Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PERİFERİK DAMAR HASTALIKLARI CERRAHİSİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI SAÜ SAĞLIK YÜKSEKOKULU DOÇ.DR. DİLEK AYGİN.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PERİFERİK DAMAR HASTALIKLARI CERRAHİSİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI SAÜ SAĞLIK YÜKSEKOKULU DOÇ.DR. DİLEK AYGİN."— Sunum transkripti:

1 PERİFERİK DAMAR HASTALIKLARI CERRAHİSİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI SAÜ SAĞLIK YÜKSEKOKULU DOÇ.DR. DİLEK AYGİN

2 İÇERİK 1. Damarların Yapı Ve Fonksiyonu 2. Periferik Damar Hastalıklarının Etyolojisi Ve Patofizyolojisi 3. Arteriel Cerrahi Girişim Gerektiren Hastalıklar 4. Venlerin Cerrahi Girişim Gerektiren Hastalıkları 5. Lenfatik Sistemin Cerrahi Hastalıkları 6. Periferik Damar Hastalıklarında Hemşirelik Bakımı 2

3 1. Damarların Yapı Ve Fonksiyonu 3

4 1. Damarların Yapı Ve Fonksiyonu  Periferik damarlar, arter, ven, ve lenfatiklerden oluşur.  Kalp dolaşım sisteminin merkezi, damarlar ise kanı merkezden perifere ya da periferden merkeze taşıyan kanallardır.  Periferik damar hastalıkları toplumda oldukça sık görülen ve görülme sıklığı yaş ile artan bir hastalık grubudur. 4

5 1.1.Arterler  Kanı kalpten kapiller ağa kadar taşıyan damarlardır.  Pulmoner arterler dışındaki tüm arterler oksijenlenmiş kan taşırlar.  Arterlerin duvarları venlere göre daha kalındır.  Aterler venlere göre daha elastik yapıya sahiptir.  Arterler kalpten uzaklaştıkça dallara ayrılarak küçük arterleri ve arteriolleri oluştururlar. 5

6 1.2.Arterioller  Kapiller ağdan hemen önceki damarlardır.  Arterlerden çok daha kolay kasılıp gevşeyebilirler.  Bu nedenle periferik dolaşımı düzenlemede çok önemli rolleri vardır.  Bir arteriol gerektiğinde genişleyerek kapillerlere giden kan miktarını dört kat arttırabilir. 6

7 1.3.Kapillerler  Kapillerler arterioller ve venüller arasındaki köprülerdir.  Genellikle ince duvarlı olan kapillerler sadece tunika intima tabakasına sahiptir.  Hücre düzeyinde değişim burada gerçekleşir.  Oksijen ve glukoz dokulara bırakılırken karbondioksit ve artık ürünler dolaşıma katılır. 7

8 1.4.Venüller  Kan kapillerlerden venüllere, venüllerden de venlere geçer.  Postkapiller venüller, kan ve intertisyel sıvıların değişiminde önemli rol oynar. 8

9 1.5.Venler  Venüller birleşerek venleri oluşturur.  Kalbe yaklaştıkça çapları artar.  Pulmoner venler dışındakiler oksijenlenmemiş kanı taşır.  Özellikle bacak venlerinde olmak üzere venlerin çoğunda kanın kalbe doğru akışına yardımcı olan kapakçıklar vardır. 9

10 1.6.Lenfatikler  Lenfatik sistemin; immun sistemde antikor yapımı, hücreler arası alandan sıvı ve proteinlerin venlere taşınması, yağların ince bağırsaktan emilimi gibi görevleri vardır.  Lenf damarları venlere dökülmeden önce mikroorganizmalardan ve yabancı maddelerden arınmak için lenf nodlarından geçer.  Lenf damarlarında da venlerdekine benzeyen kapakçıklar bulunur. 10

11 1.6.Lenfatikler (devam…)  Lenf damarlarındaki kasılabilir lifler, arteriel atımlar ve kas hareketleri lenfatik dolaşımın devamlılığını sağlar  İntertisyel sıvı basıncını arttıracak her faktör lenfatik dolaşımı da hızlandırır. Bu Faktörler: 1. Kapiller basıncın artması 2. Plazma kolloid osmotik basıncın azalması 3. İntertisyel sıvı protein miktarının artması 4. Kapiller geçirgenliğin artmasıdır. 11

12 1.7. Periferik Damar Sistemini Düzenleyen Faktörler Baroreseptörler: Arkus aorta ve karotis sinuste bulunur. Damar içi basınç artışlarını algılayarak medulla oblangata’ya iletir. Sonuçta kalbin atım hızı azaltılarak damar içi basınç düşürülür. Kemoreseptörler: Aorta ve karotis sinüste bulunurlar. Oksijen azalması ve karbondioksit artışlarında uyarılarak damarların daralarak kan basıncının artmasına neden olurlar. 12

13 1.8.Hormonal ve Kimyasal Düzenleme  Epinefrin, Nörepinefrin, Anjiotensin 2: Genel olarak damarları daraltıcı, kalp hızını arttırıcı, kan basıncını arttırıcı etkileri vardır.  ADH: Vazokonstrüksiyon ve böbrekten su tutucu etkisi vardır. 13

14 1.8.Hormonal ve Kimyasal Düzenleme (devam…)  Histamin: Küçük damarlarda kuvvetli vasodilatasyon yapar.  Bradikinin: Vasodilatatör etkilidir.  Asetilkolin: Damarlarda dilatasyon yaparken kalp hızında da azalmaya neden olur.  Serotonin: Cilt damarlarında vasokonstrüksiyon, visseral kapillerlerde ise dilatasyon yapar. 14

15 2. Periferik Damar Hastalıklarının Etyolojisi ve Patofizyolojisi 15

16 2. Periferik Damar Hastalıklarının Etyolojisi ve Patofizyolojisi Tüm damar hastalıklarında doku hasarından 2 temel faktör sorumludur. 1. Oksijen eksikliği. 2. Venlerdeki staz nedeni ile atık ürünlerin birikimine bağlı doku hasarı. 16

17 2.1.Kan akımını etkileyen faktörler 1. Damarların durumu. 2. Kan akım hızı. 3. Dokunun metabolik gereksinimleri. 4. Sinir sisteminin etkisi. 17

18 2.1.1.Damarların Durumu  Arterdeki obstrüksiyon sonucu dokulara yeterli oksijen ve besin gidemediği için dokuda iskemi ve nekroz oluşur.  Bu arterdeki trombüs, emboli ya da aterosklerotik değişiklikler nedeni ile oluşabilir.  Venöz kapaklardaki defekt ya da trombüs sonucunda venöz hipertansiyon ve ödem gelişir. 18

19 2.1.1.Damarların Durumu (devam…)  Ödemli dokuda oluşan beslenme bozukluğuna bağlı olarak staz ülserleri ve sekonder bakteriyel enfeksiyonlar gelişir.  Lenf damarlarındaki obstrüksiyon sonucu ise lenfödem gelişir. 19

20 2.1.2.Kan akım hızı  Kanın vizkozitesinin azaldığı durumlarda kan akışı çalkantılı ve titreşimli olur.  Damardaki darlık, tıkanma ve hasar kan akım hızını engelleyen durumlardır.  Kan akım hızı azaldığında dokular oksijenlenemez ve metabolik artıklar birikir.  Trombüs ve emboli tehlikesi artar. 20

21 2.1.3.Dokuların Metabolik Gereksinimleri  Dokuların kan ve oksijen gereksinimleri çeşitli nedenler ile değişiklik gösterir.  Metabolik gereksinimlerin artması damarların dilate olmasına, azalması ise damarların daralmasına neden olur. 21

22 2.1.4.Sinir Sisteminin Etkisi  Kan akımı sempatik sinir sisteminin etkisi altındadır.  Sempatik sinir stimülasyonu arterlerde konstrüksiyona neden olur ve dokulara giden kan miktarı azalır. 22

23 2.2.Damar Hastalıkları Cerrahisinde Tanı ve Hemşirenin Sorumlulukları Sağlık Öyküsü: Hastalığın belirti ve bulguları, sıklığı, süresi sorgulanır. Risk faktörleri araştırılır. Ekstremitelerde ağrı, yanma, uyuşukluk, sıcak ya da soğuğa tahammülsüzlük, solukluk, kızarıklık ve morarma en sık görülen yakınmalardır. 23

24 2.2.1.Fizik De ğ erlendirme  İnspeksiyonda; Renk, ödem, atrofi, kıl dökülmesi açısından değerlendirilir.  Palpasyonda; iki bacak arasındaki ısı farkı, periferik nabızlar, sertlik, araştırılır.  Oskültasyonda; nabızların simetri, hız, ritim, ve kalite açısından dinlenip, değerlendirilmesi gerekir. 24

25 25 Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing

26 2.2.2.Tanı Testleri Doppler Ultrasonografi Egzersiz Testi Dubleks Ultrasonografi Bilgisayarlı Tomografi (BT) Anjiografi Hava Pletismografi Kontrast filebografi (venografi) Lenfanjiyografi 26

27 2.3.Periferik Damar Hastalıklarında Risk Faktörleri 1. Yaşlılık ve ateroskleroz 2. Hiperlipidemi 3. Sigara bağımlılığı 4. Hipertansiyon 5. Şişmanlık 6. Fiziksel aktivitede yetersizlik 7. Diabet 8. Kalıtım 27

28 2.4.Periferik damar hastalıklarının belirti ve bulguları 1. İntermittent kladikasyon: Periferik arteryel yetersizliği olan hastalarda, sürekli olarak aynı tarzda egzersiz ya da aktivite ile görülen ve istirahat ile geçen, müsküler, kramp tarzındaki ağrılara denir. 2. Dinlenme ağrısı: Damarların emboli ve trombüs ile tıkandığı hastalıklarda, kanın ekstremite dokularına taşınması son derece yetersizdir. Bu nedenle dinlenme anında da ağrı olur. 28

29 2.4.Periferik damar hastalıklarının belirti ve bulguları (devam)… 3. Ekstremitede soğukluk ve solukluk: Kan akımının yeterli olduğu dokular normalde pembedir. Ayrıca kanın ısısı ekstremitenin de ılık olmasını sağlar. Kan akımı yetersizse ekstremite soğuk ve soluk olur. 4. Pallor: Ekstremite elevasyona alındığında kan akımında bir azalma olacağından; ekstremite sararıp solgunlaşır. 29

30 2.4.Periferik damar hastalıklarının belirti ve bulguları (devam)… 4. Rubor: Periferik damarlarda hasar çok fazla ise damarlar uzun süre kasılı kalamaz, kalıcı bir dilatasyon gelişir. Uzun süreli oksijensizlik ve soğukta kalma sonucu ekstremite kırmızı-mor renk alır. 5. Siyanoz: Kandaki oksijenlenmiş hemoglobinin miktarının çok az olduğunu gösterir. Deri mavimsi renk alır. 6. Trofik değişiklikler: Dokuda uzun süreli iskemi sonucu ciltte kuruluk, pullanma, tırnaklarda kalınlaşma, kıllarda dökülme, atrofi görülür. 30

31 2.4.Periferik damar hastalıklarının belirti ve bulguları (devam…) 7. Bacak ülserleri: Arteriel iskemik bacak ülserleri, küçük arter ve arteriyollerin kronik tıkanıklıkları nedeniyledir. Venöz staz ülserleri ise venöz yetmezliğe bağlı olarak kanın ekstremite dokularında göllenmesi ve bakteriler için uygun bir ortam oluşturması sonucu gelişen enfeksiyon nedeniyle oluşur. 8. Gangren: Uzun süreli iskemilerde kan akımının tamamen durmasına bağlı olarak ekstremite dokularının yıkılması ve ölmesi sonucu gelişir. 31

32 3. Arteriel Cerrahi Girişim Gerektiren Hastalıklar 32

33 3.1.Anevrizmalar Bir arterin çapının bölgesel olarak bir buçuk katından fazla genişlemesine anevrizma denir. En yaygın görülenleri, sakküler ya da fusiform anevrizmalardır. Sakküler anevrizmada damarın sadece bir yanı etkilenmiştir. Eğer bütün bir arter segmenti genişlemiş ise fusiform anevrizmadan söz edilir. Dejeneratif anevrizmanın en yaygın görülen tipi olan abdominal aort anevrizmasının, aortun aterosiklerotik değişikliklerinden kaynaklanır. 33

34 34 Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing

35 3.2.Arteriyel Anevrizmaların Etiyolojik Sınıflandırılması ANEVR İ ZMA Konjenital Primer ba ğ dokusu hast.(marfan sendromu), turner sendromu Mekanik (hemodinamik)Post stenotik, arteriyovenöz fistül ve amputasyon Travmatik(Psödoanevrizma)Penetre, künt arter yaralanmaları,Psödoanevrizma Enflamatuvar (enfeksiyöz olmayan) Dev hücreli arterit, sistemik lupus eritematozis, behçet sendromu Enfeksiyöz(mikotik )Bakteriyel, fungal, spiroketal enfeksiyonlar Gebelikle ilgili dejeneratifSpesifik olmayan enflamatuvar yanıt Anastomatik (postarteriotomi) ve greft anevrizması Enfeksiyon, arteriyel duvar yetersizli ğ i, sütür ve greft yetersizli ğ i 35

36 3.2.2.Abdominal Aort Anevrizmaları Etyoloji  En önemli nedeni aterosklerozdur.  Arteriel anevrizma oluşumunun en yaygın yeri infrarenal aortadır.  Abdominal aorta anevrizmalı hastalar tipik olarak daha yaşlıdır, sıklıkla erkektir, koroner arter ve serebrovasküler hastalık insidansı daha yüksektir.  Bu hastalarda yüksek oranda diabet ve sigara kullanma hikayesi bulunur. 36

37 37

38 38 Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing

39  Marfan sendromu (Marfan syndrome), kalıtsal bir genetik (genetic) hastalıktır. İskelet, gözler, kalp ve kan damarları dahil olmak üzere vücudun pek çok bölümünü etkisi altına alabilir.  Ehler-Danlos sendromu (Ehlers-Danlos sendromu (EDS) kollajen metabolizmasının bozukluğu ile karekterize yumuşak doku hastalığıdır)  Marfan sendromu, Ehler-Danlos sendromu gibi herediter konnektif doku hastalıklarında AAA insidansı daha yüksektir Abdominal Aort Anevrizmaları Etyoloji (devam…)

40  Ortalama olarak, AAA’lı hastaların birinci derece akrabaları %15-20 oranında aynı hastalığa yakalanmaktadır.  Günümüzde AAA formasyonunun patogenezinde birleştirici bir yaklaşım yoktur ve kompleks multifaktöriyel nedenler olabileceği düşünülmektedir. 40

41 3.3.Klinik belirti ve bulgular  AAA’larının büyük çoğunluğu semptoma neden olmaz.  Çoğu rastlantısal olarak rutin fizik muayene sırasında, diğer nedenler ile yapılan radyografi ve sonografi sırasında bulunur.  Ciddi sırt, abdominal ağrı gibi semptomlar akut ekspansiyon, sızdırma ve rüptürün başladığına işaret eder. 41

42 3.3.Klinik belirti ve bulgular (devam…)  Bu semptomların özellikle hipotansiyon ile birlikte bulunması ek görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmadan acil eksplorasyon ve anevrizma tamirini gerektirir.  Fizik muayene sırasında saptanan pulsatil kitle üzerinde hassasiyet, pansistolik abdominal üfürüm, nabız basıncında genişleme, yüksek debili yetmezlik en sık rastlanan muayene bulgularıdır. 42

43 3.4.Tanı  Fizik muayene sırasında palpe edilen abdominal aort anevrizmasının tanısı dubleks USG, BT ile anevrizmanın uzunluğu, yeri ve derecesi belirlenir.  Anevrizma küçük ise, 6 aylık aralarla USG çekilerek hasta izlenebilir.  Bazı hastalarda anevrizma büyümeden kalabilmektedir. Eğer büyüyor ise rüptür olmadan ameliyat yapılması gerekir. 43

44 3.5.Cerrahi Tedavi  Abdominal aort anevrizmasının standart tedavisi damarın açık yöntemle kesilerek, yerine bypass greftinin dikilmesidir.  Elektif hastalarda mortalite oranı %1-4 iken, rüptüre anevrizmalarda hemen ameliyat gerekir ve prognoz kötüdür. 44

45 3.6.Postoperatif Bakım  Rüptür belirtisi; sürekli ya da aralıklı, şiddetli sırt ağrısı ya da abdominal ağrıdır. Bu ağrı genellikle orta ya da alt abdomende ve orta hattın solundadır.  Rüptüre olmuş abdominal aort anevrizmasının belirtileri;  Yoğun şiddetli sırt ağrısı  Kan basıncında düşme  Hematokritte azalmadır 45

46 3.6.Postoperatif Bakım (devam…)  Peritoneal kaviteye olan rüptürler çoğunlukla ölümle sonuçlanır.  Retroperitoneal rüptür skrotumlarda, perinede ve peniste hematoma yol açar.  Kalp yetersizliği bulgusu ve gürültülü bruit (türbülans) vena kava rüptürünü düşündürür. 46

47 3.6.Postoperatif Bakım (devam…)  Vena kava rüptürü sistemik venöz basınçta azalmaya karşın arteriyal kan basıncının artmasına, türbülansa yol açar. Bu durum bruit olarak duyulur.  Yüksek kan basıncı ve vena kavadan sağ kalbe doğru olan artmış kan volümü sağ kalp yetersizliğine neden olabilir.  Rüptüre anevrizmalarda cerrahi mortalite oranı % tir. 47

48  Arteriyel oklüzyon  Hemoraji  Enfeksiyon  İskemik bağırsak  Böbrek yetersizliği  Empotans Ameliyat sonrası bakım; pulmoner, kardiyovasküler, renal ve nörolojik durumun yakından izlenmesi gerekir Ameliyatın Komplikasyonları

49 3.8.Akut Arter Tıkanıklı ğ ı  Travma, trombus ya da emboli nedeni ile aniden gelişir.  Extremitede ağrı, sinir dokusu iskemisi varsa parestezi, soğukluk, solukluk(eğer ilerlemişse siyanoz), periferik nabızların alınamaması sık görülen belirti ve bulgulardır.  Tromboembolektomi uygulanır ve hasta heparinize edilir. 49

50 3.9.Kronik Arter Tıkanıklığı  Genellikle ateroskleroz, emboli, trombüs, travma, vazospazm ve enflamasyon nedeni iledir.  İntermitant klodikasyo, dinlenme ağrısı, periferik nabızların kaybı, pozisyon ile renk değişikliği,ülserasyon, kronik arter tıkanıklığında görülen belirti ve bulgulardır.  Medikal tedavi (Trental), anjioplasti, aterektomi uygulanabilir. 50

51 51 Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing

52 3.10.Tromboangiiitis Obliterans (Buerger Hastalığı)  Özellikle 40 yaş altı, sigara içen erkeklerde görülür.  Dinlenme ile azalan extremite ağrısı, soğuğa duyarlılık, tırnaklarda kalınlaşma ve deride incelme, kıllarda dökülme, ülserler sık görülen semptomlardır.  Dubleks ultrasonografi ve kontrast anjiografiden tanıda yararlanılabilir.  Sigaranın bırakılması, vasodilatatör ilaçlar, eğer ülser ve nekroz gelişmiş ise amputasyon uygulanır. 52

53 3.10.Tromboangiiitis Obliterans (Buerger Hastalığı) 53

54 3.11.Raynoud Hastalığı  Özellikle el ve ayakların küçük arterlerinde soğuk ile artan, solukluk, siyanoz ve ısı değişikliği ile karakterizedir. Bu değişiklikler soğuğun etkisi ya da emosyonel stres ile ortaya çıkar.  En sık yaş arası kadınlarda görülür.  Travmalar, tıkayıcı arter hastalıkları, kollajen doku hastalıkları sonucu olabildiği gibi, belli bir neden olmaksızın da ortaya çıkabilir.  Tedavi konservatiftir. Tıbbı tedavinin amacı düz kaslarda relaksasyon sağlamak, spazmı çözmek ve arteriyel kan akımını artırmaktır. 54

55 3.11.Raynoud Hastalığı 55

56 3.12.Arteriyoskleroz  Damar lümenindeki hasar sonucu damar duvarında lipid depolanması, damar yatağının daralması ve bunun üzerine trombüs yerleşmesi ile oluşur.  yaş arası erkeklerde daha sıktır.  Hiperlipidemi, sigara, hipertansiyon, diabet en önemli predispozan faktörlerdir.  İntermitant klodikasyo, soğukluk, uyuşma, yanma, sık görülen semptomlardır. 56

57 3.12. Arteriyoskleroz (devam…)  Vazodilatatörler, antikoagülanlar, endarterektomi ve bypass uygulanabilir.  Arterlerin en sık görülen hastalığıdır.  Kas fiberlerinin, küçük arterler ve arteriyollerin endotelyal duvarlarının kalınlaşması ile seyreden yaygın bir hastalıktır. 57

58 3.13.Aterosikleroz Koroner, karotis, alt ekstremite gibi büyük ve orta çaplı musküler arterler ile aort ve ilyak damarlar gibi esnek arterlerin intiması altında yerleşen, lipid içerikten zengin, fibröz bir kapsül ile çevrelenen plakların (aterom plağı) oluşturduğu hastalıktır. 58

59 59

60 3.14.Ayak Gangreni  Gangren terimi Yunanca kemirmek anlamına gelir.  Görüldüğü ekstremitenin tıkayıcı hastalığına bağlı yumuşak dokunun lokal ölümü ve çürümesini ifade etmektedir.  Hastalığın tedavisinin temel hedefleri; hayatın korunması, ağrının giderilmesi, gangrene dokunun uzaklaştırılması, ekstremite fonksiyonunun maksimal korunması ve başarılı rehabilitasyondur. 60

61 Etyoloji  En sık nedeni kronik aterosklerotik okluziv hastalıktır.  Sıklıkla Diabetes Mellitus ve sigara içimi ile birliktedir.  Venöz gangren, vaskülit, vazospastik bozukluklar, travma, soğuk etkisi ve arterial embolizasyon diğer muhtemel sebeplerdir. 61

62 Yaş Gangren  Daha sık olarak diabetik hastalarda görülür.  Yalnızca doku kaybı yoktur, ayrıca aktif enfeksiyon eşlik eder.  Geniş spektrumlu antibiotiklerle acil debridman ve sınırlı amputasyon başarılı bir tedavinin köşe taşlarıdır. 62

63 Kuru Gangren  Mumyalaşmış nekrotize doku demektir.  Gangrene alan için en iyi yöntem kuru tutmak ve enfeksiyona karşı korumaktır.  Enfeksiyona karşı alkol bazlı antiseptik solüsyonlar (iyot veya mersol) yararlıdır.  Yaş gangrenin tersine acil debridman ve amputasyon gerekmez. 63

64 AMPUTASYON VE HEMŞİRELİK BAKIMI  Amputasyon bir ekstremite parçasının kemiği ile birlikte bir kısmının veya tamamının cerrahi yolla vücuttan uzaklaştırılmasıdır.  Amputasyon hasta dokuların uzaklaştırılması, kalan ekstremitenin dolaşımını sağlamak, ağrıyı dindirmek, fonksiyonel protez kullanımına olanak sağlayacak iyi bir güdük oluşturmak amacıyla gerçekleştirilmektedir. 64

65 AMPUTASYON NEDENLERİ En yaygın amputasyon nedenleri ;  arteriyel ve venöz dolaşımın kaybı,  periferik damar hastalıkları,  şiddetli travmalar,  sepsis,  gangrendir. Diğer nedenler ise tekrarlayan osteomiyelit, kas ve iskelet sistemine ait tümörler, doğumsal anomaliler, yanık ve donmalar ile kas paralizisinden kaynaklanan ağrılardır. Tüm amputasyonların %80-85’i alt ekstremitede yapılmaktadır. 65

66 AMPUTASYON TİPLERİ İki tip amputasyon vardır: Açık (Giyotin Tipi) Amputasyon:  Açık amputasyon, enfeksiyon varsa uygulanır, ampute edilen ekstremite enfeksiyon tedavi edilinceye kadar deriyle kapatılmaz.  Amputasyondan sonra hasta, yatak istirahatine alınır ve antibiyotik verilir.  Enfeksiyon tedavi edilip, yara iyileştikten sonra amputasyon güdüğü, ikinci bir ameliyatla kapatılır.  Ampute edilen ekstremitenin bedendeki parçasına "güdük" ya da 'kök" denir. 66

67 AMPUTASYON TİPLERİ (devam…) Kapalı (Flep) Amputasyon:  Bu tip amputasyonlarda cerrah, güdüğü deri flebiyle kapatır.  Enfeksiyon yoksa, kapalı amputasyon uygulanır.  Bazen cerrah, yaranın iyileşmesini kolaylaştırmak için insizyon yerine küçük bir dren yerleştirebilir. 67

68 PANSUMAN TİPLERİ  Amputasyondan sonra yumuşak ve sert olmak üzere iki tip pansuman uygulanmaktadır.  Yumuşak pansuman ameliyatlı ekstremitenin gözlenmesi gerektiği zaman kullanılır. Bu tip pansuman, değişmesi ve yara kontrolü kolay olduğu için tercih edilmektedir.  Sert pansuman daha çok kontraktürlerin önlenmesinde, ciddi ağrı kontrolünde ve yumuşak dokuyu desteklemek için kullanılır. Sert pansuman ameliyat sonrası hemen uygulanır. 68

69 Ameliyat Sonrası Bakım  Ameliyat sonrası bakımın amacı hastanın genel sağlık durumunun iyi olmasını, amputasyon güdüğünün, protez iyi bir şekilde uymasını sağlamak ve amputasyon nedeniyle gelişebilecek foksiyonel, sosyal ve ekonomik sorunları gidermektir.  Uygulanan protez tipine göre ameliyat sonrası bakım ilkeleri farklılık göstermektedir. 1. Ameliyattan Hemen Sonra Uygulanan Protezler Güdük üzerinde yıpranma, aşınma gibi erken komplikasyonlara yol açar. Buna karşın erken mobilizasyonu sağladığı ve ameliyat sonrası komplikasyonları önlediği için tercih edilen bir yöntemdir. 69

70 Ameliyat Sonrası Bakım (devam..) 2.Ameliyattan Belli Bir Süre Sonra Uygulanan Protezler  Bu hastalar, ameliyattan güdük üzerinde gevşek bir pansumanla gelirler.  Güdük 1-2 hafta elastik bandajla sarılır. Güdük komplikasyonsuz iyileşince alçı ya da protezden geçici protez takılır ve hastanın yürümesine izin verilir.  Ameliyattan sonra 10 ya da 12. haftada kalıcı protez uygulanır. 70

71 Güdük bakımı 1. Ameliyattan Hemen Sonra Uygulanan Protezlerde: Güdük sıkı pansumanla örtülüdür ve penros dren genellikle bulunmaz. Pansuman aşırı kanama yönünden izlenmelidir. Alçıya uygun bakım verilmeli, alçının güdüğü sıkıp sıkmadığı kontrol edilmelidir. 2. Ameliyattan Belli Bir Süre Sonra Uygulanan Protezlerde: Güdük üzerinde pansuman ya da güdük çorabı vardır, penros dren bulunabilir. Pansuman aşırı kanama yönünden izlenmeli, pansumanlar doktor istemine göre değiştirilmelidir. Dikişler gün sonra alınır ve geçici protez uygulanır. 71

72 Pozisyon ve Hastanın Döndürülmesi Ameliyattan Belli Bir Süre Sonra Uygulanan Protezlerde:  Ameliyattan sonra güdük saat bir yastık üzerinde tutulur, böylece venöz dönüş sa ğ lanır.  Kalça kontraktürü gelişebilece ğ inden güdük 48 saatten daha uzun süre yüksekte tutulmamalıdır.  Hasta ameliyattan sonraki ilk gün kısa bir süre için prone pozisyona getirilmeli ve daha sonra günde 2-3 kez bu pozisyona getirilmelidir. Bu pozisyonun amacı kalça kontraktürlerinin önlenmesidir. 72

73 Pozisyon ve Hastanın Döndürülmesi (devam…) Ameliyattan Hemen Sonra Uygulanan Protezlerde:  Ameliyattan sonra güdüğün 24 saat yüksekte tutulması yeterlidir.  Sıkı ve sert pansuman ödem ve kalça kontraktürlerini önler.  Hastanın döndürülmesi şart değildir. 73

74 Egzersizler ve Ambulasyon 1. Ameliyattan Belli Bir Süre Sonra Uygulanan Protezlerde: Kontraktürleri önlemek için kısa sürede başlanmalıdır. Postop 1 ya da 2. günde başlanabilir. ROM egzersizleri, üst ekstremitenin güçlendirilmesi ve güdüğün hiperekstansiyonu egzersizleri yapılır. 2. Ameliyattan Hemen Sonra Uygulanan Protezlerde: Sıkı pansumanlar kontraktürleri önlediğinden egzersiz yapılması çok önemli değildir. 74

75 Amputasyon Komplikasyonları  Kanama: Az miktarda kanama olması normaldir, fazla kanama olduğunda turnike uygulanır.  Hematom: Yara iyileşmesini geciktirir ve enfeksiyon gelişmesine neden olur. Geliştiğinde hematom aspire edilir ve sıkı pansuman uygulanır.  Eklem kontraktürleri: Ameliyattan belli bir süre sonra protez uygulanacak hastalarda gelişebilir. 75

76 Kontraktürleri önlemek için yapılması gerekenler  Ameliyattan sonra güdük saatten uzun süre yüksekte tutulmamalıdır.  Güdük eksternal rotasyon ve abdüksiyon pozisyonunda tutulmamalıdır.  Hasta günde en az üç kez aktif ya da pasif ROM egzersizleri yapmalıdır.  Hasta her gün belli bir süre prone pozisyonunda yatırılmalıdır.  Fantom ekstremite hissi ve fantom ağrı: Nedeni bilinmediği için tedavisi yoktur. Ampute cerrahisinden önce hastaya böyle bir hissin olabileceği açıklanmalıdır. 76

77 Güdük Bakımına Yönelik Olarak Hastaya Öğretilmesi Gerekenler  Güdük her gün kızarıklık, sıyrık yönünden gözlenmeli, ayna kullanılarak güdüğün her yanı görülmelidir.  Güdük üzerine yara bandı yapıştırılmamalıdır.  Protez kullanmaya başladığında sürtünmeye bağlı gelişebilecek cilt komplikasyonları izlenmelidir.  Güdük her gün sabunla yıkanmalı ve kurulanmalıdır.  Güdük çorabı yün olmalıdır.  Hasta yataktan kalkar kalkmaz protez takılmalı ve gün boyu çıkarılmamalıdır.  Egzersizler düzenli olarak yapılmalıdır. 77

78 Protez Bakımına Yönelik Olarak Hastaya Öğretilmesi Gerekenler  Her gün ıslak sabunlu bezle protezin yerleştirildiği baş kısmının içi ve dışı temizlenmeli ve sonra ıslak bezle silinip kurulanmalıdır.  Protez üzerinde mekanik değişiklikler yapılmamalıdır.  Protez yılda 1 kez protez uzmanı tarafından kontrol edilmelidir. 78

79

80

81 3.15. Diyabetik Ayak  Diabetes Mellitus, kronik multisistemik bir hastalık olup 65 yaş üstü popülasyonun %18’ini etkilemektedir.  Diyabetik ayak hastalığı, diyabetik popülasyon içinde hospitalizasyonun en önemli sebebi haline gelmiştir.  Tüm diyabetik hastaların yaklaşık %15’ inde ayak ülserleri ve gangreni gelişmekte ve bunların % 50’si amputasyon ile sonuçlanmaktadır. 81

82 82

83 Değerlendirme -1  Femoral, popliteal ve ayak nabızları dahil tüm nabızlar muayene edilmeli, şiddet, karakter ve genişliğine göre tanımlanmalıdır.  Ayak sarkıtıldığında kırmızılık ve elevasyonda solukluk, şiddetli oklüzif semptomlar ile birliktedir ve bu durum tüm alt ekstremitede diffüz bir vasküler sorunun işaretidir.  Doppler kullanılarak yapılan noninvaziv akım çalışmaları vasküler durumun tam olarak anlaşılması için gereklidir. 83

84 Değerlendirme -2  Eğer bir vasküler cerrahi rekonstrüksiyon planlanıyorsa obstrüktif paternin tam değerlendirilebilmesi için anjiografi gereklidir.  İskemik ülserler tipik olarak ayağın dış yan yüzünde, parmakların üst kısmında ve parmak arası bölgede bulunmaktadır.  Genellikle ağrı vardır. Fakat bazen beraberindeki polinöropatiden dolayı sınırlı olabilir. 84

85 Değerlendirme-3  İskemik ülserler tipik olarak düzensiz kenarlı, pürülan olup yayılmakta olan gangrenöz uzantılar ile birlikte yer yer nekrotik sahalar içerir.  İlerlemiş diabetik ayakta derin tendon refleksleri çoğunlukla zayıf veya kayıp olmasına rağmen, patella refleksi korunmuş olabilir.  En sık tarif edilen duyu değişiklikleri ağrı ve parestezi olup bununla birlikte çorap tarzında bölgesel hipersensivite bulunur. 85

86 Değerlendirme -4  Parestezi zaman zaman veya sürekli olabilir ve plantar bölgede gibi duyular tarif edilir.  Progresif nöropatisi bulunan hastalarda sıklıkla ayakların duyusu azalmıştır ve bunlara ihmal edilmiş nekrotik lezyonlar veya ileri derecede enfeksiyonlar eşlik eder. 86

87 Tedavi  Diyabetik ayağın tedavisi sürekli ve dinamik bir eğitim programı gerektirir.  Kan şekerinin kontrolü mutlaka sağlanmalı ve insülin ile oral ilaçlardan yararlanılmalıdır.  Ayağın korunması, uygun hijyen, dikkatli cilt ve tırnak bakımının üzerinde durulması gerekir.  Uygun ayakkabı seçimi ve ölçüleri çok önemli bir noktadır. 87

88 Tedavi (devam…)  Oluşmuş ülserlerin debridmanı ve günlük yara bakımı gereklidir.  Beraberinde bulunan enfeksiyon uygun antibiotiklerle tedavi edilmelidir.  Gaz oluşturan organizmaların varlığında hiperbarik oksijenin faydalı olduğu saptanmıştır. 88

89 4. Venlerin Cerrahi Girişim Gerektiren Hastalıkları 89

90 4. Venlerin Cerrahi Girişim Gerektiren Hastalıkları  Derin ven sisteminde, özellikle kasık ve pelviste görülen tromboz hayatı tehdit eden ciddi bir hastalıktır.  Venöz staz, hiperkoagülabilite, venöz duvar kalınlaşması başlıca etyolojik faktörlerdir.  Tek taraflı ağrı, ödem, kızarıklık ve ısı artışı görülür.  Antikoagülan tedavi, bacak elevasyonu, ılık uygulama trombektomi uygulanabilir. 90

91 4.1.Varis  Venlerdeki kapakçıkların yetersizliği sonucu venlerin dilatasyonu ve kıvrılmasıdır.  yaş grubu kadınlarda sık görülür.  Primer ve sekonder varisler olarak ikiye ayrılır.  Konjenital olarak venöz kapaklarının olamaması duvar elastikiyet zayıflığı primer varis etyolojisinde rol oynar. 91

92 92 Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing

93 4.1.Varis (devam…)  DVT, gebelik, tümörler, inflamasyon gibi nedenler sekonder varislerin etyolojisinde rol oynar  Variste en sık belirtiler ayakta kalınca varisli venlerde yanma,ağırlık, aşağı doğru çekme hissi ve ödemdir  Tanı fizik muayene ile ayakta duran hastada belirgin varisler belirlenir.  Medikal tedavi, varis çorabı, skleroterapi, ve cerrahi uygulanabilir. 93

94 4.1.Varis 94

95 4.2.Derin Ven Trombozu  Derin venler içerisinde pıhtı oluşmasına denir.  Ven içerisinde trombüs oluşumundan primer olarak üç faktör sorumludur. 1. Kan akımına ait bozukluklar 2. Kan anomalileri 3. Damar duvarı hasarı 95

96 4.2.1.Etyoloji «Virchow Triadı» VENÖZ STAZ:  Tek başına yeterli olmamakla birlikte DVT gelişiminde en önemli faktördür.  Trombüs genelde kapakçık uçlarının arka kısımlarında oluşur.  Trombüs çoğunlukla dolaşımı engellemeden ve ön belirti vermeden büyür.  Ancak zaman içinde buradan kolayca koparak akciğer embolisine yol açabilir. 96

97 4.2.1.Etyoloji (devam…) ENDOTEL HASARI:  Ven duvarının künt veya penetran travma ile ya da ameliyat sırasında direkt olarak hasar görmesi trombüs oluşumuna yol açar.  Ameliyat sırasında oluşan doku hasarı ile ortaya çıkan histamin, bradikinin gibi maddeler endotel hasarına neden olur. 97

98 4.2.1.Etyoloji (devam…) HİPERKOAGÜLABİLİTE:  Hemostatik mekanizmada doğumsal veya edinsel oluşan, tromboza yol açan bozukluklardır.  Protein C-S eksiklği, antitrombin bozukluğu buna örnektir. 98

99 4.2.2.Venöz Tromboz İçin Hazırlayıcı Etmenler 1. Cerrahi girişim 2. Ortopedik cerrahi 3. Travma 4. Sepsis 5. Malignite 6. Hareketsizlik, felç 7. Şişmanlık 8. Hamilelik 9. Oral kontraseptif kullanımı 10. Nefrotik sendrom 11. Yaşlılık 99

100 4.2.3.Klinik bulgular  DVT sıklıkla küçük eklem venlerinde görüldüğünde klinik olarak asemptomatiktir.  Ağrı, ven yayılımı boyunca hassasiyet, ödem ve eritem sık görülen sık görülen semptomlar olmakla birlikte bu bulgular nonspesifiktir. 100

101 4.2.3.Klinik bulgular (devam…)  Özellikle alt ekstremite distalinde oluşan tromboz durumlarında ayağın dorsifleksiyona gelmesiyle baldır bölgesinde hissedilen ağrı Homan’s belirtisi olarak isimlendirilir.  Bacak hassasiyeti, tüm bacakta şişlik her iki bacak çapı arasında 3 cm,den fazla çap farkı olması, ödem ve kolleteral venlerin belirgin olması klinik tanı olarak DVT’ yi ön plana çıkarmaktadır. 101

102 4.2.4.Tanı 1. Ayrıntılı fizik muayane 2. Asendan venografi Asendan venografide ayak bileği seviyesinde turnike uygulanarak yüzeyel venler oklüde edilir ve ayak sırtındaki vene kontrast madde enjeksiyonu yapılır. Asendan venografi de; 1. Aksiyel kanalların açıklığı 2. Perforatör yetmezlik 3. Önceki derin venöz tromboz 4. Postflebitik değişiklikler 5. Obstrüksiyon bölgeleri 6. Abdominal kollateral damarlar belirlenir. 102

103 4.2.4.Tanı 3. Venöz Doppler Ultrasonografi 4. Radyoaktif işaretli fibrinojen. 5. Koagülasyon testleri (PTZ, aPTT) 6. Fibrin parçalanma ürünleri (D-Dimer) 103

104 4.2.5.Tedavi  Tedavide başlıca hedef trombüsün büyüyüp ilerlemesini sınırlamak, posttrombotik sendrom ve akciğer embolisini önlemektir.  Hasta yatak istirahatine alınır, bacak derece kadar eleve edilir ve i.v. Heparin tedavisine başlanır.  DVT tedavisinde genellikle heparin ya da düşük molekül ağırlıklı heparin ile başlanır ve oral antikoagülan ile devam edilir.  Anti embolik çorap ya da elastik bandaj tedaviye eklenir. 104

105 4.2.6.Cerrahi tedavi  DVT tedavisinde cerrahinin yeri oldukça sınırlıdır.  Sağlıklı, konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda cerrahi tedavi düşünülebilir.  Phlegmasia cerulea dolens veya gangren gelişmiş olgularda ekstremitenin kurtarılması amacı ile cerrahi tedavi düşünülebilir.  Trombektomi, inferior vena cava filtreleri, arterio- venöz fistüller cerrahi tedavi seçenekleridir. 105

106 4.2.7.Hemşirelik Bakımı  Antikoagülan tedavi alan hastaların parsiyel tromboplastin zamanını, protrombin zamanını, hemoglobin ve hemotokrit değerlerini, trombosit sayımını ve fibrinojen düzeyini sık sık izlemelidir.  Kanama belirtileri açısından hastayı takip etmeli kanama söz konusu ise hekime bildirmeli ve tedavi kesilmelidir. 106

107 5. Lenfatik Sistemin Cerrahi Hastalıkları 107

108 5. Lenfatik Sistemin Cerrahi Hastalıkları  Lenfatik sistemin obstrüksiyonu sonucu hücreler arası alanda aşırı sıvı birikmesine lenfödem denir.  Primer (konjenital)ve sekonder (sonradan tıkanması)olarak 2’ye ayrılır:  Milroy hastalığı, lenfödem prekoks-tarda gibi durumlarda primer lenf ödem görülebilir. (en yaygın tipi)  Travmalar, maliniteler, yanık,infeksiyonlar ve cerrahi girişimler sonucu sekonder lenf ödemi görülür. 108

109 5. Lenfatik Sistemin Cerrahi Hastalıkları (devam…) Primer Lenfödem;  Doğuştan (doğumdan ilk yaşa kadar)  Prekoks (1-35 yaş) ve  Tarda (35 yaş ve sonrasında) olmak üzere üçe ayrılır ve en sık görülen formu prekoks’tur. 109 Lenfödem Prekoks

110 MİLROY HASTALIĞI 110 Milroy hastalığı, diğer adıyla primer konjenital lenfödem (PKL) hipoplastik/aplastik lenfatik damarlar nedeniyle yetersiz lenfatik drenaj sonucu özellikle ekstremitelerde ortaya çıkan doku şişmesiyle karakterize nadir bir hastalıktır.

111 5.1.Bulgular  Lenf damarının takınması nedeniyle artan lenf sıvısına bağlı ekstremitede ödem gelişir.  Başlangıçta ödem yumuşak gode bırakan ve tedavi edilebilen tarzdadır.  Durum ilerledikçe ödem sert, sıkı, gode bırakmayan ve tedaviye yanıt vermeyen bir hal almaya başlar.  ekstremitede ağırlık, yorgunluk, fibrozis nedeni ile ciltte kalınlaşma, selülit  Ekstremitenin elevasyona alındığında ödemin çok az azalıdığı durum elefantiyazis olarak adlandırılır. 111

112 ELEFANTİYAZİS 112

113 5.2. Tanı Yöntemleri  Lenfosintigrafi (Tercih edilen tanı yöntemidir. Non-invaziftir.)  CT (Kitle veya tümör ayırıcı tanısında)  MRI  Lenfangiografi (İnvazif olduğu için çok tercih edilen bir yöntem değildir) 113

114 5.3.Tedavi-1  Ödemi kontrol etmek ve azaltmak,  Enfeksiyonu önlemek,  Aktif pasif egzersizler  Eksternal kompresyon cihazları  Elastik kompresyon çorabı veya kollu ğ u (aya ğ a kalkıyor ise) 114

115 5.3.Tedavi-2  Baca ğ ın elevasyonu,  Yatak istirahati,  Diüretik kullanımı, antibiyotik tedavisi,  Gerekirse cerrahi tedavi uygulanır. 115

116 6. Periferik Damar Hastalıklarında Hemşirelik Bakımı 116

117 6. Periferik Damar Hastalıklarında Hemşirelik Bakımı Damar hastalıklarında hemşirelik bakımının temel ilkeleri: 1. Dokulara yeterli kan akımını sa ğ lamak 2. Cilt bütünlü ğ ünü korumak 3. İ skemik a ğ rıyı azaltmak 4. Hastaya sa ğ lı ğ ını koruyucu davranışlar kazandırmak 117

118 6.1.Dokulara Yeterli Kan Akımını Sağlamak Hastanın Pozisyonu:  Arteriel hastalıklarda dolaşımın korunması için hastanın yatak baş ucu cm kaldırılmalı,  Venöz hastalıklarda kanın extremitede göllenmesini önlemek amacı ile bacak derece kadar eleve edilir. 118

119 6.1.Dokulara Yeterli Kan Akımını Sağlamak (devam…) Ekstremitenin ılık tutulması.  Ortamın ısısı C den düşük olmamalıdır.  Ekstremiteye doğrudan sıcak uygulamanın sakıncaları vardır.  Yüksek ısı doku metabolizmasını artıracak, ancak yeterince dilate olamayan arterlerin ekstremiteye kan akımı sağlamaları da yetersiz olacaktır.  Bunun sonucunda dokularda iskemi gelişecektir. Bu nedenle sıcak su şişesi, termofor ve elektrikli ısıtıcılar vazodilatasyonu sağlamak amacıyla kullanılmamalıdır. 119

120 6.1.Dokulara Yeterli Kan Akımını Sağlamak (devam…) Vazokonstrüksiyonun Önlenmesi:  Hasta nikotin, kafein, soğuk ve stres gibi vazokonstrüksiyon yapıcı etkenlerden uzak tutulmalıdır.  Hastaya mental ve fiziksel olarak rahatlaması için gevşeme teknikleri öğretilmelidir. 120

121 6.2.Cilt Bütünlüğünü Korumak  Dolaşım yetmezliği nedeni ile kronik iskemi sonucu, ekstremitelerde enfeksiyon ve ülserasyonlar gelişebilir.  Ülserli bölgenin temiz ve kuru tutulması, basınç ve iritasyondan korunması gerekir.  Ülserler gerekirse debride edilmeli ve steril pansuman yapılmalıdır.  Ayakkabılar rahat ve kısa topuksuz olmalıdır. 121

122 6.2.Cilt Bütünlüğünü Korumak (devam…)  Tırnaklar batmayacak şekilde düz kesilmeli ve cilt zedelenmemelidir.  Her gün ayaklar yıkanmalı ve iyice kurulanmalıdır.  Hasta pamuklu çoraplar giymeli ve çoraplar düzenli değiştirmelidir.  Hasta cildinde lezyon olup olmadığını sık sık kontrol etmeli, göremediği yerlere aynayla bakmalı, haftada 3-4 kez banyo yapmalıdır. 122

123 6.2.Cilt Bütünlüğünü Korumak (devam…)  Cilt iritasyonunu önlemek için banyoda nötral pH‘lı sabun kullanılmalı, keselenilmemeli, cilt aşırı ovalanmamalı ve tüylerden arınmak için jilet yerine tüy dökücü kremler kullanılmalıdır.  Cilt kuruluğunu önlemek için alkolsüz nemlendiricilerin kullanılması önerilebilir. Bunların yanı sıra hasta güneş yanıklarından da korunmalıdır. 123

124 6.3.İskemik Ağrıyı Azaltmak  Extremiteler ılık tutulmalıdır.  Hastaya uygun pozisyon verilmelidir.  Vazodilatatörler verilmelidir.  Sigara bırakılması sağlanmalıdır.  Analjezikler ile yeterli ağrı kontrolü sağlanmalıdır.  By-pass ve amputasyon gerekebilir. 124

125 6.4.Sağlığı Koruyucu Davranışlar Kazandırmak-1 Egzersiz:  Dolaşımı mümkün olduğunca artırabilmek amacıyla, hasta için egzersiz ve dinlenme program planlanmalıdır.  Ancak, selüliti, ülseri, dinlenme ağrısı, derin ven trombozu ve gangreni olan hastaların egzersiz yapmaları sakıncalıdır.  Egzersiz, dokuların metabolik gereksinimlerini artıracak ancak yukarıda sayılan sorunlar nedeniyle dokulara yeterli kan akımı sağlanamayacaktır. 125

126 6.4.Sağlığı Koruyucu Davranışlar Kazandırmak-2 Özellikle periferik arteriyel hastalığı olan bireylere önerilen egzersiz, Buerger Allen egzersizledir. Bu egzersizin yapılmasında şu sıra izlenmelidir: 1. Kilo düzenlenmesi: Periferik damar hastalığı olan şişman hastaların kilo vermeleri gerekir. Bu hastalara, yağ ve kolesterolden fakir, sebze ve meyveden zengin diyet önerilir. 126

127 6.4.Sağlığı Koruyucu Davranışlar Kazandırmak-3 2. Sigaranın bıraktırılması: Daha önce birçok kez sözü edildiği gibi damar hastalığı olan hastaların sigarayı bırakmalarına yardımcı olunmalıdır. Gerekirse hasta değişik teknikler ile sigara bırakma programları uygulayan merkezlere götürülerek gerekli yardımı alması sağlanmalıdır. 127

128 Buerger Allen Egzersizleri

129 Buerger Allen Egzersizleri

130 Buerger Allen Egzersizleri

131 Buerger Allen Egzersizleri

132 KAYNAKLAR 1. Demir Korkmaz F.(2010). Vasküler hastalıklar ve periferik dolaşım bozuklukları. Ed:Eti Aslan F. Karadakovan A. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. 2. Özhan Elbaş N. (2001). Periferik damar hastalıkları ve hemşirelik bakımı. Ed: Erdil F. Özhan Elbaş N. Cerrahi Hastalıkları Hemşireli ğ i. Aydo ğ du Ofset. IV. Baskı Ankara Nobel Kitapevi, bakc4b1m-yc3b6netimi-hafta-11-2.pdf bakc4b1m-yc3b6netimi-hafta-11-2.pdf

133 133


"PERİFERİK DAMAR HASTALIKLARI CERRAHİSİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI SAÜ SAĞLIK YÜKSEKOKULU DOÇ.DR. DİLEK AYGİN." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları