AKCİĞER KANSERLERİ

AKCİĞER KANSERİ 1912 yılında Adler “primary malignant growths of the lungs and bronchi “ adlı bir kitap yayınladı. Bu kitapta literatürde bulduğu 374 vakayı değerlendirdi. Sigara tüketiminin 1.Dünya savaşında artmasıyla hasta sayısında artış olmaya başlamıştır.

AKCİĞER KANSERİ Yirminci yy başında ABD’de akciğer kanseri yüzbinde 5‘den azdı. 1998’de Belçika ve İskoçya’da rakam yüzbinde 75’lere ulaşmıştır. 1999 yılına gelindiğinde gelişen ülkelerde yüzbinde 14, gelişmiş ülkelerde yüzbinde 71 olmuştur.

AKCİĞER KANSERİ Gelişmiş ülkelerde kadınlarda oran 4-5 kat daha fazla olarak bulunmuştur. Gelişmiş ülkelerde ciddi bir epidemi sonucunda 1985 yılında 1 milyon kişi , 2006 rakamları ile Dünya’da 1.3 milyon kişi akciğer kanserinden kaybedilmiştir.

AKCİĞER KANSERİ Tüm dünyadaki kanserlerin %13 ve ölümlerin %18’inden sorumludur. Her yıl akciğer kanserli hasta sayısında %0.5 artış olmaktadır. ABD’de yıllık insidans yüzbinde 61.2. Ülkemizde ; Erkeklerde yüzbinde 41.7 Kadınlarda yüzbinde 4.8

Türkiyede yaşa standardize edilmiş akciğer kanser insidensi Total E:41.7 K:4.8 n/100.000 Trabzon E: 48.9 K: 4.1 Bursa E: 35.5 K: 3.5 Erzurum E: 36.5 K: 5.2 Sivas E: 38.7 K: 6.6 İzmir E: 57.3 K: 6.2 Diyarbakır E: 13.7 K: 2.1 Antalya E: 25.8 K: 3.4

AKCİĞER KANSERİ Ortalama görülme yaş aralığı 55-65 Hücre tipleriyle yaş ilişkisi yoktur, İleri yaş hastalığı olduğu için hastaların 2/3’ünde eşlik eden başka bir hastalık vardır.

Akciğer kanserlerinde risk faktörleri Sigara içimi Pasif sigara maruziyeti Genetik faktörler Mesleki nedenler Cins Diyet Kronik akciğer hastalıkları

Türkiyede sigara içimi prevalansı >15 yaş (SB-PİAR, 1988) Erkek: 63% Kadın : 24% Total: 44% Doktorlar arasında(TTB,1999) Erkek : 44% Kadın : 34% Total : 42%

SİGARA VE AKCİĞER KANSERİ Sir Richard Doll ve Austin Hill’in 1950 yılında BMJ’da yayınladığı makalede sigara içimiyle akciğer kanseri gelişimi arasındaki ilişkiden bahsedilmiştir. Bunu takiben 1964 yılında US Surgeon General sigaranın sağlığa zararından bahseden bir yayın yapmıştır. Bunlardan sonra sigara içimi biraz azalsa da rakamlar daha sonra ciddi boyutlara ulaşmıştır.

SİGARA VE AKCİĞER KANSERİ Akciğer kanserlerinin büyük bölümünden sigara içimi sorumludur. Ne kadar uzun süre ve çok sayıda sigara içilirse akciğer kanseri gelişme riski o kadar fazladır.

Risk faktörleri T.T.D. Akciğer ve plevra maligniteleri çalışma grubu Sigara içimi % 91.5 Çevresel asbest maruziyeti % 11.6 Ailede akciğer kanseri % 9.6 Tüberküloza bağlı fibrotik skar % 7.0 Skara bitişik tümör %2.8 KOAH % 21.6 Kollajen bağ dokusu hastalığı % 0.2 Idyopatik pulmoner fibrozis % 0.3

Akciğer kanserlerinde risk faktörleri Asbest ile çalışanlarda normal popülasyona göre 7 misli akciğer kanseri riski artmaktadır. Uranyum parçalanırken oluşan Radon (Bazı madenler ve evlerde kullanılan yapı malzemeleri) Çalışma ortamındaki kanserojen maddeler ( uranyum, inhale edilen arsenik, berilyum, vinil klorid, nikel krom, kömür, mustard gazı,klorometil eter, gazlar, dizel ürünleri )

Akciğer kanserlerinde risk faktörleri Marijuana ; tütünden daha fazla katran içerir. Hodgkin hastalığı, meme kanseri nedeniyle toraksa radyoterapi alınması akciğer kanseri riski ?? Tüberküloz gibi skar bırakan infeksiyonlar Silikoz ve berilyoz Aile hikayesi ( kromozom 6 anormalliği ??) Sebze ve meyvelerden eksik diyetlerde akciğer kanseri riski artmaktadır. Hava kirliliği riski arttırabilmektedir.

Akciğer kanseri önlenebilir mi? Büyük oranda neden sigara olduğuna göre sigara ortadan kaldırılırsa akciğer kanseri önlenebilir. Çalışma ortamında kanserojen kimyasalların elimine edilmesi , Sebze ve meyvelerden bol beslenme, Temiz havada yaşamak.

Akciğer kanseri erken dönemde yakalanabilir mi? Akciğer kanserlerinde semptom ortaya çıktığında hastalık ileri bir evrede olmaktadır. Bazen başka nedenlerle ( pnömoni, kalp yetmezliği vb..) çekilen grafi, bronkoskopi ile erken dönemde saptanmaktadırlar. Tarama testleri fayda sağlayabilir mi?

KORUNMA Sigara ve akciğer kanseri hikayesi olanlarda koruma amaçlı aşağıda adı geçen ajanların hiçbir rolü ve etkinliği yoktur. Beta karoten Vitamin E Retinoid, N-asetilsistein, Aspirin Budesonide,cyclooxygenase inh.,5-lipoksijenaz inh. ve prostaglandin analogları Oltipraz Selenyum

AKCİĞER KANSERLERİNİN HİSTOLOJİK TİPLERE GÖRE DAĞILIMI HÜCRE TİPİ ORAN (%) Dünya Türkiye Küçük Hücreli 19 20 Yassı Hücreli 39 45 Adenokanser 27 20 Büyük Hücreli 10 2 Diğer 8 12

Histolojik tipler (Türkiye) N % Squamous 2145 29.4 Adeno 1263 17.3 (BAC) 40 0.6 Large cell 116 1.6 Adenosquamous 24 0.3 NSCLC, unspecified 1681 23.0 Small cell 1129 15.5 Sarcomatoid carcinoma Carcinoid 35 0.5 Salivary gland-type 5 0.07 Other 874 12.0 NSCLC 5259 %71.9 20

Cinsiyet ve histolojik tip Large cell Small cell Squamous Adeno Total Erkek 104 2.5% 1030 24.4% 2065 48.9% 1020 24.2% 4219 100% Kadın 12 2.8% 99 22.8% 80 18.4% 243 56.0% 434

AKCİĞER KANSERİ TANISI Anamnez ve Fizik muayene Radyolojik görüntüleme Posteroanterior Akciğer Grafisi Bilgisayarlı Tomografi Magnetik rezonans görüntüleme PET Bronkoskopi Torasentez ve plevral biyopsiler Periferik bulgulardan yaklaşım Transtorakal biyopsiler Cerrahi işlemler Torakoskopi Mediastinoskopi Torakotomi

AKCİĞER KANSERLERİNDE KLİNİK BULGULAR

Akciğer kanserinde semptom ve bulgular Primer tümörün büyümesi Tümörün mediastene bölgesel yayılımı Tümörün sistemik yayılımı Paraneoplastik sendromların oluşumuna bağlı semptom ve bulgular.

AKCİĞER KANSERİNİN TANI AŞAMASINDA SEMPTOMLAR (GENEL)%(TÜRKİYE) Öksürük 46 59 Kilo kaybı 32 46 Dispne 42 Göğüs ağrısı 30 27 Hemoptizi 27 24 Ateş 28 0 Asemptomatik 15 3

Tümörün mediastene yayılımına bağlı semptom ve bulgular Vena kava süperior sendromu Disfaji Ses kısıklığı Horner sendromu Wheezing, stridor

Tümörün sistemik etkileri Ateş Kilo kaybı İştahsızlık Halsizlik Kemik ağrıları Metastaza bağlı semptom ve bulgular

AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

AKCİĞER KANSERİ TANISINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

AKCİĞER KANSERİNDE TANI AŞAMASINDA RADYOLOJİK BULGULAR* % Normal 2 Periferik kitle 43 Santral +mediastinal kitle 52 Obstruksiyon 37 Plevral effüzyon 22 *Quinn D.et al. Chest 1996;110:1474-1479

Akciğer kanserlerinde FDG-PET Soliter pulmoner nodüllerin karakteri, Evreleme, Nüks belirleme ve yeniden evreleme, Tedaviye yanıtın belirlenmesi, Radyoterapi planlama, Prognoz tahmini, Plevral malignitelerin tanısı ve evrelendirme,

Akciğer kanserlerinde FDG-PET En sık yanlış pozitiflik nedenleri tüberküloz, sarkoidoz, aspergilloz ve diğer bazı infeksiyonlardır Düşük metabolik aktiviteli tümörler FDG-PET’de yanlış negatif sonuç verebilmektedirler. Ayrıca, PET’in sınırlı uzaysal çözünürlüğü nedeniyle 1 cm’den küçük lezyonlarda (özellikle < 6 mm) yanlış negatif sonuç oranı artmaktadır. Hiperglisemi de kompetetif inhibisyonla FDG’nin tümör “uptake”ini azaltacağı için potansiyel olarak yanlış negatiflik nedeni olabilmektedir.

POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY

KEMİK SİNTİGRAFİSİ

DOKU VE HÜCRE ÖRNEKLEMESİ Balgam sitolojisi İğne biyopsileri Bronkoskopi

BRONKOSKOPİ

EBUS (Endobronchial ultrasonography) Pulmoner yapıların ve trakeobronşiyal sistemin ayrıntılı görünümünü sağlar. Trakeobronşiyal tümöral lezyonun derinliğini saptar. Lezyonun pulmoner arter ve ven, hiler yapılarla ilişkisini, tümöral invazyonun derecesini gösterir. Paratrakeal, peribronşiyal ve metastatik lezyonları gösterir ve iğne biyopsisine önderlik eder. Periferal pulmoner lezyonların yerini göstermede ve tanısında kullanılabilir.

EBUS- TBNA

DOKU VE HÜCRE ÖRNEKLEMESİ Mediastinoskopi ve mediastinostomi Torasentez ve Torakoskopi Kemik iliği biyopsisi (Özellikle LDH’nın yüksek olduğu küçük hücreli akciğer kanserlerinde) Tam kan ve rutin biyokimya incelemeleri

EVRELEME Son yıllarda akciğer kanseri evrelemesinde önemli gelişmeler olmuştur. Evreleme TNM sistemine göre yapılır. 1970 lere dek sadece klinik ve direkt radyolojik evreleme yapılırdı. Daha sonra CT kullanıma girdi ve oldukça faydalı bilgiler sağlamıştır. PET’in kullanıma girmesiyle evrelemede yeni bir dönem başlamıştır.

“Pattern of lung cancer in Turkey” study Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group Respiration 2002; 69: 207-210 Non-small cell lung cancer* Stage I 5.6% Stage II 7.7% Stage IIIA 14.2% Stage IIIB 32.1% Stage IV 40.4% Small cell lung cancer ** Limited disease 37.9% Extensive disease 62.1%

Akciğer Kanseri Tedavisine Yön Veren Koşullar 1)Tümörün histopatolojisi 2) Hastalığın evresi 3) Hastanın performans durumu

AKCİĞER KANSERİNDE SUBOPTİMAL TEDAVİ ORANLARI EVRE SUBOPTİMAL TEDAVİ (%) KHDAK I 34 II 40 III 68 IV 73 KHAK Sınırlı 32 Yaygın 28

PROGNOSTİK KRİTERLER Hastalığın evresi ve hastanın performans durumu en önemli prognostik kriterlerdir. İyi performans Kadın olmak Tek bir metastatik bölge olması Normal Ca++ ve LDH Hemoglobinin 11 g/dL üzerinde olması

Akciğer Kanserinin Doğal Seyri Tedavi edilmediği takdirde tüm hastalar 3 yıl içinde öleceklerdir. Küçük hücreli akciğer kanserinde sınırlı hastalıkta ortalama yaşam 12 hafta, yaygın hastalıkta 5 haftadır.

Erken evre küçük hücre dışı akciğer kanseri Tedavide ilk seçenek cerrahi tedavidir. Cerrahi uygulanamayan hastalarda fotodinamik tedavi yapılabilir. Elektrokoter ,kriyoterapi ve brakiterapi fotodinamik tedaviye alternatif olabilir. Yüzeyel lezyonlarda Nd-YAG lazer tedavisi perforasyon riski nedeniyle önerilmemektedir.

Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavi ilk kez 1821 yılında yapılmıştır.Hasta operasyondan sonra 1 yıl yaşamıştır. İlk başarılı pnömonektomi 1933 yılında yapılmıştır. 1970 ‘lerde cerrahi için uygun kriterler 60 yaş altı olmak, sağ taraf tümörleri ve tümörün akciğer içinde olmasıydı. Cerrahideki en önemli yenilik evrelemeydi.

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Sınırlı evre olgularda, median SK süresi; 15.5 ay iken, yaygın evre hastalarda bu süre; 7.2 aydır

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Rutin evrelemede Anamnez, fizik muayene, tam kan sayımı, kan biyokimyası, bilgisayarlı toraks ve abdomen tomografisi , beyin CT veya MR incelemesi. PET scanning rutin evrelemede önerilmez.

KHAK Evreleme Yaygın: Tümör bir hemitoraksa sınırlı değil, uzak metastaz var Sınırlı: Tümör orijin aldığı hemitoraksla sınırlı, mediasten ve supraklavikuler tutulum mevcut Metastatic disease is present at diagnosis in most patients with SCLC. Thus, survival is usually not affected by small changes in the amount of locoregional tumor involvement, as it is for NSCLC. Thus, the detailed TNM staging previously described, although relevant is not commonly employed for staging SCLC. Instead, a simple 2-stage system, limited or extensive stage SCLC, is used. In limited-stage disease the tumor is confined to the hemithorax of origin, the mediastinum and the supraclavicular nodes, which can be encompassed within a ‘tolerable radiation’ therapy port.1 The extensive-stage of SCLC encompasses any tumor too widespread to be included within the definition of limited-stage and any patients with distant metastasis.1 1. Zelen M. Cancer Chemother Rep 1973; 4: 31-42. PDQ Guidelines 2000

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Her evrede kadınlarda prognoz daha iyi Sınırlı evre olgulardan kemoradyoterapi uygulananlarda 2 yıllık SK oranları daha yüksek Sınırlı evrede % 4.5 olgu >5 yıl yaşamakta Yaygın evrede % 4.5 olgu >2 yıl yaşamakta

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Yaygın hastalıklı hastalarda 4-6 kür kemoterapi yeterlidir. Cisplatin-carboplatin temelli tedavi uygulanmalıdır. Cisplatin etoposid ile kombine edilmelidir.

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Nüks ve dirençli olgularda daha ileri kemoterapiler önerilir. Performansı iyi, yaşlı hastalara cisplatin verilebilir. Kötü prognostik faktörleri olan yaşlı hastalarda da kemoterapi düşünülmelidir.

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri Evre I küçük hücreli akciğer kanserlerinde cerrahi tedavi sonrası platin temelli adjuvan kemoterapi verilmelidir.

Palyasyon ve yaşam kalitesi Hastaların çoğu semptomatiktir. Öksürük,hemoptizi, göğüs ağrısı,nefes darlığı Kilo kaybı, halsizlik, performansın bozulması gibi semptomlar vardır.

AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM Hastanın primer tanısını koyan ve başlangıç tedavisini yapan/planlayan doktor veya ünite, izlemini üstlenmelidir Küratif tedavi yapılan olguların sigarayı bırakması sağlanmalıdır Cerrahi, KT veya RT uygulanmış hastaların, tedaviler sonrasında iyi izlenmesi, izlem sırasında gereksiz tetkiklerden kaçınılması esastır Rezeksiyon yapılmış akciğer kanserinde lokal ve uzak nüksler; tümörün evresine göre değişmekle birlikte; ilk 2 yılda % 50, 5 yılda % 90 oranında ortaya çıkmakta, % 2-15 oranında ikinci primer tümörler gelişmektedir Nüks/rekürrens oranları; evre I’de %20-30, evre II’de % 50, evre III’de % 70-80’dir

AKCİĞER KANSERLİ HASTALARDA İZLEM MSKCC küratif bir tedavi sonrası; İlk yıl 3 ayda bir İkinci yıl 4 ayda bir 3. Ve 4. yıl 6 ayda bir Sonra yılda bir kontrol önermekte Her kontrolde; fizik muayene/ PA ve yan grafiler, 6 ay arayla BT yapılması bugün kabul gören yaklaşım