Tüberküloz Prof.Dr.Fuat Gürkan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

... konulu sunumlar: "Tüberküloz Prof.Dr.Fuat Gürkan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi"— Sunum transkripti:

1 Tüberküloz Prof.Dr.Fuat Gürkan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Diyarbakır

2 Tanım

3 LTBE & Pulmoner TB Latent TB Enfeksiyonu Pulmoner TB Hastalığı
TCT* veya QFT† pozitif Negatif AC grafisi Semptom yok FM (N) Pulmoner TB Hastalığı TCT veya QFT pozitif AC grafisi anormal olabilir Semptomlar: ateş, öksürük, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik, iştahsızlık, iştah kaybı Balgam yayması veya kültürde pozitiflik *tuberkülin cilt testi †QFT (QuantiFERON-TB ve QuantiFERON-Gold)

4 Epidemiyoloji

5 Dünyada TB Her yıl dünya nüfusunun % 1’i TB basili ile enfekte olmaktadır Halen dünya nüfusunun üçte biri yaklaşık 2 milyardan fazla kişi TB basili ile enfektedir

6 Dünyada TB-2007 9.27 milyon yeni olgu (%15’i HIV +) % 55 Asya
% Afrika % Doğu Akdeniz % Amerika 1.6 milyon ölüm Enfeksiyon etkeni olan mikroorganizmalara karşı savaşım en eski çağlardan beri tıbbın en önemli amacı olagelmiştir WHO-2009 Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2008. Geneva. World Health Organization (WHO/HTM/TB/ )

7

8 22 Yüksek Endemik Ülke (%75)
Etiyopya Filipinler Pakistan G. Afrika Rusya Kongo Kenya Vietnam Tanzanya Brezilya Tayland Uganda Myanmar Mozambik Kambodya Zimbabve Afganistan Hindistan Çin Endonezya Nijerya Bangladeş

9 Dünyada TB neden yaygın?
TB kontrol sistemlerinin kötülüğü Tedaviye uyum sorunları ve dirençli TB HIV koinfeksiyonu Nüfus artışı ve göçler

10 Çocuk TB Hastaların %11 (2-25)’i ÇocukTB
~ 1 Milyon Çocuk Dünyada her gün 500 çocuk TB’dan ölmekte

11 Türkiye’de TB Toplam olgu sayısı 20,526 İnsidans (/100bin) 25,4
Akciğer TB ,740

12

13 Bölgelere göre TB olgu hızları (100binde. 2006)

14 Verem savaşı dispanserlerine 2006 yılında kayıt edilen yeni olgularda illere göre olgu hızı

15 Türkiye’de TB olgu hızı, (100binde)

16

17 Türkiye’de TB hastalarının yaş gruplarına göre dağılımı
2005

18 Patogenez

19 RESPİRATUVAR BRONŞİOL
ALVEOLLER Basil yüklü damlacık İNHALASYON Makrofaj PRİMER İNFEKSİYON BASİL FAGOSİTOZU BÖLGESEL LENF NODU YAYILIMI CD4 CD8 CD4

20 İNHALASYON ALVEOL PAM’ın içine alınır
BASİL YOK EDİLİR PAM içinde çoğalır PAM parçalanır TÜBERKÜL HİLER LENF NODLARI İYİLEŞME KALSİFİKASYON LİKEFAKSİYON HEMATOJEN yayılım GHON kompleksi SEK. AKC lezyonları Diğer organlar

21 GRANULOMA

22 GHON KOMPLEKSİ

23

24 LENFATİK VE HEMATOJEN YAYILIM
İSKELET AKCİĞER BASİL BÖBREK LENF NODU MİLİER MENİNKS

25 Çocuklarda ekstrapulmoner tüberküloz
Lenf bezleri %13.5 Santral sinir sistemi %1.8 İskelet %1.6 Perikard %0.8 İntraabdominal %0.2 Genitoüriner sistem %0.3 Kutanöz <% 0.1 Göz <% 0.1 Kulak <%0.1

26 Tüberküloz Basili ile Karşılaştıktan Sonraki Süreç
PPD hf Hematojen yayılım 6 ay Periton ve plevra ay Kemik ve eklem ay Böbrek y

27 Bulaşma

28 Aerosol Öksürük, aksırık Toz, toprak, eşya, yemek ? Etkili tdv ile 2-3 hf.da bulaştırıcılık sona erer

29 Çocukta kaynak erişkin TB Çocuktan çocuğa bulaşma son derece nadirdir.
YD: plasenta, amniyotik sıvı, inhalasyon AKC-Dışı TB genelde bulaştırıcı değil

30 Bulaşmayı Etkileyen Faktörler
Balgamda basil sayısı (Yayma pozitifliği) (Kaviteli hastalık) Basilin virulansı, kişinin direnci Ortamda havalandırma, güneş ışığı, UV Kaynak kişiye yakınlık

31 Enfekte Kişide Hastalık Gelişme Riski
Çocuklarda (0-5 yaş) İmmün yetersizlik Malnütrisyon KS, Diyabet, KBY, Lösemi, lenfoma, HIV,kızamık, varicella

32 Basil inhalasyonu Basilin hemen öldürülmesi (PPD-)
Primer kompleks (Enf) (PPD+) Latent TB (%95) Primer TB Hast (%5) MTB disseminasyonu Stabilizasyon (Latent TB) menenjit, miliyer TB Reaktivasyon (%5)

33 Hastalık gelişme riski
<1 yaş %43 1-5 yaş %24 11-15 yaş %15 Starke JR, et al. J Pediatr 1992;120(6):839– 55

34 Tanı

35 Çocuk TB-Tanı Tüberküloz olan erişkin ile temas
Pozitif tüberkülin deri testi Radyolojik bulgular Nonspesifik Semptom ve FM bulguları Tedaviye yanıt Balgam, MAS, doku gibi örneklerin M.tuberculosis için yayma ve/veya kültür pozitifliği

36 Radyoloji (+) PPD Testi
KLİNİK (Tanıdan şüphelenin) Dikkatli hikaye (Aile öyküsü) Radyoloji (+) PPD Testi Olası tanı

37 ÇOCUKTA TANI SEMPTOMLAR TEMAS ÖYKÜSÜ RİSK FAKTÖRLERİ FM PPD RADYOLOJİ
LABORATUVAR

38 Marais BJ, et al. Arch Dis Child 2005;90:1162, 1166
Nonspesifik Klinik puanlama sistemi Aralıksız, persistan semptomlar > 3 hafta öksürük….. Yüksek riskli çocuklar Klinik puanlamanın tanısal değeri düşük Marais BJ, et al. Arch Dis Child 2005;90:1162, 1166

39 ÇOCUKTA TANI SEMPTOMLAR TEMAS ÖYKÜSÜ RİSK FAKTÖRLERİ FM PPD RADYOLOJİ
LABORATUVAR

40 PPD Florence Seibert 1934 Pürifiye Protein Derivasyonu
Polisakkarit ve nükleik asitlerin ayrıştırılması (Amonyum sülfat ve triklorasetik asit) Old tüberküline göre daha spesifik 1930’lardan beri yaygın kullanımda

41 Mantoux Ön kolun dorsal veya volar yüzüne, orta 1/3
O.1 ml 27 gauge enjektör Antiseptik ? İğnenin kesik ucu yukarı bakacak şekilde 6-10 mm çapında papül

42 Tüberkülin reaksiyonu
2-8 hafta Geç tip hipersensitivite Antijen uygulamasıyla 5-6h içinde hücre göçü başlar (48-72h max) Erken reaksiyon…….eritem

43 Testin okunması 48-72 h sonra longitudinal aksa dik endürasyon çapı
Doğru Yanlış

44 Testin okunması Deneyimli okuyucu Negatif veya pozitif değil (0 mm)

45 Testin okunması Tükenmez kalem yöntemi (Sokal 1975) Palpasyon yöntemi
Sokal J.E. N Eng J Med 1975; 293:501–502. Kalem yöntemi farklı okuyucular arasında daha güvenlidir

46 Reaksiyonun değerlendirilmesi (SB -VSD)
BCG’lilerde 0-4 mm 5-14 mm 15 mm ve üzeri Negatif kabul edilir BCG’ye atfedilir Pozitif kabul edilir BCG’sizlerde 5-9 mm 10 mm ve üzeri Şüpheli kabul edilir (testten sonraki 7-14 gün içinde test tekrarlanır. Yine 5-9 mm bulunursa negatif, 10 mm ve üzerinde bulunursa pozitif kabul edilir) *Bağışıklığı baskılanmış, malnütrisyonlu ve HIV pozitiflerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir.

47 PPD Reaksiyonunun değerlendirilmesi (ATS,CDC, AAP, IDSA)
Epidemiyolojik ve klinik faktörlere bağlıdır Pozitif sonuç için gereken endürasyon LTBE ve TB hastalığına ilerleme riskine göre değişir

48 Endürasyon ≥ 5 mm TB hastası ile yakın temas
TB hastalık şüphesi olan çocuklar Akciğer grafisinde aktif veya geçirilmiş TB TB hastalığının klinik kanıtı İmmünsuprese hastalar organ transplantasyonu >1 ay > 15 mg/gün KS HIV

49 Endürasyon ≥ 10 mm Yaygın TB hastalığı riski olan çocuklar
Medikal koşullar Hodgkin, lenfoma, DM, KBY, malnütrisyon TB hastalığına maruz kalma riski artmış olan çocuklar Prevalansı yüksek bölgede doğanlar veya o bölgeye seyahat edenler Evsiz, bakımevinde kalan, uyuşturucu kullanan, mahkum erişkinlerle sık teması olan çocuklar

50 Endürasyon ≥ 15 mm Risk taşımayan 4 yaşından büyük çocuklar

51 PPD uygulama ve yorumlamadaki sorunlar
Spesifitesi düşük (BCG aşısı-NTM) Sensitivitesi değişken Yalancı negatiflik yüksek İkinci kez hasta viziti Değerlendirme kişiye bağımlı Avantajı: Ucuz ve teknoloji gerektirmez

52 PPD’nin akciğer TB tanısında spesifite ve sensitivitesi
Ursavaş A ve ark. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 30 (1) 11-15, 2004

53 TB hastalarında PPD pozitifliği
Negatif PPD sonucu LTBE veya TB hastalığı ekarte ettirmez TB hastalarında PPD pozitifliği Çocuk %89; Erişkin %54 Nelson LJ, et al. Pediatrics 2004;114:333– 341.

54 Yalancı Negatiflik İnfeksiyonlar HIV, kızamık, kabakulak…
Canlı virüs aşıları Lenfoid organ hastalıkları lenfoma, lösemi.. İlaçlar KS, immünsupresif ilaçlar Metabolik bozukluk KBY Protein eksiklikleri malnütrisyon Yaş <3ay ve yaşlılar Ağır TB milyer TB Stres cerrahi, yanık, GVH

55 Yalancı Negatiflik Uygunsuz saklama Isı ve ışık Kimyasal denatürasyon
Kontaminasyon Adsorpsiyon Antijenin azlığı (yetersiz doz) Subkütan enjeksiyon Enjeksiyonu geciktirme Deneyimsiz okuyucu Okumada ve kaydetmede hata

56 Yalancı Pozitiflik Nontüberküloz Mikobakteri (NTM) BCG Aşılaması
Çoğunlukla  10 mm BCG Aşılaması Risk faktörüyle birlikte değerlendirilmeli

57 BCG ve PPD pozitif Asemptomatik ise
LTBE olasılığını arttıran durumlar: TB ile temas öyküsü TB prevalansı yüksek bölge BCG aşısından sonra >5yıl geçmiş olması ≥ 15 mm PPD yanıtı BCG skarının birden fazla olmaması

58 ÇOCUKTA TANI SEMPTOMLAR TEMAS ÖYKÜSÜ RİSK FAKTÖRLERİ FM PPD RADYOLOJİ
LABORATUVAR

59 Akciğer tüberkülozunda radyolojik bulgular
Primer kompleks Tek taraflı hiler/paratrakeal lenfadenopati Tek taraflı LAP+konsolidasyon Milier görünüm Atelektazi Apse Kavite Plevral efüzyon

60

61

62

63

64

65

66 Toraks BT BT akciğer grafisi normal, ancak klinik olarak şüpheli TB olgularında kullanılır

67 ÇOCUKTA TANI SEMPTOMLAR TEMAS ÖYKÜSÜ RİSK FAKTÖRLERİ FM PPD RADYOLOJİ
LABORATUVAR

68 Direkt mikroskopi 5000-10 000 basil/ml gerekir
Primer TB’da basil sayısı az Tanısal Örnekler Ardışık 3 sabah açlık mide suyu İndüklenmiş balgam Salbutamol ardından Nebülize hipertonik %3 Nacl Bronkoskopi: BAL sıvısı, fırça ile örnek alma Biopsi, ince iğne ve kemik iliği aspirasyon materyalleri

69 Kültür Geleneksel Yöntemler (Katı besi yeri )
Hızlı kültür yöntemleri (Sıvı besi yeri) Radyometrik testler (BACTEC NAP) Septicheck AFP Mycobacterial growth indicator tubes (MGIT) Microscopic observation drug susceptibility (MODS) Enfeksiyon etkeni olan mikroorganizmalara karşı savaşım en eski çağlardan beri tıbbın en önemli amacı olagelmiştir

70 Biyokimyasal ve serolojik yöntemler
Adenozin Deaminaz ELISA yöntemi ile Antikor arama 38 ve 30 Kd protein Ag, 16 Kd ısı şok protein antijenleri, A60 antijen ve LAM’a karşı oluşan serum IgG antikorları saptanır Antijen Arama TB MPB 64 Yama Testi Enfeksiyon etkeni olan mikroorganizmalara karşı savaşım en eski çağlardan beri tıbbın en önemli amacı olagelmiştir

71 Yeni Tanı Yöntemleri FAST-Plaque-TB PCR
LAMP(Loop-mediated isothermal amplification) NAA(Nucleic Acid Amplification) Roche-Amplicor Test Gen-Probe LCR (Ligase chain reaction) FAST-Plaque-TB Enfeksiyon etkeni olan mikroorganizmalara karşı savaşım en eski çağlardan beri tıbbın en önemli amacı olagelmiştir

72 IFN-γ Araştırmasına Dayanan Testler (IGRA)
T hücreleri mikobakteryel antijen ile yeniden karşılaştığında gamma IFN üretirler

73 ELISA Quantiferon TB testi Quantiferon TB-Gold Quantiferon TB-Gold-In tube ELISPOT T-SPOT-TB

74 RD-1 (region of difference 1) antijenleri
M.tuberculosis, M.bovis, M.kansasii, M.szulgai, M.marinum (+) ESAT-6 CFP-10 BCG Diğer NTM’ler (-) IGRA: LTBE saptamada PPD’ye oranla NTM ve BCG’den etkilenmeden daha spesifik sonuç verdiği bildirilmektedir

75 IFN-γ Araştırmasına Dayanan Testler (IGRA)
???? Aktif hastalık ile LTBE ayırımını yapmamakta Aktif hastalık gelişimi riskini öngörebilir mi? Endemik ve endemik olmayan bölgelerde testin yararlılığı? Küçük çocuklarda testin yararlılığı? İmmünkompromize hasta ? Yakın zaman TB temasında duyarlılık ? Enfeksiyon etkeni olan mikroorganizmalara karşı savaşım en eski çağlardan beri tıbbın en önemli amacı olagelmiştir

76

77 PPD ve IGRA Farkları ÖZELLİK PPD QFT ELISPOT Uygulama Invivo Eksvivo
Ag PPDS, RT23 ESAT-6, CFP-10, TB7.7 ESAT-6, CFP-10 Standardizasyon Birim Pozitif sonuç Belirsizlik Süre Maliyet Sıklıkla mm mm Anerji 48-72h Düşük Evet Unit IFN- у IFN- у> 0.35U/mL <0.5 U/mL – pozitif kontrol 16-24h Yüksek IFN- у spot-cell >6 spot-forming cl <20 pozitif kontrol >10 negatif kontrol

78 Tedavi

79 TEDAVİ En etkili, güvenli, kısa süreli tedavi
Kombine ilaç kullanılmalıdır İlaçlar düzenli kullanılmalıdır İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır

80 Tedavi seçenekleri Kapreomisin Amikasin/kanamisin Streptomisin
p-Aminosalisilik asit Pirazinamid Gatifloksasin Etambutol Moksifloksasin Rifabutin Levofloksasin Rifapentin Etyonamid Rifampin Sikloserin İzoniazid Minör ilaçlar Majör ilaçlar

81 TBC’DE KULLANILAN İLAÇLAR
SUNUM ŞEKLİ DOZ MAKSİMUM DOZ YAN ETKİLER INH TABLET 100mg,300mg 10mg/ml 10-15 300mg/gün Hepatit Periferal nöröpati Hipersensitivite RİFAMPİSİN KAPSÜL 150mg,300mg 10-20 600mg Sekresyonların portakal rengine dönmesi,Hepatit PİRAZİNAMİD 500mg 30mg 2gr Hepatotoksisite Hiperürisemi ETAMBUTOL 100mg 400mg 15-25 2.5 Optik nörit kırmızı-yeşil görme STREPTOMİSİN 1gr 20mg/kg IM Ototoksisite Nörötoksisite

82 TEDAVİ AKC TB Başlangıç: 2 ay INH+RIF+PZA İdame: 4 ay INH+RIF
SB, Verem Savaş Daire Başkanlığı ATS, CDC, AAP AKC TB Başlangıç: 2 ay INH+RIF+PZA İdame: 4 ay INH+RIF Kaviter TB ise 4 ilaç başlanır TBMen; Milier ise 4 ilaç başlanır İlaç direnci yüksek ise 4 ilaç başlanır

83 Tedavide zorluklar Nüks olgu (relapse)
tedavisini başarıyla tamamlamış olan hastada yeniden TB tanısı konulursa Tedavi başarısızlığından dönen (failure) tedavinin başarısız olması Tedaviyi terkten dönen olgu tedaviyi aksatarak dönen hasta Kronik olgu Nüks, ara verme ya da tedavi başarısızlığı nedeniyle uygulanan yeniden tedavi rejiminin sonunda hala basil pozitif olan hastalardır

84 Korunma

85 KORUNMA BCG Koruyucu ilaç tedavisi Koruyuculuk %0-80
TBM, miliyerde etkili Yeni çalışmalar (subunit aşılar, DNA aşıları) Koruyucu ilaç tedavisi

86 Koruyucu ilaç tdv LTBI 10mg/kg INH 6 ay TB HASTASI İLE TEMAS VAR
Koruyucu tdv öncesi hastalık mutlaka ekarte edilmeli TB HASTASI İLE TEMAS VAR 15 yaşın altı tüm çocuklar

87 Sorunlar

88 SORUNLAR Bakteriyolojik tanı koymada eksiklikler
Takipler ve bildirimlerde sorunlar İlaç direnci

89 TÜBERKÜLOZ BİLDİRİMİ ZORUNLU BİR HASTALIKTIR

90 Erişkin aktif TB’lu bir hasta ile temaslı çocukta
KEMOPROFLAKSİ Unutulmamalı! 6-9 aylık INH kemoproflaksi hastalık gelişim riskini %90’lara varan oranlarda azaltır

91 İlaç Direnci Nedenleri
Az ilaç kullanımı, Tedaviye uyumsuzluk, İlaç direncinin sık olduğu bölgelere yolculuk

92 DGTS Gözetimli kısa süreli tedavi Ücretsiz ve sürekli ilaç sağlanması
İntermittan tedavi Hastanın uyumu artar, yan etkiler azalır, tedavi maliyeti düşer Ücretsiz ve sürekli ilaç sağlanması Kayıt, raporlama sisteminin kurulması

93 DGTS olgu bulma oranı (yeni yayma pozitif, %)
DSÖ 2008 TB raporunda hedef bölge (%70 olgu bulma ve %85 tedavi başarısı) DGTS olgu bulma oranı (yeni yayma pozitif, %) Tedavi başarısı (%) TURKEY HEDEF BÖLGE

94 Özet Dünyada TB hala oldukça yaygın
Temaslı taraması yapılırken çocuk özellikle değerlendirilmeli, koruyucu ilaç tedavisi başlanmalı Enfeksiyondan Hastalık gelişme oranı daha yüksek Kaynak olgu aranmalı

95 Özet Mikrobiyolojik tanı yoksa temas öyküsü, PPD pozitifliği, klinik ve radyolojik bulgular birarada değerlendirilir Kombine ilaçlar uygun dozda ve sürede kullanılmalıdır DGTS ile tedavi sonuçları daha olumludur

96 Özet Çocukluk Çağı Tuberkülozu Erişkinden Farklıdır
Klinik belirtileri non-spesifiktir Hematojen yayılım sıktır Akc dışı TB çocukta daha sık Mortalitesi yüksektir

97 Özet Çocukluk Çağı Tuberkülozu Erişkinden Farklıdır
Radyolojik bulguları farklıdır Kavite nadir Hiler LAP Komplikasyonları sıktır Çocukluktan Erişkine Enfeksiyon Sekelleri Bronşektazi Erişkinlerden kazanılmıştır Mikrobiyolojik kanıtlanması güçtür

98 Teşekkür ederim...