ÇEVRESEL VE MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI

Sunum Başlıkları Genel bakış ve Sınıflandırma Mesleki havayolu hastalıkları Meslek astımı İritanla indüktlenen astım İnorganik tozlara bağlı akciğer hastalıkları Silika Asbest v.b. Akut inhalasyon sendromları

Mesleki Akciğer Hastalıklarının Temel Özellikleri İşyerinde çeşitli maddelerle temas sonucu ortaya çıkarlar ya da alevlenirler Önlenebilirler Potansiyel olarak tazmin edilebilirler

Mesleki Akciğer Hastalıklarında Sınıflandırma Mesleki Havayolu hastalıkları Meslek Astımı İritanla İndüktlenen Astım Astım Benzeri Sendrom Diffüz akciğer hastalıkları Pnömokonyozlar Hipersensitivite pnömonisi Akut Toksik İnhalasyon Sendromları

Astım ve İşyeri İlişkisi Erişkin yaşta yeni başlayan tüm astım olgularında bu hastalığın işyeri ile olan ilişkisini araştırmak büyük bir önem taşımaktadır. Meslek astımı olmayan olgularda astım semptomları işyerinde ağırlaşıyorsa İşyerinde alevlenen astımı düşünmek gerekmektedir. Bu kişilerde de semptomlar, ek ilaç kullanımı iş günlerinde daha da ağırlaşabilir ya da artabilir ACCP: Diagnosis and management of work related asthma Chest 2008; 134: 1S-41S

Meslek Astımının Önemi Tüm astım olgularının % 2 ila %5’ini oluşturur SWORD (Surveillance of Work Related Respiratory Disease) 1997 : mesleki akciğer hastalıkları arasında %26.4’lük bir oranla ilk sırada Türkiye’de üçüncü sırada

Meslek Astımının Gelişiminden Sorumlu Düşük MA Maddeler

Meslek Astımının Gelişmesinde Rol Oynayan Yüksek MA’lı Maddeler

Meslek Astımı: Risk Faktörleri Kişisel Risk Faktörleri Genetik Faktörler: Atopi: Laboratuar hayvanlarının atık ve salgılarına ;B Subtilis enzimlerine karşı gelişen astmada risk faktörü. HLA Doku Grubu Antijenleri Kimyasallarla (izosiyanatlar, anhidrik asidler) oluşan astımda belirleyici gözükmekte; Sigara Çevresel Risk Faktörleri Maruziyetin Yoğunluğu: Deterjan yapımındaki enzimler, cimetidine, çam reçineleri

Meslek Astımının Ortaya Çıkış Mekanizmaları

Meslek Astımında Tanı Yöntemleri

Meslek Astımında Tatiller ve İş Günlerinde PEF değişiklikleri

Prognoz: etki eden faktörler Erkenden tanı konması ve etkenle temasın kesilmesi; İnhale steroidlerin uygulanması; Tanı sırasındaki semptomların ağırlığı; Daha önce atopinin bulunması; Bronş hiperreaktivitesinin düzeyi; Etken maddenin molekül ağırlığı.

ACCP’nin Meslek Astımı Olgusu Tanımlaması A: Bir hekim tarafından astım tanısı konulması; B: Astım belirtilerinin işe girdikten sonra  başlaması; C: Astım belirtilerinin iş ile ilişkili olması  D: Meslek astımına neden olduğu bilinen etkenlere işyerine maruziyet  FEV1 ya da PEF’te işe bağlı değişiklikler  Bronş hiperreaktivitesinde işe bağlı değişiklikler;  Spesifik inhalasyon testlerine pozitif yanıt İşyerinde iritan bir madde inhalasyonunu takiben gelişen astım semptomları

Pnömokonyozlar

Pnömokonyozların Genel Özellikleri İnhale minerallere bağlı gelişen akciğer fibrozisi ile seyreden bir grup hastalık; Tanı Anamnezde maruziyet saptanması Uygun maruziyet/yanıt süresi Tipik radyolojik bulgular Patogenez: İnhale minerallere karşı akciğerlerin verdiği granülomatöz ve fibrotik yanıt Restriktif, obstrüktif ya da mikst tip ventilatuar fonksiyon bozukluğu

Kömür İşçisi Pnömokonyozu Kömür işçisi pnömokonyozu (KIP) kömür tozu inhalasyonuna bağlı olarak ortaya çıkan akciğerlerin toz hastalığıdır. Genellikle kömür madeninde yer altında çalışanlarda ortaya çıkmakla birlikte maden dışında kömür tozuna yoğun bir biçimde maruz kalanlarda da görülebileceği unutulmamalıdır.

Son yıllarda toz kontrol sistemlerinde düzelme ile birlikte sıklıkta Klinik Basit KİP: Klinik yoktur Komplike KİP: PMF ile birlikte nefes darlığı, irreversibl havayolu obst. solunum yetmezliği, kor pulmonale

Patogenez Silikoziste olduğu gibi KIP ağırlığına göre basit ve komplike KIP olmak üzere sınıfandırılabilir. KIP baslangıç evresi akciğerin üst loblarında yoğunlaşan maküllerle karakterizedir. Kömür maküller kömürle yüklü makrofajlar ve retikülin ve biraz ince bir ağ şeklinde uzanan kollajenden meydana gelmiştir. Bu maküller 1-5 cm çapındadır, solunumsal bronşiollerin çatallanma bölgelerinde yer alır ve fokal amfizemle birlikte görülebilir. Maruziyet arttıkça kömür nodüller oluşur ve bunlar fibröz materyalden oluşmuş alanlardır. Bunlar bir araya toplanarak 2 cm çapına eriştiklerinde hastalık artık komplke KIP haline gelir ve bu durum progresf masif fibrozis olarak da bilinmektedir.

Klinik Anamnez: Hastanın anamnezinde en az 5-10 yıl kömür tozu teması olması gerekmektedr. Basit KIP söz konusu olduğunda çoğu kez klinik bulunmamaktadır. Buna karsın fibrozis gelişen olgularda öksürük, balgam, nefes darlığı gibi KOAH’a ait bulgular tabloya hakimdr. Bu hastalarda lezyonların bronşa açılması sonucu melanoptizi de gelişebilir. Basit KIP erken evrelerinde sıklıkla semptomsuzdur buna karşın PMF’e ilerlediğinde irreversibl havayolu obstrüksyonu ve azalmıs gaz alış verişi belirgin hale gelir. Solunum fonksyon testler: Hafif olgularda sadece küçük havayolu obstrüksyonu saptanırken ağır olgularda mikst tip ventilatuar bozukluk ve difüzyon bozukluğu görülebilir.

Caplan Sendromu İlk olarak 1953’te Caplan tarafından tanımlanmış bu sendromda kömür işçisi pnömokonyozu olan kişilerde romatoid artrit birlikte görülmektedr. Bu hastaların akciğer grafilerindeki romatoid nodüller pnömokonyoza ait lezyonlardan ayırt etmek oldukça güçtür. Caplan sendromu aynı zamanda diğer inorganik toz hastalıkları le birlikte görülen romatod artrit olgularını belirtmek için de kullanılır.

Silikozis Yer kabuğunun yapısında yaygın olarak bulunan silikon dioksid (silika) kristallerinin inhalasyonu ile gelişen bazen hızla ilerleyerek ölüme neden olabilen bir pnömokonyozdur. Kristal halindeki silika doğada üç sekilde bulunur: kuvars, kristabolit ve tridimit. Bu üçü arasında kuvars daha az fibrojenik etki gösterir. Bunun dışında amorf silis akciğerler için toksik etki göstermez.

Dünya’da özellikle gelişmekte olan ülkelerde en sık görülen meslek hastalığıdır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise prevalansın %6 ila %36,3 arasında degiştiği gösterilmiştir.

Silikozis riskinin yüksek olduğu bazı iş kolları şunlardır: 1) TAS OCAKLARI 2) KUVARS DEĞİRMENLERİ 3) KUMLAMACILIK 4) MADENCİLİK 5) DÖKÜMCÜLÜK 6) CAM SANAYİ 7) SERAMİKÇİLİK 8) PORSELEN İŞÇİLİĞİ 9) VİTRAYCILIK 10) ÇİMENTO ÜRETİMİ 11) KİREMİT VE TUĞLA ÜRETİMİ

Silikozisin patogenezi 1. Doğrudan sitotoksik etki 2. Pulmoner fagositlerde ve alveoler makrofajlarda oksidan yapımının aktivasyonu 3. Alveoler makrofajlar ve alveoler epitelyal hücrelerden medyatörlerin serbestlesmesi 4. Alveoler nakrofajlardan ve alveol epitel hücrelernden growth faktörlernn salgılanması Yukarıdak patogenetk özellikler sonucu gelişen lezyon temel olarak silkotik nodüldür.

Fizik muayene ve laboratuar bulguları Oskültasyon çoğunlukla normaldir. Bununla birlikte komplike silikoziste Ekspiryumda uzama Solunum seslerinde azalma ya da sonor ronküsler duyulabilir. Bal peteği akciğer geliştiğinde akciğer bazal bölgelerde raller duyulabilir. SFT: Radyolojik bulguların ağırlıgı ile paralellik göstermemektedir. Basit silikoziste yaygın radyolojik bulgular saptanmasına karşın hafif restriktif tipte ventilatuar bozukluk saptanabilir. Buna karsın progressif masif fibrozis geliştiğinde obstruktif tipte yada mix tipte bozukluk görülebilir.

Patolojik Özellikler Akciğerin üst zonlarına yerleşme eğilimi gösteren aynı zamanda hiler/mediyastinal lenfbezlerini tutma özelliği gösteren silikotik nodüller Hücreden fakir ve fibrotik Birbirleriyle birleşme eğilimi Kavitasyon (iskemik nekroz? Tüberküloz?) Hiler LB’lerinde periferden kalsifikasyon (yumurta kabuğu) PMF

Klinik Akut Silikozis: Subakut akselere silikozis: Kronik silikozis: Yüksek kuvars içeren ince kristallin silika maruziyeti Birkaç ay içerisinde ortaya çıkan şiddetli nefes darlığı solunum yetmezliği; Subakut akselere silikozis: Maruziyetten itibaren 5-15 yıl içerisinde. Kronik silikozis: 15 yıl ya da daha geç. Genellikle semptomsuz.Nefes darlığı PMF ile birlikte Tüberküloz ve Silikozis: Özellikle tb. Ağır formları.Tedavi süresi 9 ay önerilmekte

Radyolojik Özellikler En erken belirti:Akciğer grafisinde nodüler gölgeler Ya da düzensiz gölgeler Akciğerin üst bölgelerinde yoğun; Daha büyük ve birleşme eğilimi gösteren opasiteler Çok nadiren ağır amfizem.

Asbestozis ve Asbeste Bağlı Plevra Hastalıkları

Asbest Maruziyetinin Yüksek Olduğu İşkolları Metal kaplamacılık Motorlu araç sanayii Elektrikçilik Marangozluk Yapı işçiliği Kazan operatörlüğü Dökümcülük Dok işçiliği Makine ve yedek parça Badanacı, dekoratör vs...

Asbestozis Asbeste uzun süreli (>20 yıl) yoğun maruziyet; Klinik olarak IPF ile benzer özellikler

Asbeste Bağlı Plevra Hastalıkları Benign asbest plörezisi maruziyetten itibaren en erken ortaya çıkar Benign plevral plaklar En sık görülen lezyonlar Apeksler ve kostofrenik sinüsler sağlam Diffüz plevral kalınlaşma: Kostofrenik sinüsü kapatır MPM ayırıcı tanı! Mediyastinal plevra tutulumu (-)

Akut Toksik İnhalasyon Sendromları

Organik tozların bileşimi Mikroorganizmalar Bakterli, mantar Endotoksinler Böcek kalıntıları Bitki kalıntıları İnsektisidler

Akut İnhalasyon Hasarı: Klinik Üst Solunum Yolları: ciltte tahriş, gözlerde, burunda yanma, yaşarma, akıntı,öksürük, larinks ödemi; İletici havayolları: Bronkospazm, obstrüksiyon,ödem Dikkat: Semptomlar 24-48 saate kadar gecikebilir. Akciğer parankimi: Kimyasal pnömonitis Akciğer ödemi ARDS Sistemik Etkiler: Üşüme, titreme, halsizlik, baş ağrısı, miyalji, grip benzer semptomlar.Metal dumanı ateşi, polimer dumanı ateşi vs...

Toksik Organik Toz Sendromu (TOTS) Yoğun organik toz maruziyeti Duyarlılaşma gerekmez HP benzer klinik özellikler maruziyetten 4-12 saat sonra ortaya çıkar Akciğer grafisi bulguları: Normal ya da belli belirsiz infiltrasyonlar Akciğer Fonksiyonları: Hafif restriktif pattern Maruziyet devam ettikçe iritasyon belirtileri

İnhalasyon Hasarına Neden Olan Etken Ajanlar Uranyum hekzaflüorid; Sprey boyalar; SO2; Sülfürik asid; Hidroklorik asid; Beyazlatıcı maddeler; TDI Duman İnhalasyonu Toksik amonyak dumanları; Asetik asid; Klorin gazı HCl Glasial asetik asid; Fosgen Göz yaşartıcı gazlar Lokomotif dumanı Maden buharları MMMF (insan yapımı mineral lifler) Chest 1996;109:1618-1626

ÖZETLE Mesleki akciğer hastalıkları havayolları ve parankimi tutan tüm hastalıklarla benzer klinik özellikler verir Daha önce bir hastalığı olmayan sağlıklı genç bir kişide bazı durumlarda hayatı tehdit edici bir tablo oluşturabilir Öncelikle temel akciğer patolojisinin tanısı koymalı Hastalığın belli bir meslek ile ilişkisi olabileceğini unutmamalı. Meslek anamnezinin sağlıklı alınması temel öneme sahip Sebep sonuç ilişkisini kesinleştirmek için sağlık birimlerinden çıkarak işyerlerinin incelenmesi yapılmalı (işyerine girmek çoğu zaman kolay olmuyor)