Dr.mustafa korkut. PLAN BİR HALK SAĞLIĞI BAKIŞ AÇISI  İNSİDANS  SAĞ KALIM(SURVİ)  KARDİYAK ARREST İÇİN HALK SAĞLIĞI SURVEYANS İHTİYACI  HASTA DÜZEY.

... konulu sunumlar: "Dr.mustafa korkut. PLAN BİR HALK SAĞLIĞI BAKIŞ AÇISI  İNSİDANS  SAĞ KALIM(SURVİ)  KARDİYAK ARREST İÇİN HALK SAĞLIĞI SURVEYANS İHTİYACI  HASTA DÜZEY."— Sunum transkripti:

1 Dr.mustafa korkut

2 PLAN BİR HALK SAĞLIĞI BAKIŞ AÇISI  İNSİDANS  SAĞ KALIM(SURVİ)  KARDİYAK ARREST İÇİN HALK SAĞLIĞI SURVEYANS İHTİYACI  HASTA DÜZEY RİSK FAKTÖRLERİ HASTA DÜZEY RİSK FAKTÖRLERİ  SABİT FAKTÖRLER  DEĞİŞTİRLEBİLİR FAKTÖRLER  YAPISAL  KORONER İSKEMİ  İLAÇLAR  BAŞLANGIÇ RİTMİ TOPLUMSAL DÜZEYDE RİSK FAKTÖRLERİ  SOSYOEKONOMİK VE IRKSAL FARKLILIKLAR  ÇEVRESEL FAKTÖRLER KARDİYAK ARRESTE BİR HALK SAĞLIĞI YAKLAŞIMI

3 BİR HALK SAĞLIĞI BAKIŞ AÇISI Kardiyak arrest kalbin mekanik aktivitesinin kaybolması bağlı dolaşım bulgularının yok olması şeklinde tanımlanır. Ani kardiyak ölüm bir kişide önceden var olan herhangi bir fatal durum dışında semptomların başlangıcından 1 saat içinde kalp kökenli nedenden ötürü ölüm olarak tanımlanır. Ani kardiyak arrest; genellikle hasta hayatta kaldığı zaman kullanılan bir terimdir. Kardiyak olaylara ek olarak, solunum aresti, pulmoner embolizm,travma, serebral olaylar ve diğer birçok durum ani beklenmedik ölümle sonuçlanabilir. Sürveyans, araştırma ve tedavi amacına yönelik olarak ani kardiyak arresti sadece kardiyak olaylarla sınırlandırmak ideal olabilirdi. Ancak bu, ulaşılması oldukça zor bir hedeftir. Hastane dışı kardiyak arrestlerdeki sağ kalımlarda, 12 derivasyonlu elektrokardiyogram ve öykü acil kateterizasyon sırasında hangi hastanın dikkate değer kardiyak lezyonları olduğunu gösterme açısından zayıf ipuçlarıdır

4 Otopsi sırasında yüksek dereceli kardiyak stenozu saptanan kardiyak arrest vakalarında, sadece küçük bir grupta önceden bilinen koroner kalp hastalığı öyküsü mevcuttur. Hastaneden alınmış bilgilere göre sınıflandırılan kardiyak arrestler, hastanedeki sağkalıma göre şartlandırılmıştır; ve bu durum seçim sırasında taraf tutma şüphesini doğurmaktadır. Acil tıp hizmeti sağlayıcıları tarafından tedavi edilen ya da transport edilen hastaların oranında önemli derecede farklılık vardır; bu nedenle bu kaynaklardan alınan verilere dayanılarak kardiyak arrest sebepleri arasında güvenilir bir ayrım yapılamaz. Bu gözlemlerden çıkarılacak sonuç şudur ki, arrestin sebebini doğru bir şekilde saptamanın tek yolu post-mortem muayene yapmaktır. Post- mortem herkese otopsi yapmak pratik olmadığı için, sınıflama yaparken hastane dışındaki paramediklerden edinilen bilgiye güvenmek gerekir.

5 Acil tıp servisleri tarafından değerlendirilen kardiyak arrest vakalarının içinde, ölümün geç fark edildiği tespit edilmiş ve bu nedenle müdahale yapılmamış vakalar da vardır. Bu durum, acil tıp servisleri tarafından değerlendirilen tüm vakalar dikkate alındığında insidansın olduğundan düşük tahmin edilmesine veya sağkalımın olduğundan yüksek tahmin edilmesine neden olur. Kardiyak arrestin tüm olası sebeplerinin tespit edilebilmesi için, multiple kaynaklar kullanılarak sürveyans yapılması gereklidir

6 ABD de kardiyak arrest insidansı her yıl 100000 kişide 55 den daha fazladır. Hastane dışı kardiyak arrestlerden avrupada her yıl yajklaşık 490000 kişi etkilenirken abd de yaklaşık 350000 kişi etkilenir.bu abd de ölümlerin önde gelen 3. nedenidir.hastane dişi kardiyak arrestlerle ilişkili 200000 kişi vardir.böylece kardiyak arrest ile ilşkili hastalık yükü önemli bir halk sağlığı sorunu olmaktadır. Hastane dışı kardiyak arrestlerin gerçek insidansı ve hayatta kalma gercek insidansı bilinmemektedir.günümüzde sağlığın surviyans sistemleri hastane dışı kardyak areestleri tam olarak tespit edemiyor

7 HASTA DÜZEY RİSK FAKTÖRLERİ Benzer klinik özellik taşıyan kişilerin ani kardiyak arrest geçirip bazılarının geçirmemesinin nedenin anlaşılamamsı halk sağlığı sorunu olarak karsımıza çıkmaktadır. kardiyak arrest geçirenlerin %80 i kah sahip sıklıkla tanı konmamış,%10-15 i kardiomiyopati,%5-10 da diğer problemler kky aritmojenik problemler uzun qt sendromu brugada sendromu gibi. SABİT FAKTÖRLER Kardiyak arrest riski yaş ile birlikte artar 75-80 li yaşlarda pik yapar. Kadınlardaki kardiyak arrest insidansı erkeklerden daha azdır. Kardiyak arrest için genetik risk faktörleri poligenetik faktörlerde dahil ateroskleroza katkı sağlar ek olarak konjenital uzun qt sendromu ve brugada sendromu gibi direk aritmiyle sonuçlanan daha nadir genetik faktörler de katkı sağlar. Bununla birlikte son birkaç dekatta VF insidansında belirgin azalma olduğu, genetik faktörlerin populasyona atfedilen riske küçük bir katkısı olduğunu göstermektedir.Kardiyak arrest geçiren bireylerde genetik riski anlamak açısından toplu taramanın nasıl yapılacağını hala belirsizliğini koruyor. DEĞİŞTİRLEBİLİR FAKTÖRLER Sağlık tutumları kardiyak arrest riskini etkiler.Kardiak arrestlerin %80 ni kah katkıda bulunduğu için ht hpl dm ve sigara içimi gibi risk faktörlerinin düzenlenmesi ani ve ani olmayan kardiyak ölümleri azaltır. Düzenli egzersiz kardiyak arrest riskini ve kardiyak hastalığı olanlarda mortaliteyi azltır bununla birlikte egzersiz akut riski attırır..

8 Sigara içmek ABDde önlenebilir ölümler arasında tek başına en önemli nedeni olduğu düşünülmektedir.Her yıl ABD de yaklaşık 443000 kişi sigara dumanına maruz kaldığı için vaktinden erken ölmektedir.Sigar a içmenin sağlığa zararlı etkileri plasma katekolaminleri,kalp hızı ve arteryal kan basıncı artışına bağlı olmaktadır.Bunlar da koroner spzam ve miyokardiyal iş yükü ve buna bağlı kalbin o2 ihtiyacı artışına neden olmaktadır.Bütün bu etkiler VF eşiğini düşürür Sigarayı bırakmada başarılı olan kişilerde yıllar sonra kardiyak arrest hızı normale dönmektedir.Pasif içiçicilik başlıca kalp hastalıkları olmak üzere sigara ile ilişkili hastalıkları artışına neden olduğuna dair büyük endişe vardır. Makul miktarda alkol alan kişiler(hafta da 2-6 drink)içmeyen kişilere göre azalmış kardiyak arrest riskine sahiptir. Ancak aşırı tüketim artmış risk ile ilişkilidir.Alkol ve kardiyak arrest arasındaki ilişki belirsizdir fakat alkolun koruyucu etkisi hdl artışına bağlı olduğu düşünülmektedir. Doymamış yağ asitleri ile balık yağları gibi diyet alan insanlarda VF riski azalmıştır.Araştırmalar kalp kası hücrelerinde Na-Ca kanallarında AP stabilize ettiğini gösteriyor. Diabet tek başına KAH katkısından bağımsız olarak kardiak arrest riskini attıran bir faktördür.Düşünülen mekanizma diabetik otonomik disfonksiyona bağlı uzanmış qt dir ancak bu kanıtlanmamıştır. Orta veya aşırı egzersiz artmış kardiyak arrest riski ile ilişkilidir.Akut ve kronik mental sağlık durumları kardiyak arrest riskini arttırmaktadır. Buna rağmen sinirlilik saldırganlık düşmalık anksiyet gibi kavramları ölçmek zordur çünkü bunların çoğu kafa karıştırıcıdır.

9 YAPISAL Dilate veya hipertrofik kardiyomiyopati, kardiyak arrest vakalarının yaklaşık %10i le %15 ‘inden sorumludur. Sebeplerin skemik yada non- iskemik olup olmadığına bakılmaksızın, azalmış sol ventrikül fonksiyonu kardiyak arresti öngörebilmek için güçlü bir belirteçtir Ciddi sol ventrikül disfonksiyonunun kardiyak arresti öngörmede en iyi belirteç olmasına rağmen, bu durum tüm vakaların üçte birinden azında gözlenmektedir. Konjenital malformasyonlar, önceki miyokard infarktüsünden kalan skarlar, infiltratif hastalıklar ve miyokardit gibi diğer yapısal anomaliler de kardiyak arrtest için predispozan faktörlerdir. KORONER İSKEMİ Kardiyak arrest geçiren hastaların yaklaşık % 71’inde koroner ateroskleroz vardır, yaklaşık yarısında da akut koroner oklüzyon gelişir. Dahası, hastane dışında resusite edilen ve acil anjiyografi yapılan kardiyak arrest vakalarında daha yüksek bir oranda (%97) koroner arter hastalığı saptanır. Bunların da % 50’sinde akut koroner oklüzyon vardır. Bununla birlikte, resusitasyon yapılan kardiyak arrestler sonrası yapılan acil anyiografide koroner oklüzyonun çıkıp çıkmayacağının tahmin edilmesinde, 12 derivasyonlu EKG ‘de ST elevasyonunun olmaması güçlü bir belirteç olarak kullanılamaz. Başarısız resusitasyonla sonuçlanmış kardiyak arrestlerden oluşan bir vaka serisi çalışması göstermiştir ki; VF’nin koroner ateroskleroz ile ilişkisi, asistolden veya nabızsız elektriksel aktiviteden daha fazladır

10 Bir otopsi çalışmasında, semptomların başlangıcından itibaren 6 saat içinde ölen ve son 3 hafta içinde bir doktror tarafından görülmemiş iskemik kalp hastalığı olan vakalarla; yine semptomların başlangıcından itibaren 6 saat içinde ölen; doğal veya doğal olmayan non-kardiyak sebeplere ölmüş kontrol gurubu vakaları karşılaştırılmıştır. Kontrol gurubu vaka grubu ile yaş, cinsiyet ve sosyo-ekonomik statü açısından eşleştirilmiştir. İntraluminal trombüs, vaka grubunun %93’ünde, kontrol grubunun ise % 4’ünde gözlenmiştir. Sonuç olarak, tüm bu çalışmalar göstermektedir ki hastane dışı yapılmış resusitasyonlarda vakada VF saptanması, akut koroner oklüzyon ile yüksek derecede ilişkilidir. İLAÇLAR Mantıksal olarak, koroner hastalıkları azaltan ilaçlar kardiyak arrest vakalarını da azaltır. Gerçekten de statinler kardiyak arrestlere bağlı mortalitesi azaltır, mekanizması ise anti-artimik etkiden çok anti-iskemik etkisine bağlanmaktadır. Beta blokörler, aldesteron antagonistleri, ACEi inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokörleri ve omega-3 yağ asitleri de kardiyak arrest riskini azaltmaya katkıda bulunurlar. İlaçlar, aynı zamanda kardiyak arrest gelişmesine de neden olabilirler. QT aralığını uzatan anti-aritmik, anti-psikotik ve diğer birçok sınıfa bulunan ilaçlar ventriküler aritmilere ve sonucunda da kardiyak arreste sebep olabilirler. Hipokalemi ve hipomagnazemi de aynı etkiyi yapabilir. Bununla birlikte, kardiyak arrest vakalarının ne kadarını ilaçların indüklediği, ne kadarını elektrolit bozukluklarının indüklediği bilinmemektedir.

11 BAŞLANGIÇ RİTMİ Özgün bir vakadaki gelişen kollapsın mekanizmasını açıklamak kolay değildir, çünkü vakaların %40’ı önceden bir uyarı vermeden gelişmektedir ve bunlar yakın gözlem altında olmayan vakalardır. Bu nedenle bizim anladığımız kısım, olaylar başladıktan sonra gözlenen veya edinilen bilgiye dayalı kurulmuş hipotezlerdir. Kardiyak arrest gelişmiş olan vakaların büyük çoğunluğunda, yapısal kalp hastalıklarının kanıtları mevcuttur. Genel olarak, vakaların yaklaşık %80’inde koroner ateroskleroz, %10-15’inde non iskemik kardiyomiyopati, kalan %5 ile 10’unda ise konjenital hastalıklar bulunmaktadır veya yapısal kalp hastalıkları olduğuna dair bir iz yoktur. Genellikle altta yatan bu yapısal anomaliler, bireyde iskemik olaylar veya elektrolit imbalansı gibi ani bir tetikleyici faktör ortaya çıktığı zaman ölümcül veya ona yakın derecede ciddi bir artimiye neden olurlar. Kardiyak arrest geliştikten sonra kaydedilen ilk ritim 3 kategoride sınıflandırılır: 1. Ventriküler taşiaritmiler (Nabızsız VT ve VF) 2. Nabızsız elektriksel aktivite (NEA) 3.Asistol

12 Başlangıç ritmi, sağkalımda önemli bir etkiye sahiptir. Acil tıp servisleri tarafından tedavi edilen vakalarda, herhangi bir başlangıç ritminde sağkalım oranı %0 ile %20 arasında iken, başlangıç ritmi VF olanlarda bu oran %0 ile %40 arasında saptanmıştır. Mütemadiyen, başlangıç ritmi VF olanlarda sağkalım oranı en yüksektir VF; ventriküllerin nabız üretmeyen, hızlı, ineffektif, unkoordine hareketleri ile karakterizedir. VF’nin EKG’sinde kaotik, düzensiz ventriküler kompleksler görülür.Tedavi edilmediği taktirde, VF’nin elektriksel göstergeleri dakikalar içinde asistole ilerler. Son çalışmalar göstermiştir ki, VF/VT için primer predispozan faktör koroner iskemidir. NEA’nin sebepleri değişkendir ve hipoksi, hipovolemi, elektrolit imbalansı, tamponad, pnömotoraks ve tromboembolizm gibi birçok nedene bağlı olarak ortaya çıkabilir. Tarihsel olarak, hastane dışı kardiyak arrest vakalarının çoğunda başlangıç ritmi olarak saptanan ritim VT/VF olarak belirtilmiştir. 10 ila 21 yıl boyunca acil tıp servislerinin verilerinin izlandiği bölgelerde VF insidansı giderek azalmaktadır. VF insidansının düşme sebebi ; kardiyak risk faktörlerinin azaltılması, ICD yerleştirme sıklığının artması, beta-blokör kullanımının artması gibi faktörlere bağlanabilir. Başka bir olasılık da, multisistem organ yetmesliği sıklığının giderek arıyor olması ve bunun da non-VF kardiyak arreste neden oluyor olması şeklinde yorumlanabilir. VF insidansının düşüşü halk sağlığı açısından oldukça önemlidir; çünkü NEA ‘de sağkalım oarnı VF/VT ile karşılaştırıldığında daha düşüktür.

13 TOPLUMSAL DÜZEYDE RİSK FAKTÖRLERİ SOSYOEKONOMİK VE IRKSAL FARKLILIKLAR Değişik sosyoekonomik seviyeler ve ırklar arasında, kardiyak arrest sıklığı ve sağkalım oranı farklılık göstermektedir. Örneğin New York City’ de yapılan bir prospektif çalışmada, yaşa bağlı kardiyak arrest insidansı siyah ırkta 10.000’de 10.1, beyaz ırkta 10.000’de 5.8 ; sağkalım oranı siyah ırkta %1.4, beyaz ırkta 3.4 olarak saptanmıştır. Bununla birlikte; sosyoekonomik statü, önceki fonksiyonel durum, başlangıç ritmi, olaya özgü karakteristik durumlar gibi faktörler eklenince, ırklar arasında saptanmış olan farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı değildir. ÇEVRESEL FAKTÖRLER Kardiyak arrest vakalarının sıklığında, zamansal açıdan farklılıklar vardır. Kış mevsiminde ve sabahları kardiyak arrest sıklığı zirve yapar. Bu gözlemlere dayalı daha ileri çıkarımlar yapabilmek için hastanın, acil tıp hizmetlerinin ve çevresel faktörlerin daha ayrıntılı incelenmesi gerekmektedir. Gün içindeki değişikliği açıklayabilmek için, fazla giyinme ya da artmış parasempatik instabilite gibi değişik fizyolojik süreçler ortaya atılmıştır. Bazı araştırmacılar kardiyak arrest vakalarının sabah pik yapmasının sebebini bildirim artefaktı ile açıklamaktadırlar. (Örn: hasta gece ölmüştür, ancak bu durum sabah farkedilmiştir) Beklenmeyen ani kardiyak arrest vakalarında ölümlerdeki periyodik farklılıkları azaltmak için yapılabilecek potansiyel bir müdahale, acil tıp hizmetleri ve hastane kaynaklarının ihtiyaca göre paylaştırılması şeklinde olabilir.

14 KARDİYAK ARRESTE BİR HALK SAĞLIĞI YAKLAŞIMI Kardiyak arrestlerde sağkalım oranı toplumlar arasında son derece değişkenlik göstermektedir. Yukarda belirtildiği gibi, bu değişkenlik pre- hospital acil tıp müdahalesindeki değişkenlik ile ilişkilendirilmiştir Kardiyak arrest sonrasında yaşam zincrini geliştirmek için; vatandaşların acil tıp servisleri ile iletişimini geliştirmek, hastaya hizmet götürmek, hastayı hastaneye taşımak, kardiyak ve kritik müdahale gibi bir çok yol vardır. Halen, devamlı gelişmelere ve elle tutulur sonuçlara ulaşma imkanı olan topluluk sayısı azdır. İlişkili hastalığa bağlı akut miyokard infarktüsünün tedavisi sonrasında elde edilen sonuçlarda sadece iki kat farklılık mevcuttur, ancak bu farklılığın bağlantıları daha iyi açıklanmıştır. Sözü edilen bağlantılar; coğrafik yerleşim, hastane büyüklüğü, kentsel yerleşim, öğrenim durumu ve güvenlik ağı statüsü gibi durumları içermektedir. Elde edilen sonuçlardaki değişkenlikler, tedavi protokolleri ve müdahele süreçleri (örn: hızlı müdahale takımları, klinik rehberler, hastanelerin kullanımı, ilaçların kontrolü ) gibi durumlarla ilişkili görünmemektedir. Aslında, organizasyonel hedefler ve değerler, üst yönetimin katılımı, personel durumu, miyokard infarktüs hastalarının aldığı tedavinin araştırılması, ilgili gruplarla iletişim ve koordinasyon, problem çözme ve öğrenme gibi konularda, miyokard infarktüsü sonrası risk- standardize mortalite oranı açısından en dipte ve en üstte olan hastaneler arasında ciddi farklılıklar mevcuttur. Bu gibi kültürel farklılıkların, kardiyak arrestin sonuçları arasında bölgesel farklılıklar olmasında mayor faktör olduğu belirtilmektedir.

15 ÖZET Bir kardiyak resusitasyon sistemi; birbiri ile bağlantılı olan halk, acil tıp hizmetleri ve hastanenin, hastane dışı kardiyak arreste cevabını içerir. Bu cevabın kritik bir komponenti, tedavi ve müdahalenin geliştirilmesi konusunda halihazırdaki ölçütlerdir. Bunun gibi bölgesel tedavi sistemleri, ST elevasyonlu miyokard infarktüs ve yaşamı tehdit edici travmatik yaralanma gibi zaman-duyarlı olaylarda başarının arttırılması için geliştirilmiştir. Bunun gibi sistemlerin kendi topluluklarımızda da geliştirilmesi için bir araya gelmemiz ve uygulamaya geçmemiz gerekmektedir. İlgilenen doktorlar, acil tıp servisleri ve yerel halk bir araya gelerek, buna benzer bir süreci Arizona, Minnesota, Kuzey Karolina, Pensilvanya, ve Waşhington’da başlatmıştır.(www.heartrescueproject.com, Erişim tarihi: Mart 29,2011) Kardiyak arreste bağlı ölüm ve sakatlıkların azaltılması, toplum sağlığının geliştirilmesi için halihazırdaki bu çaba ve emeklere diğer toplumlarda da ihtiyaç vardır.