SAKARYA BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ SOSYAL GÜVENLİK SEMİNERİ-ÖZEL KONULAR

... konulu sunumlar: "SAKARYA BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ SOSYAL GÜVENLİK SEMİNERİ-ÖZEL KONULAR"— Sunum transkripti:

1 SAKARYA BÜYÜKŞEHİR BELEDİYESİ SOSYAL GÜVENLİK SEMİNERİ-ÖZEL KONULAR
Yrd. Doç. Dr. Saim OCAK 1

2 İstirahatli sigortalıların Kuruma bildirilmesi
Analık Sigortası İstirahatli sigortalıların Kuruma bildirilmesi Bildirimin, internet adresinde “İŞVEREN” menüsü “Çalışılmadığına Dair Bildirim Girişi”, “Kullanıcı Şifre Ekranı”, “Çalışılmadığına Dair Bildirim İşlemleri”, “Giriş” bölümünde yer alan bilgiler kaydedilmek suretiyle sigortalılarca hak edilen istirahat süresini takip eden 5 iş günü içinde elektronik ortamda Kuruma gönderilmesi zorunludur.

3 İstirahatli sigortalıların Kuruma bildirilmesi
İstirahat süresi 10 günden kısa (azami 9 gün) ise istirahatın bittiği günü takip eden 5 işgünü içinde, 10 gün ve daha uzun süreli istirahatlarda her bir 10 günlük sürenin bittiği günü takip eden 5 işgünü içinde ve son 10 günlük süreden arta kalan istirahat süresinin bittiği günü takip eden 5 işgünü içinde, internet ortamında SGK’ya bildirilmek zorundadır.

4 İstirahatli sigortalıların Kuruma bildirilmesi yükümlülüğü
Bildirimi göndermeyen veya süresi dışında gönderen işverenler hakkında Kanunun 102 inci maddesinin birinci fıkrasının (i) bendine göre idari para cezası uygulanır.

5 Geçici işgöremezlik ödeneği- analık halinde
4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi ile (b) bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2) ve (4) numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının analığı halinde, doğumdan önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartıyla, doğumdan önceki ve sonraki sekizer haftalık sürede, çoğul gebelik halinde ise doğumdan önceki sekiz haftalık süreye iki haftalık süre ilâve edilerek çalışmadığı her gün için, Doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışmasında hekimce sakınca görülmeyenler bu süreye kadar çalışır; bu durumda doğumdan önceki kullanmadığı süre için doğum sonrasında sigortalıya Geçici işgöremezlik ödeneği verilir. Yapılan yeni düzenleme ile erken doğum halinde sigortalının hak kaybına uğraması engellenmiştir.

6 Geçici işgöremezlik ödeneğinin oranı
İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve sigortalı kadının analığı halinde verilecek geçici iş göremezlik ödeneği, 17 nci maddeye göre hesaplanacak günlük kazancının yatarak tedavilerde yarısı, ayaktan tedavilerde ise üçte ikisidir.

7 Geçici işgöremezlik ödeneği
4/b sigortalısının faydalanabilmesi için, genel sağlık sigortası dahil prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması gerekmektedir. Şirket ortağı olduğu için sigortalı olan kadınlara geçici iş göremezlik ödeneği verilmez.

8 Emzirme ödeneği Analık sigortasından sigortalı kadına veya sigortalı olmayan karısının doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe, kendi çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan kadına ya da gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı olmayan eşine, her çocuk için yaşaması şartıyla doğum tarihinde geçerli olan ve Kurum Yönetim Kurulunca belirlenip Bakan tarafından onaylanan tarife üzerinden emzirme ödeneği verilir. Emzirme ödeneğine hak kazanmak için; 4/a’lılar için doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi bildirilmiş olması, 4/b’liler için prim koşuluma ilaveten genel sağlık sigortası primi dahil prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması,şarttır.

9 Emzirme ödeneği Emzirme ödeneğine hak kazanan sigortalılardan sigortalılığı sona erenlerin, bu tarihten başlamak üzere üçyüz gün içinde çocukları doğarsa, sigortalı kadın veya eşi analık sigortası haklarından yararlanacak sigortalı erkek, doğum tarihinden önceki onbeş ay içinde en az 120 gün prim ödenmiş olması şartıyla emzirme ödeneğinden yararlandırılır.

10 Evlenme Ödeneği Evlenmeleri nedeniyle, gelir veya aylıklarının kesilmesi gereken kız çocuklarına evlenmeleri ve talepte bulunmaları halinde almakta oldukları aylık veya gelirlerinin iki yıllık tutarı bir defaya mahsus olmak üzere evlenme ödeneği olarak peşin ödenir. Evlenme ödeneği alan hak sahibinin aylığının kesildiği tarihten itibaren iki yıl içerisinde yeniden hak sahibi olması halinde, iki yıllık sürenin sonuna kadar gelir veya aylık bağlanmaz, bu durumda olanlar 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (f) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılır.

11 Ölüm Ödeneği İş kazası veya meslek hastalığı sonucu veya sürekli iş göremezlik geliri, malûllük, vazife malûllüğü veya yaşlılık aylığı almakta iken veya kendisi için en az 360 gün malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortası primi bildirilmiş olup da ölen sigortalının hak sahiplerine Kurum Yönetim Kurulunca belirlenip Bakan tarafından onaylanan tarife üzerinden cenaze ödeneği ödenir. Cenaze ödeneği, sırasıyla sigortalının eşine, yoksa çocuklarına, o da yoksa ana babasına, o da yoksa kardeşlerine verilir.

12 Genel Sağlık Sigortası- Kapsamı
Öncelikle, 4/1,a, 4/1,b, 4/1,c. İsteğe bağlı sigortalı olanlar Muhtaçlar ya da Kanunda sayılan aylıkları alanlar Oturma izni almış yabancılar işsizlik ve kısa çalışma ödeneğinden yararlananlar Kurumdan gelir veya aylık alanlar Spor alanında olimpiyat, dünya şampiyonu olanlar ve geçindirmekle yükümlü oldukları kişiler Kursiyerler Stajyer öğrenciler ile stajyer avukatlar Ve ayrıca yukarıda sayılanların dışında kalanlar!!!! YANİ birkaç istisna dışında HERKES

13 Bakmakla Yükümlü Olunan Kişiler
Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi, sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan EŞİNİ, kapsar

14 Bakmakla Yükümlü Olunan Kişiler
18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın bu Kanuna göre malûl olduğu tespit edilen evli olmayan ÇOCUKLARINI, ifade eder. Kız çocukları için erkek çocuklar gibi düzenleme yapıldı YANİ KIZ ÇOCUKLARI İÇİN ARTIK “EVLİ OLMADIĞI VE ÇALIŞMADIĞI SÜRECE SİGORTALININ BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİSİDİR” DENMİYOR, Ancak bu konuda Kanuna bir geçici madde konuldu ve Kanun yürürlüğe girdiği sırada sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kız çocukları bu niteliklerini yitirmedikleri sürece ana ve babasının üzerinden sağlık hizmeti alabileceklerdi, kaybedince yardım kesiliyordu, 6111 sayılı Kanunla yeni düzenleme getirildi

15 Bakmakla Yükümlü Olunan Kişiler
Geçiminin sigortalı tarafından sağlandığı Kurumca belirlenen kriterlere göre tespit edilen ANA VE BABASINI, ifade eder.

16 Sağlık Hizmetlerinden prim koşulu aranmadan yararlanma
18 yaşını doldurmamış olan kişiler, Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, Trafik kazası halleri, Acil haller, İş kazası ile meslek hastalığı halleri, Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali Koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri. Analık sebebiyle ayakta veya yatarak yapılan muayene, tetkik ve tedaviler

17 Sağlık Hizmetlerinden yararlanma
Sağlık hizmeti almak için, sağlık hizmet sunucusuna (hastaneye-aile hekimine) başvurulan tarihten önceki bir yıl içinde OTUZ GÜN prim ödemek gerekiyor (muhtaçlar ile gelir ve aylık alanlar hariç) Genel sağlık sigortası primi; 4/a, 4/b, 4/c’liler için aylık prim ve hizmet belgesi düzenlenir Sadece GSS’ye tabi olanlar aylık prim hizmet belgesi vermeyecekler

18 Sağlık Hizmetlerinden yararlanma
Kanunun m. 4/I (b) hükmüne tabi olanlar ile Kanunun m. 60/I (g) hükmüne tabi olanların, 60 günden fazla prim borcunun olmaması gerekir Yabancıların ve isteğe bağlı sigortalıların Prim ve prime ilişkin gecikme zammı ve cezası gibi herhangi bir borcunun olmaması gerekmektedir

19 Sağlanan Sağlık Hizmetleri
koruyucu sağlık hizmetleri Hastalık ya da analık halinde, muayene, klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, yardımcı üreme yöntemi tedavileri, kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf v.s. Diş tedavileri….

20 Yardımcı Üreme Yöntemi Tedavisi
Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise karısının; 1) Normal yöntemler sonrası çocuk sahibi olamayan ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin raporlanması 2) 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması, 3) Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alamama (raporla tespit edilecek) 4) Tıbbî merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması,   5) En az beş yıldır sigortalıveya bakmakla yükümlü olunan kişi, 6) 900 gün genel sağlık sigortası primi 7) En fazla iki deneme ile sınırlı Ayrıca, bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi halinde yardımcı üreme yöntemi tedavileri

21 Yurt dışında tedavi İşverenleri tarafından Kurumca belirlenen usûle uygun olarak, geçici görevle yurt dışına gönderilenlere, acil hallerde, sürekli görevle yurt dışına gönderilenlerle bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilere, sağlık hizmetleri yurt dışında sağlanır. Ancak belirtilen iki halde, Kurumca karşılanacak bedelleri, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu tutarı aşan kısım işverenler tarafından ödenir. yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edilen kişilerinin yurtdışı giderleri sözleşmeli hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez.

22 Katılım Payı Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı alınacak. Katılım payı; sağlık hizmetleri için -Birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile hekimliği ……2 TL -İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında…..8 TL -Özel sağlık kurumlarında………………………………………..15 TL İlaç ve protezler için % 10 ila % 20 arası olacak Ancak, ilaç ve protez için katılım payı asgarî ücretin % 75'ini geçemez. Yardımcı üreme yöntemi tedavisinde katılım payı ilk denemede % 30, ikinci denemede % 25 oranında uygulanır. Ancak katılım payında dördüncü fıkra gereği uygulanan üst limit dikkate alınmaz.

23 Katılım Payı Alınmayacak Haller
İş kazası ile meslek hastalığı halleri afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri. kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri. kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz sağlık hizmetleri organ nakli Kontrol muayeneleri için, doku ve kök hücre nakli de bu kapsama alınıyor

24 Sevk Zinciri Sağlık hizmetleri sunucuları, birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından sınıflandırılır. Bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zinciri Kurum tarafından belirlenir Aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucusu olacak Diğerleri?….. Sağlık Bakanlığınca belirlenecek Sigortalılar bu basamaklara uymak zorunda Yani, önce en alttan başlayacak Önceki basamakta tedavi imkanı yoksa bir üsttekini başvuracak Bu zincire uymazsa?

25 Sevk Zinciri Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri,
SAĞLIK OCAĞI, verem savaş dispanseri, ana-çocuk sağlığı v.s. ile aile hekimleri, gibi birimler BİRİNCİ BASAMAK; devlet hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe hastaneleri, ağız ve diş sağlığı merkezleri gibi yerler ise İKİNCİ BASAMAK Eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri, üniversite tıp fakültelerinin bulunduğu ilde kurulu sağlık uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri ve üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri ÜÇÜNCÜ BASAMAK

26 Sağlık Hizmetinin Bedeli
Acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, 72. madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir.

27 Fiili Hizmet Süresi Bazı ağır ve yıpratıcı işlerde çalışan sigortalıların, bu işlerde geçirdikleri sürelerin belirli bir oranının, varsayımsal olarak, sanki çalışmış gibi ayrıca dikkate alınmasıdır. Yani, Kanunda sayılan bir işyeri ve işte 360 gün çalıştı, örn. Yasada bu iş için öngörülen itibari hizmet süresi 90 gün ise, gün prim ödeme gün sayısı sigortalı prim ödeme gün sayısı olarak kabul edilir. kısa vadeli sigorta kollarına tabi çalışanlarla sosyal güvenlik destek primine tabi çalışanlar fiili hizmet süresi zammı uygulamasından yararlandırılmaz.

28 Fiili Hizmet Süresi 5510 sayılı Kanundaki düzenlemeye göre,
sigortalının kapsamdaki işyerleri ile birlikte belirtilen işlerde fiilen çalışması ve söz konusu işlerin risklerine maruz kalması şarttır.

29 Fiili Hizmet Süresi 5754 sayılı Yasayla bu hükmün kapsamına girenler değiştirildi. Artık, örneğin, Kurşun ve arsenik işleri, Cıva üretimi işleri sanayii , Demir ve çelik fabrikaları Döküm fabrikaları                              Alüminyum fabrikaları, Asit üretimi yapan fabrika ve atölyeler                             Kok fabrikalarıyla termik santraller, çalışan ve Kanunun ayrıca belirttiği işleri yapanlar itibari hizmet süresinden yararlanabilecekler.

30 Fiili Hizmet Süresi Kontrol, denetim ve idareciliğin gerektirdiği gözlem ve benzeri amaçlarla kısa süreli çalışmalar, bu işlerin fiilen yapılmayıp işin yönetim görevinin yapılması ile birinci fıkrada yer alan tablodaki işleri yapmakla birlikte işin otomasyonla yapılması, ileri teknolojilerin kullanılması gibi sebeplerle riskin ve zararlı faktörlerin etkilerinin ortadan kalktığı durumlarda sigortalılar fiili hizmet süresi zammı uygulamasından yararlandırılmaz. Fiili hizmet süresi zammı kapsamına tabi işyerlerinde ve işlerde çalışmadığı halde, söz konusu işyerleri ve işler kapsamında gösterilmek suretiyle fiili hizmet süresi zammından yararlandığı tespit edilenlerin bu süreleri iptal edilir.

31 Fiili Hizmet Süresi Hesaplanan fiilî hizmet süresi zammı,
beş yılı geçmemek üzere (bazı hallerde 8 yılı) uzun vadeli sigorta kolları uygulamasında prim ödeme gün sayısına eklenir. Ayrıca üç yılı geçmemek üzere bu sürelerin yarısı emeklilik yaş hadlerinden indirilir. Ancak belirtilen yaş haddi indiriminden yararlanabilmek için ölüm ve maluliyet halleri hariç en az 3600 gün belirtilen işyeri ve işlerde çalışılmış olması da gerekmektedir (istisna var 1800 bir tane) (2008 öncesinden de aranmıyor) 506 sayılı Kanunun mülga ek 5 inci maddesinde sayılan itibari hizmet süresi kapsamında yer alıp Yönetmeliğin 5 inci maddesinin birinci fıkrasında yer alan tabloda sayılmayan işlerde 2008 yılı Ekim ayı başından önce geçen çalışma sürelerinin değerlendirilmesinde 3600 gün prim ödeme şartı aranma

32 Fiili Hizmet Süresi-prim oranı
Kanunda sayılan işyerlerinde ve sayılan işlerde çalışan sigortalılar için daha fazla prim ödenecek Bu primlerin oranı da, sigortalıların yapmakta oldukları işin karşılığı prim ödeme gün sayısına eklenecek süreye göre değişkenlik gösterecek Sigortalıya fiili hizmet süresi hakkı verilmişse belirtilen işlerde işlerde geçirdiği her 360 gün bakımından yaptığı işe göre uzun vadeli sigorta kolları prim oranı bakımından, 180 gün verilmişse, MYÖ primi % 3, 90 gün verilmişse % 1,5, 60 gün verilmişse % 1 Daha fazla prim ödenecek.

33 Fiili Hizmet Süresi-prim oranı
- 60 gün fiilî hizmet süresi zammı eklenecek işlerde çalışan sigortalılar için, % 9 sigortalı hissesi ve % 12 işveren hissesi olmak üzere toplam % 21, - 90 gün fiilî hizmet süresi zammı eklenecek işlerde çalışan sigortalılar için, % 9 sigortalı hissesi ve % 12,5 işveren hissesi olmak üzere toplam % 21,5, - 180 gün fiilî hizmet süresi zammı eklenecek işlerde çalışan sigortalılar için, % 9 sigortalı hissesi ve % 14 işveren hissesi olmak üzere toplam %23,

34 Fiili Hizmet Süresi-prim oranı
Fiili hizmet süresi zammı kapsamındaki işlerde, günlük çalışma süresinin bir bölümünde çalışan sigortalıların ay içinde bu nitelikteki işlerde geçen süreleri, aylık çalışma saati toplamının günlük çalışma saatine bölünmesi suretiyle bulunacak gün üzerinden bildirilir. Örnek 3: 22/03/2005 tarihinden itibaren alüminyum fabrikasında alüminyum oksit üretiminde asgari ücretle çalışmaya başlayan sigortalı (B), 01/10/2008 tarihinden itibaren bu çalışmalarından dolayı fiili hizmet süresi zammından yararlandırılacaktır. Bu işyerince sigortalının fiili olarak ayda 110 saat çalışması halinde, bu çalışma saatinin günlük çalışma saatine bölünmesi suretiyle bulunan gün sayısı (110 / 7.5 = 14,66) tama iblağ edilerek malüllük yaşlılık ve ölüm sigortası prim tutarı 15 günlük süre için (29) nolu, kalan 15 günlük süre için ise (01) nolu belge türü ile Kuruma bildirilecektir.

35 Fiili Hizmet Süresi-prim oranı
İşverenlerce, sigortalıların fiili hizmet süresi zammı kapsamında geçen çalışmalarına ait prim ödeme gün sayıları ile prime esas kazançları Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalılar için, Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği ekindeki aylık prim ve hizmet belgesi ile (c) bendi kapsamındaki sigortalılar için ise aylık fiili hizmet süresi zammı prim belgesiyle Kurumca belirlenecek sürede verilir.