Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

İNFEKSİYON KONTROLÜ BAKIMINDAN YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "İNFEKSİYON KONTROLÜ BAKIMINDAN YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU."— Sunum transkripti:

1 İNFEKSİYON KONTROLÜ BAKIMINDAN YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU

2 YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ • • Özel ekibi, özel donanımı olan ve temel gereksinimlerini kendi içinde sağlayabilen ünitelerdir. • • Günümüzde hızla değişen tedavi ve teknolojiler bunlara uyum sağlayabilecek yoğun bakımlara gereksinim duymaktadır

3 • • Özellikle Acil Servisler ve Cerrahi Üniteleri İçin Mutlaka Gerekli Olan Destek Üniteleridir. • • Hastanenin En Fazla Yatırım Yapılan ve En Gözde Olan Birimleri Olmalıdır. • • Fonksiyonunu Yeterince Yarine Getiremeyen Üniteler Sadece Para Tüketen Birimler Haline Gelirler YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ

4 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ ŞU AMAÇLARA HİZMET ETMELİDİR 1-Hastanın monitörizasyonu 2-Sadece yoğun bakımda yapılabilecek tedavilerin uygulanması 3-Hastaların diğer servislerde takip edilebilecek duruma getirilmesi

5   Yoğun Bakım Sorumlu Doktoru   Yoğun Bakım Sorumlu Hemşiresi   Deneyimli İnşaat Mühendisi   Deneyimli Elektrik Mühendisi   Hastane Yöneticileri   İnfeksiyon Uzmanı PLANLAMA EKİBİ

6 İnfeksiyon Kontrolü Aşağıdaki Faktörleri İçerir: 1-İnfeksiyon oluşumunun engellenmesi 2-Yayılmasının önlenmesi 3-Tedavi 4-Tekrarlamasının önlenmesi

7 Bu amaçların yerine getirilebilmesi aşağıdaki faktörlere bağlıdır: 1-Uygun plan ve havalandırma sistemleri 2-Kolay temizlenebilir sistemler 3-Atık birikiminin önlenmesi ve atıkların hızla uzaklaştırılması 4-Kalabalığın önlenmesi 5-İnfeksiyon şüphesi olan personel veya ziyaretçilerin girişinin engellenmesi 6-Uygun sterilizasyon ve dezenfeksiyon yöntemlerinin uygulanması

8 PLANLAMA AŞAMALARI 1-Yer seçimi 2-Ünitenin oluşturulması 3-Bulunması gerekli standartlar 4-Yoğun bakım’ın şekli 5-Destek birimlerinin oluşturulması 6-Çalışma düzeninin belirlenmesi 7- Hasta seçimi 8- Yoğun Bakım Ekibi 9-Genel önlemler

9 YER SEÇİMİ   Kolay Ulaşılabilmeli   Girişleri Ayrı Olmalı   Hastanenin Genel Hasta ve Ziyaretçi Trafiğinden Etkilenmemeli   Destek Birimlerine Yakın Olmalı   Günün İhtiyaçlarına Göre Yapısı Değiştirilebilecek Şekilde (flexible) düzenlenmelidir.

10 YER SEÇİMİ   Asansör, Acil Servis, Ameliyathane ve Röntgen Ünitelerine Yakın Olmalı   Ara Yoğun Bakım Üniteleri ile Bağlantılı Olmalıdır   Genişleyebilme Olanağına Sahip Olmalıdır   Yoğun Bakım Sorumlusunun Odası Üniteye Yakın Olmalıdır

11 ÜNİTENİN OLUŞTURULMASI • • Merkezdeki hemşire istasyonu tüm hastaları görebilmeli (Monitörizasyon yeterli değildir. Yataktan düşen hastayı göstermez.). • • Penceresi bulunmalıdır • • Birden fazla oda varsa tamamını görebilmek için daha fazla hemşire istasyonu gerekebilir • • Genel durumu daha kötü olan hastaların izlenmesi kolay olan yerlere (tercihan hemşire istasyonuna yakın) yatırılması tavsiye edilmektedir. • • İdeal bir yoğun bakım 8-12 yatak arasında olmalıdır. Ancak fonksiyonuna göre değişebilir. • • Daha büyük yoğun bakımlar karışık görünür. İnfeksiyon riski fazladır. Hasta, hasta yakınları ve çalışanları rahatsız eder.

12 ÜNİTENİN OLUŞTURULMASI • • Yoğun bakım ünitesi büyüdükçe hasta başına düşen personel sayısı azalır. • • Cam veya saydam maddelerle yapılan duvarlar hastaların daha kolay takip edilmesine yardımcı olur. • • Yatak başına düşen yüzey alanı metre kare olmalı • • Yatak başına düşen destek yüzey alanı ise metre kare olmalı • • Yatakların baş ve ayak kısımlarından 1,5 m; yanlardan 2 m açıklık olmalıdır. Toplam 20 metrekare alan olmalı

13 ÜNİTENİN OLUŞTURULMASI • • Alandan kazanmak için cihazları; tavana, hasta başına ve yatağa monte edebilirsiniz • Hasta ziyaretlerinin cam arkasından yapılması daha uygun olur • Mobilyalar kolay temizlenebilir olmalıdır. • Yoğun bakımda kullanılacak tüm malzemeler düz olmalı, girintili veya pürüzlü yüzeylere sahip olan malzemelerin temizliği zor olmaktadır

14 BULUNMASI GEREKLİ STANDARDLAR • • Havalandırma: Nem %30-60 arasında olmalıdır. Havalandırma kirli havayı atıp yerine temiz hava almalıdır. Hasta alanlarında pozitif, kirli alanlarda negatif basınç hakim olmalıdır. Hasta alanlarının havasının saatte 6 kez değiştirilebileceği bir sistem geliştirilmelidir. • • Isıtma/soğutma: derece arasında sıcaklık olmalıdır. Isı ve Nemlendirme sistemleri şu amaçlara hizmet etmelidir; • 1-Isı ve nemin istenen düzeyde tutulması • 2-Kirli havanın atılması • 3-Temiz hava sağlanması • 4-Hava yolu ile bulaşın azaltılması. Gerekirse HEPA filtreleri kullanılmalıdır

15 BULUNMASI GEREKLİ STANDARDLAR • • Pencere • • Her odaya veya yataklar arasına musluk (tercihan otomatik) konmalıdır. Su tek kaynaktan gelmelidir. • • Merkezi oksijen • • Merkezi basınçlı hava • • Merkezi vakum: Eğer olanaklı ise yoğun bakım ünitelerinin oksijen, hava ve vakum sistemleri hastanelerin sisteminden ayrı olmalıdır. Vakum emme basıncı 290 mmHg’nin altında olmamalıdır.

16 BULUNMASI GEREKLİ STANDARDLAR • • Hasta başı monitör: EKG, invaziv ve non invaziv basınç ölçümü, oksijen saturasyonu, end-tidal CO2, ısı, kardiak output, intrakranial basınç ölçümü yapılabilmelidir. • • Ventilatör: Ünitenin kendisine yetecek sayıda ventilatörü olmalı, başka birimlerden ventilatör getirilmemelidir. • • Hasta başı destek ünitesi (en az 4 elektrik girişi, 2 oksijen, 2 vakum, 2 basınçlı hava girişi) • • Cerrahi müdahele setleri

17 BULUNMASI GEREKLİ STANDARDLAR • • Postmortem biyopsi seti • • Taşınabilir aspiratörler • • Taşınabilir monitör • • Transport ventilatörü • • Destek laboratuvarı (kan gazları, CBC, elektrolitler, kan şekeri, mikroskop, santrifüj, hematokrit cihazı, keton, laktat ölçümü)

18 BULUNMASI GEREKLİ STANDARDLAR • • Yatak başına veya yataklar arasına monteli sıvı dezenfektan makineleri • • İnfüzyon pompaları • • Tuvalet • • Paketleme cihazı • • Paravan • • Havalı yatak • • Araç istasyonu

19 BULUNMASI GEREKLİ STANDARDLAR • • Antistatik yer kaplaması (Yer ve duvar kaplamalarının vinil esaslı olması uygun olur) • • Antibakteriel duvar boyası • • Bronkoskop • • Kumandalı yoğun bakım yatakları • • Ara yoğun bakım • • Banyo • Ultraviole lambaları • Kapılar otomatik olmalıdır • Temiz, kirli ve medikal atık torbaları bulundurulmalıdır

20 YOĞUN BAKIMIN ŞEKLİ

21 AÇIK YOĞUN BAKIMLAR • Karışık görünürler • Çok gürültülüdürler • Hasta mahremiyeti azdır • Ziyaretçi girişi problem oluşturur • İnfeksiyon riski fazladır Avantajı; • Daha az personel ve cihaz gerektirir • Küçük yoğun bakımlar için önerilebilir • Dokuz yataktan büyük yoğun bakımların gruplandırılması önerilmektedir

22 ÖZEL YOĞUN BAKIMLAR • Daha fazla personel, doktor ve cihaz gerektirirler. • Hasta takibi daha zordur. • Maliyeti yüksektir. • Daha fazla alan kaplar • İnfeksiyon riski daha azdır Avantajı; • İzolasyon odası gerektirmezler • Ziyaretlerde sorun oluşturmaz • Cihaz montajı için daha fazla duvar alanına sahiptirler • Hasta mahremiyeti ön plandadır

23 GRUPLANMIŞ YOĞUN BAKIMLAR • En ideal yoğun bakım çeşididir. • Karışık görünüm yoktur. • İş bölümü daha kolaydır. • Monitörizasyon özel tip yoğun bakıma göre daha kolaydır. • Açık yoğun bakımdan daha fazla duvar alanına sahiptir. • Daha kolay temizlenir • Dezenfeksiyon ve sterilizasyona uyum daha iyidir

24

25

26

27

28

29 DESTEK BİRİMLERİNİN OLUŞTURULMASI

30 İZOLASYON ODASI • Ciddi infeksiyonu olan hastaların takip edildiği bölümdür.12 yataklı bir yoğun bakım en az 2 adet izolasyon odasına sahip olmalıdır. • Ciddi infeksiyonu olan hastaların takip edildiği bölümdür.12 yataklı bir yoğun bakım en az 2 adet izolasyon odasına sahip olmalıdır. Büyüklüğü minimum 30 metrekare olmalıdır. İzolasyon odalarında negtif basınç tercih edilmelidir. • Bu odanın ayrı bir musluğu, tedavi arabası, acil arabası, havalandırması, monitörü, aspiratörü olmalı • Girişte bir ön odası olmalı

31 İZOLASYON ODASI • • Girişte ayrı bir kıyafet giyilerek girilmeli • • Kontaminasyon riski nedeniyle bu bölümde sadece zorunlu gereçler bulunmalı • • Hasta ilaçları başka bir birimde hazırlanmalı • • Kolay temizlenebilen gereçler tercih edilmeli • • Bu odalarda kullanılan gereçler başka yerlerde kullanılmamalıOda basıncı ayarlanabilmelidir. • • Başka ünitelerden alınan infeksiyonlu hastalar izolasyon odasına alınmalıdır.

32

33 DEPO Her yoğun bakım ünitesi araç, gereç ve ilaçların saklandığı, yeterince havalandırılabilen, düzenli ve herşeyin yerinin belli olduğu bir depoya sahip olmalıdır. Hasta alanlarının yaklaşık %30’u kadar depo alanına ihtiyaç vardır. Depoda malzemeler ayrı ayrı sınıflandırılmalıdır. Son kullanım tarihi geçmiş veya özelliği bozulmuş malzeme kullanımının engellenmesi ve yeterli hava akımının sağlanması için az sayıda malzeme bulunmalıdır.

34 İLAÇ VE TIBBİ MALZEME HAZIRLAMA ALANI  Yoğun Bakım ünitelerinde cam veya fiberglass bir bölme ile ayrılmış bir hazırlık ünitesi olmalıdır.  Bu ünitede bir buz dolabı, ilaç dolabı, tıbbi malzeme dolabı, musluk ve ilaç hazırlama kabini bulunmalıdır.

35 DANIŞMA • Yoğun Bakım ünitesi ile telefon bağlantısı olan, hasta ziyaretçilerine bilgi verilen ve ziyaretçi girişinin denetlendiği bir danışma birimi gereklidir. İyi çalışan bir danışma ziyaretçi trafiğini azaltır.

36 KİRLİ-TEMİZ MALZEME ODASI • Yoğun Bakım üniteleri kirli malzemelerin depolandığı farklı birimlere sahip olmalıdır. Bu infeksiyon kontrolü bakımından gereklidir. • Kirli odalarının dışarıya doğru çalışan bir havalandırma sistemi olmalıdır. Temiz malzame odalarında malzemeler etiketlenmeli ve sınıflandırılarak yerleştirilmelidir. Steril malzemeler steril olmayan malzemelerden ayrı yerleştirilmelidir. Steril malzemelerin üzerinde son kullanım tarihi etiketleri olmalı ve her hafta gözden geçirilmelidir.

37 BESLENME ÜNİTESİ Hasta yiyecek ve beslenme sıvılarının hazırlandığı bir beslenme ünitesi olmalıdır. Bu ünitede yoğun bakım ile işbirliği yapan, hijyenik şartlarda yiyecek hazırlayan en az bir diyetisyen olmalıdır. Özellikle parenteral ürünlerin sterilitesine dikkat edilmelidir. Beslenme ürünlerinin önemli infeksiyon kaynakları olduğu unutulmamalıdır

38 DOKTOR ODASI Yoğun Bakıma yakın, rahat, banyo, tuvalet, buzdolabı, çalışma masası ve bilgisayarı olan bir oda bulunmalıdır. Doktorların temiz ve rahat bir ortamda çalışması ve gerekli temizliklerini yapabilmesi gerekir.

39 BEKLEME SALONU • Hasta yakınları için içinde telefon, tuvalet ve kafeterya bulunan bir bekleme salonu olmalı

40 HASTA TAŞIMA YOLU • Hastalar ayrı bir yoldan ve ayrı bir asansörle, hasta hakları gözetlenerek taşınmalıdır. • Hastaların başka hastalarla teması veya aynı ortamda bulundurulması önlenmelidir.

41 KORİDORLAR VE GİRİŞLER Yoğun bakıma giden koridorlar en az 240 cm eninde, giriş kapıları ise en az 90 cm genişliğinde olmalı, kapılar kolay açılmalı (tercihan otomatik) ve koridorda hareketi engelleyecek hiçbir şey bulunmamalıdır. Koridorlara kirli malzeme bırakılmamalıdır. Koridorlar üniteye infeksiyon taşıma yolu olmamalıdır. Koridaorların düzenli olarak temizlenmesi gerekir

42 ÇALIŞMA DÜZENİNİN BELİRLENMESİ

43 AÇIK YOĞUN BAKIMLAR Ünitenin bir sorumlusu yoktur. İsteyen her doktor hastasını yatırabilir ve tedavisini düzenleyebilir. Kurallara uyum, sterilizasyon- dezenfeksiyon, giriş çıkış kontrolü, tedavilerin planlanması, uygun antibiyotik kullanımı, sürveyans çalışmaları, direnç gelişimi yönünden problem oluşturabilirler.

44 YARI AÇIK YOĞUN BAKIMLAR Ünitenin sorumlu bir doktoru ve sorumlu bir hemşiresi vardır. Ancak farklı birimler tarafından hasta yatırılabilir. Hasta takibi sorumlu doktor ve yatıran doktor tarafından yapılır. En önemli problem üniteler arasında infeksiyon taşınmasıdır.

45 KAPALI YOĞUN BAKIMLAR Hastaların yatışı, tedavisi ve takibi ünite sorumlu doktorunun denetiminde yapılır. Infeksiyon kontrolü bakımından idealdir.

46 ARA YOĞUN BAKIMLAR Yoğun bakım sorumlusunun denetiminde olan bir birimdir. Yoğun bakımda tedavisi biten hastaların veya yoğun bakımda tedavi edilmesi gerekmeyen ancak normal bir serviste de takip edilemeyecek hastaların yattığı bir birimdir. Yoğun bakım sorumlusunun denetiminde olan bir birimdir. Yoğun bakımda tedavisi biten hastaların veya yoğun bakımda tedavi edilmesi gerekmeyen ancak normal bir serviste de takip edilemeyecek hastaların yattığı bir birimdir. Hastaların yoğun bakım’da kalış sürelerini azaltarak infeksiyon riskinin düşürülmesine yardım eder.

47 HASTA SEÇİMİ • Önceliğine göre • Tanıya göre • Objektif parametrelere göre Infeksiyon kontrolü için hasta kabul kriterlerinin mutlaka belirlenmiş olması gerekir.

48 ÖNCELİĞİNE GÖRE 1. Derecede öncelikli: Ağır, stabil olmayan, ventilatör, vasoaktif ilaç gibi organ yetmezliğine yönelik tedavi gerektiren, invaziv monitörizasyon ihtiyacı gösteren 2. Derecede öncelikli: İnvaziv monitörizasyon gereken ve acil müdahele ihtiyacı olan (kronik hastalık üzerine binen akut durumlar)

49 ÖNCELİĞİNE GÖRE 3. Derecede öncelikli: Stabil olmayan ancak yoğun bakımdan az yarar göreceği düşünülen hastalar (malign, terminal dönem hatalıkların üzerine binen infeksiyonlar 4. Derecede öncelikli: Yoğun bakımdan kesinlikle fayda görmeyecek hastalar (Terminal dönem, preex, ciddi beyin hasarı olan hastalar)

50 TANIYA GÖRE • Kalp Hastalıkları: AMI, şok, komplex aritmiler, KKY, hipertansif aciller, unstable anjina, tamponad, dissekan aort anev., komplet A-V blok • Solunum Sistemi: ASY, emboli, massif hemoptizi, intübasyon gereksinimi gösteren hastalar

51 TANIYA GÖRE • • Nörolojik Hastalıklar: CVH, Koma, İKK, SAK, menenjit/ ensefalit, nöromüsküler hastalıklar, status epileptikus, organ vericisi olan beyin ölümleri, kafa travmaları • • İlaç Aşırı Dozları ve Zehirlenmeler • • Gastrointestinal Hastalıklar: Kanama, fulminant hepatik yetmezlik, pankreatit, özofagus yırtılması

52 TANIYA GÖRE • • Endokrin Hastalıklar: Ketoasidoz, tiroid ve miksödem koması, hiperosmolar durumlar, hiperkalsemi, hipo/hipernatremi, hipo/hiperpotasemi, • • Cerrahi: Post-operavtif monitörizasyon ve ventilatör gerekenler • • Septik şok • • Hemodinamik monitörizasyon gereken diğer hastalar

53 OBJEKTİF PARAMETRELERE GÖRE 1. Vital Bulgular • • Nabız 150/dak • • Sistalik KB 120 mmHg • • SS >35 veya <5/dak 2. Laboratuvar Bulguları • • Na 170 mEq/L; K 7 mEq/L • • PO2 7.7 • • KŞ> 800 mg/dl; Ca >15 mg/dl

54 OBJEKTİF PARAMETRELERE GÖRE 3. Radyolojik Bulgular • • İKK, kontüzyon, SAK • • Organ rüptürü • • Dissekan anverizmalar 4. EKG • • AMI, aritmiler, VT, VF, A-V blok 5. Akut Başlangıçlı Fizik Bulgular • • Anizokori, yanık >%10, anüri, hava yolu tıkanması, koma, CVH, siyanoz, tamponad

55 YOĞUN BAKIMDAN ÇIKARMA KRİTERLERİ • • Hastanın stabilleşip hemodinamik takibe gerek kalmaması • • Durumu ağırlaşıp artık yapılabilecek bir işlemi olmayan hastalar Yoğun bakımla işi biten hasta bekletilmeden çıkarılmalıdır.

56 YOĞUN BAKIM EKİBİ Sorumlu Doktor Sorumlu Hemşire Servis Hemşiresi Servis Doktoru FizyoterapistHasta bakıcı FarmakologDiyetisyen İnfeksiyon Uzmanı Sosyal Hizmet Uzmanı

57 YOĞUN BAKIM EKİBİ • • Yoğun bakım sorumlu doktoru: Konusunda deneyimli, çalışma zamanının %50’sinden fazlasını yoğun bakımla ilgili işlerde kullanana ve 24 saat ulaşılabilecek bir uzman. • • Uzmanlık dalı genellikle önemli değildir.

58 YOĞUN BAKIM SORUMLUSUNUN ÖZELLİKLERİ • • Risk altındaki hastalara tanı koyabilmeli, takip ve tedavi edebilmeli • • Hemodinamik bozukluklar, kalp yetmezliği, aritmiler • • Solunum yetmezliği • • Akut nörolojik olaylar • • Akut ve kronik böbrek yetmezliği • • Akut endokrin ve metbolik bozukluklar

59 • İlaç reaksiyonları • Kanama bozuklukları • Ciddi infeksiyonlar • Beslenme • Karaciğer yetmezliği • Asit-baz ve sıvı-elektrolit dengesi • Zehirlenmeler hakkında bilgi shibi olmalı ve girişim yapabilmeli YOĞUN BAKIM SORUMLUSUNUN ÖZELLİKLERİ

60 YOĞUN BAKIM SORUMLUSUNUN BİLMESİ GEREKEN GİRİŞİMLER  Hava yolu açılması ve bakımı  İntravasküler kateter yerleştirilmesi ve hemodinamik monitörizasyon  Geçici pacemaker  CPR  Torakal tüp uygulanması  Bronkoskopi  Perkütan trakeostomi  Renal replasman tedavisi

61 YOĞUN BAKIM EKİBİ • • Servis Sorumlu Hemşiresi: Tercihan yüksek lisans yapmış, en az 2 yıl yoğun bakım deneyimi olan, yoğun bakımdaki riskleri bilen, hasta, hasta yakını, doktor ve diğer personelle iletişimi iyi olan, bilimsel gelişmeleri takip edebilecek özelliklere sahip olan hemşirelerden seçilmelidir.

62 YOĞUN BAKIM HEMŞİRESİ • Hastanın yaşam kalitesini değerlendirebilmeli • Hasta bakımı ile ilgili etik kuralları iyi bilmeli • Hasta takibinde kullanılan skor sistemleri hakkında bilgi sahibi olmalı • Doktorun yaptığı girişimler hakkında bilgi sahibi olmalı ve gerektiğinde yardım edebilmeli • Hasta takibinde kullanılan alarmlar hakkında bilgi sahibi olmalı, doktora bilgi vermelidir. • Hasta kabulü ve transportunu sağlamalı • Hasta bakımını yapabilmelidir. • Sterilizasyon ve deznfeksiyon kurallarını bilip uygulayabilmelidir.

63 YOĞUN BAKIM EKİBİ • Solunum terapisti: Gerektiğinde tüm çalışma zamanını yoğun bakımda geçirebilmelidir. Solunum yolu bakımı, hasta transferi ve mekanik ventilasyon konusunda deneyimli olmalı, solunum parametrelerini ölçüp değerlendirebilmelidir • Endikasyonlarına uygun solunum terapilerini bilmeli ve uygulamalı • Mekanik ventilasyona bağlama ve ayırma konusunda bilgi sahibi olmalı • Solunum problemi olan hastaları monitörize edebilmeli • Solnum yolu bakımını iyi bilmeli • Problemleri farkedip doktora bildirebilmeli

64 GENEL ÖNLEMLER 1-Kontrolsüz hasta yatışının önlenmesi 2-Genel dezenfeksiyon kurallarının belirlenmesi, eğitimlerle öğretilmesi, uygulanmasının takibi 3-Gereğinden fazla veya az personel bulundurulmaması: Yoğun bakım çalışanları sık değişmemelidir.

65 GENEL ÖNLEMLER 4-İnfeksiyonun taşınmasının önlenmesi; a-Havalandırma ayrı olmalı b-Hasta ile temas en aza indirilmeli c-Üniteler arası hasta ve malzeme transportu önlenmeli d-Personelin kolonizasyon yönünden periyodik incelenmesi e-El temizliğine dikkat edilmesi f-Hasta izolasyonu g-HEPA filtrelerinin kullanımı h-Ziyaretlerin kontrollü yapılması

66 GENEL ÖNLEMLER 5-Gereksiz işlemlerin azaltılması 6-Hastaların gerektiğinde hemen transportunun sağlanması 7-İnvaziv girişimlerin azaltılması 8-Performans ve prosedür klavuzlarının geliştirilip uygulanması 9-Temiz alanların kontaminasyonunun azaltılması 10-Kapasite üzerinde hasta yatırılmaması 11-Hava ve su sistemlerinin kontrolü


"İNFEKSİYON KONTROLÜ BAKIMINDAN YOĞUN BAKIM ORGANİZASYONU." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları