YEME BOZUKLUKLARI Özkan KENARLI Uz.Psi.Dan. 65

Yeme bozuklukları beden ağırlığı ile aşırı uğraş ve yeme davranışlarındaki değişikliklere giden anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza gibi bozuklukları içerir. Yeme bozukluğu tanılarının arasındaki sınırlar çok kesin değildir. Farklı yeme bozuklukları aynı kişide eş zamanlı olarak ya da farklı dönemlerde ortaya çıkabilir. Bulimik hastaların bir kısmının özgeçmişinde anoreksiya nervoza olabilir ya da kilo kaybetmeye başlayarak anoreksi geliştirebilirler Öztürk,O. Uluşahin,A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları.11.Basım.2008.Ankara 65

DSM-IV ‘e Göre Sınıflandırma 307.1 Anoreksiya nervoza 307.51 Bulimiya nervoza 307.50 Başka Türlü Sınıflandırılamayan Yeme Bozuklukları (Binge Eating “Oburluk”, Akşam yeme sendromu gibi) Köroğlu,E. Ruh Sağlığı Bozuklukları Tanısal ve Sayımsal El Kitabı.DSM-IV-TR. 4.Basım. Hekimler Birliği Yayınları.2007.Ankara 65

Anoreksiya Nervozanın Klinik Belirtileri Kilo almaktan korkma Vücut algısının bozulması Belirtilerin ortaya çıkışı en sık 10-20 yaşları arasında olur Hastalar genellikle okul başarıları yüksek, mükemmeliyetçi gençlerdir 65

Kızlarda aybaşlarının başlamaması ya da kesilmesi Bir kısmı hastalık başlamadan önce normalin biraz üstünde kiloya sahiptir. Yiyeceklerle ilgili tuhaf tutum ve davranışlar olabilir (çok küçük parçalara bölerek, uzun sürede yemek v.b) Kızlarda aybaşlarının başlamaması ya da kesilmesi Tanı için aybaşının 3 ay üst üste görülmemesi gerekir. Hasta olması gereken kilodan en az % 15 eksiklik göstermektedir En tipik özellik ise, aşırı zayıflamaya karşın, hasta kendisini şişman hissederek yemekten kaçmaktadır Bu duruma karşın çoğu hasta genellikle canlı ve hareketlidir. Öztürk,O. Uluşahin,A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları.11.Basım.2008.Ankara 65

Kimi hastalarda zaman zaman aşırı yeme nöbetleri, yediklerini kusarak çıkarma, ishal yapıcı maddelerle kiloyu koruma çabası görülür. Bu davranışın bulunup, bulunmamasına göre DSM IV üç tip tanımlamaktadır. Köroğlu,E. Ruh Sağlığı Bozuklukları Tanısal ve Sayımsal El Kitabı.DSM-IV-TR. 4.Basım. Hekimler Birliği Yayınları.2007.Ankara 65

Kısıtlayıcı Tip Anoreksiya nevroza oluşu sırasında kişi düzenli olarak tıkanırcasına yeme veya çıkartma (yani kendisinin yol açtığı kusma ya da laksatiflerin, idrar söktürücülerin ya da lavmanların kötü kullanımı) davranışı görülmemektedir 65

Tıkanırcasına yeme / çıkarma (Bulimik) tipi Anoreksiya nevroza oluşu sırasında kişide düzenli olarak tıkanırcasına yeme ve çıkarma (yani kendisinin yol açtığı kusma ya da laksatiflerin, diüretiklerin ya da lavmanların yanlış yere kullanımı) davranışları görülür 65

Başka Türlü Sınıflandırılamayan Yeme Bozuklukları Bu kategori (eskiden atipik anoreksiya nervoza veya bulimiya nevroza olarak bilinen) anoreksiya nervoza ve bulimiya nevrozanın tüm teşhis kriterlerini göstermeyen fakat önemli yeme tutum ve davranış bozukluğu gösteren bireylerden oluşmaktadır Köroğlu,E. Ruh Sağlığı Bozuklukları Tanısal ve Sayımsal El Kitabı.DSM-IV-TR. 4.Basım. Hekimler Birliği Yayınları.2007.Ankara 65

Anoreksiya Nervoza Sıklık Ve Yaygınlık Genç Kadınlar arasında yaygınlığı % 0,3 ‘tür Çoğunlukla (%95 oranında) kızlarda görülür Yüksek ve orta sosyokültürel düzeyde daha sık görülür. Yaygınlık oranı ülkelere göre değişir. Sanayileşmiş ülkelerde genel nüfusa göre yaygınlığı 100.000 ‘de 8,1-20 arasında değişir. Son 20-30 yıl içerisinde görülme sıklığının daha da arttığı sanılmaktadır Öztürk,O. Uluşahin,A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları.11.Basım.2008.Ankara 65

Türkiye’de 15-17 yaş grubunda; Kızların %33.6 sı Erkeklerin %6.3 ü Diyet yaptığı Kızların %43 ü Erkeklerin %18.3 ü Zayıf olmayı istemektedirler Örsel S. Turk Psikiyatri Dergisi 2004 65

Anoreksiya Nervozanın ayırt edici tanısında Kilosu ile devamlı ilgili olmak Yiyecek seçiciliği – Miktarından daha fazla tipi ile ilgili olmak Yağlanma fobisi Yemede titizlik 65

SCOFF soruları Fazla yemeni kontrol etmede zorlanıyormusun ? Tok olduğun zaman kendini hasta olarak görüyormusun ? Yakın bir zamanda kilo kaybettin mi (son üç ayda 6.5 kilo) ? Çok zayıf olduğun söylendiği halde kendini şişman olduğuna inanıyormusun ? Yemenin hayatına tamamen hakim olduğuna inanıyormusun ? Her evet bir puan. Anoreksiya nervoza tanısı için 2 puan yeterlidir. Morgan JF. West J Med, International Journal of Eating Disorders Volume 43 Issue 4, Pages 344 - 351, Published Online: 2 Apr 2009 65

Anoreksiya Nervozada risk faktörleri Kültürel risk faktörleri Güzelliği ve mutluluğu zayıflıkla eşdeğer görme Görsel medya aracılığı ile bu değerlerin yaygınlaşma kapasitesinde olma Vücudu önemli bulma durumu Aile risk faktörleri Başarının oryante edildiği Aşırı koruyucu, rijit, sorunları çözmede başarısız, olumsuz bir duruma düşürülen, sınır tanımayan, cesaretlendirme ve desteğin olmadığı Yeme, diet, kilo veya görünüm konusunda çok zaman harcayan Aile bireylerinde yeme veya dikkat bozukluğu olan Bireysel risk fakrörleri Kadın olma Adolesan olma Hafifçe şişman olma Kendine güvenin düşük olması Kimlik ve otonomi hissi ile sorunları olması Obsesif kişilik yapısında olma Vücudunu algımada sorunu olma Akranları veya aile üyeleri ile yarışma hissi içinde olma Katz JL (1986) Anorexia nervosa and depression: another view. Am J Psychiatry, 143:270-271 65

Klinik bulguların ortaya çıkış şekilleri Küçük bir olayın tetiği çekmesi Aralıksız bir zayıflama çabası Yeme davranışlarında değişiklikler Yemek ile ilgili davranışlarda değişiklikler Artan fiziksel aktivite Çıkarma davranışları Mükemmel aile yapısına sahip olma Olayları doğru veya yanlış olarak görme Başarılı öğrencilik Arkadaşlarından, sosyal hayattan izole yaşam Zayıflamasından endişe duymamak Yemek yeme olayı sanki bir savaş alanı gibi olması 65

Vücut kitle indeksi onsekiz yaşından büyükler için 18 den aşağıda ise zayıflık kesin iken; Gençlerde yaşa göre değerlendirme yapmak gerekmektedir Kızlar için vücut kitle indeksini (BMI) 5 persentil değerleri Yaş 10 BMI= 14.2 Yaş 11 BMI= 14.6 Yaş 12 BMI= 15.1 Yaş 13 BMI= 15.6 Yaş 14 BMI= 16.1 Yaş 15 BMI= 16.6 Yaş 16 BMI= 17.2 Yaş 17 BMI= 17.7 Yaş 18 BMI= 18.3 Kotler LA. Europen Child & Adolescent Psychiatry 2000 65

Anoreksiya nervozadaki klinik bulgular Metabolik bulgular Gastrointestinal şikayetler Kardiyovasküler anormallikler Nörolojik sonuçlar Psikiyatik sonuçlar Endokrin sonuçlar Dermatolojik belirtiler Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 164:591-598 65

Metabolik bulgular Yağlı ve yağsız vücut kitlesinin azalması, Sıvı genişlemesi, Hipokalemi (Kanda potasyumun azalması) Ca, Mg ve Zn eksikliği Sıvı kısıtlaması, ciddi Ürenin artması.İdrar yolu enfeksiyonları Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 164:591-598 65

Gastrointestinal şikayetler Reflu Mide boşalmasının gecikmesi Kabızlık, mide krampları Artan karaciğer fonksiyon Azalan safra asiti ve safra kesesi sorunları Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 164:591-598 65

Kardiyovasküler anormallikler Kalp büyüklüğü ve kitlesinde azalma Kalp ritminde bozulmalar Kalp damarlarında sorunlar Azalan doku elastikiyetisi, artan yüzey basıncı ile fonksiyondaki değişiklikler Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 164:591-598 65

Nörolojik sonuçlar Elektrolit bozukluğu ile olan havaleler Ciddi kilo kaybı ile olan kas zayıflığı Omurilik sorunları Elektrolit bozuklukları ile olan anormal elektroensefalografi Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 164:591-598 65

Psikiyatik sonuçlar Azalan libido Uyuma bozuklukları Aklında devamlı yeme ile meşgul olması Obsesif ve kompulsif bozukluklar veya diğer psikotik bozukluklar Nörotransmiterler - Norepinefrin, dopamin, ve serotonin azalması. Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 164:591-598 65

Endokrin Sonuçlar Amenore –Hipotalamus hasarı Hipotiroidizm Hiperkortizolizm Büyüme hormonunun artması Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 164:591-598 65

Dermatolojik belirtiler Kıllanma Yağ dokusunda azalma Ödem oluşumları Derinin turuncu renk haline dönmesi Saç ve tırnaklarda kolay kırılma Kuru, soğuk, pullanan deri Deride kanama Trikotillomani (Saç kaybı) Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 164:591-598 65

Anoreksiya Nervozada tedavi Multidisipliner yaklaşım Nutrisyonel danışmanlık Aile psikoterapisi Tek başına psikoterapi Medikal tedavi 65

Anoreksiya Nervoza Terapisinde Prensipler Yeme davranışını değiştirmek için aşırı çaba göstermekten kaçınılmalıdır. Terapistin görevi hastanın içsel yaşantısını onunla birlikte değerlendirmek ve empati yapmaktır. Terapistin rolü hastaları değişime motive etmek ve onlara rehberlik etmektir. Bilişsel çarpıtmaları incelemek gerekir. 65

Tedaviye düzenli ev ödevleri eşlik eder. Düşüncelerin, duyguların ve davranışların kişi tarafından gözlemlenmesi ile bulimik belirtilerin nasıl devam ettiği konusunda bilgiler sunulur. Terapistler bireylere davranışlarının kısır döngülerini değiştirmelerinde yardımcı olurlar. Tedaviye düzenli ev ödevleri eşlik eder. Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 3:182-187 65

Anoreksiya nervozada medikal tedavi Antipsikotikler (Kilo almayı sağlayan Pimozid, Sulpiride gibi ilaçlar) Davranış dengeliyiciler Antidepresanlar (Bulimya nervozada yarar sağlamasına karşı anoreksiya nervozada faydası görülmemiştir) İştah açıcılar Prokinetik ajanlar (Mide şişkinliğini azaltıcı ilaçlar) Çinko, Magnezyum ve Omega 3 takviyesi 65

Kalorik ihtiyaç nasıl hesap edilir? Hedef kilo tedavi ekibi tarafından belirlenir Poliklinik hastası olan anoreksiklerde haftada 0.5 kg, yatan hastalarda ise haftada 1 kg alımı hedeflenir Düşük kalori alımına rağmen, sıvı alımı ve dinlenme metabolik hızın azalması sonucu kilo alımının hızlı olması Başlangıçta günlük 800 – 1000 kcal/gün, her üç – dört günde bir 200 – 300 kcal/gün, Hedef ağırlık için günlük 3000 – 3500 kcal /gün ye ulaşılır. 65

Anoreksiya nervozada prognoz %5-18 ölüm ile sonuçlanır %50 iyileşir %30 orta sonuç %20 kötü sonuç Kötü sonuç ile ilgili faktörler Uzun süren hastalık Geç yaşta başlama Bulimik atak Kusma veya laksatif kullanma Aile ile kötü ilişki Sosyal uyumu kötü olma 65

Bulimya nervoza için DSM IV kriterleri Üç ay içinde haftada ikiden fazla yeme atağının olması Çıkarma (purging) tipi, kendi kendine kusma, laksatif veya diüretik kullanma Çıkarma olmayan (non-purging) tipinde, aç kalma, aşırı egzersiz Vücut ağırlığı veya şeklinden vücut algısının aşırı derece etkilenmesi Anoreksiya nervoza atakları sırasında ortaya çıkmaması 65

Bulimya Nervoza Yüzde üç oranında yaşam boyunca görülür En sık 18 yaşında rastlanır Psikiyatrik bozukluklar sık olarak eşlik eder Madde bağımlılığı ile birliktelik gösterebilir 65

Bulimya nervozaya özgü medikal komplikasyonlar Oral komplikasyonlar Sindirim Sistemi Sorunları Elektrolit komplikasyonları (ayaklarda ödem, hipokalemi) Derinin kuru ve pütürlü olması 65

Oral komplikasyonlar Diş etlerinde ağrı Dişlerin ön yüzlerinde mine tabakasının kaybı Diş çürükleri Tedavisinde Günlük fluroid tedavisi Kusmadan sonra alkali sıvı ile ağız çalkalaması 65

Gastrointestinal komplikasyonlar Reflü Sindirim sistemi sorunları Dispepsi (Hazımsızlık) Ciddi kabızlık, günlük 800 kcal altında alımı olanlarda mutlaka görülür 65

Elektrolit komplikasyonları Kusma Laksatif kötüye kullanımı Hipokalemi (Kanda Potasyum azalması sonucu, böbrek yıkımı oluşumu) Ayak ödemi 65

Laksatif kullananlarda Mide krampları İshal Rektal kanama Ipeka (Kusturucu bir bitki) kullananlarda Kalp kası bozukluğu neticesinde, kalp krizi 65

Bulimya nervozada psikofarmokojik tedavi Antidepresanlar Lityum Birleşik tedavi (Psikoterapi + Antidepresan) tedavi 65

Bulimya nervozada prognoz %70 iyileşir %30 tekrarlayan ataklar Mortalite %6 Prognozu etkileyen faktörler Tedaviye erken yaşta başlama Yüksek sosyoekonomik seviye Ailede alkol kullanma hikayesi Sınırda kişilik Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 164:591-598 65

Binge Eating (Oburluk) Aşağıdakilerden en az üçünün olması ; 1- Normalden daha hızlı yemek yeme 2- Rahatsız oluncaya kadar yemek yeme 3- Açlık hissetmese bile çok fazla miktarda yemek yeme 4- Ne kadar fazla yediğinden utanmasından dolayı tek başına yemek yeme 5- Fazla yedikten sonra kendini suçlu, depresif veya kötü hissetme 65

Binge Eating Oburluk davranışlarından stres duymak Altı ay içinde haftada en az iki yeme atağının olması Çıkarma, aç kalma, aşırı egzersiz gibi davranışlar ile beraber olmama Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 164:591-598 65

Akşam Yeme Sendromu Akşamleyin yeme atağı göstermek Gün içinde anoreksik olarak davranmak Uyku bozuklukları 65

Tanıda şüpheyi arttıran semptomlar Kilo oynamaları Kilo kaybı Kusma Yorgunluk Baş ağrısı Baygınlık Düzensiz adet görme 65

Yeme bozuklukları ile karışabilen hastalıklar Hipertiroidizm veya hipotiroidizm Malabsorpsiyon (Karbonhidrat emiliminin düşük olması-dışkının sürekli sıvı halde olması) Bağırsak hastalıkları Dİabet Beyin tümörleri 65

Yeme Bozukluklarında Aile Aile genç bireylerin iyileşmesinde anahtar bir rol oynar. Öncelikle aile yeme bozuklukları hakkında bilgilendirilir. Aileler bireylerin bulimik davranışları azaltmanın bir yolunu bulmasında teşvik edici olur. Yemek üzerinde kontrol sağlandığında, kontrol tekrar bireye bırakılır Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 3:182-183 65

Bununla birlikte, Schmidt ve ark Bununla birlikte, Schmidt ve ark. Yaptığı araştırmada, bulimik hastaların ailelerinin % 27,8’i tedavi sürecine katılmak istememişlerdir. Bu yüksek oran dikkat çekicidir. Yine aynı araştırmada, kısa süreli aile terapilerinin, rehberlikli kendine bakım terapilerinden daha az etkili olduğu belirlenmiştir. Fakat 12. aydan fazla süren aile terapilerinde bu fark ortadan kalkmıştır. Yani Bulimik hastalar için Ailelerin uzun süreli desteği ve teşviki gerekmektedir. Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 3:182-187 65

Yeme Bozuklukları Ve Rehber Öğretmenler Schmidt ve ark. Yaptığı araştırmada, Yeme Bozukluklarını açıklayan bir el kitabının sekizinci sınıf (13-14 yaş) tarafından okunabileceğini tespit etmişlerdir. Bu el kitabı, öğrenciler tarafından olumlu bulunmuş ve Bulimiya Nervozalı öğrencilerde test edilmiştir. Rehber öğretmenler tarafından hazırlanacak bir el kitabı ya da belli aralıklarla verilecek bilgi verme hizmetleri, öğrencilere faydalı olacaktır Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 3:182-187 65

Yeme bozuklukları tedavisi, tek bir disipline bağlı yapılabilecek bir tedavi şekli değildir. Aile, rehber öğretmen, psikiatrist ve diatistyenlerden oluşacak bir grup tarafından izleme ve tedavinin yapılması gerekmektedir. Rehber öğretmen, bu tür bir vakayla karşılaştığında, sorunu tek başına çözmeye çalışmadan, uygun yerlere yönlendirme yapmalıdır. Özellikle ‘‘oburluk ve tıkınırcasına yeme’’ de aile desteği çok önemlidir. Bu tür vakalarda, aileler bilgilendirilmeli ve tedavi sürecine katılmaları sağlanmalıdır 65

Kaynakça Erol,A. Toprak,G.Yazıcı,F. Turk Psikiyatri Dergisi 2002, 13(1): 48-57 Katz JL (1986) Anorexia nervosa and depression: another view. Am J Psychiatry, 143:270-271 Örsel S. Turk Psikiyatri Dergisi 2004,  15(1): 5-15 Morgan JF. West J Med, International Journal of Eating Disorders Volume 43 Issue 4: 344 - 351, Published Online: 2 Apr 2009 Schmidt ve ark. Am J Psychiatry, 2007, 164:591-598 65