Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

 Diyabetik nefropati ile ilgili genel bilgiler  Diyabetik nefropati gelişminde RAS etkisi  Diyabetik nefropati ile ilgili meta-analiz sonuçları ne.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: " Diyabetik nefropati ile ilgili genel bilgiler  Diyabetik nefropati gelişminde RAS etkisi  Diyabetik nefropati ile ilgili meta-analiz sonuçları ne."— Sunum transkripti:

1

2  Diyabetik nefropati ile ilgili genel bilgiler  Diyabetik nefropati gelişminde RAS etkisi  Diyabetik nefropati ile ilgili meta-analiz sonuçları ne diyor?  Nefroloji ve Diyabet ile ilgili kılavuzlar ne öneriyor?  Bilimsel verilere göre ACEI ve ARB karşılaştırması

3  ABD’de 25.8 milyon insanda DM mevcut  KBY sebepleri içinde ilk sırada yer alıyor CDC Fact Sheet 2011  arasında SDBY %30 artış US Renal Data System  2020 yılında SDBY hastasının %60 DBH oluşturması bekleniyor (Markov model)

4 Türkiye’de DM sıklığı %13.7 (TURDEP II )

5  İlk RRT olarak diyalize başlanan ve programa alınan hastaların etyolojisinde %31-33 ile DM ilk sırada, HT %29-26 ile 2. sırada izliyor (PD-HD)  2010 yıl sonu itibarıyla kronik HD programında izlemde olan hastaların etyolojisinde % 31 ile ilk sırada yer alıyor

6  2010 yılı içinde BTx yapılan hastalarda etyolojik nedenlere göre dağılım %8.6 ile DM 3.sırada  31 Aralık 2010 itibariyle fonksiyone greftle izlenmekte olan BTx hastaların etyolojik nedenlere %6 ile 4.sırada

7

8

9

10

11

12

13 Afferent arteryal basıncı etkileyenler  Hiperglisemi  ANP ve Ekstraselüler basınç artışı  NO ve diğerleri (VEGF,leptin,inzulin)  Azalmış TGF aktivitesi  Vasodilatör PG’ler  Glukagon  Erken glikozilasyon ürünleri  Afferent kalsiyum kanallarında azalma  Büyüme hormonu ve IGF-I Efferent arteryal basıncı etkileyenler  Angiotensin II  Endotelin  Vasokonstriktif prostanoidler Diğerleri  PKC

14

15 RAS BLOKERLERİ NEREYE ETKİ EDER?

16 ANTİ-RAS TEDAVİLER ANGİOTENSİN KONVERTİNG ENZİM İNHİBİTÖRLERİ (ACEI)-”Priller” ±diüretik ALDOSTERON RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Spirinolakton Spirinolakton Epleronone Epleronone ANGİOTENSİN RESEPTÖR BLOKERLERİ (ARB)-”Sartanlar” ±diüretik DİREKT RENİN İNHİBİTÖRLERİ Aliskiren Aliskiren

17 AntihipertansifAntiproteinürikRenoprotektif

18 LDOSTERON YIKICI ETKİLERİ ALDOSTERON YIKICI ETKİLERİ RENİN-AT AKTİVASYONU POTASYUM ALDOSTERON K Kaybı Mg Kaybı Na Tutulumu  PAI-1 COX-2 ve Osteopontin proinf. etkileri Norepi. salınımı Endotel disfonk Endotel disfonk.  Vasküler komplians BÖBREK YETMEZLİĞİ İNMEKAHMI BÖBREK HST İLERLEME,KALP YETMEZLİĞİ VE ENDOTEL DİSFONKSİYONU Am J Med 206;119:912

19 DM NEFROPATİ İLE BERABER GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR MİKROVASKÜLER Retinopati Polinöropati (+otonom nöropati) MAKROVASKÜLER KAH,LVH,KKY SVH PAH MİKRO+MAKROVASKÜLER Diyabetik ayak (nöropati+vasküler)

20 NEFROPATİ YOK ALBUMİNÜRİ KREATİNİN YÜKSEKLİĞİ/ RRT MİKROALBUMİNÜRİ %1.4 %3.0 %4.6 % %2.0 %2.8 %2.3 Kidney Int 2003; 63 (1):225-32

21 Kardiyovasküler ölümler Miyokard enfarktüsü İnme Kardiyovasküler olaylar

22 ACEI and ARB’ ler böbrek fonksiyon kaybının önlenmesinde diğer antiHT tedavilerden daha etkili CDC Fact Sheet, 2011

23 RAS İNHİBİTÖRLERİ ANTİHT TEDAVİDE TEMELDİR Source: IMS. Medical Universe - MAT in prescriptions, 35 countries, 2009 RAS inhibitorleri 47%

24

25 KLİNİK BULGULAR PREVALANS (%) TİP I DM + MİKROALBUMİNÜRİ TİP I DM + MAKROALBUMİNÜRİ TİP II DM + MİKROALBUMİNÜRİ TİP II DM + MAKROALBUMİNÜRİ 78-96

26

27

28

29

30

31 İlk çalışmalar Tip 1 DM için mikroalbuminüride artış oranını %80-90 verirken, yeni veriler %35-40 gösteriyor Diabetes Sep;49(9): NEJM 1984 Jul 12;311(2):89-93 NEJM 2003 Jun 5;348(23):

32

33 DİYABET VE HİPERTANSİYON

34  KVH ve Mikrovasküler hst için risk faktörü Tip I DM: var olan DBH ikincil Tip II DM: diğer kardiyometabolik durumlara eşlik ediyor AJKD 2012;60(5):  DBH ilerlemesinde yüksek sistolik KB ya da nabız basıncının önemli olduğu bildirilmiş

35 DM erken yakalayarak uygun KB kontrolü ile takip edilmesi; böbrek fonksiyon kaybını %30-70 azaltır

36 Eur Heart J 2012

37

38 Perindopril ile %13 Risk azalması

39

40 RENAAL IDNT LIFE ALLHAT ANBP-2 SCOPE Pilot HYVET JMIC-B VALUE MOSES ASCOT-BPLA JIKEI HEART ADVANCE HYVET PRoFESS TRANSCEND CASE-J HIJ-CREATE KYOTO HEART NAVIGATOR GENEL 1.03 ( ) 0.92 ( ) 0.88 ( ) 1.03 ( ) 0.90 ( ) 0.96 ( ) 0.99 ( ) 1.32 ( ) 1.04 ( ) 1.07 ( ) 0.89 ( ) 1.09 ( ) 0.86 ( ) 0.79 ( ) 1.03 ( ) 1.05 ( ) 0.85 ( ) 1.18 ( ) 0.76 ( ) 0.90 ( ) 0.95 ( ) RAAS inhibitor better Control better HR (95% CI) 20 ÇALIŞMANIN META-ANALİZ SONUÇLARI P N=158,998 Van Vark LC, Bertrand M, Fox K, Mourad JJ, Boersma E, et al. Eur Heart J 2012; published online April 17.

41 GENEL MORTALİTE ÜZERİNE ARB ETKİSİ Bangalore et al. BMJ. 2011;342:d2234 ARB VE AKTİF TEDAVİ

42

43  KDOQI Kılavuzu (KDOQI Clinical Practice Guideline For Diabetes and CKD: 2012 Update)  KDIGO Mart 2012 Yeni Delhi Toplantısı (Contraversies Conference on Diabetic Kidney Disease)  ADA Kılavuzu (Section: Prevention and Management of Diabetes Complications)  IDF Kılavuzu (Global Guideline for Diabetes)

44  SKB≥130 mmHg ve/veya DKB ≥ 80 mmHg (ayrı günlerde,ayrı ölçümlerde) → HT tanısı  HEDEF KB: DKB<80 mmHg / SKB<130 mmHg  Hamilelikte Hedef KB : 110–129/65–79 mmHg (ACEI/ARB kontraendike) AJKD 2012;60(5):

45  SKB 130–139 mmHg veya DKB 80–89 mmHg Hayat stili değişikliği (3 ay),sonra ilaç tedavisi  SKB ≥140 mmHg veya DKB ≥90 mmHg Hayat stili değişikliği+ilaç tedavisi  SKB<120 mmHg KBY ilerlemesi açısından uygun olsa da KV riskleri arttırabileceği için dikkatli olunmalıdır HAYAT STİLİ DEĞİŞİKLİĞİ: Zayıflama, DASH tipi diyet (tuz kısıtlı,potasyum zengin),Fizik egzersiz,Alkol tüketimi kısıtlı İLAÇ TEDAVİSİ: ACEI VEYA ARB (gerekirse ek ilaç/diüretik), yatmadan önce kullanım, BFT ve K takibi AJKD 2012;60(5):

46 448 Tip 2 DM+HT hastasının 5.4 yıllık takibinde en az 1 antiHT ilacın yatmadan önce verilmesinin kardiyovasküler olayları ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiş. Diabetes Care 2011;34:1270–1276

47  DBH/Albuminüri→amlodipin/HCTZ/klortalidon  GFR<30 mL/dk/1.73m2 ise loop diüretik eklenmesi  Albuminüri kontrolü yönünden ACEI/ARB+NDP KKB tercih edilmesi (KDOQI 2007)

48 ACE inhibitörleri LVEF≤40%,HT,DM,KBH (kontraendikasyon yoksa) başlanmalı ve sürekli kullanımı önerilir. Diğer hasta gruplarında da tavsiye edilir. ARB KKY, MI sonrası LVEF≤40%, ACEI tolere edemeyenlerde önerilir. KKY, MI sonrası LVEF≤40%, ACEI tolere edemeyenlerde önerilir. ACEI tolere edemeyen diğer hasta gruplarında da önerilir. ACEI tolere edemeyen diğer hasta gruplarında da önerilir. Sistolik kalp yetmezliğinde ACEI+ARB kullanımına dair bilgiler yetersizdir. Sistolik kalp yetmezliğinde ACEI+ARB kullanımına dair bilgiler yetersizdir. Aldosterone blokajı MI sonrası terapödik dozlarda ACEI ve beta bloker kullanan, LVEF≤40% ve DM/KKY olan,böbrek fonksiyon bozukluğu veya hiperkalemisi olmayan hastalarda önerilir.

49  Hedef HbA1c  7% (DM mikrovasküler kompl. ve DBH önlemek ve geciktirmek için)  Hipoglisemik hastalarda hedef HbA1c  7% düşürülmemelidir  Komorbid hst ve KVH olan, beklenen yaşam süresi kısa olan ve hipoglisemik seyreden hastalarda hedef HbA1c >7% olabilir KDOQI clinical practice guideline for Diabetes and CKD:2012 update (AJKD 2012;60(5): ) (Guideline 2)

50  SKB düşürülmesi etkisi HbA1c düşürülmesinin yarattığı etki ile maskelenmektedir  Bu sebeple SKB düşüklüğünün sorun olduğu durumlarda HbA1c değerinin hedef düzeyde tutulmaya çalışılması önerilir

51 KBH’da (DM dahil) statinlerle LDL-C düşürülmesi major aterosklerotik olayları önlemekle beraber,tüm sebeplerden kaynaklanan mortaliteye etkisizdir.  DM ve KBH beraber olan hastalarda,böbrek nakli sonrasında da statin,statin+ezetimib ile LDL-C düşürülmesi majör aterosklerotik olayları azaltır  Diyaliz tedavisi altındaki DM hastalarında statin tedavisi önerilmez KDOQI clinical practice guideline for Diabetes and CKD:2012 update (AJKD) (Guideline 4)

52 HT (+/-) albuminüriye yönelik tedaviler KBH gelişimini yavaşlatır  Normotansif,normoalbuminürik DM hastalarında DBH primer korunma için ACEI /ARB kullanımı önerilmez  Normotansif DM ve albuminüri≥30 mg/g olan hastalarda (DBH riski ve ilerleme ihtimali yüksek olduğu için) ACEI /ARB kullanımı önerilir KDOQI clinical practice guideline for Diabetes and CKD:2012 update (AJKD) (Guideline 6)

53  Mikroalbuminüriden makroalbuminüriye ilerleme  Glomerül filtrasyon hızında progresif azalma  KB yüksekliği  Retinopati varlığı  Lipids ve/veya ürik asit yüksekliği  Ailede HT, makrovasküler hst veya DBH öyküsü KDOQI clinical practice guideline for Diabetes and CKD:2012 update (AJKD) (Guideline 6)

54  ALBUMİNÜRİ AZALTAN TEDAVİLER › Protein kinaz C inhibitörü (Riboxistaurin) › Glomeruler membran glikozaminoglikanlarını etkileyen (Sulodexide) › Vitamin D reseptör aktivatörü (Parikalsitol) › Endotelin A reseptör blokeri (Atrasentan)  GFR’Yİ ARTTIRAN TEDAVİLER › TGF-ß yapım inhibitörü (pirfenidone) › Anti-inflamatuar (Bardoxolone)

55  AVOID: Aliskiren+Losartan (6 Ay) Albuminüride belirgin azalma  ALTITUDE: 3 grup tip 2 DM 1) albuminüri 200 mg/g 2) albuminüri ≥20 mg/g ve <200 mg/g;eGFR mL/dk/1.73m2 3) eGFR mL/dk/1.73 m2 ve KVH  Erken sonlanım →inme, hiperkalemi, hipotansiyon,SDBY gelişmesi ve böbrek yetm. bağlı ani ölümler  FDA (Nisan 2012) →aliskiren+ACEI/ARB kullanımını kontraendikasyonlara ekledi

56 VİT D RESEPTÖR AGONİSTLERİ YAN ETKİLERİ OLMAYAN RAS BLOKERLERİ Mİ?

57

58  281 TİP II DM hastası (24 hf takip)  Albuminüride azalma Parikalsitol 1 mcg ile %15 2 mcg ile %18 2 mcg ile %18  Doz artışı ile hiperkalsemi,ABY,diyaliz ihtiyacı,ölüm riskinde artış Lancet Nov 6;376(9752): Kidney Int Dec;68(6): Hypertension Aug;52(2):249-55

59

60  Major renal ve KV sonuçlarda fark yoktur  DM+HT varsa ilk tercih ACEI/ARB fark yoktur  HT için kombinasyonda HCTZ/Klortalidone/Amlodipine (ilk tercih diüretik)  GFR<30 mL/dk/1.73m2 ise furosemid eklenmesi (HCTZ yerine)  Hamilelerde kontraendike  Alb.üride gerilemenin KVH gerilemesi yapıp yapmadığı (?)  Beraber kullanımda BFT ve potasyum takibi önerilir  Aliskiren kombinasyonu kontraendikedir  ACEI+ARB kullanımında kanser riskinde artış (?) (Lancet Oncol Jan;12(1):65-82) Lancet Oncol.Lancet Oncol.

61

62  DBH ilerlemesinde KB kontrolü dışında etkisi olup olmadığı  Her iki DM tipinde normotansif hastalarda mikroalbuminüri gelişimine etkisi  Değişik RAS blokerlerinin beraber kullanımının HT ve albuminüri üzerine faydaları KDIGO VE JNC 2013 raporları bekleniyor


" Diyabetik nefropati ile ilgili genel bilgiler  Diyabetik nefropati gelişminde RAS etkisi  Diyabetik nefropati ile ilgili meta-analiz sonuçları ne." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları