Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Farklı bir hasta grubunda sepsis: YANIK Dr. Ahmet Çınar YASTI Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Kliniği. Ankara Numune EA Hastanesi, Yanık.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Farklı bir hasta grubunda sepsis: YANIK Dr. Ahmet Çınar YASTI Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Kliniği. Ankara Numune EA Hastanesi, Yanık."— Sunum transkripti:

1 Farklı bir hasta grubunda sepsis: YANIK Dr. Ahmet Çınar YASTI Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Kliniği. Ankara Numune EA Hastanesi, Yanık Tedavi Merkezi

2 Tanımlamalar Systemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis, severe sepsis, septic shock.

3 Yanıkta mortalite 3 değişik zamanda ölümler tepe yapmaktadır: – Ani ölüm (ilk birkaç saat, yanık şoku) – Erken dönem (ilk birkaç gün, solunum yetmezliği) – Geç dönem (sepsis ve çoklu organ yetmezliği) Jeschke MG, Herndon DN. Lancet 2013;383:1168–78

4 Yanıkta enfeksiyon β-hemolytic streptococci yanık hastalarda en sık mortalite nedeni olan organizma iken, Fraser Gurd, Canada (1942) 5% sulfathiazole yağının sudaki emülsiyonu Leonard Colebrook, England (1954) penicillin kremi 1960 sonrasında, semisentetik penisilinler, Gram-negative fırsatçılar özellikle de Pseudomonas aeruginosa

5 Yanıkta enfeksiyon Janzekoviç, Eskarın erken eksizyonu mortaliteyi azaltmaktadır. Eksize edilen yanık alanların kapatılması???? Dermal analog + epidermal analog = bilaminar yapı Daha ince otogreft kullanımı!!!

6 Yanıkta enfeksiyon Son 70 yılın özeti: – Topikal etkili antibiyotiklerin kullanılması, – Erken eksizyon ve greftlemenin yapılması, – Geçici kapama sağlayan matriks kullanımı. İnvazif yanık yarası enfeksiyon/sepsis oranları Yara TedavisiOtopside ölüm nedeni olarak insidans (%) Topikal tedavi yok60,0 Topikal antimikrobiyal tedavi28,0 Topikal antimikrobiyal tedavi + Erken eksizyon 6,0 Topikal antimikrobiyal tedavi + Erken eksizyon + güncel YB 2,3

7 Yanıkta enfeksiyon Pruitt BA. World J Surg 1998;22:135–45

8 Yanık yaralanmasının şiddeti Toplam vücut yüzey alanının >%20 yanıkları, travmaya metabolik cevabın bilinen en şiddetli tipini oluşturur!!! Oluşan hipermetabolizma normal istirahat enerji harcanımının iki katına ulaşır ki bu dereceye ulaşabilen başka bir yaralanma veya hastalık yoktur. Enfeksiyon ve sepsise en açık hasta grubudur. Greenhalg DG, et al. J Burn Care Res 2007;28:776-90

9 Yanık hastada metabolik cevap

10 Travmaya cevap SIRS şiddeti: – Yaralanmanın boyutu, – Hastanın cevap kabiliyeti. SIRS, counter-anti-inflamatuar cevabı tetikler – İmmünsupresyon – Enfeksiyonlara yatkınlık. Bone RC. Crit Care Med 1996;24:1125-8

11 Erken ve geç MODS

12 SIRS 1.Sıcaklık >38°C veya <36°C 2.Nabız >90 atım/dakika 3.Solunum hızı >20/dak veya PaCO 2 <32 mmHg 4.WBC sayımı >12,000/mm 3 veya %10

13 Yanık hastalarda SIRS problemleri Moderate ve majör yanıkların hemen tamamında SIRS kriterleri karşılanır. Yanık hastalar için prediktif değeri yoktur. SIRS ≥3 gün sürmesi, travma hastalarında artmış MODS ve mortalite riski belirtirken yanık hastalarda SIRS sürekliliği ölüm ile ilintilidir.

14 Yanık hastalarda SIRS problemleri Yanıkta hipermetabolizma hem hormonal hem de inflamatuar etkenlerle gelişir; – Klinik komplikasyon yok, – Enfeksiyon yok iken. Akut inflamasyon geçmiş olmasına rağmen bir yıla değin uzayabilen taşikardi ve artmış metabolik süreç.

15 Yanık hastalarda SIRS problemleri Hastalığın ciddiyetini (şiddetini) belirtmekte yetersiz kalmaktadır. – SIRS – APACHE-II, APACHE-III Yanık genişliğinin yanık şiddeti ve mortalite riskini belirlemedeki önemi bilinmekle birlikte bu kabullenmelerde yer bulamamıştır.

16 Yanık hastalarda SIRS problemleri SIRS sıcaklık komponentinin 38.3°C yükseltilmesi önerilmişse de destekleyen klinik çalışma yoktur. O'Grady NP. Clin Infect Dis 1998;26:

17 Yanık hastalarda SIRS problemleri İnflamasyonun biyokimyasal belirleyicileri: – C-reaktif protein, – Prokalsitonin, – TNF-α, – IL-6,… Yaralanmanın erken döneminde yükselir ve klinik gidişte zamanla azalır. Bunlar, pek çok metabolik olay sonucu yükselirler ve yanıklı hasta prognozu ile bir korelasyon göstermezler.* *Cannon JG. Crit Care Med 1992;20:1414–19

18 Yanık hastalarda SIRS Akut yanık yaralanmasının hep görülen artçılıdır, Şiddeti, süresi ve önemi henüz netleşmemiştir, Prognoz ve sınıflama için halen yetersizdir, Önerilen modifikasyonların geçerliliği için yeterli çalışma yoktur, Henüz, yanık hastalarda SIRS rutin kullanımı için beklenilmelidir.

19 Bireyde SIRS etkilerini belirleyenler 1.Başlangıç inflamatuar cevabın şiddeti 2.Yaralanmanın ilk birkaç gününü takiben SIRS devam etmesi, 3.Konağın adaptasyon kapasitesi.

20 Yanıkta SIRS etkilerini belirleyenler SIRS kötüleşmesi veya uzaması !!! Nedenleri: – Yaralanmayı takiben akut fazda yetersiz resüsitasyon, – Sürekli veya aralıklı enfeksiyon, – Devam eden doku nekrozu, – Barsaklardan bakteri veya endotoksin translokasyonu – Eşlik eden sistem yaralanması.

21 Şiddetli Sepsis Şiddetli sepsis tanısını koymak için gereken kriterler, mevcut tabloya organ disfonksiyonlarının, hipotansiyonun ve hipoperfüzyonun eklenmesini kapsamaktadır.

22 Septik şok Yeterli volüm resüsitasyonu yapılan ve/veya kardiyovasküler fonksiyonların desteklenmesi için katekolamin veya diğer vazoaktif ilaçlara ihtiyaç duyan hastalarda gelişen hipotansiyon veya hipoperfüzyon ile tanımlanır.

23 Yanık hastada sepsis Önemli bir morbidite ve mortalite nedeni. Diğer YB hastaları için oluşturulmuş kriterler, tanıda yetersiz. Yanık alanı kapatmada kullanılan donör sahalarda açılan yaralar da kronik süreçte akut stimülan olunca, sürekli bir lökositoz izlenir. Basal ateş 38.5°C civarı olurken hipotermi çok değerlidir.

24 Yanık hastada sepsis Sepsis, yanık hastada infeksiyona dikkat çekilmesini tetikleyen değişikliktir. Greenhalg DG, et al. J Burn Care Res 2007;28:776-90

25 Yanık hastada sepsis Yanık Sepsisi Tanısı Bir mikrobiyal ajandan dolayı hasta durumunda olan değişiklikleri, majör yanığın veya eşlik edenlerin (örn. İnhalasyon yaralanması) artçılı olan değişikliklerden ayırt etmelidir.

26 Yanık hastada sepsis Tetikleyiciler (en az 3 bileşen): – Sıcaklık (>39°C veya <36.5°C) – İlerleyici taşikardi (>110 /dakika), – İlerleyici takipnea (>25/dakika), – Trombositopeni (ilk 3 gün anlamsız),* – Hiperglisemi (>200 mg/dl), – Enteral beslenmeye >24 saat kesinti gereği. + *Housinger TA. Arch Surg 1993;128:65–6 + Wolf SE. Arch Surg 1997;132:1310–4

27 Yanık hastada sepsis Tetikleyicilere ilaveten gerekli olan; gösterilmiş enfeksiyon kaynağı: – Kültür pozitif enfeksiyon veya – Tanımlanmış patolojik doku kaynağı veya – Antimikrobiyallere klinik cevap varlığı.

28 Yanık hastada şiddetli sepsis Yanık hastada, sepis ve şok arasına yerleşebilecek ara kademe olarak şiddetli sepsis kavramını karşılayacak hasta yoktur veya çok azdır. Yanık hastalarda, kronik olarak sergilen SIRS belirtilerinde olası bir değişikliğe odaklanmak gereklidir. Yanık hastalarda şiddetli sepsis olarak bir ara basamak ne klinikte ne de çalışmalarda kullanılmamaktadır.

29 Yanıkta çoklu organ yetmezliği 1.Sepsis kriterleri doğrudan uygulanmamalı 2.Organ yetmezliği ilk 3 gün uygulanmamalı 3.Organ işlev bozukluğu var/yok tarzından ziyade kötüleşme/iyileşme tarzında değerlendirilmeli, 4.Marshall MODS skorlama sistemi (Cook modifikasyonu ile) bugün için en geçerli kabul edilenidir.

30

31 Yanık hastada pnömoni İnhalasyon yaralanmalarında risk yüksektir.* Pozitif mikrobiyolojik sonuç: + – Tracheal aspirate ≥10 5 colony- forming units, – BAL ≥10 4 organizma, – PBB ≥10 3 organizma. (protected bronşiyal lavaj) Çalışmalarda yalancı pozitif sonuçlar!!!! * BAL, klinik kondisyon, klinik flora ve hasta öznelinde değerlendirilmelidir. * Rue LW. J Burn Care Rehabil 1995;16:262–8 + Ramzy PI. J Burn Care Rehabil 2003;24:382–5

32 Yanık hastada pnömoni Veriler, klinik tanıyı sonradan şekillendirir: 1.Patojen yeterli miktarda izole edilir ise, klinik tanı teyit edilir, 2.Klinik tanı kuvvetli fakat mikrobiyolojik teyit yapılmaz ise, klinik tanı muhtemeldir, 3.Klinik tanı zayıf fakat pozitif kültür sonuçları var ise, tanı pnömoni olabilir.

33 Yanık hastada kanda enfeksiyon Tanı için kriterler – İki veya daha fazla kültürde (cilt kontaminasyonu olamayacak) etken üremesi veya yanık sepsisi varlığında tek kan kültüründe üreme, – Sepsis varlığında, cilt florası olabilecek bir ajanın iki ayrı sahadan alınan kültürde gösterilmesi.

34 Yanık hastada kateter enfeksiyonu Santral venöz kateterler yanık tedavisinin temel taşıdır. Yanık hastada oran: 20 kateter ilintili kan enfeksiyonu / 1000 kateter günü * Yanık hastada, başkası gösterilmediği sürece, sepsis durumunda SV kateter düşünülür. * Ramos GE. J Burn Care Rehabil 2001;23:266–71

35 Yanık hastada yara enfeksiyonu Tüm vücut yüzeylerinde ve yaralarında bakteri mevcuttur!!!!! Hasta/bakteri ilişkisi, varlığından daha önemli. Halen en değerli kriter yaranın gözlenerek değerlendirilmesidir.

36 Yanık hastada yara enfeksiyonu Yara kolonizasyonu Yara infeksiyonu Invazif infeksiyon Selülit Nekrotizan infeksiyon/fasiitis

37 Yanık hastada yara enfeksiyonu Kriterler: – Yaranın kötüleşmesi, – Ağrı artışı, – Renk değişikliği, – Eksüda ve miktarı, – Eskarın erken dönemde kendiliğinden ayrılması

38 Yanık hastada yara enfeksiyonu Tanı: 1. Objektif – Kantitatif biyopsi – Kantitatif sürüntü – Doku histolojisi 2. Subjektif – Ağrı, eritem, renk değişikliği – Yaranın görünüm veya derinliğinde değişiklik – Sistemik değişiklikler – Eskarın erken ayrılması

39 Yanık hastada ürosepsis Sepsisin majör nedenlerinden değildir.* Candida bulunması ciddi problem arz edebilir – Bizim serimizde mortaliteye doğrudan etken + Çoğunlukla kateteri değiştirmek yeterli olur. Nadiren antimikrobiyal tedavi endikedir. * Weber J. Am J Infect Control 1997;25:195–201 +Yastı AC. Yoğun Bakım Derg 2012; 1: 1-4

40 Cerrahi ve Enfeksiyon Enfeksiyon, cerrahi işlemlerin en istenilmeyen paydaşıdır ve yanık yaralanmalarında özellikle sıkıntı yaratıcıdır. – Yanıklı hastalar, infeksiyona karşı en önemli bariyer olan deriyi kaybetmişlerdir. – Bununla birlikte, geniş yanıklar immünosupresyona neden olarak infeksiyona karşı hücresel ve hümoral savunmayı baskılarlar. – Hasarlanmış dokular patojenler için bir üreme vasatı sağlarlar.

41 Özenli izolasyon ile enfeksiyonu engelleme metotları genel anlamda başarısız kalmış, sadece cross kontaminasyonun insidansında azalma sağlamıştır. Altoparlak U, Erol S, Akcay MN, et al. Burns. 2004;30(7):

42 Yanık yarada enfeksiyon Saç folikülleri ve yağ bezlerindeki bakteriler, yanık derinliğiyle ilintili, yaralanma sonrası yaşamaya devam ederler ve yanık öncesi sayılarını (10 3 /gr) muhafaza ederler. Bakterilerin ortalama çoğalma zamanı yaklaşık 20 dakikadır ve yaklaşık 24 saatte 10 9 sayılarına ulaşırlar. Robson MC. Bacterial control in the burn wound. Clin Plast Surg.1979;6(4):

43 Yanık yarada enfeksiyon Eğer yanık tedavi edilmez ise, perivasküler üreme damarların trombozuna ve yanmayan dermal elementlerin nekrozuna neden olarak kısmi-kalınlıktaki yanığın tam-kat yanığa ilerlemesine neden olur. Bakteriyel çoğalmanın miktarı arttıkça canlı dokuların invazyonu ve septisemi insidansı artacaktır.

44 Yanık yarada enfeksiyon Bakteriyel çoğalmanın artmasına paralel canlı dokuların invazyonu ve septisemi insidansı artacaktır. Bakteriyel kolonizasyonun genel yapısı günler geçtikçe Gram(+) ajanlardan Gram(-) ajanlara olacaktır. Yanık sonrası 21. gün civarlarında açık olan yanık yaralarının %57’sinde extended- spectrum β-lactamase Pseudomonas izlenir.

45 Yanık yarada enfeksiyon Pansumanlarda yara yıkanması, topikal antimikrobiyal ve antibiyotikli kapamaların sağlanması, yapışkan kapamalar ve erken cerrahi sayesinde, hastaların çoğunda, yanık yarasının kötüleşmesinin önüne geçilebilmektedir.

46 Yanıklı hastada ateş Tek başına ateşin varlığı, infeksiyonu işaret etmez çünkü yanık, vücut ısısının daha yüksek bir noktaya yükseltir. Ateşin frekansı veya şiddet yanık genişliği ve derinliği ile oransal birliktelik içinde değildir. Herhangi genişlikteki bir yanığa ateş eşlik edebilir.

47 Yanık yarası eritemi

48 Yanık yarası kolonizasyon/infeksiyon kolonizasyon Yanık yarası selüliti

49 Yanık yarası, invazif infeksiyon İnvazif yanık yarası enfeksiyonu, yanığın derinliğine, tutulan yüzey alan genişliğine ve hastanın yaşına bağlı olmak üzere eskarın süpüratif ayrılmasına veya graft kaybına, komşu sağlam dokuların invazyonuna veya sepsise sistemik cevabın doğmasına neden olacak konsantrasyonda patojenin yanık yarasında bulunmasıdır.

50 Yanık yarası, invazif enfeksiyon İnvazif yanık yarası enfeksiyonunun en güvenilir belirtisi – Kısmi-kat yanığın tam-kat yanığa dönüşmesi – Eksizyon yapılmış canlı yara yatağında nekrozun izlenmesi

51 Virülansı yüksek patojenler MDR Pseudomonas, MDR Acinetobacter. Candida.

52 Candida >%40 yanıklı hastalarda %30 izlenir, İnfekte hastalarda pre-mortal tanı <%40 Büyük boyutları kapiller düzeyde tutulmalarına neden olduğu için arteriyel kan kültürleri gereklidir. Sepsis durumunda sıklıkla idrarda üretilirler. ANEAH çalışmasında, idrar kültüründe üreme halinde mortalite %87,5 olarak bildirilmiştir.* * Senel E, Yasti AC. Burns 2009;35:372-7

53 Yanık hastada farmakodinami/kineti 1.Akut veya resüsitatif faz – Etkinin geç izlenmesi – Tepe konsantrasyonuna erişimde gecikme 2.Hipermetabolik faz – Artmış dağıtım hızı, artmış etki – Artmış renal eliminasyon, kısalmış yarı-ömür – Artmış intestinal emilim, artmış etki – Azalan albümin, artan bağlı ilaç etkisi

54 Bakteriler ve tedavisi Gram (+) organizmalar – Staf. Aureus => penicillinase-resistant penisilin MRSA => Vankomisin – Streptococcus=> doğal penisilinler – Enterococcus=> vankomisin VRE=> ampisilin+aminoglikozid, linezolid

55 Bakteriler ve tedavisi Gram (-) organizmalar – Pseud. Aeruginosa – Acinetobacter – Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens, Proteus spp.) Beher hastanenin florasına göre ampirik başlanan antibiyoterapi mikrobiyoloji sonuçlarınca şekillendirilir.

56 Bakteriler ve tedavisi Anaeroblar – Bacteroides spp. – Fusobacterium spp Normal flora patojenleri (orofarenks 5:1; GIS ve ürogenitalya 1000:1). Erken eksizyon ve greftleme ile insidansları oldukça azalmıştır.

57 Bakteriler ve tedavisi Mantarlar – Candida türleri en sık – Hafif bakteriyel hastalık kliniği, tanılarını güçleştirir

58 ANEAH enfeksiyon araştırma * Senel E, Yasti AC. Burns 2009;35:372-7 Pediatrik popülasyon, n=1035

59 ANEAH enfeksiyon araştırma * Senel E, Yasti AC. Burns 2009;35:372-7

60 ANEAH Yanık Ünitesi Yastı AC. Yoğun Bakım Derg 2012; 1: 1-4

61 ANEAH Yanık Ünitesi Yastı AC. Yoğun Bakım Derg 2012; 1: 1-4

62 ANEAH Yanık Ünitesi Yastı AC. Yoğun Bakım Derg 2012; 1: 1-4

63 ANEAH üreme/mortalite (n=2225) Yastı AC. Yoğun Bakım Derg 2012; 1: 1-4

64 Yüzey etkili antimikrobiyaller Gümüş nitrat Gümüş sülfodiyazin Povidone-iyodin Bacitracin/polymyxin (etkinliği yetersiz) Nitrofurantoin Mupirocin  Gümüşlü yara örtüleri

65 Teşekkürler....


"Farklı bir hasta grubunda sepsis: YANIK Dr. Ahmet Çınar YASTI Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Kliniği. Ankara Numune EA Hastanesi, Yanık." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları