Doç. Dr. Selahattin KIYAN Acil Tıp Okulu Başkanı – 10. ATOK Ocak 2016 Ege Acil Tıp AD Eğitim Sorumlusu

β- Blokerler Acilde Nezaman ve hangi endikasyonla ?

* 1. Acil Hipertansiyon tedavisinde ( adet hasta) * Hipertansif emergency – iv kullanım en önemli ilaç * 2. Akut serebrovasküler olaylarda (2014 – 2944 adet hasta) * Akut inme trombolitik öncesi * İnme tansiyon tedavisi * Hemorajik stroke tansiyon kontrolü * 3. Ritm bozukluklarında * Akut atriyal fibrilasyon hız kontrolü ( adet hasta) * SVT ( adet) * 4. Ölümcül disritmilerin tedavisinde * Ventriküler taşikardi, Ventriküler fibrilasyon * Geniş QRS taşikardi yönetimi * 5. Akut koroner sendromlarda ( adet hasta) * 6. Aort disseksiyonu ve abdominal aort anevrizmalarında (76 adet hasta)

* Acilci herşeye farklı bakar.. * Önce ölümcülleri bul.. * Sakat bırakacakları bul.. * Acil tedavi gerekli mi? * Yani: Risk sınıflaması yapar.. * Yani acillere farklı yaklaşım tarzı gerekir

* Normal: < 120/80 mmHg * Prehipertansiyon: /80-89 mmHg * Evre 1: /90-99 mmHg * Evre 2: >160/100 mmHg

* 1. Hipertansif Acil: * Hedef organ hasarı + kan basıncı yüksekliği * İv tedavi edilecek.. Hedef organlar Beyin Kalp Aort Böbrek Gözler

* Akut aort disseksiyonu * Akut akciğer ödemi * Akut myokard infarktüsü * Ciddi preeklampsi, HELLP sendromu, eklampsi * Hipertansif retinopati * Hipertansif ensefalopati * SAK * İntrakraniyal kanama * Akut iskemik inme * Akut postoperatif HT * Sempatik kriz

* 2. HT Urgency (ivedi HT) * Hedef organ hasarı yok fakat riski var * Genelde Sistolik TA 180 mmHg, Diastolik TA ≥ 120 mmHg ise tedavi edilir.. * İv ve/veya oral (genelde oral) * Daha önceden end organ hasarı olanlar + HT * KAH, * KBY, * KKY, * CVO,

* AKUT İSKEMİK İNME: * Labetolol iv, * Nikardipin iv devamlı infüzyon * Nitrogliserin iv * Esmolol iv bolus sonrasında infüzyon, * Eğer fibrinolitik verilecekse >185/105 mmHg ise tedavi, * 15 dakika aralıklarla ölçümlerin üçünde de > 220/120 mmHg ise tedavi et..

* SUBARAKNOİD KANAMA: * Labetolol iv, * Esmolol iv bolus sonrasında infüzyon, * Nikardipin iv devamlı infüzyon * Tekrar kanamayı önlemek için SKB<160 veya OAB<130 mmHg, * Hipotansiyondan kaçın, SKB ≥ 120 mmHg olacak..

* İNTRAKRANİYAL KANAMA: * Labetolol iv, * Esmolol iv bolus sonrasında infüzyon, * Nikardipin iv devamlı infüzyon * OAB 130 mmHg olacak şekilde, * Yüksek intrakraniyal basınç şüphesi yoksa OAB 110 mmHg veya SKB 160 mmHg olacak şekilde tedavi edin

* HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ: * Nikardipin iv devamlı infüzyon * Labetolol iv, * Fenoldopam iv, * Esmolol iv bolus sonrasında infüzyon, * Nitrogliserin iv * OAB saatte %15-20 azaltılması, * Serebral perfüzyonu bozabileceğinden tansiyonu yavaş düşür..

* AORT DİSSEKSİYONU: * Labetolol iv, * Esmolol iv bolus sonrasında infüzyon * Nikardipin iv devamlı infüzyon * Nitropurissid iv * SKB mmHg arası tutulacak, SKB<140 mmHg olmalı * KOAH ve astımlıda esmolol test dozu sonucuna göre, * Vazodilatatör refleks taşikardi yapabilir herzaman önce esmolol dene..

* AKUT MYOKARD İNFARKTÜSÜ: * Nitrogliserin iv, * Esmolol, metoprolol iv, * Labetolol iv, * KB>185/100 mmHg trombolitik için kontrendi. * iv B bloker ciddi HT ve taşikardi varsa endike (Klas 2a, LOE B) * Nitrogliserin refleks taşikardiye sebep olabilir !!

* Esmolol ön planda tercih edelim: * 1. Akut iskemik inme, * 2. Akut hemorajik inme, * 3. İntrakraniyal kanama, * 4. Hipertansif ensefalopati, * 5. Aort disseksiyonu, * 6. Akut myokard infarktüsü (HT ve taşikardi) * 7. ABY-KBY + HT

* Çok kısa etkili * Dağılım yarı-ömrü hızlıdır (yaklaşık 2 dakika) ve eliminasyon yarı-ömrü yaklaşık 9 dakikadır. * İnfüzyonun kesilmesiyle hızla elimine edilebilir. * Uygun bir yükleme dozu kullanıldığında, ug/kg/dakika'lık ( mg/kg/dak) dozlarında kararlı-durum kan düzeylerine beş dakika içinde ulaşılır. * Kararlı duruma yükleme dozu olmadan yaklaşık 30 dakika içerisinde ulaşılır * Kardiyoselektif * Etki başlangıç 60 sn, süre dakika * B bloker komplikasyon riski olan * Hafif-orta sol ventrikül yetmezlikli * Periferik vasküler hastalığı olan hastalarda ideal kullanım,

* Akut böbrek yetmezliği, * Esmolol, Asit metabolitin atılımı renal hastalığı olan hastalarda anlamlı olarak azalır; * Eliminasyon yarı-ömrü normal kişilere oranla yaklaşık 10 kat artar ve plazma düzeyleri büyük ölçüde yükselir. * Fakat esmolol, %90 metabolitlerine dönüşmüş şekilde idrarla atılmasına rağmen, metabolitleri olsa bile minimal B Blokaj etkileri olması nedeniyle RENAL ve HEPATİK yetmezlikte doz ayarlanmasına gerek yoktur.

* Akut hipertansif akciğer ödemi * Akut sempatik kriz (özellikle kokain kullanımı) * Ciddi preeklampsi, HELLP sendromu, eklampsi * Hipotansiyon, * AV blok, * Bradikardi * Aktif astım/KOAH atak

* KKY- aktif değil * Astım - aktif değil * KOAH – aktif değil,

* Nitrogliserin ön planda tercih edelim * Akut hipertansif akciğer ödemi, * Akut myokard infarktüsü, * Akut sempatik kriz

* Potent venodilatatör, sadece yüksek dozlar arteriyel tonusu etkiler, * Etki başlangıç hızlı (2 dakika), kesilince etki hemen düzelir * Ön yük ve ard yükü azaltarak etkili, * Özellikle KKY, * Koroner vazospazm ve kardiyak iş yükünü azaltır * Özellikle AKS, * Metabolizma böbrek ve karaciğerden bağımsızdır * Yaşlılarda, veya böbrek; karaciğer yetmezliği gibi hastalıklarda doz ayarlaması gerekmez …

* Serebral perfüzyonu bozuk hastalarda kullanmayın !! * İntrakraniyal basınç artışı olan hastalarda kullanmayın !! * Eşzamanlı fosfodiesteraz 5 inhibitörü (Sildenafil, tadalafil, vardenafil) kullanımında kullanmayın !!! * Refleks taşikardiden çekiniyorsanız kullanmayın * Trombosit disfonksiyonu yapabilir, kanama riskili veya kanaması olanlarda kullanmayın !! * Hastada volüm kaybı varsa daha da kötüleşen hipotansiyon ve refleks taşikardi yapabilir.

* En sık görülen ritm bozukluğu.. * Bu aritmi modern toplumda önemli bir kardiyovasküler sorundur * Genel popülasyonun %1, 5-2 ni etkiler * 80 yaş üzerinde %10 görülür. * İnme (2-7 kat risk), KKY (3 kat risk) ve toplam mortalite üzerinde bağımsız risk.. * AF nedenler: * HT, KAH, Kapak patolojileri, Myokardit, Perikardit, Kardiyomyopati, aşırı alkol alımı, hipertroidizm, hipokalemi, sempatomimetik kullanımı, pulmoner emboli,

* 1. Hız kontrol * 2. Ritm kontrol * 3. Antikoagülasyon

* AFFIRM* (4000 hasta) çalışması tam kalp hızı kontrolü * B blokerlerde %70, * Kalsiyum kanal blokerlerinde %54, * En sık B blokerler (ritm düzeltme ihtimali %10) * Metoprolol, * Esmolol * Olası KAH tercih (Göğüs ağrı + AF) * AF + tüm serebrovasküler olaylar tercih * KKY * En sık kalsiyum kanal * Diltiazem * Verapamil * KOAH-astım atak (ronküs +) * KKY’ de kullanma !!! *Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825–33.

* AF + aşağıdaki hastalıklarda ilk önce B bloker düşünün: * Tirotoksikoz, * Akut myokard infarktüsü, * Kronik Koroner arter hastalığı * Gebelikte * İv esmolol önerilen ilaçtır !! (B bloker – ESC kılavuzu)

* Sinüs taşikardisi altta yatan nedeni bulmak önemli iv b bloker akut dönemde hız kontrolü için kullanılabilir (özellikle tirotoksikoz) * SVT: ilk tercih adenozin, * Yarar görmezse AV blokerler (B bloker, kalsiyum kanal blokeri) * B blokerler * atriyal prematüre atımları azaltır * Fokal atriyal taşikardiyi düzeltir ve hız kontrolü sağlarlar * SVT rekürensini azaltırlar * Özellikle cerrahi sonrası sempatik tonus artışına bağlı kullanılır (Klas 1, LOE C)  endikasyon dahili

* B blokerler; * Sempatik aktivasyon, * stresin indüklediği aritmiler, * AMI, * perioperatif ve kalp yetmezliğine bağlı ventriküler aritmilerde * ani kardiyak ölümü engeller (Klas 1, LOE A) * Bir çok B bloker ventriküler prematür atımı azaltır ve ekstra odakları baskılarlar.. * VF, VT insidansını azaltırlar.

Soru ??? Yorum ??? Katkı ???