Akut Bronşiolitli Çocuklarda Nazal Sürekli Pozitif Hava Yolu Basınç ile Yüksek Akışlı Nemlendirilmiş Nasal Kanül uygulamalarının Karşılaştırılması: Pediyatrik.

... konulu sunumlar: "Akut Bronşiolitli Çocuklarda Nazal Sürekli Pozitif Hava Yolu Basınç ile Yüksek Akışlı Nemlendirilmiş Nasal Kanül uygulamalarının Karşılaştırılması: Pediyatrik."— Sunum transkripti:

1 Akut Bronşiolitli Çocuklarda Nazal Sürekli Pozitif Hava Yolu Basınç ile Yüksek Akışlı Nemlendirilmiş Nasal Kanül uygulamalarının Karşılaştırılması: Pediyatrik Yoğun Bakım Ünitesinde Deneyim Prune Metge & Céline Grimaldi & Sophie Hassid & Anderson Loundou et al. Pediatric and Neonatal Intensive Care Unit, APHM, North-Hospital, Aix-Marseille University, 13915, Marseille, France. Eur J Pediatr.Eur J Pediatr. 2014 Feb 14. [Epub ahead of print]

2 GİRİŞ Nazal continuous positive airway pressure (nCPAP)’ın yapılan farklı çalışmalarda solunum sıkıntısının klinik bulgularını,solunum işini, hiperkapniyi,trakeal entübasyon ve bununla birlikte invaziv ventilasyonun komplikasyonlarını azalttığı bildirilmiştir.

3 GİRİŞ-2 Son zamanlarda high-flow humidified nasal cannule (HFNC) çocuklarda ve gençlerde akut solunum sıkıntısının tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.Bu sistem standart kanüllerden daha yüksek bir sürekli akım sağlaması yanısıra gazın nemlenmesini ve ısınmasını sağlamaktadır. Bu sistemde inspire edilen gazın Fio2’sinin sabit kalmasına, ölü boşluğu kaldırılmasına izin verilir ve pozitif hava yolu basıncının farklı seviyelerde olması sağlanır. HFNC, kullanımının kolay olması, daha iyi tolere edilmesi, nasal travma riskinin az olması ve nCPAP’a göre maliyetinin daha düşük olması nedeniyle yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kullanımı hızla artmıştır.

4 Giriş -3 Akut viral bronşiolitli infantlarda nCPAP ve HFNC ile sunulan bilgiler kısıtlıdır. Bu makaleyi yayınlayanlar kendi merkezlerinde 2011 yılında akut bronşiolitli infantlarda noninvaziv destek olarak nCPAP’tan HFNC’ye geçtiklerini belirtiyorlar. Ayrıca akut bronşiolitli ve akut solunum sıkıntısı olan hastalarda daha önceleri invaziv mekanik ventilatör kullandıklarını da belirtiyorlar.

5 Materyal ve metodlar Bu çalışma 3. basamak bir PİCU/NİCU’da akut bronşiolit sezonunun olduğu ardışık 2 yılda (2010/11 ve 2011/12) hastaneye başvuran infantlarda yapılmış retrospektif bir çalışmadır. Noninvaziv solunum desteği akut bronşiolit ile hastaneye başvuran infantlarda 2010/11 yılında nCPAP kullanılmıştır.Eylül 2011 itibari ile nCPAP’tan HFNC sistemine geçilmiştir. Retrospektif bir çalışma olduğunda etik kurul onayı alınmamış.

6 Hastalar Akut bronşiolitli hastalar seçilirken aşağıdaki 4 kriterden 1 yada daha fazlası olanlar çalışmaya dahil edilmiştir. Mekanik ventilatör ihtiyacı olanlar çalışmaya alınmamış. 1)Spo2>%92 olup hastanın oksijen ihtiyacının olması 2)Hiperkapni (pco2>50) 3)Asidoz (pH<7.30) 4)Apne

7 Solunum Desteği 2010/11 sezonunda solunum desteği nCPAP ile (Infant Flow, Viasys Healthcare Inc., Yorba Linda,CA, USA) ile sağlanmış. Pozitif hava yolu basıncı 4-6 cm H20 olması hedeflenmiş, tedavinin yetersiz kalması sorumlu hekimin klinik kararına bırakılmış ve bu durumda ya invaziv mekanik ventilatöre ya da entübe/nonentübe pressure support noninvaziv ventilasyona geçilmiş. 2011/12 sezonunda protokol değiştirilerek başlangıç solunum desteği olarak HFNC seçilmiş (RT329 System with the MR850 humidifier, Fisher & Paykel Healthcare,Auckland, New Zealand).Sistem 45cm H20’ya ayarlanan bir basınç tahliye valfi ile donatılmışken, nazal prong boyu üreticinin önerisine göre seçildi.

8 Solunum Desteği -2 HFNC’de başlangıç akım hızı ilk 1 saatte 1L/kg/dk başlanmasına rağmen eğer ki sorumlu doktor başlangıç klinik durumunda düzelme görmezse kademeli olarak 1L/kg/dk arttırarak max. 3L/kg/dk çıkmış ancak 8L/dk aşılmamıştır. Klinik durumda ve kan gazı parametrelerinde bozulma ya da maximal akıma rağmen fi02>%40 ihtiyaç olması durumunda HFNC’den nCPAP sistemine geçilmiştir. Benzer şekilde nCPAP’taki bir hastada bu durum geliştiğinde entübasyonlu/entübasyonsuz noninvaziv ya da invaziv mekanik ventilatöre geçilmiştir.

9 Solunum Desteği -3 Her iki periyodada kalp hızı (HR), solunum sayısı (RR), Spo2 sürekli kayıt alırken, Fi02 her saat kaydedildi.Tansiyonlar noninvazif olarak saat başı kaydedildi.Kapiller kan gazı topuk delinerek, hastaneye ilk geldiğinde alındı ayrıca günde en az 1 kez alındı. Tüm infantlara damar yolu açılıp ilk gün mayi verildi ayrıca enteral beslenme kontinyu şekilde 20cc/kg/gün olarak OGS olarak başlandı daha sonra kademeli olarak arttırıldı. Her iki tekniktede fi02< %25 ve pco2 < %45 olur olmaz weaning uygulandı. Bu uygulanırken önce düşük akımlı (1L/dk) nasal kanüle geçildi.Weaning’den ayırmada başarısızlıkta (klinik durumda bozulma ya da %100 fio2 ile spo2<%90 ) noninvazif solunum destek sistemleri yeniden başlandı ve sonraki gün durduruldu.

10 Kayıtlar Hastanın medikal kayıtları alırken bakılanlar: Yaş, cinsiyet, ağırlık, NICU/PİCU öncesi nerede olduğu, RSV+/-, HR,RR,Fi02,pH ve pC02 değerleri toplandı. PİCU’ de ilk 5 gün kayıtlar alındı.Kayıtlar alınırken, HR, RR ve Fi02 en yüksek 5 değerin ortalaması İlk geldiği günkü pH ve pC02 Solunum desteğinin değişmesi ya da weaning yaparken bilgi toplaması durduruldu.

11 İstatistik Her iki grup PİCU’ya alındığı sırada Student’s t test ya da chi-2 ile karşılaştırıldı. HR,RR,Fi02 ve PC02 tekrarlanan ölçümler için değişkenlerin 2 yönlü analizi ile 2 grup arasında karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz SPSS 17.0 ile yapıldı. İstatisksel anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.

12 Sonuçlar Çalışmaya toplam 34 infant alındı. Bunların 19 tanesi 2010/11 sezonunda (nCPAP grup), 15 tanesi 2011/12 sezonundaydı (HFNC grup). Yaş,cinsiyet, hastaneye geldiğindeki ağırlık, RSV durumu, PİCU’ya geldiği yer ve hastanede kaldığı gün sayısı her iki gruptada benzerdi. Her iki gruptada PİCU’ya kabul edildiklerinde pH,PCO2 ve oksijen saturasyonları benzerdi.PİCU’da ilk gün boyunca maximum HR,RR ve Fi02 değerleri benzer seyretti. PİCU’da kalış süresi açısından iki grup arasında istatiksel bir farlılık yoktu.

13 Sonuçlar

14 Sonuçlar -2 nCPAP’taki 1 hastada tedavinin 2.günü tedavi yetersiz kaldı. Hasta respiratuar asidoz gelişti ve entübe edildi. Bu hastada somnolans ve global hipotonisi bulunması sorumlu faktörlerdi. HFNC grubunda tedavinin 2. günü 3 hastada tedavi yetersiz kaldı. Bu hastalarda nCPAP geçiş yapıldı. Bu hastalardan biri klinik olarak iyileşti. 2 tanesi tedavi değişiminden 12 saatten daha kısa bir sürede entübe edilip ventilatöre bağlandı.

15 Sonuçlar -3 İki grupta 1.günden 5.güne kadar ortalama maximum kalp hızları arasında farklılık saptandı (p<0.01). Fakat iki grup arasında kalp hızlarında bir farklılık yoktu.

16 Sonuçlar-4 İki grupta 1.günden 5.güne kadar ortalama maximum solunum hızları arasında farklılık saptandı (p<0.01). Fakat iki grup arasında solunum hızlarında bir farklılık yoktu.

17 Sonuçlar-5 1.günden 5.güne kadar her iki gruptada PC02 anlamlı derecede düştü (p<0.01). HFNC grubunda bu değerler daha düşük olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.051).

18 Sonuçlar -6 Noninvazif solunum desteği kullanıldıktan sonra ortalama maximum Fi02 her iki gruptada sabit bir şekilde azaldı (p<0.01).Ancak her iki grup arasında anlamlı bir farklılık yoktu. Her iki gruptada aynı sürelerde oksijen weaningi sağlandı.

19 Sonuçlar-7 Her iki gruptada zamanla ortalama pH anlamlı olarak arttı (p<0.001). Her iki grup arasında herhangibr fark gözlenmedi.

20 Oksijen desteğinin süresi

21 Tartışma PİCU’da akut viral bronşiolit için HFNC ya da nCPAP ile tedavi edilen infantlar karşılaştırıldığında, her iki grup arasında solunum parametreleri ya da yoğun bakımda kaldığı gün sayısı arasında herhangibir farklılık bulunamamıştır. Buradan hareketle, HFNC akut bronşiolitli infantlarda solunum sıkıntısını düzeltmede nCPAP kadar etkin bir uygulamadır.

22 Tartışma-2 Bu çalışmada hastaların PİM2 skoru ve PİCU’da kalış süreleri önceki çalışmalar ile uyumluydu. Akut viral bronşiolitin tedavisinde ünitede belirlenen uygulamalar yapılmış, solunum desteği dışında eklenen ve modifiye edilen uygulamalar 2 sezon içinde yapılmamıştır. Özellikle bronkodilatatör ve steroid tedavisi gibi uygulamalar tedaviye eklenmediği söylenmekte ve HFNC’nin nCPAP kadar etkin olduğuna inanılmakta. Bunların sonucunda, 2 cihaz arasında herhangibir farklılık bulunmamış ve buda son randomize çalışmalar ile uyumlu bulunmuş.

23 Tartışma-3 HFNC’nin nCPAP’a benzer şekilde PEEP sağladığı biliniyor. Bu klinik çalışmalarda gösterilmiş (2L/kg/dk açılan flow uygun faringeal basınç sağlıyor ve solunum eforunu %50 azaltıyor). 18 preterm infanta sırayla 3,4 ve 5l/dk flow açılmış ve bunun nCPAP’taki 6 cm H20 açılan kadar solunum işini azalttığı gösterilmiş. Bu çalışmada da oksijenizasyon parametreleri 2 gruptada aynıydı. Anlamlı bir farklılık olmamasına rağmen, HFNC grubunda ilk gün Fi02 daha yüksekti. HFNC ile PEEP dağıtılmakta bu da flow üzerinden olmaktadır. Akımı da nazal prongun çapı, burun delikleri ve ağızdan olan gaz kaçakları etkilemektedir. Bu nedenle PEEP seviyeleri sürekli değişmekte ve belirsiz kalmaktadır. PEEP teki bu değişkenlik, alveolar derecruitment yapmakta ve solunumun kötüleşmesine yol açmaktadır. Instant flow Sipap sisteminde ise PEEP stabil kalmaktadır.

24 Tartışma-4 2 gruptada hiperkapni üzerine olumlu etkiler gözlenmiştir. Bu etki özellikle nCPAP sisteminde rapor edilmiştir. Sadece bir çalışmada HFNC ile pC02’nin akut viral bronşiolitte düzeldiği rapor edilmiş. İlginç olarak bu çalışmada HFNC grubunda pco2 düşük olma eğilimindeydi. Bu HFNC’nin ölü boşluğu ortadan kaldırdığı ile açıklanabilir yine HFNC’nin daha iyi tolere edilmesiylede ilişkli olabilir. Gerçekten nCPAP kapalı nazal maske gerektirmesi ve ufak çocuklarda yerinde tutmak zor olmaktadır. Ayrıca yüzde yüksek basınç noktaları yaratmakta ağrı,komfor bozukluğu ve kutanöz nekroza yol açabilmektedir. Sonuç olarak oluşan ajitasyon gaz değişimini bozup C02 açığa çıkabilir. Hastaneye başvurduğunda yüksek PC02 ve düşük RR olanlarda HFNC ile başarısız olunabilir. Ancak bu makalede HFNC ile başarısız olunan 2 vakada da bu özellikler yoktu.

25 Eleştiri Bu çalışmada bazı eleştiriler yapılabilir: Vaka sayısının az oluşu, Retrospektif bir çalışma olması nedeniyle, nazal prongun koşulları, klinik skorlamalar ve apne sıklığı gibi verilere ulaşılamamak,(örneğin emzik kullanımı ağızdan kaçağı azaltıp tedaviyi etkilemiş olabilir) Tedavide yetersizliklerin net tanımlanmayıp,klinikte takip eden doktora bırakılması. Buradaki vakaların dominant olarak çok ufak infant oluşları.

26 Sonuç Bu çalışmada akut viral bronşiolitli infantlarda HFNC ile nCPAP karşılaştırıldı ve oksijen desteğinin süresi, Fİ02, PC02,RR ve PİCU’da kalınan gün sayısı arasındafarklılık saptanmadı. Bu sonuçlar araştırıcıları cesaretlendirmeli, geniş sahalarda daha kapsamlı kontrollü prospektif karşılaştırmalar yapılmalıdır.