Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

KES İ C İ DEL İ C İ ALET YARALANMALARI KES İ C İ DEL İ C İ ALET YARALANMALARI Fatma DEM İ R KORKMAZ Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Cerrahi Hastalıkları.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "KES İ C İ DEL İ C İ ALET YARALANMALARI KES İ C İ DEL İ C İ ALET YARALANMALARI Fatma DEM İ R KORKMAZ Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Cerrahi Hastalıkları."— Sunum transkripti:

1 KES İ C İ DEL İ C İ ALET YARALANMALARI KES İ C İ DEL İ C İ ALET YARALANMALARI Fatma DEM İ R KORKMAZ Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireli ğ i Anabilim Dalı

2 Kesici delici alet yaralanması: Tanım Kan veya vücut sıvısına maruz kalma ile sonuçlanan i ğ ne, bisturi ya da di ğ er kesici aletlerle olan yaralanmalardır. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). June 26, 2013The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)

3 Kesici Delici Alet Yaralanmaları Hastalarda kullanılan i ğ nelerin ele batması Hastalarda kullanılan kesici aletlerle yaralanma Wicker et al. Best practice for needlestick injuries, Eur J Trauma Emerg Surg (2014) 40:151–158 Kan Yoluyla Bulaşan Enfeksiyonlar

4 Hepatit B Hepatit C HIV başta olmak üzere 20 kadar patojen bulaşması riski Virüs geçiş olasılı ğ ı düşük, ancak sonuçları dramatiktir. Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev. 2000; 13: Kesici Delici Alet Yaralanmaları

5 Kesici-delici alet yaralanmaları Günümüzde kan yoluyla bulaşan hastalıklar sa ğ lık çalışanlarının meslek hastalı ğ ı haline gelmiştir* Hastane ortamında işle ilgili yaralanmaların yaklaşık üçte birinden sorumludur. **Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Microbiol Rev. 2000; 13:

6 WHO Dünyada 35 milyon sa ğ lık çalışanına yıllık üç milyon kan kaynaklı patojenin bulaştı ğ ını ve ’inde Hepatit B sa ğ lık çalışanında Hepatit C 500’ünde HIV enfeksiyonuna neden oldu ğ unu belirtmektedir

7 Dünya Sa ğ lık Örgütü Sa ğ lık çalışanlarının %40’ı HBV ve HCV %2,5’i ise HIV’e mesleki maruz kalmaktadır WHO. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. The world health report Geneva: World Health Organization; 2002.

8 Kesici-delici alet yaralanmaları Tüm dünyada hastalara yılda 12 milyar enjeksiyon yapıldığı tahmin edilmektedir. Sağlık çalışanlarında her yıl yaklaşık kesici ve delici alet yaralanması olmakta Bu yaralanmaların %23’ü cerrahi birimlerde olmaktadır.

9 Her yıl Avrupa’da bir milyon i ğ ne yaralanması oldu ğ u tahmin edilmekte Kolaylaştırılmış bildirim sistemlerine ra ğ men bildirimi yapılmayan önemli bir oran söz konusu En fazla rapor edenler hemşire European Agency for Safety and Health at Work. Prevention from sharp injuries at the workplace. Available at: https://osha. europa.eu/en/sector/healthcare/prevention-sharp-injuries-work place. https://osha Kesici-delici alet yaralanmaları

10 Hasta Odası% 39 Ameliyathane % 27 ◦ Kardiyovasküler ◦ Genel cerrahi ◦ Ortopedi Poliklinik % 8 Acil Servis % 8 Laboratuar % 5 Diğer % 13 Kesici-delici alet yaralanmaları

11 Cilt altı i ğ neleri %32 Sütur i ğ neleri %19 Kanatlı çelik i ğ neler (kelebek) %12 Bistüriler %7 IV kateter i ğ neleri %6 Kan alma i ğ neleri %3 Canada National Occupational Health&Safety Resource, 2005 The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). June 26, 2013The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) Delici alet yaralanmaları

12 Batıcı yaralanmaya neden olan durumlar İğ ne manipülasyonu (%26) İğ nenin atılması (%23) Çalışan ile çarpışma (%10) Temizlik (%10) IV giriş (%6) İğ neyi kapatırken oluşan yaralanmalar (%6) Canada National Occupational Health&Safety Resource, 2005

13 Maruziyeti önleme Bilgi A ğ ı (EPINet)’e göre Hemşirelerde hasta odasında Cerrahi ekip üyelerinde ise ameliyat sırasında olmaktadır. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). June 26, 2013The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)

14 Kesici aletin monte edilmesi ve ayrılması esnasında Kesici aletin ekip içindeki transferi esnasında Kesici aletlerin kullanımı esnasında İğ ne koruyucularının takılması esnasında Kesici aletleri atık kaplarına atarken oluşmaktadır Kesici delici alet yaralanması The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). June 26, 2013The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)

15 Amerikan Cerrahlar Birli ğ i Tüm ameliyatların %1-15'inde kesici delici alet yaralanması riski bulundu ğ unu belirtmektedir. ◦ % 33.4’ü cerrahi alanda ◦ % 25.1’i insizyon bölgesinde ◦ %7.3’ü mayo masasında oluşmakta

16 1. Dikiş i ğ neleri: yaralanmaların % 51ini oluşturur ◦ % 25’i i ğ nenin ekip içersindeki transferi esnasında ◦ % 33’ünde kullanıcı başka bir çalışanı yaralıyor 2. Bisturi yaralanması: ◦ %39’unda kullanıcı kendini ◦ %61’inde ise yardımcısını yaralamakta Kesici delici alet yaralanması

17 Bisturi ve sutür i ğ nesi yaralanmaları ◦ Dominant olmayan elin baş parma ğ ı ve işaret parma ğ ında (%60 oranında)  İ şlem süresinin uzaması  İ şlem sırasında aşırı kan kaybı olması  Dar alanda çok sayıda bireyin çalışması riski arttırır

18 Kesici Delici Alet Yaralanmaları Stresli Maliyetli önlem alındığında önlenebilir Potansiyel ölümcül Davis MS, Gerberding J. advanced precautions for today's or: the operating room professional's handbook for the prevention of sharps injuries and bloodborne exposures. sweinbinder publications llc; 3 edition, 2015.

19 Yaralanmanın Kurumsal Etkileri Kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar Ek maliyet, çalışanın iş gücü kaybı Yaralanmayı inceleyen komisyonun zaman kaybı Laboratuar masrafları Enfekte çalışanın tedavi masrafı Yerine istihdam edilen yeni çalışan maliyeti The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). June 26, 2013The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)

20 Yaralanmanın bireysel/ailesel etkileri Bireysel/ailesel stres Belirsizlik Aylarca süren kan testleri Enfeksiyon The Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). June 26, 2013The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)

21 Önleme 1. Uluslar arası ve Ulusal yasal düzenlemeler 2. Sa ğ lık sendikaları/sivil toplum örgütleri/derneklerin tavsiyeleri/önerileri

22 Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO):1950, 1985 Mesleki Sa ğ lık ve Güvenlik Birli ğ i (OSHA): 1970’li yıllarda Ulusal Mesleki Sa ğ lık ve Güvenlik Enstitüsü (NIOSH) Amerikan Hastaneler Birli ğ i (AHA) Dünya Sa ğ lık Örgütü Uluslararası Mesleki Sa ğ lık Komisyonu (IOHC): 1990 Sa ğ lık sendikaları Sağlık çalışanların “sağlıklı olma hakkı” “Sağlıklı ve güvenli hastane ortamında çalışma hakkı”

23 Ülkemizdeki Yasal Düzenlemeler 4857 sayılı iş kanunu, 5. bölümü* 6331 Sayılı iş kanunu** Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği 1983, 2005 Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ-2009 *4857 İŞ KANUNU. Resmi gazete 10/6/2003 Sayı, no:25134, 22/5/2003 İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KANUNU. Kanun No Kabul Tarihi: 20/6/2012. Resmi Gazete

24 Uluslar arası Organizasyonların Önerileri Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Occupational Safety and Health Administration (OSHA) National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) International Health Care Worker Safety Center and EPINet: AORN Sharps Safety Tool Kit ANA’s needlestick prevention

25 Uluslar arası kesici alet yaralanmalarını önleme derne ğ i-

26 İ şyeri güvenli ğ i ve sa ğ lı ğ ı NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000–108].

27 Hemşirelik Dernekleri Teması Amerikan Hemşireler Derne ğ i teması: “Safe Needles Save Lives” “Güvenli i ğ neler yaşamı korur” Avrupa Ameliyathane Hemşireleri Derne ğ i ‘Sharps Safety begins with you’ Kesici güvenli ğ i seninle başlar Royal College of Nursing, Be Sharp - Be Safe: Avoiding the Risks of Sharps Injury.

28 Kapsamlı bir önleme programı Çalışanların e ğ itimi Rehberlerin kullanımı Etkin gözetim programları Ekipman tasarımını geliştirme, güvenli mühendislik girişimleri Güvenli kapama prosedürleri Etkili atık sistemleri Canada National Occupational Health&Safety Resource, 2005

29 Kişisel koruyucu ekipmaların zorunlu ve istikrarlı (sürekli) olmasını gerektirmektedir ◦ bone ◦ eldiven ◦ göz koruyucuları ◦ maske Mark S. Davis Julie Gerberding. Advanced Precautions for Today's OR: The Operating Room Professional's Handbook for the Prevention of Sharps Injuries and Bloodborne Exposures. Sweinbinder Publications LLC; 3 edition, Önleme: Standart önlemler

30 Kontrol Hiyerarşisi 1:en etkili, 4: en az etkili 1. Riskin ortadan kaldırılması: kesici delici aletlerin kullanımından hemen sonra ve ortamdaki gereksiz malzemelerin kaldırılması 2. Mühendislik kontrolleri: güvenli enjektör vb 3. Yönetici kontrolleri: politika ve prosedürlerin belirlenmesi, e ğ itim, iş uygulamalarının denetimleri: i ğ ne kapakları kapatılıyor mu? vb 4. Kişisel koruyucu ekipmanlar American Nurses Association’s Needlestick Prevention Guide

31 Ameliyathanede Y aralanmaların Önlenmesi Ucu yuvarlak olan makas, bisturi kullanımı Ucu künt havlu klipleri kullanımı Künt retraktörler kullanımı Ucu künt i ğ ne kullanımı Tel dikiş materyali yerine mümkünse sentetik Dikiş yerine mümkünse hemostatik klip kullanımı Cilt kapamada stapler kullanımı

32 Ameliyat Hazırlı ğ ı Sırasında Mayo masası gibi çalışma alanlarının düzenlenerek kesici delici aletlerin çalışanlardan uzak tutulması Kesici aletlerin işlem süresince konuldu ğ u güvenli alanların oluşturulması

33 İ şlem Süresince Kesici delici aletleri elden ele iletmek yerine nötral alanların kullanılması, ellerin kullanılmaması Kesici delici aletleri iletirken sözlü uyarıda bulunulması Kesici delici aleti tutarken yanındaki di ğ er ekip üyelerinin farkına varılması

34 İ şlem Süresince Kullanılan tüm kesici delici aletlerin göz önünde bulundurulması, takip edilmesi, yerlerinin sürekli farkındalı ğ ı Sütür atma, kesme gibi kesici delici aletlerin kullanıldı ğ ı zamanlarda ellerin cerrahi alandan uzak tutulması Zemine düşen kesici delici aletleri toplarken eldiven giyilmesi ve enstrüman kullanılması Kullanımları sonrasında dikkatli bir şekilde ortamdan kaldırılması önemlidir

35 İ şlem Sonrası Temizlik Sırasında Cerrahi alanın kesici delici aletler açısından inspeksiyonu yapılmalıdır. Yeniden kullanılabilir kesici delici aletler önceden temizlik için belirlenmiş alana kapalı kutular içinde gönderilmelidir. Kesici delici aletler atık kabına atılırken konteynırın aşırı dolu olmadı ğ ından emin olunmalıdır.

36 Kesici Aletlerin Uygun Transferlerinin Sa ğ lanması Güvenli alanlar Altlık, nihale, tepsi, küvet gibi üzerinde veya içinde kesici aletlerin durdu ğ u kaplar olmalı Elden ele transferi önlenmeli

37 Kesici Aletlerin Atıldı ğ ı Kaplar Bu kaplar delinmeye karşı dayanıklı Giriş deli ğ i içine atılacak olan aletin kolayca girebilece ğ i büyüklükte Dolma çizgisi kolayca görülebilir olmalı Kolay ulaşılır olmalı 2/3’si doldu ğ unda derhal yerine yenisi konulmalıdır

38 İğ nelerin kapaklarının kapatılmaması, çok gerekli ise kapatılırken tek el yöntemi kullanılması

39 Önlemede Ekibin Etkinli ğ i: İ letişim Ellerin ve dolayısıyla eller ile kesici aletlerin çarpışmasını önlenmede iletişim etkili Kesici aletlerin kullanıldı ğ ı esnada ekiptekilerin el hareketlerinden anlamlar çıkarılmamalı, bunun yerine cerrahın aleti istemesi beklenmelidir

40 Önleme- Güvenli alet seçenekleri Mühendislik kontrolleri olan güvenli aletlerin kullanılması Tüm geleneksel aletlerin yaralanma oranlarını düşüren güvenli alternatifleri mevcut Çeşitli tipleri var; örn; koruyucu i ğ ne ucu, atık kaplar, enjektör Güvenli atık kabı ile i ğ ne yaralanmalarının yaklaşık %83’ü önlenmiş The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) 2013

41 Güvenli Aletler Qlicksmart BladeFLASK

42 Ameliyathanelerde Önleme Eldivenler her 90 dakikada bir de ğ iştirilmeli ya da rutin olarak iki kat (çift) eldiven giyilmeli Güvenlik kültürü oluşturulmalı Mark S. Davis Julie Gerberding. Advanced Precautions for Today's OR: The Operating Room Professional's Handbook for the Prevention of Sharps Injuries and Bloodborne Exposures. Sweinbinder Publications LLC; 3 edition, 2015.

43 İ nvazif olmayan, i ğ nesiz cilt kapama tekni ğ i widths from 10mm to 100mm

44 Yasalar ve Güvenli mühendislik Uygulamaları 85 hastane, 5 yıl süren Yaralanma oranı ve maliyet etkisi Sonuç: Yaralanma oranları azalmış Maliyet etkin Phillips EK1, Conaway M, Parker G, Perry J, Jagger J. Issues in understanding the impact of the Needlestick Safety and Prevention Act on hospital sharps injuries. Infect Control Hosp Epidemiol Sep;34(9):935-9

45 Dünya Sa ğ lık Örgütü Yıllık 16 milyar enjeksiyon uygulandı ğ ını belirtmekte 2020’ den itibaren akıllı enjektörlerin kullanılaca ğ ını Akıllı enjektörlerin i ğ nelerinin kullanım sonrası uçlarının geri çekildi ğ i ya da pistonların geri çekilemedi ğ i böylece tekrar kullanılamadı ğ ı enejktörler oldu ğ unu belirtmektedir. WHO urges shift to single-use smart syringes. February 23,

46 WHO enjeksiyon güvenli ğ i başkanı akıllı enjektörler ile her yıl 1.7 milyon yeni hepatit B 300,000 hepatit C ve 35,000 HIV vakasının önlenece ğ ini belirtmektedir. WHO urges shift to single-use smart syringes.February 23, Dünya Sa ğ lık Örgütü-2015

47 Güvenli enjektörler di ğ erlerinin iki katı maliyete sahip ancak yaralanmanın ve sonuçlarının maliyetiyle kıyaslanmaz. En pahalı enjektörün bile ücreti Hepatit C, HIV tedavisi ile kıyaslanamaz. WHO urges shift to single-use smart syringes February 23, Dünya Sa ğ lık Örgütü- 2015

48 İ şverene yönelik öneriler Kesici delici alet yaralanmalarının önlenmesi için önceliklerin ve stratejilerin belirlenmesi Güvenli ve etkili alternatif kesici delicilerin sa ğ lanması Riskleri belirlemek için kesici delici alet yaralanmalarının analiz edilmesi NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000– 108].

49 Kesici delici aletlerin güvenli kullanımı ve imhası/ortadan kaldırılmasına yönelik e ğ itimler sa ğ lanması İ ş uygulamalarının daha güvenli olmasına yönelik uyarlamaların yapılması Çalışma ortamlarında güvenlik farkındalı ğ ının sa ğ lanması NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000– 108]. İ şverene yönelik öneriler

50 Kesici delici alet yaralanması oldu ğ unda zamanında uygun müdahale yapılmasına yönelik prosedürlerin hazırlanması ve bildirimin teşvik edilmesi Önleme çabalarının etkinli ğ inin de ğ erlendirilmesi ve geri bildirim sa ğ lanması NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000– 108]. İ şverene yönelik öneriler

51 Çalışanlara yönelik öneriler Güvenli ve etkili alternatiflerinin mevcut oldu ğ u durumlarda i ğ ne kullanımından kaçınılması Güvenlik uyarılarına uyulması İğ nelerin kapa ğ ının kapatılmaması İ şleme başlamadan önce i ğ nenin güvenli manipülasyonu ve atılması konusunda plan yapılması NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000– 108].

52 Kullanılmış olan aletin güvenli bir şekilde atık kabına atılması, ortadan kaldırılması Yaralanmaların bildirilmesi Kan yoluyla bulaşan patojenler konusunda e ğ itime katılma Kan yoluyla bulaşan patojenlerden korunma konusunda önerileri uygulama Hepatit B aşısı olma Çalışanlara yönelik öneriler NIOSH Alert: Preventing Needlestick Injuries in Health Care Settings [DHHS (NIOSH) Publication No. 2000–108].

53 European Agency for Safety and Health at Work Uygun aydınlatma Aşırı yorgunlu ğ a yol açmayan çalışma saatleri Kesiklerin yaraların su geçirmeyen plaster ile kapatılması https://osha.europa.eu/en/publications/e-facts/efact40

54 Sonuç Kesici delici alet yaralanmaları halen önemli bir sorun olmaya devam etmektedir Güvenli çalışma ortamının oluşturulması önemlidir.

55

56

57 Ülkemizdeki yasal Düzenlemeler 4857 sayılı iş kanunu, 5. bölümü iş sa ğ lı ğ ı ve güvenli ğ i ile ilgilidir. 77. maddesine göre: işverenler işyerlerinde iş sa ğ lı ğ ı ve güvenli ğ inin sa ğ lanması için gerekli her türlü önlemi almak, araç ve gereçleri noksansız bulundurmak işçiler de iş sa ğ lı ğ ı ve güvenli ğ i konusunda alınan her türlü önleme uymakla yükümlüdür İŞ KANUNU. Resmi gazete 10/6/2003 Sayı, no:25134, 22/5/2003

58 6331 sayılı İ SG Kanunu 6331 Sayılı iş kanunu: gerçek anlamda Türkiye de iş kanunu olarak yayınlanan tek kanundur. Bu kanunla işçi, işveren ve devletin sorumlulukları tam olarak belirtilmiş ve iş güvenli ğ i uzmanlı ğ ı kavramının altı doldurulmuştur. İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KANUNU. Kanun No Kabul Tarihi: 20/6/2012. Resmi Gazete

59 Yasal düzenlemeler Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği 1983, 2005 Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ-2009

60 Ülkemizdeki Çalışma Sonuçları 386 sa ğ lık çalışanı: 217 hekim, 124’ü hemşire, 45’i laboratuar teknisyeni Yaralanma oranı: % 80.8 En çok hemşirelerde % 30 ve öğrencilerde % 31.7 Yoğun bakım ünitelerinde % 77.2 Ameliyathanelerde % 72.0 Erol ve ark. (2005) Sağlık Çalışanlarında Kan ve Vücut Sıvılarıyla Olan Mesleki Temaslar. Hastane İnfeksiyonları Dergisi (9):

61 Ülkemizdeki Çalışma Sonuçları 988 sağlık çalışanı Ankara, (%51 hemşire) % 64 En az bir kez yaralanma % 45 İğne kapağı takma sırasında % 28 Koruyucu önlem yok % 67 Tıbbi öneri almamış En çok yaralanma cerrahi branşlarda ve hemşirelerde Azap A et al. Occupational exposure to blood and body fluids among health care workers in Ankara, Turkey. Am J Infect Control 2005;33:48-52.

62 Ülkemizdeki Çalışma Sonuçları Mersin ilindeki 956 sa ğ lık çalışanı Kesici delici alet yaralanması %79.1 En çok enjektör i ğ nesi yaralanması Yaralananların sadece %12.7’sinin yaralanmayı rapor etti ğ i belirlendi. Altıok ve ark. Sağlık Çalışanlarının Delici Kesici Aletlerle Yaralanmaları.Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, 2(3),2009

63

64 Kanada Mesleki Sa ğ lık ve Güvenlik Merkezi: İğ ne yaralanmaları Kullanım sırasında %52  IV yol açma  Örnek alma sırasında  Aleti transfer etme sırasında  Kesici ile ya da başka bir çalışan ile çarpışma  İğ neyi takma, çıkarma sırasında Atılması sırasında ve sonrasında: %22 Kullanım sonrası, atmadan önce %19 Canadian Centre for Occupational Health and Safety

65 Luer slip yerine luer lock enjektör kullanımı Arteriyel açıklık için kansız sistemler kullanılmalı ve kapalı drenaj/ yıkama sistemi kullanılmalı Yeterli aydınlatma olmalı Vücut sıvısının temas etti ğ i tüm yüzeyler derhal temizlenmeli Hasta temasından önce ve sonra titiz bir el hijyeni uygulanmalı (ie, “gel in-gel out”).


"KES İ C İ DEL İ C İ ALET YARALANMALARI KES İ C İ DEL İ C İ ALET YARALANMALARI Fatma DEM İ R KORKMAZ Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Cerrahi Hastalıkları." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları