Miyoperikarditler Doç. Dr. Meki Bilici

TANIM Perikard dokusunun çeşitli nedenlerle meydana gelen inflamasyonudur

ETYOLOJİ Enfeksiyöz Non-enfeksiyöz

ETİYOLOJİ Enfeksiyöz Viral Coxacivirus Echovirus Kabakulak Adenovirus HBV HIV EBV CMV

ETİYOLOJİ Enfeksiyöz Bakteriyel Strep pnomonia Staf aureus H influenza N menengitis

ETİYOLOJİ Enfeksiyöz Fungal Histoplazmosis Candida Coccidiomycosis Diğer Tuberkuloz Lyme Riketsia

ETİYOLOJİ Otoimmun hastalıklar (JRA,SLE) Üremi Radyasyon Non-Enfeksiyöz RA Otoimmun hastalıklar (JRA,SLE) Üremi Radyasyon Hipersensitivite Postperikardiyotomi sendromu idiyopatik

ETİYOLOJİ Viral etkenler özellikle infantlarda en sık nedeni oluşturur. ARA özelikle gelişmekte olan ülkelerde perikarditin sık nedenlerindendir. Bakteriyel enfeksiyonlar (pürülan perikardit) nadir olmakla beraber ciddi perikardit tablosundan sorumludur. Tüberküloz, konstriktif perikardite neden olan nadir etkenlerdir

PATOLOJİ Pariyetal ve viseral perikard yüzeyinde inflamasyon görülür. Perikardiyal effüzyon serofibrinöz, hemorajik veya pürülan olabilir. Tedavi sonrası effüzyon ya tamamen kaybolur veya perikardda kalınlaşma meydana gelerek konstriksiyona neden olur.

PATOFİZYOLOJİ Perikardiyal inflamasyon Sıvı birikimi Sağ ve sol atriyum basınçları artar Perikardiyal konstriksiyon

PATOFİZYOLOJİ Semptomların oluşmasında veya perikardiyal effüzyon belirtilerinde sıvı birikim hızı ve miyokardın bütünlüğü önemlidir. Hızlı olarak biriken büyük miktarda effüzyon ciddi hemodinamik yetmezliğe neden olur. Eğer miyokard sağlam değilse yavaş olarak biriken daha az miktardaki sıvı da kardiyak tamponanta neden olabilir.

PATOFİZYOLOJİ Kardiyak tamponat geliştiğinde kompansatuar mekanizma olarak; Sistemik ve pulmoner venöz konstriksiyon ,venöz dolumun artışı, sistemik vasküler rezistans artışı ile kan basıncının düşmesi önlenmeye çalışılır. Taşikardi gelişerek kardiyak output artırılmaya çalışılır.

KLİNİK Öykü Üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü Prekordiyal ağrı (künt, omuza yayılabilir) Ağrı oturur pozisyonda azalır, yatar pozisyanda artar Ateş

KLİNİK Fizik inceleme Perikardiyal frotman Fazla miktarda sıvı birikimi mevcutsa kalp sesleri derinden gelir Pulsus paradoksus : Perikardiyal effüzyonla birlikte tamponadın karakteristik özeliğidir. Pulsus paradoksus inspirasyon sırasında görülen sistolik kan basıncı düşmesinin abartılı olmasıdır

KLİNİK Fizik inceleme Üfürüm genellikle duyulmaz. ARA varlığında duyulabilir. Pürülan perikardit varlığında sıklıkla yüksek ateş, dispne, göğüs ağrısı bulunur. Kardiyak tamponat belirtileri; kalp seslerinin derinden gelmesi, taşikardi, pulsus paradoksus, hepatomegali, boyun venöz dolgunluğu, periferik vazokonstriksiyonla beraber nadiren hipotansiyon Kardiyak tamponat pürülan perikardit formunda diğer formlara göre daha fazla görülür

EKG Düşük QRS voltajı perikardiyal effüzyon için karakteristik fakat devamlı görülen bir bulgu değildir. Erken dönemde ST elevasyonu ve Daha sonra ST segmenti normale dönerken, 2-3 hafta sonra T dalga negatifliği görülür.

Perikardit

Telekardiyografi Değişik derecelerde kardiyomegali bulunur. Çadır manzarası veya su-şişesi görünümü olabilir. Kardiyak tamponat varlığında pulmoner vasküler dallanmada artma görülür.

Perikardit

Ekokardiyografi Ekokardiyografi perikardiyal effzüyon varlığında yararlı bir tanı yöntemidir Kardiyak tamponat: - Geç diastolde sağ atriyum duvarında çökme, - Sağ ventrikül serbest duvarında çökme veya sağ ventrikül çıkış yolunda indentasyon

Tedavi Perikardiyal tamponat (ACİL) Perikardiyosentez Cerrahi drenaj Viral perikarditlerin spesifik tedavisi yok Salisilat (göğüs ağrısı, nonbakteriyel perikardit, RA) Kortikosterodt (RA, postperikardiyotomi sendromu) Pürülan perikardit için 4-6 hafta antibiyotik

Konstriktif perikardit Fibrotik ve kalınlaşmış perikard dokusu kalbe yapışarak kalbin diastolik dolumunu bozar İdiyopatik Viral Tuberkuloz Radyasyon Malignensi Bağ dokusu hastalıkları Pürülan perikardit sonrası

Konstriktif perikardit Boyun venöz dolgunluğu Hepatomegali, asit Diastolik perikardiyal vuru sesi Telede kalsifikasyon izlenebilir EKG, QRS voltajı düşük, sağ-sol atriyal dilatasyon Ekokardiyografi Kardiyak kateterizasyon Tedavi cerrahidir

ANADOLU Beşikler vermişim Nuh'a Salıncaklar, hamaklar, Havva Ana'n dünkü çocuk sayılır, Anadoluyum ben, Tanıyor musun ? Utanırım, Utanırım fukaralıktan, Ele, güne karşı çıplak... Üşür fidelerim, Harmanım kesat. Kardeşliğin, çalışmanın, Beraberliğin, Atom güllerinin katmer açtığı, Şairlerin, bilginlerin dünyalarında, Kalmışım bir başıma, Bir başıma ve uzak. Biliyor musun ? Binlerce yıl sağılmışım, Korkunç atlılarıyla parçalamışlar Nazlı, seher-sabah uykularımı Hükümdarlar, saldırganlar, haydutlar, Haraç salmışlar üstüme. Ne İskender takmışım, Ne şah ne sultan Göçüp gitmişler, gölgesiz! Selam etmişim dostuma Ve dayatmışım... Görüyor musun ? Nasıl severim bir bilsen. Köroğlu'yu, Karayılanı, Meçhul Askeri... Sonra Pir Sultanı ve Bedrettini. Sonra kalem yazmaz, Bir nice sevda... Bir bilsen, Onlar beni nasıl severdi. Bir bilsen, Urfa'da kurşun atanı Minareden, barikattan, Selvi dalından, Ölüme nasıl gülerdi. Bilmeni mutlak isterim, Duyuyor musun ? Öyle yıkma kendini, Öyle mahzun, öyle garip... Nerede olursan ol, İçerde, dışarda, derste, sırada, Yürü üstüne - üstüne, Tükür yüzüne celladın, Fırsatçının, fesatçının, hayının... Dayan kitap ile Dayan iş ile. Tırnak ile, diş ile, Umut ile, sevda ile, düş ile Dayan rüsva etme beni. Gör, nasıl yeniden yaratılırım, Namuslu, genç ellerinle. Kızlarım, Oğullarım var gelecekte, Herbiri vazgeçilmez cihan parçası. Kaç bin yıllık hasretimin koncası, Gözlerinden, Gözlerinden öperim, Bir umudum sende, Anlıyor musun ?

Miyokarditler

Tanım Kalp kası dokusunun inflamasyonudur. Patologlar miyokarditi miyozitlerin nekroz ve dejenerasyonu ile giden inflamatuar infiltrasyon olarak tanımlarlar.

Etiyoloji Enfeksiyöz Toksik Hipersensitivite/otoimmün İlçlara bağlı

VİRAL Coxsackie virus A Arboviruslar Coxsackie virus B Hepatit virusları Echovirus İnfluenza Adenoviruslar HIV Rubella Varicella Kızamık Kabakulak EBV CMV Rhinoviruslar

Bakteriyel Klebsiella Leptospira Difteri Meningokoklar Tuberküloz Brusella Streptokoklar Legionella pneumophila

Protozoal Tripanosoma cruzi ( Chagas hastalığı etkeni, Güney Amerika’da sık) Toxoplasmosis Amebiasis Toxocara canis Schistosomiasis Viseral larva migrans Echinococcus   Toksik Difteri ekzotoksini Akrep toksini

Rickettsial Rickettsia ricketsii Rickettsia tsutsugamushi

Mantar enfeksiyonları Aktinomikozis Histoplazmosis Candida Coccidioidomycosis

İlaçlar Sulfonamidler Asetozolamid Indometazin Tetrasiklin Isoniazid Fenitoin Penisilin Metildopa Amfoterisin B

Hipersensitivite/ otoimmünite Romatoid artrit Romatizmal ateş Ülseratif kolit SLE Sarkoidoz Skleroderma İdiopatik

Epidemiyoloji- I  Genellikle sporadik Epidemilerde en çok Cox. B sorumlu Cox. B’de tutulan diğer organlar ÜSY GIS KC( Hepatit) Akc ( pnömoni) SSS ( meningoensefalit) Lenf nodları (EM-like snd) Böbrek (HÜS) Kalp (kardit)

İmmunopatogenez Enfeksiyon  Viremi Miyokard h.de viral replikasyon       Neoantijendirekt viral miyositolizis      Sitotoksik T hüc. hem enfekte hem de nonenfekte (otoimmün) hücrelerde zedelenme      Ak bağlanması ve kompleman aracılı hücre zedelenmesi geç immunolojik cevapta rol oynar       Konak faktörleri, yaş, cins, immünite NK hücreler virus enfekte hücreyi tanır, viral klirensten sorumlu

Fizyopatoloji

Patoloji-1 Nonspesifiktir Kalbin ağırlığı artar Kas, soluk, sarkık, epikardial peteşiler var. Kanlı perikardial effüzyon Valv-endokard genellikle tutulmaz Sol ventrikülde mural trombuslar, koroner ve serebral damarlarda emboliler (koroner emboliaritmi) Tipik mikroskopik görüntü:Lenfosit, plazma h, eozinofil gibi mononükleer h’in diffüz interstisyel birikimi Bakteriyel miyokardit dışında PNL nadir Elektron mik:Fibril striasyonunda kaybolma , ödem

Patoloji-II Bakteriyel miyokarditte mikroapseler, fokal süpürasyon Difteri myokarditinde iletim dokusu yüksek oranda etkilenir. Anormal karnitin metab. indüklenerek fibrillerde yağlı değişmeler Trichinella etken ise lenfosit + eozinofillerden oluşan fokal infiltrasyon

Klinik Yenidoğan : Hafif Şiddetli Hepatit, ensefalit, hafif miyokardit Major bulgular: Letarji, kilo alamama, iştahsızlık Ateş veya hipotermi Siyanoz, resp. distres, taşikardi, kardiyomegali İnfant ve Büyük Çocuk : Akut, subakut Hafif ÜSYE ve hafif ateş İrritabilite, solukluk, siyanoz Solunum sıkıntısı Nabız zayıf KB N veya  Taşikardi, kalp sesleri hafif, gallop ritmi Üfürümler ( LV dilat’ a bağlı) Akc’de ral/ronkuslar Periferal ödem ve hepatomegali

Klinik Konjestif kalp yetersizliği semptom ve bulguları Sütçocuğunda; Özellikle beslenirken takipne, oral alım azalması, büyüme geriliği Büyük çocuklarda; Egzersiz kapasitesinde azalma Efor dispnesi Çarpıntı ve senkop/presenkop (%13) 45

Fizik Muayene Konjestif kalp yetersizliği bulguları Takipne, taşikardi Siyanoz (dolaşım kollapsı gelişirse) Periferik nabızlar zayıf N/düşük kan basıncı, nabız basıncında daralma Ekstremiteler soğuk olabilir (azalmış periferik perfüzyon), kapiller dolum zamanında uzama Hepatomegali, boyun venlerinde dolgunluk, periferik ödem 46

Fizik Muayene Sol akciğerde solunum sesleri azalmış (Büyüyen kalbin basısına bağlı atelektazi) İnterkostal çekilmeler Kalp sesleri azalmış Gallop ritmi Mitral yetersizlik üfürümü

Tanı-I Viral enfeksiyon öyküsü Halsizlik, letarji, hafif ateş, solukluk,iştahsızlık Döküntü, çarpıntı, eksersiz intoleransı Kalp yetmezliği bulguları Aritmi (SVT, blok, VT)

Tanı-II Bir hastada KKY açıklanamıyorsa miyokardir düşün !! Hafif ateş, viral enfeksiyon ?enfenfeksiyon geçirilmiş olması EKG – Sinüs taşikardisi - Aritmiler (VES) - voltajlı QRS - amplitüdlü veya ters dönmüş T(*) -V5-V6 ‘da Q olmayışı veya küçük Q Tele- kardiyomegali, pulmoner ödem Eko-Dilatasyon, fonksiyonlarda azalma MRI- Çocuklarda ? Biyopsiye hastayı seçmek için kullanılabilir

LABORATUVAR Gaita, boğaz, kan kültürleri CBC (lökomoid reaksiyon) Sedim  SGOT ve PT  CPK ve LDH (LDH izoenzim 1) Kardiyak troponin ( troponin ) düzeylerinde artış -        Viral Ak’lerde 4 kat artış -        Viral miyokarditte virus izolasyonu  

Moleküler çalışmalar İnsitu hibridizasyon viral RNA’yı gösterir PCR Revers transkriptaz PCR ile enteroviral genomu gösterir. Miyokardit, postransplant rejeksiyonunda iyi bir metot

PROGNOZ Akut viral miyokardit Semptom yok Kalp yetmezliği Disritmi DCM iyileşme Ani ölüm

TEDAVİ-I Akut dönemde Oral tedavi alabilecek duruma gelirse Yatak istirahati Su ve tuz kısıtlaması İ.V. Dopamin, Dobutamin ve/veya Fosfodiesteraz inhibitörleri, diüretikler Oral tedavi alabilecek duruma gelirse ACE inhibitörleri, diüretikler Digoksin Hidralazin, nitroprussid 57

Tedavi Digital : 0.03 mg/kg (  doz ve yavaş dig.)   Yatak istirahati: Viral replikasyonu önler Digital : 0.03 mg/kg (  doz ve yavaş dig.) Diüretikler: Furosemid 1 mg/kg ( 2 mg/kg/gün) Şok varsa: Dopamin+ dobutamin Na nitroprussit Aritmilerin tedavisi: SVT V.aritmi AV blok-pil İmmünsupresif tedavi: Azotiopirin, Siklosporin, Steroid  -globulin

Arter ve venlerde dengeli bir dilatasyon yapar GFR’yi artırır BNP Arter ve venlerde dengeli bir dilatasyon yapar GFR’yi artırır Diürez ve natriürezi sağlar Sempatik sistem ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemlerinin nörohumoral supresyonuna neden olur Akut dekompanse kalp yetersizliği olan erişkinlerde renal fonksiyonda kötüleşmeye neden olduğu gözlenmiştir. 59

Kombine inotropik ve vazodilatatör destek Fosfodiesteraz inhibitörleri Milrinone (Erişkinde trombositopeni, hipotansiyon, aritmi gibi yan etkiler gözlenmiştir. Çocuklarda ?) Amrinon (İstenmeyen yan etkiler nedeniyle kullanılmamaktadır) Dekompanse kalp yetersizliğinde Milrinon + Katekolaminler (Dopamin, Dobutamin, İsoproterenol, Epinefrin) . 60