METABOLİK HASTALIKARDA EKSTRAKORPOREAL YÖNTEMLER

... konulu sunumlar: "METABOLİK HASTALIKARDA EKSTRAKORPOREAL YÖNTEMLER"— Sunum transkripti:

1 METABOLİK HASTALIKARDA EKSTRAKORPOREAL YÖNTEMLER
Prof. Dr. Dinçer Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı 1

2 VAKA

3 VAKA 3 aylık 3.9 kg ağırlığındaki süt çocuğu ensefalopati tablosunda çocuk yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Fizik muayenesinde afebrile, kalp hızı: 140, solunum hızı: 50, kan basıncı: 85/45. Fizik muayenesinde karaciğer 4 cm palpable ve nörolojik muayenesinde GKS:6 ve hipotonisitesi var idi.

4 Laboratuvar testlerinde pozitif olarak;
BK: 4000 ve Trombosit: pH: 7.15, pCO2:22 BE:-12 HCO3:9 Laktat: 4 Amonyak düzeyi:1533 micromls/l (n < 40)

5 Hasta entübe edildi ve mekanik ventilatöre bağlandı
Sonda takıldı ve idrar çıkışı takibi yapıldı İdrar ve kan aminoasit ve organik asit örnekleri alındı Medikal tedavi başlandı

6 Destek tedavisi Uygun beslenme planı Özgül tedavi Ekstrakorporeal tedaviler

7 Ekstrakorporeal tedaviler
Kan Değişimi Hemodiyaliz Hemodiyafiltrasyon Hemofiltrasyon Plazmaferez Mars-Prometheus ECMO

8 Kan Değişimi 1,5-4 kat gibi geniş volümlü, taze donmuş plazma ile yapılan değişimler sınırlı sayıdaki hastalıkta etkili olabilir. Ancak sınırlı etkisi nedeniyle periton diyalizi ile kombinasyonu veya tekrarlayan/devamlı değişimler gerekir. Exchange transfusion in acute episodes of maple syrup urine disease. Studies on branched-chain amino and keto acids. Wendel U Langenbeck U, Lombeck I, Bremer HJ. Eur J Pediatr. 1982 Jul;138(4):293-6. Neonatal management of organic acidurias. Clinical update. Saudubray JM, Ogier H, Charpentier C, Depondt E, Coudé FX, Munnich A, Mitchell G, Rey F, Rey J, Frézal J. J Inherit Metab Dis. 1984;7 Suppl 1:2-9

9 Kan Değişimi Kan değişimi toksik metabolit uzaklaştırma ve amonyak düşürmede etkisi hiçbir zaman diğer ekstrakorporeal yöntemler kadar etkili olmadığı günümüzde bilinmektedir.

10 Periton Diyalizi Periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasında solütlerin difüzyonu, hipertonik solüsyonların periton boşluğuna ultrafiltrasyona yol açmaları, peritonun bir diyaliz membranı olarak kullanılmasını sağlamaktadır. Diyalizatın periton boşluğunda beklediği dönemde, kanda yüksek konsantrasyonda bulunan üre gibi azotlu maddeler ve diğer üremik toksinler difüzyonla diyalizata geçerler. Ultrafiltrasyon, diyalizat içindeki ozmotik maddelerin (sıklıkla glukoz) yarattığı, kan ve diyalizat arasındaki ozmotik fark sayesinde gerçekleşir.

11 Periton Diyalizi 40-50 ml/kg diyalizat ile bir saatlik döngülerle ( 15 dk doldur, 30 dk beklet, 15 dk boşalt) saat boyunca yapılan tedavi toksinleri uzaklaştırır. Drenaj sorunu, diyalizat kaçağı, splanknik kan akımının kötü olması toksin uzaklaştırmayı engelleyebilir. Management and emergency treatments of neonates with a suspicion of inborn errors of metabolism. Ogier de Baulny H. Semin Neonatol. 2002 Feb;7(1):17-26

12 Periton Diyalizi Sıvı ve solut uzaklaştırılması Sağlam periton
Difüzyon+konveksiyon+osmoz PD kateteri PD solusyonu

13 Periton Diyalizi Düşük etkinlik Kolay uygulama Düşük UF
Solunum zorluğu İnfeksiyon riski Glukoz yükü Protein kaybı Kolay uygulama Üremide etkin düzelme Heparin gereksinimi yok Hemodinamik denge Ekstrakorporeal dolaşım yok

14 Periton Diyalizi 1 MSUD, 1 PPA, 2 Sitrulinemi→ hiperamonyemi
Klinik iyileşme PD başladıktan saat sonra gözlendi. MSUD’ da  lösin, izolösin, valin, alfa-keto-analoglar azaldı. PPA’ da amonyak, glisin, alanin ve propionic asit konsantrasyonunun düzelmesi saat sürdü. Sitrulinemili iki infantta ciddi hiperamonyemi vardı (1,000-2,500mumol/l). PD ile biri başarılı bir şekilde tedavi edilirken diğerinde biyokimyasal yanıt alınamadı. Peritoneal dialysis in the treatment of metabolic crises caused by inherited disorders of organic and amino acid metabolism. Gortner L1, Leupold D, Pohlandt F, Bartmann P. Acta Paediatr Scand. 1989 Sep;78(5):706-1

15 Aralıklı Hemodiyaliz Konsantrasyon gradyentine bağlı
Hızlı diyalizat akımı kısa süreli Küçük moleküler ağırlıktaki solutler temizlenir Transmembran basıncı  su ve tuz uzaklaştırılması ABY tedavisinde standart yaklaşım

16 Difüzyon Küçük moleküller temizlenir Orta moleküller 500-5000
500 Difüzyon Konsantrasyon farkı Difüzyon CoEf Solusyon ısısı Membran yüzey alanı

17 Difüzyon: İtici güç konsantrasyon farkı

18 Hemofiltrasyonun Temel Prensipleri : Konveksiyon
Hidrostatik basınç etkisiyle (yada sürükleme) su membranın bir tarafından diğer tarafına hareket eder. Bu hareketi sırasında, difüzyonla taşınamayan molekülleri de beraberinde sürükler. Orta ve büyük molekül ağırlıklı maddelerin uzaklaştırılması Basınç 1. 2. 3. zaman Eş zamanlı su ve solüt hareketi İtici güç: basınç farkı

19 Konveksiyon Büyük moleküller temizlenir Orta moleküller 500-5000
Küçük moleküller 500 Büyük moleküller temizlenir Büyük Moleküller 5000 Transmembran basıncı Hidrostatik basınç Sıvı hareketi ile birlikte Konveksiyon

20 Aralıklı Hemodiyaliz Yüksek solut klirensi UF kapasitesi yüksek
Antikoagulasyon gereksinimi az Kardiyovasküler instabilite Postdiyalitik rebound Hipotansiyon Disequilibrium sendr ICP 

21 Devamlı Renal Replasman Tedavileri (CRRT)
Yavaş diyalizat akımının devamlı uygulanması Sürekli sıvı ve solut klirensi İyi klinik tolerans Hemodinamik stabilite yoğun bakımda tercih

22 CRRT makineleri

23 Uygulama Hattı Venövenöz Femoral ven Subklavian ven Juguler ven
Kanama riski yüksek hastalarda tercih edilebilir İntraabdominal basınç artışı varsa tercih edilmez Subklavian ven Juguler ven Kateter boyutu kilosuna göre tesbit edilir Kilosuna göre en geniş kateter tercih edilmelidir 23

24 Uygulama Hattı Hasta (kg) Katater çapı (Fr) Yenidoğan 5F tek lümeli
3-6 F çift lümenli 6-15 F 15-30 F >30 F 24

25 Filtre/Membranlar

26 Filtre/membran yapısı

27 Filtre/Membran Polisülfon Poliariletersülfon (PAES) AN-69 membran
Poliakrilonitril Asidotik, ACEi alanlarda veya blood priming sırasında bradikinin salınım sendromu (prekallikrein-hageman faktör aktivasyonu) Mukozal konjesyon Brokospazm Hipotansiyon

28

29 Ülkemizde bulunan solüsyonlar

30 Kan akım hızı (ml/kg/dk)
Hasta (kg) Kan akım hızı (ml/kg/dk) 3-6 8-12 6-15 5-8 15-30 4-6 >30 2-4

31 Antikoagülan kullanımı
Gerek yok Hastaların büyük çoğunluğunda antikuagülan gerekir. Heparin. Sitrat.

32 Hemodiyaliz Children's Hospital and the Department of Pediatrics, Harvard Medical S, Boston , 33 infant, 216 işlem (6 işlem hipotansiyon, 3 işlem teknik sorunlar nedeniyle yapılamamış) 8 hasta, Hiperamonyemi nedenleri Metilmalonik asidemi, Ornitintranskarbamilaz eksikliği, Karbamilfosfat sentaz eksikliği, arginosuksinik asit sentaz eksikliği 17/33 (%52) yaşam oranı. DMH’ da yaşam oranı %75 olup hastaların hiçbiri HDF veya ilişkili yan etkiler sonucu kaybedilmemiş. Acute hemodialysis of infants weighing less than five kilograms Sadowski RH1, Harmon WE, Jabs K Kidney Int. 1994 Mar;45(3):903-6

33 PD ve Hemodiyaliz 4 MSUD, 3 PPA, 5 UCD: 12 yenidoğan.
yıllarında (5) PD, 1993’den sonra (7)CVVHD. %50 metabolit reduction times CVVHD’ de PD’den daha kısa, CVVHD ile diyaliz süresi daha az. CVVHD ile MSUD’lu hastalarda lösin konsantrasyonu 10 kat daha hızlı azalmakta, CVVHD kan amonyak düzeyini düşürmekte daha etkili. (Yenidoğanlarda kateter boyutu ve kan akım hızı ile ilişkili olmak üzere.) Hemodiyaliz uygulaması iyi tolere edildi. Bir hastada sepsise bağlı dolaşım bozukluğu oldu. PD ise 2 hastada tıkanma ve sızıntı gözlendi. Dialysis in neonates with inborn errors of metabolism. Schaefer F1, Straube E, Oh J, Mehls O, Mayatepek E. Nephrol Dial Transplant. 1999 Apr;14(4):910-8.

34

35 yıl, 21 hasta hiperamonyemi (8 sitrülinemi, 3 ornitin transkarbamilaz eksikliği, 2 metilmalonik asidemi, 3 karbamilfosfat sentaz eksikliği, 1 propionik asidemi, 1 glutarik asidemi II, 1 argininemi, 2 tanı konamayan) 17 hasta CVVHD, 4 hasta CPD + Destek tedaviler Plazma amonyak %50 azaltma süresi CVVHD:4,7±2,5 CPD:13,5±6,2 saat Amonyak düzelme (˂200) süresi CVVHD:22,4±18,1 CPD:35,0±24,1 saat Dializ süresi CVVHD: 42,0±30,4 CPD:59,4±87,2 saat CVVHD 6 aylık yaşam oranı %82; %43 sekelsiz, %43 orta MR, %14 ciddi MR CPD yaşam oranı %50, 2 hasta orta MR CVVHD CPD’den daha etkili bir tedavidir. En iyi sonuç sitrülinemi hastalarında alınmıştır.

36 Üre Siklus Defekt ve HDF
Amonyak düşük molekül ağırlığı nedeniyle semipermeabl membranlardan kolayca geçer ve hemodiyaliz ile kolaylıkla temizlenir. Çocuk ve yenidoğanlarda amonyak > 500 µmol/l ise en kısa sürede CVVHDF yapılmalıdır. Daha düşük düzeylerde 4 saatlik medikal tedaviye yeterli yanıt alınamamış ise CVVHDF başlanmalıdır. PD daha az etkilidir. KD kullanılmamaktadır.

37

38 Amonyak seviyesi (µmol/l)
Üre Siklus Defektindeki Hiperamonyemi de Hemodiyafiltrasyon Tedavi Algoritması Amonyak seviyesi (µmol/l) Tanı konmamış hasta ÜSD tanılı hasta Ensefalopati veya erken amonyak yüksekliği varsa HDF için hazırlık yap 3-6 saatte amonyak düzelmiyorsa HDF başla HDF başla >1000 Spesifik tedaviye devam veya palyatif tedaviyi değerlendir Kuratif tedavi veya palyatif bakım açısından değerlendir

39

40

41 Üre siklus defektleri:
Argininosuksinat sentaz eksikliği Ornitin transkarbamilaz eksikliği Karbamilofosfat sentaz eksikliği Organik asidemiler Propiyonik asidemi Glutarik asidüri Metilmalonik asidemi Metabolik asidoz ve hiperamonemi PD’e göre daha hızlı ve etkin sonuç

42 NH4p (percent of initial value)
CAVHD patients 100 80 60 40 20 10 20 30 40 50 60 100 CVVHD patients 80 NH4p (percent of initial value) 60 40 20 10 20 30 40 50 60 100 HD patients 80 60 40 20 10 20 30 40 50 60 TIME (hours) Picca et al. Ped Nephrol 2001

43 Doğumsal metabolik hastalık tedavisinde kısa süerede hızlı etkinlik
43

44

45 MSUD Combined nutritional support and continuous extracorporeal
removal therapy in the severe acute phase of maple syrup urine disease Jouvet P1, Jugie M, Rabier D, Desgrès J, Hubert P, Saudubray JM, Man NK. Intensive Care Med. 2001 Nov;27(11): Erken HD+uygun formüla ile enteral beslenme sonucu 3 saatte dallı zincirli aa düzeyinde %75 azalma gösterilmiş Utility of hemodialysis in maple syrup urine disease. Puliyanda DP1, Harmon WE, Peterschmitt MJ, Irons M, Somers MJ Pediatr Nephrol. 2002 Apr;17(4):239-42 HD ilk tercih edilen diyaliz yöntemi olmakla birlikte PD nörolojik hasarı önlemede seçenek olabilir. HD şansı olmayan gelişmekte olan ülkelerde PD hala hayat kurtaran bir yöntemdir. Utility of peritoneal dialysis in neonates affected by inborn errors of metabolism. Bilgin L1, Unal S, Gunduz M, Uncu N, Tiryaki T J Paediatr Child Health. 2014 Jul;50(7):531-5

46 Periton diyalizi hemodiyalize göre
Uygulaması daha kolay olması????? Ekstrakorporeal dolaşım olmadığından vasküler kateter ve antikoagülan uygulama gerekmemesi Düşük ultrafiltrasyon hızı, periton sıvısının neden olduğu solunum güçlüğü, sıvı elektrolit dengesizliği ve enfeksiyon riski dezavantaj

47 VAKAMIZA NE YAPTIK?

48 Hastaya 7 Fr 10 cm femoral hemodiyaliz kateteri takıldı
HDF başlandı Hastaya cc/m2/1.73 Amonyak düzeyi takibi yapıldı

49 Amonyak Klirensi Zaman (saat) Amonyak (micromol/l) HDF Başlama 1800
HDF Sonlanma 1600 1400 1200 Amonyak (micromol/l) 1000 800 600 400 200 1 2 3 5 7 11 15 17 19 Zaman (saat)

50 Amonyak non-osmolar olup disequilibrium sendromu riski yoktur
Doğuştan metabolik hastalıklar çoğunlukla hipovolemikdir Bu nedenle volümde geri kalmayınız

51 PLAZMAFEREZ Plazmanın (toplam plazma hacminin %15‘inden daha azının) değişim sıvısı kullanılmadan uzaklaştırıldığı bir işlem

52 Metabolik hastalıklar
Terapötik Aferez Metabolik hastalıklar Hiperkolesterolemi Hipertrigliseridemi Pruritis ilişkili kolestaz Karaciğer yetmezliği Graves hastalığı ve tiroid fırtınası İnsulin reseptör antikorlar

53 Double/cascade filtrasyon
Seçici olmayan yöntem Plazma değişimi Kısmi seçici yöntem Double/cascade filtrasyon Özgül yöntem İmmunoadsorbsiyon

54 Aferez yöntemleri Sentrifügasyon - Devamlı akım Aralıklı akım
Filtrasyon Adsorbsiyon Sıklıkla sentrifügasyon yöntemi kullanılır, Sürekli akımda ekstrakorporeal hacim hastanın intravasküler volümünün %15 inden az Aralıklı akımda daha yüksek ekstrakorporeal hacim Sentrifugal cihazda sitrat, permiabl membranla filtrasyon sisteminde heparin kullanılır. 54

55 1-1,5 kat plazma hacmi ile değişim
Hacim Tahmini plazma hacmi: 0,07xkgx(1-htc) Çoğu durum, her prosedür 1-1,5 kat plazma hacmi ile değişim 1 plazma hacmi değişimi: Makromoleküllerin %60’ını 1,4 kat plazma hacmi değişimi: Makromoleküllerin %75’ini Hücre ayırıcı ile 1 plazma hacim değişimi 1,5-2 saat 55

56 Plazma Değişimi

57 Sentrifügasyon/Filtrasyon

58 Plazma Değişimi Ekstrakorpereal kan temizleme yöntemidir.
Büyük molekülleri de temizlemeyi sağlar. Bir volüm PE plazma solütlerinin %63’ünü, 1.5 volüm %78’inin değişmini sağlar.

59 Plazma Değişimi Akut karaciğer yetmezliği olan hastalarda koagulopatiyi düzeltmek ve sistemik dolaşımdan toksinleri uzaklaştırmak için uygulanan bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır Kan ürünlerinin transfüzyonundan kaynaklanan masif sıvı yükü riski olmaksızın koagulopatinin düzeltilebilmesini sağlar Konvansiyonel tedavilere dirençli hipertrigliseridemi hastaları için alternatif bir tedavidir

60 Plazma Değişimi Karaciğer yetmezliğindeki hastalara altta yatan tablo gerileyene veya transplantasyon yapılana kadar gecen sürede destek olmak amacı ile geliştirilmiş sistemlerdir

61 Akut karaciğer yetersizliğinde %35-40 düzelme
Karaciğer yetersizliği tedavisinde Akut karaciğer yetersizliğinde %35-40 düzelme 61

62 Albümin Diyalizi (Ekstrakorpereal Karaciğer Destek Yöntemleri)
MARS: Molecular Adsorbent Recirculating System Prometheus sistemi SPAD: Single Pass Albümin Dialysis

63 Ekstrakorporeal Membran Oksijenizasyonu (ECMO)

64

65 İleri medikal tedaviye cevapsız ağır solunum yetmezliği ve/ veya kalp yetmezliklerinde kullanılan bir destek tedavisi Çocuklarda ilk kez 1971 yılında açık kalp ameliyatı sonrası ve yenidoğanlarda ilk kez 1975 yılında mekonyum aspirasyonu için kullanılmış

66

67 ECMO ENDİKASYONLARI RESPİRATUVAR ECMO ARDS Ağır pnömoni
Akciğer nakli sonrası greft yetersizliği Pulmoner kontüzyon KARDİYAK ECMO Kalp nakli sonrası greft yetersizliği Kardiyotomi sonrası dolaşım yetersizliği Kardiyojenik şok Septik kardiyomiyopati Pulmoner emboli

68 ECMO Neonatal PPA tanılı 2 y, K, metabolik kriz → medikal tedavi
Tedavinin 6. günü ciddi metabolik asidoz,hiperglisemi,hiperlaktatemi Nakil sırasında bradikardi ve komplet AV blok, 2 kez kardiyopulmoner arrest CHDF+TPN sonrası metabolik asidoz ve laktat düzeldi. EKO’da EF: %10, İnotroplara dirençli hipotansiyon TANI: PPA nedenli metabolik asidoza bağlı hayatı tehdit eden akut kardiyak disfonksiyon 9. gün ECMO kuruldu. 11. gün tansiyonlar stabildi ve EF %60 ölçüldü. 13. gün ECMO sonlandırıldı. CHDF 15. güne kadar devam edildi. Sonuç: Özellikle enerji metabolizmasını ilgilendiren PPA gibi hastalıklarda kardiyak komplikasyonlar sık görülür. Mekanik kardiyak destek en etkili tedavilerden biridir. Extracorporeal membran oxygenation in a patient with PPA: a therapeutic option for cardiac failur K. Mizuguchi, H. Hoshino J Inherit metab dis 2009; 32: 37-40

69

70

71

72 Sonuç Doğuştan Metabolik Hastalık şüphesi veya tanısı olan hastalarda medikal tedaviler yanında ekstrakorporeal tedavi yöntemleri mutlaka düşünülmeli Bu tedaviler ne kadar erken dönemde ve gecikmeden uygulandığında organ hasarı, uzun dönemde nörolojik sekel riskini, mortalite ve morbiditeyi azaltacaktır.

73 TEŞEKKÜRLER

74 KENDİ SONUÇLARIMIZ 2013 Ekim ve 2015 Ocak ayları 30 DMH Parametre Min.
Max. Mean Yaş 2 ay 4.5 yaş 2.1 yaş Kilo (kg) 3 14 9.7 Cinsiyet (E/K) 14/16) Set M60: 6 HF20: 24 Antikoagülasyon Yok (8) Var (22) Yöntem Tümü HDF Doz (cc/m2/1.73) 1500 4000 1800 Süre (gün) 1 8 2.74 YBÜ yatış süresi (gün) 2 26 Eksitus 2/30 (%6.6)

75 Solüt Klirensi