Op. Dr. Belit Merve Şener 14/10/2015 NAZAL VALV CERRAHİSİ Op. Dr. Belit Merve Şener 14/10/2015

Nazal Valvi Anlamak Constantian septal ve/veya valv obstrüksiyonu olan 160 hastanın %95’inin tedavilerden sonra düzeldiğini bildirmiştir. Sadece septal cerrahi sonrasında hava akımında 1.1 kat, eksternal nazal valv girişimleri ile 2.6 kat ve internal nazal valv girişimleri sonucunda 2 kat artış meydana gelmiştir. En dramatik değişimse; kombine cerrahinin uygulandığı hastalarda 4.9 kat artışla kendini göstermektedir. The relative importance of septal and nasal valvular surgery in correcting airway obstruction in primary and secondary rhinoplasty. Constantian MB, Clardy RB. Plast Reconstr Surg. 1996 Jul;98(1):38-54; discussion 55-8.

Nazal Valv Nazal valv tanımını ilk kez 1903’de Mink kullanmıştır. İnternal ve eksternal valv olarak ikiye ayırmıştır. Nazal valvi üst lateral ve alt lateral kartijaların birleşim yeri olarak ifade etmiştir. Valv açısı olarak bilinen bölge septum ile üst lateral kartilajlar arasında kalan, 10-15° açıdır.

İnternal Nazal Valv

İnternal Nazal Valv Kasperbauer ve Kern 1987’de nazal valv açısı ve nazal valv bölgesini ayırmışlar ve iki ayrı kavram olarak ele almışlardır.  Valv bölgesi; üst lateral kartilajın kaudal ucu, inferior konka kaudali, septal kartilaj, piriform apertür çevresindeki yumuşak dokular (burun tabanı, lateral fibroadipöz doku, maksillanın frontal proçesi) arasında kalan alandır. Nazal valv bölgesi 55-83 mm²’dir. Beyaz ırkta nazal valv bölgesi hava yolu direncinin %50’sini oluşturur.

Eksternal Nazal Valv Alt lateral kıkırdağın lateral krusu, membranöz septum ve nazal taban (sill) tarafından oluşturulur. Nazal hava yolu obstrüksiyonunda nadir bölgedir. Travma, cerrahi ya da fasyal paraliziye bağlı olarak obstrüksiyona yol açar.

BURUN HAVA AKIMININ FİZİĞİ Ohm Kanunu bir tüpün her iki ucu arasında basınç gradienti varsa akım, gradientin düşük olduğu yöne doğrudur. Direnci arttıran her durum, akımı azaltır. Akım hızı arttıkça ve daha geniş lümenlere geçtikçe türbülans artar.

BURUN HAVA AKIMININ FİZİĞİ Bernoulli Prensibi Hava akımı, internal nazal valv gibi dar bir boşluktan geçerken hızlanır ve burun iç yüzeyini lümene doğru çeker. Bu daralma; negatif basıncın miktarına, transmural basınç gradientine ve valv bölgesinin kantitatif büyüklüğüne bağlıdır.

BURUN HAVA AKIMININ FİZİĞİ Poiseuille kanunu Bernoulli kanunun matematiksel karşılığıdır. Pasajından geçen hava akımı (HA) (cm³), pasajın her iki tarafındaki basınç farklılığının (BF) (dyne/cm²) pasaj yarıçapının (YÇ) (cm) 4. kuvveti ile çarpımının pasaj uzunluğuna (U) (cm) bölümünün sabit (S) bir sayıyla çarpılmasına eşit olduğunu ifade eder.

Patofizyoloji ve Sınıflama Nazal valv obstrüksiyonu; açının bozulması yada bölge alanının daralması ile ortaya çıkmaktadır. Kern ve Wang klinik bir sınıflama yaptıkları çalışmalarında ; -mukokutanöz -kemik ve kıkırdak iskelet -kombine patolojiler olarak gruplandırmışlardır. Daniel RK, Rhinoplasty 1st edition Boston 1993

Obstrüksiyona etki eden nazal valv patolojisi var mı Obstrüksiyona etki eden nazal valv patolojisi var mı? Hangi anatomik yapılar anomalili? Statik/ Dinamik?

Cerrahiye cevap verecek patolojiler 1- Statik Patolojiler: Mukozal striktür ve sineşiler Septal deviasyonlar Rinoplasti sonrasında aşırı rezeke üst lateral kartilaj kaudali Nazal valv bölgesinin devamlı ve değişkenlik göstermeyen obstrüksiyonları. 2- Dinamik Patolojiler: Burun yan duvarları –internal nazal valv- Alar kanat-eksternal nazal valv- yetersiz desteğine bağlı daha kolay kapanmasıyla gelişen obstrüksiyonlar

Preoperatif Tanı Obstrüksiyona etki eden nazal valv patolojisi var mı? Hangi anatomik yapılar anomalili? Statik/ Dinamik? Obstrüksiyona etki eden nazal valv patolojisi var mı? Hangi anatomik yapılar anomalili? Statik/ Dinamik?

Anamnez ve Fizik Muayene Alt göz kapağı hiperpigmentasyonları Alar kollaps Cottle manevrası Cam spatula ile spreader greft provası

Fizik Muayene Nazal valv bölgesi değerlendirilirken endoskopik muayene esnasında inspirasyonda meydana gelen kollapsı görebilmek mümkündür. Ancak spekulum ile yapılan muayeneler esnasında burun yan duvarı itildiğinden nazal valv patolojilerini değerlendirilmede hata yapılabilir.

NAZAL VALV MUAYENESİ Gözlemsel testler Normal solunum: Hastaya burundan normal soluması istenir. Eş zamanlı olarak muayene eden kişi burun lateral duvarlarının hareketlerini gözlemler. Bu işlem ilk önce her iki burun deliği açıkken , daha sonra sağ ve sol burun deliği kapatılarak uygulanır. Zorlu nefes alma: Seri zorlu nefes alma boyunca tekrarlanır ve burun kanatlarının hareketleri izlenir. Kolumella daraltma testi: Vestibülün nefes alırken genişlemesinin etkisini muayene etmek için kolumella bir pensle daraltılır. Hekim kolumellar daralmanın alar hareketini nasıl etkilediğini incelerken hastaya solunumunun rahatlayıp rahatlamadığı sorulur.

Kolumella Daraltma Testi

NAZAL VALV MUAYENESİ Kantitatif Solunum Testleri: Rinomanometri: Rinomanometri burun hava akımının ve transnazal basıncın eş zamanlı ölçümüdür. Bunun için burnun ön ve arkasındaki basınçlar ölçülür. Akustik Rinometri: Burun boşluğunun enine kesit alanını ve hacimini ölçer. Anterior patolojilerde oldukça faydalı iken nazal valv gerisindeki patolojilerde yetersiz kalmaktadır.

NAZAL VALV MUAYENESİ Akustik Rinometri: AP: akustik yol ANS/PNS: ant. ve post. nazal spine EP: epifarenks MCA: minimal kesit alanı MCA1: internal istmus MCA2: inferior konkanın başı MCA3: orta konkanın başı VOL4: 4 cm’lik alanın hacmi (total nazal hacim)

NAZAL VALV MUAYENESİ Akustik Rinometri:

NAZAL VALV MUAYENESİ Görüntüleme metodları: Koronal planda ince kesit bilgisayarlı tomografi bazı patolojileri göstermede kullanılabilir. Computed Tomography Technique for Evaluation of the Nasal Valve David M. Poetker, MD; John S. Rhee, MD, MPH; Burce O. Mocan, MD; Michelle A. Michel, MD Arch Facial Plast Surg. 2004;6(4):240-243.

Fascial Plastic Surgery Volume 22, Number 4 2006 En önemli yapısal etmenin anterior septal kartilaj ve medial kruralar arası destek mekanizması olduğunu vurguluyor. Cerrahide, bu nedenle anterior septoplastinin önemini vurguluyor. Standart bir prosedür önermiyor. Anterior septoplasti Lateral krural flaring süturları Kolumellar genişliği azatmayı Septal desteklemeyi Lateral krural strut greftleri Batten greftleri Splay greftleri Spreader greft öneriyor.

ESTETİK? NAZAL VALV? ESTETİK BEKLENTİLERİNİN SINIRLANMASINI KABUL EDİYOR MU? ESTETİK VE FONKSİYON ARASINDAKİ ANLAŞMAZLIĞIN FARKINDA MI?

Eksternal Nazal Valv Cerrahisi Kolumellanın Daraltılması: Patolojinin tipine göre kolumella farklı yollarla daraltılabilir. Kruslar arası fazla bağ dokusu alınması Medial krusların anormal çıkıntı yapan alt uçlarının kesilmesi Daraltıcı(toplayıcı) dikiş konulması Obstrüksiyona etki eden nazal valv patolojisi var mı? Hangi anatomik yapılar anomalili? Statik/ Dinamik?

İnternal Nazal Valv Cerrahisi İnternal Nazal Valv Stenozu: Çoğu vakada birden çok neden etkilidir. En sık neden muhtelemen septal deviasyondur. Septum : Kaudal septum deviasyonları valvuler kollapsın en sık nedenidir. Deviasyonlarda en sık travmaya sekonderdir. Septum valvuler bölgede fazla kalın olabilir ve pasajı daraltabilir. Septal kartilajın yokluğunda valv bölgesi gevşeyerek inspirasyon sırasında pasajı kapatabilir. Üst lateral kartilaj :Üst lateral kalınlaşmış kartilaj yeterli açıklığı engelleyebilir. Bu kartilaj bükülmüş, yerinden kaymış veya kaudal kenarı aşırı dönmüş olabilir. Konjenital veya iatrojenik kartilajın yokluğu valvde gevşekliğe neden olup inspirasyonda kollapsa neden olur . Alt lateral kartilaj :Bu kartilajın rinoplastide overrezeksiyonu kartilajı zayıflatıp inspiratuar kollapsa ve pinching deformitesine neden olur. Kartilaj deformasyonları travma veya konjenital malformasyonların sonucu oluşabilir 

İnternal Nazal Valv Cerrahisi Mukoza: Travma veya geçirilmiş cerrahiler valvüler bölgede stenoz veya veb oluşmasına neden olabilir. Mukozanın inflamasyon veya hipertrofi nedeniyle  kalın olması durumunda valv lümenini daraltabilir.  İnferior Konka: İnferior konka hipertrofileri anlamlı miktarda nazal rezistansı artırır. Konkanın başına oranla konkanın gövdesi ve kuyruğunun nazal rezistansta minor rol oynadığı anlaşılmıştır.

İnternal Nazal Valv Cerrahisi Piriform Aperture: Bazı hastalarda piriform aperture deformiteleri nazal valv boşluğunu azaltır. Obstrüksiyonların en sık nedeni rinoplasti sırasında osteotomi yapılmasıdır. Nazal Hamp Rezeksiyonu: Nazal hamp rezeksiyonu sonrası lateralde hiçbir güvenilir bağlantısı olmayan üst lateral kartilajların tek desteği, kraniyaldeki nazal kemiklerle olan sıkı bağlantısıdır. Bu şartlar altında nazal hampın alınması 1/3 orta nazal dorsumda bir kollapsa neden olabilir. Bu bölgede kollaps gelişimi internal nazal valvi daraltır, inhalasyon sırasında burun boşluğunda meydana gelen negatif basınca karşı yan duvarların direncini azaltır ve burundan geçen hava akımını bozar.

Yapılan bir çalışma nazal valv fonksiyon bozukluğu bulunan hastaların %79’unda nazal cerrahinin, %15’inde travmanın ve %6’sında ise konjenital faktörlerin etyolojide rol oynadığı tespit edilmiştir. Burun tıkanıklığına sebep olan patoloji ise bu hastaların %51’inde internal nazal valvde, %23’ünde eksternal nazal valvde, %26’sında ise hem internal hem de eksternal nazal valvde bulunmuştur. Khosh MM, Jen A, Honrado C, Pearlman SJ. Nasal Valve Reconstruction: Experience in 53 Consecutive Patients. Arch Facial Plast Surg 2004 May-Jun;6(3):167-71.

Cerrahi Tedavi Seçenekleri

STATİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLERİ ANTERİOR SEPTOPLASTİ: Eğer kaudal deviasyon obstrüksiyon yapıyorsa, septoplasti ile problem düzeltilir. Septoplasti zor bir cerrahidir çünkü kaudal deviasyon septal çatının kompleks deformitesidir ve septumun düz olmasını engeller bu özellikle kaudal septumda horizontal fraktürü olan hastalarda olur. Onarılan septum düzgünlüğünü sağlamak için bazen batten greftler kullanılır. Scoring Tongue in groove Kaudal septal rezeksizyonlar Genellikle matress süturlerle stabilizasyon tercih edilmelidir.. Ekstrakorporeal septoplasti!!!

Spreader Greft: Spreader greftler septal kartilajı biçimlendirirler ve nazal valvde statik genişlik sağlar. Amaç burun dorsumunda septum ile üst lateral kartilaj arasındaki mesafeyi arttırmak, internal nazal valvi genişletmektir. Septum olmadığı zaman konkal kartilaj güzel alternatiftir. Greftler septum ile üst lateral kartilaj arasındaki submukozal alanda bulunur. Bu greftler tipik olarak 1-2 mm kalınlıkta ve üst lateral kartilajın bütünlüğü boyunca uzanır. Greftin kaudal marjini nazal kemiklerin sefalik kenarının altına kadar uzanır. Mümkünse üst lateral kartilajlar ve septum arasında tüneller açarak ( kapalı teknik) yerleştirilmelidir. Açık teknikte ise süture edillmesi önerilir.

Otospreader Greftler ve Flepler Mukoperikondriumu korunarak üst lateral kartilajlara subperikondrial hemitransfiksiyon kesi yapılarak mediale doğru çevrilir. Eksternal deformiteleri kamufle etmede yetersiz kalabilir.

Splay Greft İlk kez 1998 Guyuron tariflemiştir. Septumun üzerine ve her iki üst lateral kartilajın altına gelecek şekilde yerleştirilir. Kartilaja küçük bir oluk da yapılarak dorsal septal bölgeye oturtulur. Genelde konkal kartilaj tercih edilir. Nasal dorsumda yumuşak bir estetik geçiş sağladığı gibi, nazal valv bölgesine de destek olur.

Butterfly greft 2002’de Clark tariflemiştir. Konkal kartilajın eğriliğinden faydalanılır. Nazal valvde statik genişliği sağlar. Greftler valv açısını açmak için üst lateral kartilaj üzerine ve alt lateral kartilaj altına gelecek şekilde scroll area’ya yerleştirilir. Supratipte genişlemelere yol açabilir.

Üst lateral kartilaj transpozisyonu 2003’de Armengot tariflemiştir Açık teknikle uygulanımı önerilir. Üst lateral kartilajın alt lateral kartilaj alt kısmına giren kısımı eleve edilerek , laterale transpoze edilir.

Sütürle Lateralizasyon Flaring Sütür (Nazal valv açıcı sütür): Flaring sütür valv açısını genişletmede kullanılır. Flaring sütür kontrolateral üst lateral kartilajdan başlayıp burunun dorsumunu çaprazlayarak üst lateral kartilajın kaudal/lateral bölgesine uzanan 4/0 PDS horizontal matriks sütürdür. Bu şekilde nazal valvde lateral duvar gerginliğini arttırır. Nazal valv düzeltilirken burun içine pamuklu çubuk yerleştirilerek üst lateral kartilajın köşesi eleve edilir. Flaring sütürün internal valv direkt açtığı görülür.

Üst Lateral Kartilajı Büken Sütür: Septal ve üst lateral kartilaj arasındaki T-şeklindeki yapı, üst lateral kartilajların bilateral horizontal matris sütürü (Üst lateral kartilajı büken sütür) ile belirli derecede dışa doğru bükülmesi ile sağlanabilir. Bu girişim internal nazal valv açısını iyileştirir, internal nazal valv bölgesinin kesit yüzeyinde artış sağlar ve statik genişliği oluşturur. Üst lateral kartilajların konveks şekli, inhalasyon sırasında meydana gelen intranazal negatif basınca karşı lateral nazal duvarların direncini arttırır .

STATİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLER Pitotik Burun Ucunun Kaldırılması: Tip pitosizi eksternal valvden geçen hava akımını önemli miktarda azaltır. Tip pitosizinin etiyolojisinde, tipi destekleyen kartilajinöz/ligamentöz striktürel yapının eksikliği ve tipte kitle etkisi yapan önemli miktarda yumuşak doku hacmidir. Striktürel pitozisde birkaç faktör sıklıkla kombine olarak bulunur.  Rinoplasti sonrası kollumella veya medial krusun desteğinin zayıflaması. Lateral krusun aşırı uzun olması veya vertikal yöne yönlenmesi. Lateral krusun kaudal yöne kaymasına neden olan üst lateral kartilaj ile alt lateral kartilaj arasındaki scroll ligamentlerinin gevşemesi. Nazolabial açıdaki premaksiller subkutanöz yağ dokunun veya kemiğin atrofisi.

STATİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLER Membranöz septumdan üçgen deri çıkarma +/- septumun kaudal ucundan üçgen çıkarma Septumun kaudal ucundan tabanı yukarıda tepesi aşağıda üçgen bir kıkırdak parçası çıkarma ile burun ucu yukarı doğru döndürülebilir. Bu yönteme membranöz septumdan benzer bir üçgen deri çıkarma işlemide eklenebilir. Vestibül derisinden bir üçgen çıkarma ile lateral krusun kraniyal kenarının kesilip düzeltilmesi: Lateral krusun kraniyal kenarının medial kısmından çıkarılan bir şerit ile birlikte vestibüler ciltten de küçük bir üçgen çıkarılır. Burun sırtından bir ikiz üçgen deri çıkarılması Aşırı burun ucu düşmesi ve aşırı burun uzaması olan yaşlı hastalarda ; K alanın hemen üzerindeki nazal kemiği örten ciltten bir ikiz kama çıkarılması ile burun ucu yukarı doğru çıkarılır.

STATİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLER Septal Konkanın Küçültülmesi:

SEPTAL KONKANIN KÜÇÜLTÜLMESİ Tanımı 1662'de ilk kez Morgagni tarafından yapıldı. Tuberkulumun septi anterior septal mukoza seviyesinde bulunur. Makroskopik şekli belirli sınırlarda değişkendir. Septum mukozasının şişliği gibidir. Respiratuar epitelden oluşur. Ancak bezlerin sayısı azalmıştır. Bezlerin altında bağ dokusu bantları vardır. Bu bantlarda geniş çaplı damarlarla çevrelenmiştir. Tuberkulumun histomorfolojik yapısı konkanın yapısına uygundur. Erektil bir dokudur.

STATİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLER Alt Konka Cerrahisi: Tamamen konka rezeksiyonundan sakınılmalıdır, konkanın başına konservatif rezeksiyon internal valvin total rezistansını anlamlı miktarda azaltır. Hipertrofi olmadıkça aşırı derecede büyük konkanın başına 2 cm’den büyük rezeksiyon gereksizdir, çünkü hava akımı alttan direkt geçer.  

Alt konka lateralizasyonu (Outfracture) Mekanik olarak alt konkanın lateralize edilmesidir. Uygulamayı ideal olarak tamamlamak için konkal kemik tam olarak kırılmalı ve konka burun lateral duvarına dayanıncaya kadar lateralizasyon işlemi tekrarlanmalıdır

Destrüktif yöntemler Koterizasyon Lazer Radyofrekans

Eksizyonel yöntemler Total Konka Eksizyonu Parsiyel konka eksizyonu Submüköz konka eksizyonu Türbinoplasti Mikrodebriderle türbinoplasti

DİNAMİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLERİ Alar Batten  Greft Toriumi 1997  Nazal lateral duvar ya alt lateral kartilaj yokluğunda veya aşırı esnek kıkırdak durumunda kullanılır. Bu greftler hem internal hem eksternal valv problemlerin düzeltilmesinde kullanılabilir. Greft materyali septal, konkal veya kostal kartilaj kullanılır. Kemik priform aperture üzerindeki yumuşak doku üzerine oturacak kadar uzunlukta greftlerdir. Minimal kozmetik değişikler yapar, piriform aperture doğru laterali genişletir. Valvin istirahattaki posizyonunu değiştirmezler, inspirasyonda kollabe olan alar lobülü veya lateral duvarı güçlendirir. Kollebe olan alan belirlenir, greftin yerleştirileceği yumuşak dokuya cep oluşturulur. Bu cep için üst lateral kartilaj ve alt lateral kartilajın birleştiği supraalar çizgi seviyesi kullanılır . Supraalar bölgede zamanla dolgunluk gelişebilir.

Alar Batten Greft

DİNAMİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLERİ Lateral Krus Modifikasyonları: Paradoksal Lateral Krus :Normal kartilaj kurvaturu bulunan paradoksal lateral kruslu hastalarda lateral krusdan faydalanarak tersine döndürülebilir.  Alt lateral kartilaj açık cerrahi ile açığa çıkarılır ve intranazal mukoza diseke edilir. Lateral krusun paradoksal bölümü rezeke edilip, 5/0 PDS ile kıkırdak düz hale getirilip ters şekilde sütüre edilir.

CERRAHİ ASKI SÜTÜRLERİ(NAZAL VALV ASKISI)

Nazal Valv Askısı Scroll areanın infraorbital rime asılmasıdır. Tartışmalı bir metoddur.

Alar rim Greftleri Dinamik valv yetmezliği ile birlikte eksternal valv patolojilerinin onarımında etkilidir. Açık ve kapalı tekniklerle uygulanabilir. Apertura piriformise dek uzanımlı ince şeritler halinde hazırlanarak uygulanır.

DİNAMİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLERİ Z-Plasti: Bu durum en zor ele alınan sorundur. Obstrüktif skarlar sıklıkla cerrahi sonrası oluşur. Darlık medialden laterale açılı bıçak ile kesilir. Daha sonra ilk kesiye 45 derecelik bir açı ile zıt doğrultularda iki küçük kesi yapılır. Cilt tüm doğrultularda çevre dokulardan ayrılır. Gereken yerde cilt altı nedbe dokusu çıkarılır. İki cilt flebi çevrilir ve dikilir. Bunların gerilimsiz olması gerekir.

DİNAMİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLERİ M Plasti: İnterkartilajinöz ve buna bitişik hemitransfiksiyon insziyonu ile ULC ortaya konur. (T insizyon) Ust lateral kartilaj septumdan ayrılır ve kaudalinden üçgen kartilaj çıkarılır. T insizyonun köşesine kesi yapılır.

DİNAMİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLERİ M Plasti: Bu kesi ile M plasti için “M” oluşturulur.

DİNAMİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLERİ Alar İnterpozisyon Grefti/Kompozit Greft: Eğer valv açısı nedbe oluşumu ile bozulursa, nedbe dokusunun çıkarılması ve bir serbest cilt veya bir karma greft ile alanın yeniden oluşturulmasıyla ile onarılabilir. Darlık oluşturan nedbe dokusu 15 numara bistürü ile çıkarılır. Postaurikuler alandan tam kat deri grefti veya kompozit greft elde edilir. LLC ve kıkırdak septumun anterior kenarının eksik olduğu vakalarda kompozit greft düşünülebilir. Ancak bu greftin oldukça hacimli olduğu hesaba katılmalıdır. O yüzden arzu edilen genişlemeyi sağlamayabilir. Eğer nedbe dokusu nazal valv alanını tabanında yer alıyorsa kompozit greft kullanılabilir.

DİNAMİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLERİ Alar İnterpozisyon Grefti:

DİNAMİK NAZAL VALV STENOZU İÇİN CERRAHİ ÇÖZÜMLERİ Kompozit Greft:

NAZAL VALV STENOZUNA YATKIN BURUNLAR VE İNTRAOPERATİF PROFİLAKTİK TEDBİRLER Yüksek, dar dorsum Gereksiz lateral osteotomilerden kaçınılması Zayıf orta çatı Aşırı hump rezeksiyonu sırasında ULC ve mukoperikondriumun korunması Kısa nazal kemik Aşırı hump rezeksiyonu ve osteotomiden kaçınılması İnce nazal deri Gereksiz veya fazla sefalik rezeksiyon yapılmaması. Pozitif Cottle

Teşekkürler