Dr. Nazmi Bilir 29 Nisan 2014 nbilir@hacettepe.edu.tr Halk Sağlığı Politikalarının Geliştirilmesinde Bilimsel Çalışmanın Rolü: Tütün Kontrolü Örneği Dr.

... konulu sunumlar: "Dr. Nazmi Bilir 29 Nisan 2014 nbilir@hacettepe.edu.tr Halk Sağlığı Politikalarının Geliştirilmesinde Bilimsel Çalışmanın Rolü: Tütün Kontrolü Örneği Dr."— Sunum transkripti:

1 Dr. Nazmi Bilir 29 Nisan 2014 nbilir@hacettepe.edu.tr
Halk Sağlığı Politikalarının Geliştirilmesinde Bilimsel Çalışmanın Rolü: Tütün Kontrolü Örneği Dr. Nazmi Bilir 29 Nisan 2014

2 Four-level hierarchy for classifying the strength of causal inferences from available evidence
Evidence is sufficient to infer a causal relationship Level 2 Evidence is suggestive but not sufficient to infer a causal relationship Level 3 Evidence is inadequate to infer the presence or absence of a causal relationship (which encompasses evidence that is sparse, of poor quality, or conflicting) Level 4 Evidence is suggestive of no causal relationship Source: U.S. Department of Health and Human Services 2004

3 Dünyada ilk tütün kontrolü uygulamaları
Maya ve Aztek toplumlarında törenlerde kullanılıyor Bazı hastalıklara iyi geliyor? ... öksürük, baş ağrısı .. Tütün’ün Avrupa’ya girişi 1492’den sonra Rodrigo Jerez: “içine şeytan girdi” 7 yıl hapis cezası Bilimsel dayanağı olmayan karar ... Christopher Columbus

4 1559: Jean Nicot: Fransa’nın Protekiz büyükelçisi
Kraliçe’nin baş ağrısına iyi geliyor “kraliçe otu” 1600’ler: Hindistan, Çin ve Japonya Bazı yasaklar ... nedeni ?? 1609: Osmanlı’da ilk yasak: I. Ahmet; esnafın işine engel oluyor IV. Murat yasakları: ( ) 6 kızdan sonra oğlu olunca şenlik Cibali yangını, ( ev yanıyor) Kahvelerde padişah aleyhinde konuşmalar “sağlıkla ilgili bilimsel gerekçe yok”

5 İskeçe, Kavala .. 41 yerde tütün tarımı “Şark tütünü”
IV. Mehmet dönemi: 1640: Kendisi tütün içiyor. Şeyh-ül İslam Bahai Ef. tütün içtiği için Mısır’da sürgünde. Geri geliyor... “fetva” ... tütün serbest Tütün haram – mekruh tartışmaları ... İskeçe, Kavala yerde tütün tarımı “Şark tütünü” aile tütün tarımı yapıyor Şark tütünü beğeniliyor, tütün tarımı artırılıyor... Yasaklamak yerine vergi konuyor... “devletin gelir kaynağı” 400 yerde aile tütün tarımı 1682: İnhisar İdaresi: devlet kontrol altına alıyor

6 Lavoisier’in idamı, 1794: ABD 1881: John Bonsack:
Madde yok olmaz, yoktan var olmaz!! Tütünü ıslatıyor: “hazineyi zarara sokuyor” “devrimin bilim adamına ihtiyacı yok” ABD 1881: John Bonsack: sigara sarma makinesi sigara / gün Üretim artışı: “arz” --- ucuzluyor Askere sigara dağıtımı Cephedeki asker ...

7 Zararlı etkileri ve “kontrol”
1604: King James: göz-burun-beyin üzerinde zararları “Counterbalast to tobacco” 1761: Dr. John Hill Cautions Against the Immoderate Use of Snuff 1889: Saint John Hastanesi raporu Larinks kanseri ile ilişkisi 1890: “güvenli kibrit” 1903: Kanada: Kanun teklifi --- “red” çocuklara sigara satış yasağı 1908: Kanada: 16 yaşından küçüklere sigara satış yasağı 1926: TBMM, Dr. Fuat: çocuklara satış yasağı --- “red”

8 Kanıtlar ortaya konuyor
1938: Raymond Pearl: Sigara içenlerin yaşam süresi daha kısa 1947: Norman Delarue: Akciğer kanseri ilişkisi: istatistik anlamlı!! Örnek küçük .. Epidemiyolojik çalışmalar: 1950: Wynder & Graham: ilk vaka-kontrol çalışması 1950: R. Doll: British doctor’s study: ilk kohort başlıyor 1950: R. Doll: British doctor’s study: vaka-kontrol raporu 1954: Hammond & Horn: prospektif çalışma raporu 1964: R. Doll: 10 yıllık izlem sonuçları raporu 1964: Surgeon General raporu

9 Doll R & Hill AB. Smoking and carcinoma of lung, Preliminary Report, BMJ, 1950 Doll R, Peto R, .. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observation on male British doctors, BMJ, 1994

10 Tütün kullanımı ile ilişki konusunda yeterli (sufficient) kanıt bulunan kanser türleri, IARC raporları Kanser türü Araştırma sayısı RR Vaka-kontrol Kohort Akciğer 100 37 15,0 – 30,0 Larinks 25 5 10,0 Özofagus 35 19 2,0 – 5,0 Mesane 50 24 3,0 Mide 44 27 1,5 – 2,0 Böbrek 13 8 1,5 – 2,5 Serviks uteri 49 14 Pankreas 38 2,0 – 4,0 Burun boşluğu 9 1 Ağız boşluğu 16 3 4,0 – 5,0

11 Gelinen nokta – 1 Bilimsel kanıt Önlem, uygulama
Tütün kullanımı zararlı Kanser Kalp hastalığı Akciğer hastalığı .... Tütün kullanımı azaltılmalı Eğitim Satış kısıtlamaları Reklam yasağı Vergi – Fiyat Çocuk yaşta başlanıyor Çocuklar sigara içmesin !!! MEB Proje ...

12 Sigara içmeye başlama önlenmeye çalışıldı
Kimse sigara içmeye başlamazsa sigaraya bağlı sorunlar azalır !!! Halen sigara içenler?? Hastalık ve ölümler Ekonomik kayıplar ... Sigarayı bırakmak yarar sağlar mı?

13

14

15 Unless current smokers quit, tobacco deaths will rise dramatically
in the next 50 years R. Peto, 1994

16 R. Doll, R. Peto

17 Son 12 ayda bırakmayı deneyen 45,1 48,8 46,0 Son 12 ayda bırakmış olan
15 Yaşından Büyük Yetişkinlerin Tütün Kullanımı ve Bırakma Durumları (Yüzde) Sigarayı bırakma Erkek Kadın Toplam Halen kullanan 41,5 13,1 27,1 Son 12 ayda bırakmayı deneyen 45,1 48,8 46,0 Son 12 ayda bırakmış olan 12,5 14,5 KYTA, 2012 17

18 Sigara içenlere bırakma konusunda destek sağlanmalı
Psiko-sosyal destek yaklaşımı Karar vermeye destek Nikotin replasmanı Yoksunluk yakınmalarına destek Bupropion Bırakma isteğini artırıyor Varenicline Parsiyel nikotin agonisti – Nikotin gereksinimini azaltıyor Diğer ... aşı .. vb..

19 Gelinen nokta – 2 Bilimsel kanıt Önlem, uygulama
Sigarayı bırakmak yarar sağlıyor Bırakmayı destekleyen yöntemler var Sigara bırakma hizmetleri yaygınlaştırılmalı İnsangücü yetiştirilmeli İlaçlar temin edilmeli Geri ödeme planı olmalı Sigara bırakma danışma hattı kurulmalı (ALO 171)

20 Light sigara konusu Regulation of nicotine intake: actual and predicted intake per cigarette from low tar cigarettes. Data from health survey for England, 1998 Jarvis, M. J BMJ 2004;328: Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.

21 Sigara içmeye başlamanın önlenmesi
Sigara içenlere bırakma konusunda destek sağlanması Sigara içmeyenlerin korunması: Pasif etkilenim zararlı mı? Pasif etkilenim ne kadar yaygın? Pasif etkilenimin önlenmesi yarar sağlar mı? Pasif etkilenimin önlenmesi olanaklı mı?

22 Pasif etkilenim zararlı mı?
Tütün dumanı: Grup 1 kanserojen (IARC) Yetişkinde: Kalp krizi riski %25-30 fazla (Surg. Gen. Raporu) Akciğer kanseri riski %20-30 fazla (Surg. Gen. Raporu) Nazofarinks, sinus, meme kanseri, lösemi riski yüksek SVH riski fazla Çocuklarda: Sigara içilen evde yaşayan çocuk: sigara/yıl içmiş gibi Ani Bebek Ölümü sendromu riski yüksek Astım ve ÜSYE riski yüksek Diğer etkiler: koku, irritasyon, ...

23 Pasif Etkilenim Çok Sık
GYTS (KGTA, 2003): 81.6% – evde 85.9% – toplu yerlerde Değişik çalışmalar Sigara içenlerin %60-90’ı evde içiyor 55-85’i çocukların yanında içiyor İdrar cotinine – öğrenciler %76 – yüksek değerler Kahvehane araştırması, nefeste CO Sigara içmeyen-dışarıda: 3.5 ppm Sigara içmeyen içeride: 8.9 ppm Sigara içen içeride: 23.5 ppm

24 Kahvehanedeki Sigara İçen ve İçmeyen Kişilerin Nefesinde Karbon monoksit Düzeyleri Bilir N. ve ark.
Sigara içmeyen dışarıdaki Sigara içmeyen içerideki Sigara içen içerideki Sigara içmeyen dışarıdaki Sigara içmeyen içerideki Sigara içen içerideki 24

25 Gelinen nokta – 3 Bilimsel kanıt Önlem, uygulama
Sigara dumanından pasif etkilenim zararlı Kanser Kalp hastalığı Felç İstenmeyen koku ... Pasif etkilenim önlenmeli Eğitim Kapalı yerlerde sigara içme yasağı Yasal düzenlemeler Denetim, yaptırım

26 Yasal düzenlemeler Uluslararası Ulusal DSÖ: 1970 ve 1980 uyarıları
SMOKING OR HEALTH; CHOOSE HEALTH Uluslararası DSÖ: 1970 ve 1980 uyarıları DSÖ, TKÇS: 2003 AB: Tobacco Products Directive, 2014 Ulusal Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun, No. 4207 1996: bazı kapalı alanlar, reklam, TV yayını, uyarı yazısı 2008: bütün kapalı alanlar İkram endüstrisi (tütün end.) itirazları: klima ithalatı

27 Pasif etkilenim azaldı Sağlık sorunları azaldı
Uygulama sonuçları Pasif etkilenim azaldı İç ortam hava kalitesi düzeldi Sağlık sorunları azaldı Ekonomik kayıplar azaldı Sigara kullanımı azaldı

28 Dünyada sigara kullanımı, ülke toplamı Marie Ng,  Michael K. Freeman, Thomas D. Fleming, Margaret Robinson,  Laura Dwyer-Lindgren,  Blake Thomson Alexandra Wollum,  Ella Sanman, Sarah Wulf; Alan D. Lopez, Christopher J. L. Murray, Emmanuela GakidouhD JAMA. 2014;311(2): doi: /jama

29 Türkiye’de tütün kullanım sıklığı, 2008-2012

30 Türkiye’de Yıllara Göre Sigara Kullanım Durumu (1993-2012)
Kaynaklar: Sağlık Bakanlığı Araştırması, 2004 Sağlık Bakanlığı Ulusal Hastalık Yükü Çalışması, 2006 Aile Araştırma Kurumu ve TÜİK Aile Yapısı Araştırması 2008 Küresel Yetişkin Tütün Araştırması (SB, TÜİK, DSÖ, CDC) 2012 Küresel Yetişkin Tütün Araştırması (SB, TÜİK, DSÖ, CDC)

31 Türkiye’de bazı kapalı yerlerde pasif etkilenim durumu, 2008-2012

32 Bundan sonrası Bilimsel kanıt Önlem, uygulama
Özel mülkiyette sigara içilmesinin etkileri Evler Özel araçlar Özel mülkiyette sigara içilmesine kısıtlama

33 Laws Banning Smoking in Vehicles Carrying Children February 3, 2014
Canadian provinces/territories (10 of 13) 1. Nova Scotia (19, Apr. 1, 2008) 2. Yukon Territory (18, May 15, 2008) 3. Ontario (16, Jan. 21, 2009) 4. British Columbia (16, Apr. 7, 2009) 5. New Brunswick (16, Jan. 1, 2010) 6. Prince Edward Island (19, Sept. 15, 2009) 7. Manitoba (16, July 15, 2010) 8. Saskatchewan (16, Oct. 1, 2010) 9. Newfoundland and Labrador (16, July 1, 2011) 10. Alberta (18, awaiting proclamation) Countries (3) 1. Mauritius (18+ [1], Mar. 1, 2009) 2. South Africa (12, Aug. 21, 2009) 3. Bahrain Other 1. Puerto Rico (13, Mar. 2, 2007) (US Commonwealth in Caribbean) Australian states/territories (7 of 8) 1. South Australia (16, May 31, 2007) 2. Tasmania (18, Jan. 1, 2008) 3. New South Wales (16, July 1, 2009) 4. Victoria (18, Jan. 1, 2010) 5. Queensland (16, Jan. 1, 2010) 6. Western Australia (17, Sept. 23, 2010) 7. Australian Capital Territory (16, May ) U.S. states (6 of 50) 1. Arkansas (if car seat required,3 July 21, 2006) 2. Louisiana (13,4 Aug. 15, 2006) 3. California (18, Jan. 1, 2008) 4. Maine (16, Sept. 1, 2008) 5. Utah (15, May 15, 2013) 6. Oregon (18, Jan. 1, 2014)

34 Sorumluluklar Araştırmacı Karar verici, politikacı
Bilimsel kanıt üretmek Kanıtları karar vericilere aktarmak Kanıtları topluma aktarmak Bilimsel kanıtlar ışığında gerekli kararları almak ve uygulamak Politikalar bilimsel temellere dayanmalıdır ...