmun hastalıklarda alevlenme yok

10 SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…..

11 HCV ve DM Bu iki antite arasındaki birliktelik Allison ve ark. Tarafından HCV sirotik bir populasyonda ileri sürüldü. Daha sonra Mehta Sh ve arkadaşları tarafından pekiştirildi. Chen, H.-F et al. 820 tip II DM de HCV %6.8, kontrollerde %2.6 olarak bulmuşlardır. 820 tip II DM de HCV %6.8, kontrollerde %2.6 olarak bulmuşlardır. Journal of the Chinese Medical Association 69 (4), 2006, Pages Journal of the Chinese Medical Association 69 (4), 2006, Pages Ancak bu birliktelikte mekanizma ve bağlantı açık değildi. Koike K ve ark. HCV transgenic farelerde yaptıkları çalışmalarda bazı moleküler bağlantılar bulmuşlardır. HCV core proteinlerinin insülin rezistansına sebep olduğunu iddia etmişlerdir. Allison ME et al. Evidence for a link between hepatitis C virus infection and diabetes mellitus in a cirrhotic population. J Hepatol 1994;21:1135–9. Mehta SH et al. Prevalence of type 2 diabetes mellitus among persons with hepatitis C virus infection in the United States. Ann Intern Med 2000;133:592–9. Koike K et al. Hepatology Research 33 (2005)

12 HCV ve DM Öte yandan epidemiyolojik bir çalışmada, Nagao Y ve arkadaşları HCV ve DM ters bir bakış açısı iddia etmişlerdir. İnsulin rezistansı kendisi, HCV ye yatkınlığı ve extrahepatic manifestations gelişmesini indükler Nagao Y. Int J Mol Med. 2005; 16(2):291-6 Nagao Y. Int J Mol Med. 2005; 16(2):291-6

13 Otoantikorlar ANA, RF, anti-Ro, ASMA, Anti-tiroid antikorlar Kr HCV hastalarının %10-60 ında.. Kr HCV hastalarının %10-60 ında.. Ancak bu antikorların varlığı hastalığın gidişatını, ilk başlangıç tablosunu ve tedaviye cevabı etkilemez. Ancak bu antikorların varlığı hastalığın gidişatını, ilk başlangıç tablosunu ve tedaviye cevabı etkilemez.LKM1 LKM-1 pozitif hastaların Avrupa çalışmalarında % inde anti-HCV pozitif bulunmuştur. LKM-1 pozitif hastaların Avrupa çalışmalarında % inde anti-HCV pozitif bulunmuştur. Bu ilişki İngiliz ve ABD çalışmalarında yoktur. Bu ilişki İngiliz ve ABD çalışmalarında yoktur. Hipergamaglobunemik tip I otoimmun hastalarda yalancı pozitif anti-HCV ye rastlanabilir. Hipergamaglobunemik tip I otoimmun hastalarda yalancı pozitif anti-HCV ye rastlanabilir.

14 Esansiyel mikst kriyoglobunemi-I Patogenez: Değişik infeksiyoz ve sistemik hastalıklarda görülebilen lenfoproliferatif bir hastalıktır. Değişik infeksiyoz ve sistemik hastalıklarda görülebilen lenfoproliferatif bir hastalıktır. Küçük ve orta ölçekli damarlarda dolaşan immun-kompleks çökelmesi ile karakterizedir. Küçük ve orta ölçekli damarlarda dolaşan immun-kompleks çökelmesi ile karakterizedir. Tip II cryoglobulinler poliklonal Ig G ve monoklonal Ig M Tip II cryoglobulinler poliklonal Ig G ve monoklonal Ig M Tip III cryoglobulinler ise poliklonal Ig G ve poliklonal IgM karışımıdır. Tip III cryoglobulinler ise poliklonal Ig G ve poliklonal IgM karışımıdır. EMC (ağırlıkla Tip II) hastalarının %40-54 ünde anti-HCV, %84 ünde ise HCV RNA gösterilmektedir. EMC (ağırlıkla Tip II) hastalarının %40-54 ünde anti-HCV, %84 ünde ise HCV RNA gösterilmektedir. Cilt biyopsilerinde, vasküler duvarlarda anti-HCV antikoru kriyoprecipitat içerisinde bulunmaktadır. Cilt biyopsilerinde, vasküler duvarlarda anti-HCV antikoru kriyoprecipitat içerisinde bulunmaktadır. Öte yandan, hepatit C hastalarının, özellikle sirozlu olanların %19-54 ünde kriyoglobulinler tesbit edilmekte ve bunların %25 inde klinik görülmektedir. Öte yandan, hepatit C hastalarının, özellikle sirozlu olanların %19-54 ünde kriyoglobulinler tesbit edilmekte ve bunların %25 inde klinik görülmektedir. Yüksek viral titre önemli, genotip önemsizdir.Yüksek viral titre önemli, genotip önemsizdir. Grade and stage artıkça cryoglobulin artmaktadır. refGrade and stage artıkça cryoglobulin artmaktadır. ref Siagris D et al. Journal of Infection (2004) 49, 236–241

15 Esansiyel mikst kriyoglobunemi-II Klinik: Döküntü, artalji, halsizlik Döküntü, artalji, halsizlik Döküntüler, Lökositoklastik vasculitin ciltde küçük dermal damarları tutması ile olur.Döküntüler, Lökositoklastik vasculitin ciltde küçük dermal damarları tutması ile olur. Genelde alt ekstremiteyi ilgilendirir.Genelde alt ekstremiteyi ilgilendirir. Multiple organ ve nörolojik tutulum Multiple organ ve nörolojik tutulum Nörolojik olarak sinirleri besleyen damarlarda oluşan kriyoglobulin çökeltileri nedeni ile oluşurNörolojik olarak sinirleri besleyen damarlarda oluşan kriyoglobulin çökeltileri nedeni ile oluşur Kronik sensorial nöropati Kronik sensorial nöropati Akut veya subakut ensefalopati Akut veya subakut ensefalopati Restless leg sendrome Restless leg sendrome Guillan-barre olguları bildirilmiştir. Guillan-barre olguları bildirilmiştir.

16 Esansiyel mikst kriyoglobunemi-III TEDAVİ IFN Çökeltiyi azaltabilmekte, Çökeltiyi azaltabilmekte, Döküntü ve artaljiyi iyileştirebilmektedir. Döküntü ve artaljiyi iyileştirebilmektedir. EMC ye alına klinik cevap viral ve biyokimyasal cevaba paraleldir. EMC ye alına klinik cevap viral ve biyokimyasal cevaba paraleldir. Viral rekürens lerde EMC tekrarlayabilir. Viral rekürens lerde EMC tekrarlayabilir. Nörolojik tutulumun tedavisinde IFN, kortikosteroid ve siklofosfamid denenmiştir. Nörolojik tutulumun tedavisinde IFN, kortikosteroid ve siklofosfamid denenmiştir. Hiçbirinde sebat eden bir fayda yoktur. Hiçbirinde sebat eden bir fayda yoktur. bazı vakalarda birinden veya kombinasyonlarından fayda.. bazı vakalarda birinden veya kombinasyonlarından fayda..

17 MEMBRANOPROLİFERATİF GLOMERULONEFRİT HCV giderek artan oranda MPGN ve nefrotik sendromla birlikte görülmektedir. Özellikle kriyoglobulin varlığı ile beraber olan MPGN lerde anti-HCV pozitifliği % lere ulaşmaktadır. Anti-HCV ve HCV RNA hem kanda dolaşan kompleksler olarak, hemde kriyoglobulin içerisinde, MPGN çökeltisinde ve nefrotik proteinuride gösterilmiştir. Otopsi çalışmasında histolojik olarak HCV e bağlı glomerül hasarı %54 leri bulmaktadır. Nadir olarak membranöz GN de bildirilmiştir. IFN tedavisi ile HCV RNA daki düşüşe paralel olarak proteinüri azalır HCV RNA daki düşüşe paralel olarak proteinüri azalır Ancak bozulmuş olan renal fonksiyon dönmez Ancak bozulmuş olan renal fonksiyon dönmez Ayrıca tedavi kesildiğinde viremi ve MPGN relaps sıktır. Ayrıca tedavi kesildiğinde viremi ve MPGN relaps sıktır. Tedavide ribavirin kullanılmaz Tedavide ribavirin kullanılmaz İlereyen vakalarda hemodiyaliz veya nakil gerekebilir. İlereyen vakalarda hemodiyaliz veya nakil gerekebilir.

18 LENFOMA B –cell Non-Hodking lenfomada anti-HCV prevalansı %20-40 … Bu ilişki immunocytoma alt grubunda daha kuvvetlidir Low-grade bir malignansi Low-grade bir malignansi Kriyoglobunemi eşlik eder. Kriyoglobunemi eşlik eder. MALT lenfomalarla birliktelik.. Splenik B-cell lenfomasında HCV varlığında, antiviral tedavi ile hem HCV eradikasyonu hemde lenfoma düzelmiştir. ref Low grade lenfomalarda HCV ara! Bir seride, HCV ve kriyoglobunemi olan hastalardan yapılan kemik iliği biyopsilerinde low grade lenfoma (%36) ve reactive monoklonal kemik iliği infiltrasyonu (%39) bulunmuştur. Mekanizma tam olarak bilinmiyor ancak; Virus-lipid komplekslerinin antigen –güdümlü B-cell proliferasyonuna yol açtığı öne sürülmektedir. Virus-lipid komplekslerinin antigen –güdümlü B-cell proliferasyonuna yol açtığı öne sürülmektedir. Yüksek Solubl TNF receptor I ve II lenfoproliferasyonda apoptosisi engelleyerek etkili olmaktadır. Yüksek Solubl TNF receptor I ve II lenfoproliferasyonda apoptosisi engelleyerek etkili olmaktadır. Kromozomal translokasyon t(14:18) bcl-2 overexpresyonu ile birlikte olursa.. Kromozomal translokasyon t(14:18) bcl-2 overexpresyonu ile birlikte olursa.. Hastada LAP varlığı ve açıklanamayan kronik hastalık anemisi varsa lenfomadan şüphelen.. Hermine O et al.. N Engl J Med 2002; 347:89-94.

19 LENFOMA Işıkdoğan A ve arkadaşları Dicle Üni. Dicle Üni. 119 NHL de hiç HCV bulmadıklarını 119 NHL de hiç HCV bulmadıklarını Lenfoma ile bağlantıda coğrafik farklılıklar olduğunu belirtmişlerdir. Lenfoma ile bağlantıda coğrafik farklılıklar olduğunu belirtmişlerdir. Isikdogan A.Leuk Lymphoma. 2003; 44(10):1745-7

20 OTOİMMUN HASTALIKLAR HCV hastalarının %23 ünde görülür HLA-DR4 pozitifliği bu grup hastalarda diğer otoimmun hastalara ve kontrol grubuna göre daha sıktır (%64, %27, %30 sırasıyla) bu grup hastalarda diğer otoimmun hastalara ve kontrol grubuna göre daha sıktır (%64, %27, %30 sırasıyla) Tiroid hastalıkları Sjögren sendromu Lichen planus ITP

21 OTOİMMUN HASTALIKLAR HCV hastalarının %23 ünde görülür HLA-DR4 pozitifliği bu grup hastalarda diğer otoimmun hastalara ve kontrol grubuna göre daha sıktır (%64, %27, %30 sırasıyla) bu grup hastalarda diğer otoimmun hastalara ve kontrol grubuna göre daha sıktır (%64, %27, %30 sırasıyla) Tiroid hastalıkları Tiroid hastalıkları Sjögren sendromu Sjögren sendromu Lichen planus Lichen planus ITP

22 Muhtemel mekanizmalar Monoklonal veya poliklonal lenfosit indüksiyonu Dokularda immun-kompleks depolanması Otoantikor oluşumu Spesifik T lenfosit aktivasyonu Viral yolla indüklenmiş sitokin ve medyatör salınımı

23 TİROİDİT Kronik HCV de görülen en sık otoimmun hastalıktır. Anti tiroid antikorlar % arasındadır. Hipotiroidizm öncelikli olarak görülür; % A Antonelli and others. American Journal of Medicine 117(1): July 1, hypothyroidism (13% [n = 82]), hypothyroidism (13% [n = 82]), anti-thyroglobulin antibodies (17% [n = 108]), anti-thyroglobulin antibodies (17% [n = 108]), anti-thyroid peroxidase antibodies (21% [n = 132]) anti-thyroid peroxidase antibodies (21% [n = 132])Prevalans: Yaşlı bayanlarda Yaşlı bayanlarda Anti tiroid peroxidaz antikoru olanlarda Anti tiroid peroxidaz antikoru olanlardaIFN Anti tiroid antikorları ve hastalığı indükleyebilir. Anti tiroid antikorları ve hastalığı indükleyebilir. Özellikle önceden anti tiroid peroksidaz antikoru olanlarda Özellikle önceden anti tiroid peroksidaz antikoru olanlarda İFN kesildiğinde bu durum geriler. İFN kesildiğinde bu durum geriler.

24 TİROİDİT Karşıt yayın Floreani A ve ark. Yaptıkları çalışmada HCV pozitif ve – kişilerde tiroid antikorlarının ve klinik tiroid hastalıklarının farklı olmadığını tesbit etmişlerir. Floreani A ve ark. Yaptıkları çalışmada HCV pozitif ve – kişilerde tiroid antikorlarının ve klinik tiroid hastalıklarının farklı olmadığını tesbit etmişlerir. J Viral Hepat. 2006; 13(4):272-7 J Viral Hepat. 2006; 13(4):272-7 IFN tedavisi ile gelişen tiroiditlerde; Bini EJ ve ark. Başlangıçta tiroid sorunu olmayan 225 konik HCV hastasını takip ettiklerinde; Bini EJ ve ark. Başlangıçta tiroid sorunu olmayan 225 konik HCV hastasını takip ettiklerinde; Bariz tiroid hastalığı 6.7% Bariz tiroid hastalığı 6.7% subclinical tiroid disease 4.0% subclinical tiroid disease 4.0% hipotiroid: 12 tiroid antikorları (10/12) hipotiroid: 12 tiroid antikorları (10/12) hipertiroid 3 vaka: TSİ (2/3) hipertiroid 3 vaka: TSİ (2/3) tüm vakalar IFN tedavisini tamamlayabiliyor. tüm vakalar IFN tedavisini tamamlayabiliyor. Tedavi sonrasında tiroid anormallikleri normalleşiyor. Tedavi sonrasında tiroid anormallikleri normalleşiyor. Tedavi sırasında olan tabloyu gerekirse diğer tiroid hastalarında olduğu gibi tedavi etmelidir. Tedavi sırasında olan tabloyu gerekirse diğer tiroid hastalarında olduğu gibi tedavi etmelidir. Arch Intern Med. 2004; 164(21): Arch Intern Med. 2004; 164(21):2371-6

25 HCV- ilişkili Sjögren sendromu HCV hepatotroph, lenfotroph ve sialotroph bir virüsdür. Tükrük bezleri ve HCV kökenli proteinlerde benzerlik olabilir HCV ile birliktelik gösteren sialadenitİN Primer sjögren sendromundan bir miktar farklılıkları vardır. Xerostomia olur ancak Xeropthalmia daha azdır Xerostomia olur ancak Xeropthalmia daha azdır Anti Ro/SS-A olmaz Anti Ro/SS-A olmaz Th2 ağırlıklı immun cevapla sialedenit oluşmaktadır. Th2 ağırlıklı immun cevapla sialedenit oluşmaktadır. Daha hafif bir lenfositik kapilerit olur. Daha hafif bir lenfositik kapilerit olur. Sadece %14 ünde primer sjögrendeki kadar ciddi bir histoloji görülür. Sadece %14 ünde primer sjögrendeki kadar ciddi bir histoloji görülür. Hakim olan lenfosit tipleri CD8 dir, Buda primer sjögrenden farklıdır. Hakim olan lenfosit tipleri CD8 dir, Buda primer sjögrenden farklıdır. Th 2 –sitokin cevab dah fazladır. Th 2 –sitokin cevab dah fazladır. Daha yüksek sıklıkta kriyoglobunemi ve hipokomplementemi vardır. Daha yüksek sıklıkta kriyoglobunemi ve hipokomplementemi vardır.

26 İTP İTP hastalarının %10-19 unda anti-HCV pozitifdir. Bazı vaka raporlarında Kronik HCV nin IFN ile tedavisi sırasında İTP gelişmesi veya alevlenmesi bildirilmiştir. Ancak bu hastalarda yüksek HCV prevalansı bu hastaların kan ürünlerine fazla karşılaşmasına bağlanmaktadır. Çünkü; Bu ortak vakaların sadece %4 ünde önce hepatit C sonra ITP bildirilmiştir. Bu ortak vakaların sadece %4 ünde önce hepatit C sonra ITP bildirilmiştir.

27 LİCHEN PLANUS HCV spesifik T-Cell aracılıklı bir hastalıktır. Nadir görülür. Mukozalarıda tutabilen, düzgün kabarık, kaşıntılı, menekşe rengine çalan lezyonları olan bir cilt hastalığıdır. Bu hastaların %10-38 inde anti-HCV pozitiftir. Virusten ziyade virusun tetiklediği immun bir hadisedir. Bununla birlikte bu hastalarda oral lichen planus lezyonlarında HCV RNA varlığıda gösterilmiştir. LDL reseptor arışı! LDL reseptor arışı! IFN tedavileri sırasında LP oluşum veya alevlenmeleri bildirilmiştir. Carrozzo M et al. Journal of Hepatology 37 (2002)

28 PORFİRİA CUTANEA TARDA Hepatik Uroporfirinojen dekarboksilaz enzim aktivitesinin azalması ile gelişir. Porfirin ürünleri ciltte birikimi (uroporfirin) Porfirin ürünleri ciltte birikimi (uroporfirin) Güneş gören ve minor travmalara maruz kalan bölgelerde vesiküllü yaralar, kronik deformiteler gelişebilir. Resim Güneş gören ve minor travmalara maruz kalan bölgelerde vesiküllü yaralar, kronik deformiteler gelişebilir. ResimResim Etanol, estrojen ve demir fazla yüklenmesi durumlarında hastalığın klinik ekspresyonu daha kolay oluşur. Bazı hastalarda srtmış HFE gene mutasyonuna rastlanır PCT hastalarının %62-91 nde anti-HCV pozitif bulunmaktadır. Buna karşılık PCT, HCV hastalarının <%1 azında görülür. Buna karşılık PCT, HCV hastalarının <%1 azında görülür. Patogenez bilinmemektedir. Tedavide; 1- flebotomi 1- flebotomi 2- antiviral tedavi 2- antiviral tedavi 3- anti malatyal chloroquin 3- anti malatyal chloroquin Önleyici tedbirler Demirden fakir diyet Demirden fakir diyet Alkol ve estrojen kullanımından sakınmak Alkol ve estrojen kullanımından sakınmak

29 HCV- ilişkili artrit Genelde simetrik olarak küçük eklemleri tutar Bu hali ile RA benzer RF + olduğunda; kronik HCV hastalarında gerçek RA ayırmak zorlaşır kronik HCV hastalarında gerçek RA ayırmak zorlaşır HCV ilişkili artrit Genellikle deforme edici değildir. Genellikle deforme edici değildir. NSAID lere zor cevap verir. NSAID lere zor cevap verir. IFN +ribavirin verilmelidir. IFN +ribavirin verilmelidir. Anti-keratin antikorları Anti-keratin antikorları HCV-artritinde %8HCV-artritinde %8 RA de %60 pozitifdir.RA de %60 pozitifdir.Tedavi; Antiviral tedavi Antiviral tedavi Diğer Diğer NSAIDNSAID Sulfasalazin,Sulfasalazin, Düşük doz oral steroidDüşük doz oral steroid Pulse tedavi, plasmaferezPulse tedavi, plasmaferez HCV ilişkili artrit farklı bir antitedir. Barbosa VS ve ark. 367 konnektif doku hastalığı ve spondyloarthropatili kişide HCV sıklığını normal populasyondan farklı bulmamıştır. Barbosa VS ve ark. 367 konnektif doku hastalığı ve spondyloarthropatili kişide HCV sıklığını normal populasyondan farklı bulmamıştır. Braz J Med Biol Res. 2005; 38(5):801-5


"KRONİK HEPATİT C ve EKSTRAHEPATİK HASTALIKLAR Dr. Yusuf AKCAN AFYON KOCATEPE ÜNİ. TIP FAK. GASTROENTEROLOJİ Haziran 2006." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları