Termoregülasyon Neslihan Uztüre Yeditepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

Vücudumuz, yaşamının devamı için belirli bir sıcaklık seviyesinde gerçekleşen kimyasal tepkimelere gereksinim duyar. Bu kimyasal reaksiyonların gerçekleşebilmesi ve mekanik vücut hareketlerinin devamlılığı için beden ısısının belirli bir seviyede olması şarttır. İnsan vücudunun normal ısısı 36-37.5 Cº ’dir. Fiziksel aktivite sırasında sıcaklık 40 Cº’ye kadar yükselebilir ve bu zararlı sonuçlar doğurabilir.

Termoregülasyon Prensipleri Üretilen ısı - Kaybedilen ısı = Vücut Isısı Sabit bir vücut ısısı; fizyolojik ve davranışsal mekanizmalarla düzenlenir. @Nörolojik ve kardiyovasküler mekanizmalar @Soğuk ortamda titreme, kas aktivitesinde artma, açlık hissi ile gıda alınması ve katekolamin düzeyinde artış ısı yapımını artırırken; vazokonstrüksiyon, örtünme, kıvrılma ve piloereksiyon ısı kaybını azaltır. @Sıcak ortamlarda ise cilt damarlarının genişlemesi, terleme ve solunumun hızlanması ısı kaybını artırırken; iştahsızlık, hareketlerde yavaşlama, TSH salgılanmasında azalma ise ısı yapımını azaltır.

Termoregülasyon merkezi hipotalamustur . RESEPTÖRLER Ciltte bulunan soğuk sıcak reseptörleri Spinal korddaki ısı reseptörleri Santral osmotik ısı reseptörleri @Buralardan kalkan, ön ve arka hipotalamik ısı düzenleyici merkezlerde sonlanan yollar termoregülasyon mekanizmasının önemli afferent komponentleridir. @Efferent yollar ısı yapımı veya kaybından sorumlu bölgelere giderek gerekli mekanizmaları harekete geçirirler @Bu bölgeler arasında kan damarları, ter bezleri, akciğerler, kaslar, başta kahverengi yağ dokusu olmak üzere yağ dokusu, adrenal medulla ve hipotalamusun kendisi sayılabilir..

Muscles of skin arteriole walls relax Core body temperature >37°C Thermoreceptors Hypothalamus nerves Muscles of skin arteriole walls relax Sweat glands increase secretion Muscles reduce activity Skin arteries dilate More blood to the skin. More radiation & conduction of heat More water covers the skin. More evaporation Less heat generated © 2008 Paul Billiet ODWS

Muscles of skin arteriole walls constrict Core body temperature <37°C Thermoreceptors nerves Hypothalamus Muscles of skin arteriole walls constrict nerves Sweat glands decrease secretion Skin arteries constrict Less blood to the skin. Less radiation & conduction of heat Muscles shivering Less water covers the skin. Less evaporation More heat generated © 2008 Paul Billiet ODWS

Vücut Isısı @(Kabuk) shell temperature: . cilt ısısı . oral ısı 36.6o-37.0oC @Core temperature: (en önemli ısı) . kranial, torasik ve abdominal kavite . rektal, timpanik, pulmoner, özefagial, nasofarenks 37.2o-37.6oC

Heat distribution

Isı Kazanım Mekanizmaları Bazal metabolizma Besin alımı Kas aktivitesi Endokrin etkiler Emosyonel faktörler

Isı Transfer-Kayıp Mekanizmaları Radyasyon: (%60) Isı vücuttan infrared ışınlar ile ortama aktarılır. Anestezi altında kayıpların %60’ı bu yolla olur. Kondüksiyon: (%3) Farklı ısıdaki iki cisim arasındaki ısı değişimi olup anestezi altında hastadan ameliyat masası, minder, blanket ve hasta ile temasta olan diğer cisimlere bu yolla ısı geçişi olabilir.

Konveksiyon: (%4) Hasta çevresindeki hava hareketi ile olur Konveksiyon: (%4) Hasta çevresindeki hava hareketi ile olur. Ortamdaki hava hareketi (hava akımı) ne kadar fazla ise bu yolla kayıp o kadar fazla olurken aksi durumda kayıp minimaldir (örneğin, bir küvez içinde hava akımı olmadığı için bu yolla kayıp minimaldir). Evoporasyon: (%25): Cilt ve akciğerden buharlaşma.Bu kayıp çocukluk ve özellikle yenidoğan bebeklik döneminde çok önem kazanır.

Genel Anestezi Altında Termoregülasyon Faz 1: Vücudun iç ısısı genel anestezinin birinci saatinde 1-2 Cº düşer. Birinci fazda anestezinin sağladığı vasodilatasyon nedeniyle iç ısı santralden perifere dağılır.Ortam ısısı bu devrede ikinci plandadır. Faz 2: Takip eden 3.-4.saatlerde düşüş daha yavaştır. Bundan sonraki tedrici düşüş ortam ısısının düşük olmasına bağlıdır. Bu fazda vücut ısısı ortama dağılma nedeniyle daha yavaş olarak düşer. Faz 3: Dengeye ulaşma fazında ısı kaybı ile metabolik ısı oluşumu aynı düzeydedir.

Vücudun iç ısısı oldukça dar bir aralıkta sabit kalır Genel anestezi bu santral düzenlenmeyi bozar dolayısıyla organizma ısı kaybını telafi edemez. (Örneğin isofluran, spinal ve epidural anestezi uygulamaları vasodilatasyona sebep oldukları için ısı kaybını artırırlar.) İsofluran konsantrasyonundaki her % 1’lik artış vücut ısısını % 3 oranında azaltır.

Spinal ve epidural anestezi uygulamalarında sempatik blokaj ve vasodilatasyon nedeniyle ısı kaybı artar ve iç ısı yeniden dağılır (redistribüsyon ;1.faz). Hipotalamus bloke dermatomlardan yanlış ısı impulsları alır ve termoregulasyondaki bu bozulma genel anestezide olduğu gibi devamlı ısı kaybına yol açar (2.Faz) Isı regulasyon eşiğinin değişim mekanizması rejyonel ve genel anestezide farklıdır fakat sonuçları aynıdır.

Vücut ısısının 36 Cº altında olması hipotermi olarak adlandırılır. Hafif hipotermi (30 Cº), orta hipotermi (30-25 Cº), derin hipotermi (25 Cº’den düşük) olarak tanımlanabilir. Genel anestezi sırasında hipotermi sık görülen bir durumdur ve birçok nedeni vardır. Bu nedenler; @Hipotalamusun direkt inhibisyonu ile ısı yapımının azalması, gevşek ve hareketsiz hastada ısı kaybının artması @Klima ve serin ortam @Soğuk ve kuru gazlarla ventilasyon @Açık göğüs ve batın operasyonları (radyasyonla ısı kaybının fazla olduğu durumlar) @Sıvı ve kan verilmesi

Hipotermiye Eğilimin Arttığı Durumlar: Epidural ve spinal anestezi sırasında Preop bilinen miksödem, hipopitütarizm, sürrenal yetmezlik Bebekler, yenidoğanlar,yaşlılar hipotermi için özellikle risk altındadırlar. Bunun nedeni; -Termoregülasyon için hipotalamusun tam gelişmemiş olması -Bebeklerde vücut yüzeyi / ağırlığı oranının fazla olması -Titreme mekanizmalarının iyi gelişmemiş olmasıdır. (Ancak bebeklerde interskapuler kahverengi yağ dokusu termoregülasyonda ısı kaynağı olarak kullanılır.)

HİPOTERMİNİN ETKİLERİ Kardiovasküler Sistem: Kan basıncı ve nabız amplitüdü düşer, Miyokard kontraktilitesi ve irritabilitesi artar, İletim bozukluğu, atrial fibrilasyon, ventiküler ekstrasistoller görülür, 28 Cº’nin altında asistol veya ventiküler fibrilasyon ile ölüm olabilir, EKG’ de bradikardi, PR, QRS ve QT’de uzama ve J dalgası gözlenir.

Solunum Sistemi: Hipotermide spontan soluyan kişide solunum giderek deprese olur ve 26-23 Cº civarında durur. Bronşlar genişler, ölü boşluk artar, öksürük refleksi deprese olur. Anestezinin solunum üzerine etkisi daha belirginleşir. Karbondioksit yapımının azalması ve kanda erirliliğinin artması ile solunumsal alkaloz gelişebilir.

Metabolik Değişiklikler: Metabolik hız azalır Oksijen tüketimi ve CO2 üretimi azalır OksiHb dissosiasyon eğrisi sola kayar, dokulara O2 bırakılması zorlaşır Erimiş haldeki O2 miktarı artar Hemokonsantrasyon, viskosite artışı ve dissosiasyon eğrisinin sola kayması doku hipoksisi ve metabolik asidoza neden olur Karaciğer ve böbrek fonksiyonları deprese olur. Heparin, sitrat ve laktik asit metabolizması inhibe olur.

Santral Sinir Sistemi: Beyin kan akımı azalır. Serebral metabolizma ve mental fonksiyonlar deprese olur, Sedasyon ve yorgunluk gözlenir 30 Cº’nin altında pupiller genişler, EEG’de tipik değişiklikler olur, 28 Cº’nin altında bilinç kaybı meydana gelir (soğuk narkozu), 21 Cº’nin altında aktivite durur, Periferik sinirlerde iletimin yavaşlaması ile refleksler zayıflar.

İnhalasyon anesteziklerinin MAC değeri her bir Cº için %5 düşer İnhalasyon anesteziklerinin MAC değeri her bir Cº için %5 düşer. Hipotermi metabolizmayı yavaşlatarak O2 ve glikoz ihtiyacını azaltır. Böylece beynin total iskemi toleransı artar. Ancak hipotermi altında kalıcı serebral fonksiyon bozukluğu yapmadan, dolaşımın durmasının tolere edilebileceği güvenli süre konusunda kesin bir veri yoktur. Bu sürenin 20 Cº’de 20 dakikayı aşmaması önerilir.

Sinir-Kas Kavşağındaki Değişiklikler: Depolarizan blok potansiyalize olur. (Uzamış ilaç etkisi ve geç derlenme) Hafif hipotermi non-depolarizan kas gevşetici etkisini azaltırken, orta ve derin hipotermide blok süresi ve derinliği artar. Hipotermi sırasında büyük dozlarda non-depolarizan kas gevşetici verildiyse rekürarizasyon görülebilir.

Böbrek Fonksiyonlarındaki Değişiklikler: Böbrek kan akımı giderek azalır ve 20 Cº’de normalin %10’una düşer. Başlangıçta poliürik bir dönem görülür. Erken dönemde GFR’nin azalması tubuler reabsorbsiyon azalması ile karşılanır ve idrar korunur. 33 Cº’nin altında idrar progresif olarak azalır. Böbrekteki bu değişiklikler reversibl olup uzun süreli istemli hipotermiden sonra bile morfolojik değişiklik olmaz.

Endokrin Değişiklikler Adrenal medulladan katekolamin, özellikle adrenalin salınımı artar, Katekolamin artışı olurken, insülin salınımı azalır (hiperglisemi), Hipotermi uzun süre olursa kortikosteroid salgılanması azalır.

Hematolojik Değişiklikler Hematokrit yükselmesi ve plazmanın ekstravasküler alana geçmesi ile kanın vizkozitesi artar. Bu durum özellikle hematokriti zaten yüksek olan siyanotik kalp hastalarında sakıncalı olabilir. Isı düşmesine paralel olarak trombositlerin karaciğer ve dalakta sekestrasyonu sonucu trombositopeni gelişir. Koagülasyon bozuklukları, yara iyileşmesinde gecikme ve enfeksiyon gözlenir.

Sıvı-Elektrolit Dengesine Etkisi Anestezi altında kontrollü solunum ve pH izlenmesi koşulu ile elektrolitlerde önemli bir değişiklik olmaz. Hafif değişiklikler ısıtma ile normale döner, hiperkalemi eğilimi artar.

HİPOTERMİNİN ÖNLENMESİ Alınacak Önlemler Blanket kullanımı : Cilt yanıklarına neden olmamak için blanket ısısı vücut ısısından en çok 1-2 Cº fazla olabilir. Periferik kan akımının azaldığı durumlarda yanık olasılığı daha fazladır. Oda ısısının ayarlanması : Özellikle yeni doğan bebeklerde ısı kaybının önlenmesinde en etkili yöntemdir. İnfüzyon sıvıları ve kanın ısıtılması Kavitelerin irrigasyonu, yanık ve geniş yara yüzeylerinin yıkanmasında ılık solusyonların kullanılması İnhale gazların ısıtılıp nemlendirilmesi

Postoperatif Hipoterminin Kontrolü Titreme ile artan oksijen gereksinimi karşılanmalı ve titreme önlenmelidir. Titreme ısıyı yükselten bir mekanizma olmakla birlikte aşırı olduğunda hipoksi, kardiovasküler problemler, yarada ayrılma gibi sakıncaları vardır. Titremenin durdurulmasında en iyi yol hastanın lamba (250 watt infrared) ve blanketle ısıtılmasıdır. İlaçlar içinde en etkili olanı meperidindir (10-50 mg iv). Klonidin, ketanserin, fizostigmin ve magnezyum da kullanılabilir.

Hipertermi >37.2oC:ateş >41oC:hiperpreksi;yüksek ateş >40oC:hipertermi; (hiperpreksiden farklılık gösterir.)Vücut sıcaklığının kontrolsüz olarak artması demektir. Hipertermi sebepleri: @Isı stroku @Nöroleptik malign sendrom @Malign hipertermi

Hipertermi durumunda; Vücut ısısında normal sınırların üzerinde artış Core ısısı, artmış ısı üretimine bağlı olarak normal ısının üzerinde stabilize olur. Sıcak stroku ısı artış oranı kayıp oranını geçerse ve vücut ısısı devamlı yükselirse oluşur. Dolaşım şoku, sıvı ve elektrolit kaybı sonucu baş dönmesi ve delirium oluşabilir Isı düşürülmezse sonuç fetaldir.

SICAK STROKU Acil bir tıbbi problemdir. Termoregülatuar merkezlerin bozulmasına bağlıdır. Kişi ağır egzersiz yapmış veya havadaki nem fazla ise olabilir. Ani kollaps görülebilir. Hastalar sıcak ve derileri kırmızıdır. Hızlı ve dolgun nabız vardır. Terleme yoktur, pupiller dilatedir. Rektal ısı 45oC yi geçebilir. Hızlı tedavi edilmezse beyin hasarı ve ölüme neden olabilir.

MALİGN HİPERTERMİ İskelet ve kalp kasında fulminan hipermetabolik kriz ile karakterize bir sendromdur Aşırı ısı üretilir ve vücudun normal mekanizmaları bozulur Otozomal dominant geçiş gösterir Ca++ serbestleştirici kanallardaki (Ryanodin reseptörleri’ndeki) mutasyon nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir Temel patofizyolojik olay; sorumlu ajanın tetiklemesiyle hücre içi Ca++ konsantrasyonundaki ani artıştır.

MALİGN HİPERTERMİ Kontrolsüz metabolik aktivite Masseter kas spazmı Kas rijiditesi EtCO2 ve PaCO2 de artma SpO2 ve PaO2 de azalma Takipne, taşikardi, hipertansiyon ve kardiak aritmi Vücut sıcaklığında artış Metabolik asidoz, laktat artışı, bikarbonat düzeyinde azalma Hiperkalemi Kreatin kosfokinaz düzeyinin artışı Miyoglobinüri

Malign hipertermiyi tetikleyen ilaçlar: @İnhalasyon anestezikleri @Süksinilkolin @Fenotiazinler @Potasyum tuzları @Verapamil

TEDAVİ Dantrolen uygulanımı sonrası aşağıdakiler yapılmalıdır. Volatil inhalasyon anestezikleri ve süksinilkolin kesilir. Hasta entübe değilse hemen entübe edilir ve %100 oksijen ile hiperventilasyon başlatılır. Anestezi devresi ve CO2 absorbanı değiştirilir veya yüksek akımlı O2 kullanılır. Hatta mümkünse anestezi makinesi değiştirilir. Fulminant MH ve ciddi metabolik asidoz için NaHCO3(2-4 meq/kg) Antiarimik ilaçlar endikedir. Lidokain ve prokainamid gibi, (Verapamil veya diltiazem kontrendikedir). Aktif soğutma başlatılır Renal fonksiyonların devamı için sıvı replasmanı ve diüretikler kullanılır. Hiperkalemi: NaHCO3, glukoz, insülin ile tedavi edilir Devamlı monitörizasyon: Hastalarda komplikasyon gelişmese ve laboratuvar değerleri normal olsa bile yine de monitörize edilmelidirler.

Nöroleptik malign sendrom Tanımı: Antipsikotik ajanlara bağlı idiyosenkratik reaksiyondur. Semptomlar: Hastaların % 50 sinde görülen bulgular: Ateş Kas rijiditesi Mental durum değişikliği Otonom dengesizlik Ateşten hemen önce veya ateşle beraber jeneralize kas rijiditesi “Kurşun Boru Rijiditesi” karakteristiktir.

Tedavi A) Nöroleptik ajanın kesilmesi B) Sıvı ve elektrolit replasmanı C) Soğutma D) Hava yolunun korunması E) Kas rijiditesinin tedavisi F) Ajitasyon tedavisi G) Distonik reaksiyonlar H) Rabdomyolizis

TEŞEKKÜRLER…