YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI

... konulu sunumlar: "YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI"— Sunum transkripti:

1 YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI
1 YOĞUN BAKIMDA ULTRASON KULLANIMI Dr. Menekşe Özçelik Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

2 Yoğun bakımda hızlı tanı ve tedavi çok önemli
* Y o ğ u n b a k ı m d a t a n ı v e t e d a v i n i n h ı z l a k o y u l m a s ı ç o k ö n e m l i T a n ı k o y m a d a f i z i k m u a y e n e y e n i n n e k a d a r ö n e m l i o l d u ğ u n u b i l i y o r u z . A y r ı c a t a n ı v e t e d a v i n i n e t k i n l i ğ i n i d e ğ e r l e n d i r m e d e i l a v e t a n ı s a l g ö r ü n t ü l e m e y ö n t e m l e r i g e l i ş t i r i l m i ş v e h a l e n g e l i ş t i r i l m e k t e d i r . A n c a k b u y ö n t e m l e r i n d e s e n s i t i v i t e l e r i n i n v e s p e s i f i t e l e r i n i n d ü ş ü k o l m a s ı , b a z ı l a r ı n ı n i s e t a ş ı n ı l a b i l i r l i k g i b i b i r t a k ı m e k s i k l i k l e r i s ö z k o n u s u d u r . B u p r o g r a m d a y o ğ u n b a k ı m ü n i t e l e r i m i z d e n e d e n u l t r a s o n k u l l a n m a l ı y ı z s o r u s u n a d a c e v a p l a r b u l m a y a ç a l ı ş a c a ğ ı z . 2 Yoğun bakımda hızlı tanı ve tedavi çok önemli Fizik muayene Tanısal görüntüleme yöntemleri Sensitivite-spesifiteleri düşük Hasta transportuna gereksinim Neden Ultrasonografi (USG)?

3 PLAN USG Yoğun bakımda USG Enfeksiyon kontrolü 3
K o n u ş m a m ı n a k ı ş ı n d a s i z l e r e k ı s a c a u l t r a s o n o g r a f i k u l l a n ı m ı n a a i t t e m e l p r e n s i p l e r d e n , y o ğ u n b a k ı m h a s t a l a r ı n d a h a n g i s i s t e m l e r i U S G i l e d e ğ e r l e n d i r e b i l i y o r u z o n l a r d a n b a h s e d e c e ğ i m . S o n o l a r a k d a ö z e l l i k l e U S G k u l l a n ı m ı i l e e n f e k s i y o n k o n t r o l ü n ü n a s ı l y a p m a l ı y ı z k ı s a c a b u k o n u y a d e ğ i n e c e ğ i m . 3 PLAN USG Temel fizik kuralları Modlar Artefaktlar Yoğun bakımda USG Kardiyak Venöz sistem Akiğer Abdominal Optik sinir Enfeksiyon kontrolü

4 1.BÖLÜM Ultras onogra fi

5 Ultrasonografi fiziği
Ses enerjisi aslında bir ortamda yayılan mekanik titreşimlerdir. Bu titreşimlerin birim zaman içindeki tekrarlama sayısı 16 ile arasında olduğunda insan kulağı bu titreşimleri duyar, 16’nın altında veya ’in üzerindeki sesler insan kulağı tarafından duyulamaz. Birim zaman içindeki titreşim sayısına frekans denir ve bunu ilk kez tarif eden fizikçinin adına birimi Hertz olarak kabul edilmiştir katına kilohertz, 1 milyon katına ise megahertz denir. Tıp alanında kullandığımız ultrasesin frekansı 1-20 MHz arasındadır. G ü n ü m ü z d e u l t r a s e s i e l d e e t m e k i ç i n p i e z o e l e k t r i k o l a y d a n y a r a l a n ı l ı r . P i e z o e l e k t r i k b a s ı n ç l a e l e k t r i k a k ı m ı a r a s ı n d a k i i l i ş k i y i a n l a t ı r . B u f i z i k t e m e l d e n y o l a ç ı k a r a k e l e k t r i k e n e r j i s i n i m e k a n i k t i t r e ş i m l e r e , m e k a n i k t i t r e ş i m l e r i d e e l e k t r i k s i n y a l l e r i n e d ö n ü ş t ü r m e m e t o d u n a p i e z o e l e k t r i k o l a y d e n i r . G ü n ü m ü z d e u l t r a s e s e n e r j i s i n i o l u ş t u r m a k ü z e r e y a p a y s e r a m i k l e r k u l l a n ı l m a k t a d ı r . B u a m a ç l a ü r e t i l m i ş s e r a m i k d i s k l e r e t r a n s d u s e r d e n i r . E l e k t r i k s e l u y a r ı n ı n t r a n s d u s e r d e m e y d a n a g e t i r d i ğ i k o m p r e s y o n u l t r a s e s o l a r a k ç e v r e y e y a y ı l ı r k e n , t r a n s d u s e r e d ı ş a r d a n i s a b e t e d e n u l t r a s e s i n m e k a n i k b a s ı n c ı t r a n s d u s e r i k o m p r e s y o n a u ğ r a t t ı ğ ı n d a e l e k t r i k s e l s i n y a l l e r d o l a y ı s ı y l a u l t r a s o n o g r a f i k g ö r ü n t ü l e r o r t a y a ç ı k a r . F r e k a n s a r t t ı k ç a d a l g a b o y u k ı s a l ı r . 5 Ultrasonografi fiziği Ses enerjisi bir ortamda yayılan mekanik titreşimlerdir Birim zamandaki (sn) titreşim sayısına frekans denir Frekansın birimi Hertz’dir Kullandığımız ultrasesin frekansı 1-20 MHz’dir Günümüzde ultrasesi elde etmek için piezoelektrik olaydan yaralanılır Frekans arttıkça dalga boyu kısalır

6 Ultrasonografi fiziği
6 Ultrasonografi fiziği Frekans arttıkça penetrasyon azalır Farklı frekanslarda ses kullanarak farklı organları incelemek mümkün

7

8 8 Prob Çeşitleri

9 Ultrasound ve Doku Etkileşimi
9 Ultrasound ve Doku Etkileşimi Atenüasyon: Ultrasesin dokuda ilerleyişi sırasında zayıflaması Yansıma Saçılma Absorbsiyon Kırılma Dağılma

10 USG Modları 2 boyutlu mod (2D) 1010
Altta kalan dokuların 2 boyutlu kesitsel görüntüsü Görüntü alanı taranan plan ile kesişen organ veya doku parçaları Kullanılan proba bağlı görüntü sektör (curve prob) veya dikdörtgen (lineer prob) şeklinde olabilir Gri skalada yüksek yansıtıcılık beyaz (kemik), düşük yansıtıcılık gri (kas) ve yansıma olmaması siyah renkle ifade edilir Derin yapılar ekranın en altında, yüzeyel yapılar ise ekranın en üst kısmında yer alır

11 USG Modları «Motion» mod (M-Mod) 1111
Zamanla yapıların hareketini gösterir Önce 2 boyutlu görüntü elde edilir ve tek bir tarama çizgisi ilgi duyulan alana yerleştirilir Bu çizgi ile kesişen yapıların zamanla probtan nasıl uzaklaştıklarını veya proba nasıl yaklaştıklarını gösterir Hızlı hareketleri göstermede üstün

12 USG Modları Renkli Akım-Doppler 1212
Kan akımının hızı ve yönü 2 boyutlu görüntünün üzerine bindirilen bir renk haritasında gösterilir Probdan uzaklaşan kan akımı mavi, proba yaklaşan kan akımı kırmızı ile işaretlenir (BART)

13 USG Artefaktları 1313 Reverbarasyon artefaktı
Yansıtıcı yüzeyden gelen ekoların bir bölümünün transduser yüzeyinden geri dönerek tekrar yansıtıcı yüzeye çarpması sonucu ortaya çıkar Ayna artefaktı Ses demetinin düzgün ve güçlü bir yansıtıcı yüzeyle karşılaşması sonucunda meydana gelir

14 USG Artefaktları 1414 Kuyruklu yıldız artefaktı
Ses demetinin kendisini zil gibi titreştirecek bir yapı ile karşılasması sonucunda ortaya çıkan artefakttır Akustik gölge artefaktı Sesin hemen tümünün yolu üzerindeki bir oluşum tarafından geriye yansıtılması sonucunda gelişen bir artefakttır

15 Yoğun Bakım da Ultras onogra fi
2.BÖLÜM Yoğun Bakım da Ultras onogra fi

16 Avantajları Dezavantajları Ucuz Taşınabilir Non-iyonizan
1616 Avantajları Ucuz Taşınabilir Non-iyonizan Dezavantajları Uygulayıcı bağımlı

17 EKOKa rdiyog rafi

18 Ekokardiyografi Altın standart 1818 Yeni başlayanlar için ZOR!
karışık anatomi sonografik pencerelerin azlığı kısa süre içinde yapılma gerekliliği nedeniyle uygulama zor olabilir Standart görüntüleme genellikle 3 pencereden yapılır subksifoid pencere parasternal pencere apikal pencere Hastanın sağı (en sık) veya solu 2-5 MHz «phase array prob»

19 Odaklanmış Ekokardiyografi
Odaklanmış ekokardiyografide amaç ortaya çıkan klinik soruları yanıtlamaktır. Tüm olası kardiyak patolojilerin tespiti amaçlanmaz. Standart ekokardiyografinin yerini almaz. Hayatı tehdit eden bazı sistemik patolojilerin ve kardiyak hastalıkların tespitinde idealdir. Hastanın klinik durumu hakkında bilgi verir. İnvazif girişimlere yol gösterir ve olası komplikasyonları en aza indirir 1919 Odaklanmış Ekokardiyografi Amaç: ortaya çıkan klinik soruları yanıtlamak Hayatı tehdit eden sistemik patolojilerin ve kardiyak hastalıkların tespiti Hastanın klinik durumu İnvazif girişimlerde yol gösterici Komplikasyon oranı düşük Değerlendirme sistematik olarak tüm kardiyak pencerelerden yapılmalıdır Hastaya uygun pozisyonun verilmesi En uygun görüntünün sağlanması Görüntünün değerlendirilmesi Sol ventrikül hacim ve fonksiyonları Sağ ventrikül hacim ve fonksiyonları Perikardiyal alan (sıvı-tamponad) Kapaklardaki major fonksiyon bozukluklarının değerlendirilmesi

20 2020 Volüm Durumu Hemodinamik açıdan stabil olmayan bir hastada volüm durumunu değerlendirmede duyarlılığı yüksek Cevaplanması gereken en önemli soru hastanın sıvı yüklemesine kardiyak outputunu, kan basıncını veya her ikisini birden arttırarak cevap verip vermediğidir Bu amaçla IVK çapı IVK çökebilirlik indeksi Sol ventrikül diastol sonu alanı

21 IVK Çapı 2121 Prob pozisyonu: Subksifoid, orta hattın sağı
Bakın burada 2121 IVK Çapı Prob pozisyonu: Subksifoid, orta hattın sağı Sağ atriuma giren IVK’nın 2 boyutlu görüntüsü ve görüntünün solunum hareketlerinden etkilenmediği doğrulandıktan sonra M-mod çizgisi yerleştirilerek Maksimum ve minimum çapı ölçülür < 1 cm’den az ise santral venöz basınç düşük > 2 cm’den fazla ise santral venöz basınç yüksektir Tamamen kollabe ise ağır hipovolemiden şüphelenilmelidir Volüm durumunu gösterir

22 IVK Çapı 2222 Spontan soluyan hastada
Sağlıklı bir bireyde fizyolojik solunumsal varyasyonları görmektesiniz 2222 IVK Çapı Spontan soluyan hastada Plevral basınçtaki siklik değişiklik sağ atrium basıncına yansır İnspiryumda venöz dönüş artar İnspiryumda IVK çapı %50 oranında azalır

23 IVK Çapı Mekanik ventilasyon uygulanan hastada
İnspiryum; plevral basıncı dolayısıyla sağ atrium basıncını arttırır Venöz dönüşü azaltır IVK çapı artar IVK çapında solunumsal varyasyonlar azalmışsa ve dolaşım yetmezliği bulguları mevcut ise hipovolemiden şüphelenilmelidir

24 IVK Çapı

25 IVK Çökebilirlik İndeksi
I V K ç ö k e b i l i r l i k i n d e k s i m a k s i m u m ç a p – m i n i m u m ç a p / m a k s i m u m ç a p ş e k l i n d e i f a d e e d i l i r . 2525 IVK Çökebilirlik İndeksi Max-Min çap/Max çap Spontan soluyan hastalarda kullanılır Volüm durumunun ve sağ atrium basıncının göstergesidir Non-invazif SVB tahmini ve hemodiyaliz/ultrafiltrasyonla sıvı çekilmesinin monitörizasyonunda sıklıkla kullanılmaktadır ∆ IVK çökebilirlik indeksi Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kullanılır Maksimum – minimum çap/ortalama çap

26 Sol ventrikül diastol sonu alanı
Parasternal kısa aks görüntüsü elde edilir EKG ile eş zamanlı diastol sonu çerçevede görüntü dondurulur Çap ölçer kullanılarak diastol sonunda endokardium işaretlenir ve alan ölçülür 10 cm2’nin altı ciddi hipovolemiyi gösterir Konsantrik hipertrofiye dikkat > 20 cm2 ise volüm yüklenmesi

27 Sol ventrikül sistolik fonksiyon
Stabil olmayan hemodinami yönetiminde ve kalp yetmezliğinin tedavisinde sistolik fonksiyonun değerlendirilmesi şarttır Ejeksiyon fraksiyonu End-diastolik sol ventrikül kan hacminin sistol sırasında boşaltılmış kan hacmine oranıdır Normal değeri %50’nin üzerindedir 3 yöntemle ölçülebilir

28 2828 IVS kalınlığı M-mod yöntemi Sol ventrikül parasternal uzun aks görüntüsü elde edilir Mitral kapakçıkların ucunun hemen arkasından M-mod işaretleyici yerleştirilir Sağ ventrikül iç çapı İnterventriküler septum kalınlığı Sol ventrikül iç çapı Diastol ve sistol sonu sol ventrikül arka duvar kalınlığı

29 Kardiyak output En sık sol ventrikül çıkış yolu kullanılarak ölçüm yapılır Parasternal uzun aksta aort kapakçıkların yapışma yerinin hemen yanından sol ventrikül çıkış yolu çapı ölçülür Çıkış yolunda aort kapağın hemen üzerine puls wave işaretleyici yerleştirilir Hız zaman integrali ve sol ventrikül çıkış yolu kesit alanından atım hacmi ve kardiyak output hesaplanır

30 Sağ kalp YBÜ’de sağ kalp yetmezliği oldukça sıktır
Sağ kalbin değerlendirilmesi pulmoner emboli tanısında önemlidir Sağ atrium ve ventrikülün genişlemesi Sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesini içerir Normal RV

31 Sağ kalp Sağ ventrikül genişlediğinde
Çapı sol ventrikül çapından daha fazladır IVS’nin sol ventrikül içine hareketine bağlı olarak daha yuvarlak görülür Sol ventrikül D şeklini alır Triküspit annular yer değiştirme ve Triküspit peak sistolik hız ile sağ ventrikül fonksiyonu hakkında fikir sahibi olunabilir

32 Perikardiyal tamponad
Geniş perikardiyal effüzyonda kalbin posteriorundan ölçülen anekoik bandın çapı 1 cm’den fazladır Tamponadda sağ kalpte kollaps VKİ’de inspiratuar kollapsın görülmemesi

33 Toraks USG

34 İlk defa 1987 yılında pnömotoraks tanısında kullanılmıştır
Tanı yelpazesi Pnömotoraks Hemotoraks Plevral effüzyon Pnömoni Pulmoner ödem Pulmoner emboli

35 Cevaplanması gereken 2 soru
Akciğerde kayma hareketi var mı? A ve B çizgileri var mı?

36 Akciğer USG dinamik bir değerlendirmedir ! Plevra ve akciğer parankimi
Hasta yatar pozisyonda değerlendireleceği için sıvıların alt kısımlarda (plevral effüzyon, konsolidasyon), havanın (pnömotoraks) ise üst kısımlarda aranması gerekir

37 Göğüs duvarı 9 bölgeye ayrılarak iyi bir ultrasonografik değerlendirme yapılabilir
Anterior zon (4 bölüm) Sternum, klavikula, anterior aksiller çizgi, diyafragma ile sınırlıdır Lateral zon (2 bölüm) Anterior aksiller çizgiden posterior aksiller çizgiye doğru uzanan alanlardır Posterior zon (3 bölüm) Posterior aksiller çizgiden omurgaya kadar olan alandır Hasta lateral pozisyonda iken değerlendirilir

38 Değerlendirme basamakları
Anterior duvar Pnömotoraks 2. Basamak Lateral duvar Plevral effüzyon, Alveolar konsolidasyon 3. Basamak Posterior duvar Küçük effüzyonlar 4. basamak Supraklavikular alan

39 Normal plevra Parietal ve visseral plevra yaprakları birbirinden ayırt edilemez Plevral kavite görülmez Değerlendirmede 1. basamak Kot ve gölgelerini fark etmek Kotların 0.5 cm altında beyaz horizontal çizgi şeklinde plevrayı fark etmek Hedef görüntü “yarasa” bulgusudur

40 Dinamik bulgular Titreyen ışıklar, yürüyen karıncalar
Kumsal, deniz kenarı Akciğer temelde kayar gibi basit bir harekete sahiptir Plevra hattı solunum ritmine uygun titrek ışıklara benzer bir görünüm oluşturur Zaman-hareket modu kullanıldığında elde edilen görüntü deniz kıyısı/kumsal bulgusu ile ifade edilir

41 Dinamik bulgular Apne Plörezi Pnömotoraks Atelektazi Cilt altı amfizem
Ciddi astım krizi Yetersiz teknik, yetersiz jel gibi nedenlerden dolayı plevral hareketi görmek zordur

42 Sabit bulgular Artefaktlar akciğer USG’sinin temeli
Plevral hattın artefaktları ile ortaya çıkar Horizontal A hattı Vertikal B hattı

43 A hattı Hiperekoik plevral çizgiye parelel ve hemen altındadır
Plevral kayma hareketi ile senkronizedir Birden fazla görülebilir Horizontal

44 B hattı Vertikal uzanan, Zayıflamadan ilerleyen
Plevral hattan lazer ışınları şeklinde dağılım gösteren, dar Akciğerin kayma hareketi ile senkronizasyon gösteren çizgilerdir İki B hattı arasındaki mesafe 7 mm’dir Kuyruklu yıldız artefaktı olan B hattına “roket işareti” de denir

45 Plevral effüzyon Effüzyon sıvısı sırt üstü yatan hastada yerçekimi nedeniyle aşağı kısımlardadır En iyi lateral zonlarda görülür Daha az miktardaki effüzyon hasta lateral dekübit pozisyona çevrilerek görülebilir Derindeki visseral plevra her inspiryumda parietal plevraya doğru hareket eder

46 Plevral effüzyon En önemli bulgu “sinusoid” bulgusudur
Visseral plevranın solunum sırasında hareketi Plörosentezin USG eşliğinde yapılması önerilmektedir

47 Pnömotoraks En iyi göğüs ön duvarı alt yarısında tespit edilir
Plevral hareket kaybolur Plevral hat tamamen sabit bir görünümdedir M-modda “stratosfer” bulgusu ARDS ve ağır pnömonide de stratosfer bulgusu mevcuttur B hatlarının kaybolması Akciğer noktası Plevral kayma olan alan ile plevral kaymanın olmadığı alan yan yana gözlenir

48 Akış şeması

49 Alveolar konsolidasyon
Pnömoni, pulmoner ödem gibi klinik tablolarda ortaya çıkar Konsolidasyon alanı karaciğer parankiminin ekojenitesindedir Yüzeyel sınırı düzenli, derindeki sınırı düzensiz kenarlıdır Bronşiollerdeki havadan hiperekojendir ve buna bağlı olarak hiperekoik benekli görünüm söz konusudur

50 Akut interstisyel sendrom
ARDS Kardiyojenik ödem Pnömonilerde ortaya çıkan tablodur İki B hattı arasındaki mesafe azalmıştır (3 mm civarındadır) “Kutup ışıkları” bulgusu

51

52 Vaskül er USG

53 Vasküler ultrasonografi
İki amaçla yapılır Derin ven trombozu tanısı Santral venöz ve arteriyel kanülasyon Derin ven trombozu için taranacak lokalizasyonlar Common femoral ven Derin femoral ven Popliteal ven Arter ve veni birbirinden ayırmak için Şekilleri ve pulsatil özellikleri Kompresyona yanıt verip vermedikleri değerlendirilir Trombozda; Ven kompresyona yanıt vermez hale gelir Kan akımı görülmez Bacak kasları sıvandığından akımda bir artış olmaz Trombüs doğrudan görülebilir

54 Abdo men USG

55 Doku penetrasyonunun iyi olması için düşük frekanslı problar tercih edilir
Diyafragmatik yüzeyden pelvis tabanına kadar olan alan incelenir

56 Safra kesesi taşı

57 Kolesistit Kese duvar kalınlığı artar (> 3mm)
Kese duvarı hiperemiktir

58 Pelvik inceleme Mesane mutlaka dolu olmalıdır Pelvik sıvı
Kadın hastada uterusun posteriorundadır Erkek hastada ise rektovezikal aralıktadır

59 5959 Optik Sinir USG

60 Optik sinir meningeal bir kılıfla çevrili Etrafında BOS mevcut
6060 Nasıl ölçüldüğünü anlat Göz küresinin 3 mm gerisinden ölçüm yapılır Optik sinir meningeal bir kılıfla çevrili Etrafında BOS mevcut Kafaiçi basıncı arttığında BOS basıncı artar Optik sinirin etrafındaki BOS basıncı da artar ve kılıf genişler Optik sinir santralden perifere doğru Hipoekoik sinir lifleri Anekoik veya hiperekoik subaraknoid boşluk Hiperekoik dura mater

61 BT ile korrelasyonu iyi KİB artışını göstermede iyi bir teknik
Artmış KİB için sınır değeri 5.9 mm Avantajları Kolay Tekrarlanabilir Kolay öğrenilebilir

62 USG Kullanım ında Enfeksiy on Kontrolü
6262 USG Kullanım ında Enfeksiy on Kontrolü

63 Enfeksiyon kontrolü Çevresel kontaminasyonun azaltılması
Ultrason cihazının mümkün olduğu kadar hastadan ve çevresinden uzak tutulması Tek kullanımlık jellerin kullanılması Mümkün olduğu kadar hasta ve prob temasının azaltılması İnceleme sırasında klavyenin mümkün olduğu kadar az kullanılması İnceleme sonunda probun cihazın üzerine değil, hastanın yatağına bırakılması

64 Enfeksiyon kontrolü İnceleme sonunda dezenfeksiyon protokolü
İncelemeyi yapan kişinin ellerini yıkaması Prob tutucu dahil olmak üzere ultrason cihazının temizlenmesi Klavyenin temizlenmesi Probun üzerindeki jelin kağıt havlu ile silinmesi Probun temizlenmesi Çoğunlukla deterjan bazlı temizleyiciler proba zarar vermez Üretici ile temasa geçilmesi gerekir Havada kendiliğinden kurumaya bırakılması

65 Teşekkürler