METASTATİK BEYİN TÜMÖRLERİ Dr.Gönül Aydın Prof.Dr.Aşkın Görgülü

Beyin metastazları klinik olarak en sık görülen beyin tümörleridirler Beyin metastazları klinik olarak en sık görülen beyin tümörleridirler. Bu oran %50 nin üzerindedir. Kanserden ölen hastaların %15-20 sinde otopside beyin metastazı tespit edilmiştir. Beyin metastazı olan hastaların % 10 unda ise primer odak belirlenememiştir. Saptanabilen tek yayılım yeri beyin olan metastaz olguları ise % 9 oranındadır.

Serebral metastazların insidansı çeşitli faktörlere bağlı olarak artmaktadır. 1-Kanser hastalarında surveyin artması 2-BT veya MR’a gibi ileri tetkiklerle beyin metastazlarının saptanmasının daha kolay hale gelmesi 3-Bazı Kemoterapötik ajanların kan-beyin bariyerini zayıflatarak tümör hücrelerinin SSS’ne ekilmesine yol açması

Primer SSS tümörlerinin metastazları; 1-  Yüksek gradeli gliomlar (%10-25) 2- PNET (Özellikle medulloblastom) 3-  Epandimom (%11) 4- Pineal bölge tümörleri A-Germ hücreli tümörler B-Pineositom, pineoblastom 5-Nadir görülen diğer tümörler ise; A-Oligodendrogliomlar (%1) B-Hemanjioblastomlar C-Primer SSS melanomu

Ekstranöral yayılım eğilimi olan tm.ler 1-PNET 2-Menenjiom 3-Malign astrositomlar. 4-Epandimom 5-Pineoblastomlar 6-Meningeal sarkomlar 7-Koroid pleksus tümörleri 8-BOS yolu ile yayılan tümörler  

SEREBRAL METASTAZLI HASTALARDA PRİMER KANSERLER Akciğer ve meme kanserleri birlikte beyin metastazlarının % 50 sinden fazlasını oluştururlar. Akciğerin küçük hücreli (SCCL) kanseri, akciğerin primer kanserlerinin % 20 sini oluşturur ve diğer bronkojenik hücre tiplerinden daha yüksek olasılıkla serebral metastazlara neden olurlar. (Yapılan çalışmalarda küçük hücreli akciğer kanserli hastaların % 50 sinde otopside beyin metastazı tespit edilmiştir). Küçük hücreli akciğer kanseri, akciğer kanserlerinin diğer tiplerine göre daha radyosensitiftir.

Erişkinlerde beyin metastazlarının kaynakları: 1-Akciğer kanserleri   %44 2-Meme kanserleri   %10 3- Renal hücreli ca   %7 4-GİS kanserleri   %6 5-Melanom   %3 6- Saptanamayan   %10

Pediatrik hastalarda beyin metastazlarının kaynakları: 1-Nöroblastom 2-Rabdomiyosarkaoa 3-Wilms tm.

SEREBRAL METASTAZLARIN YERLEŞİMİ İntrakranial metastazlar parenkimal olabilirler ( %75). Soliter metastazların % 80 i serebral hemisferlerde yer alır. Parenkimal metastazların en yüksek insidansı; temporal, paryetal ve oksipital lobların birleşimine yakın sylvian fissürün posterior parçasındadır. Bu da muhtemelen terminal MCA dallarına olan embolik yayılıma bağlı olabilir. Çoğu gri-beyaz madde bileşiminden çıkar.

Serebellum, intrakranial metastazların yaygın olduğu bir yerdir Serebellum, intrakranial metastazların yaygın olduğu bir yerdir. Soliter beyin metastazı olgularının % 16 sı burada yer alır. Erişkinlerde en yaygın p-fossa tümörüdür. Bu nedenle erişkin posterior fossasında soliter bir lezyon, aksi kanıtlanana kadar metastaz olarak düşünülmelidir. Posterior fossaya yayılım, spinal epidural venöz pleksus (Batson pleksusu) ve vertebral venler yoluyla olabilir.

SERABRAL METASTAZLARIN SPESİFİK TİPLERİ Melanom Akciğer ca Renal cell ca

Melanom; Melanomun serebral metastazı saptandığında ortalama survey 3 aydır. Bu metastazlar KT ye cevap vermezler ve RT ye de zayıf cevap verirler. Metastatik melanom klasik olarak pial-araknoidal tutuluma neden olurlar. Kontrastsız Beyin BT de beyne göre daha hiperdens görünümde olabilirler. Kontrast tutulumu diğer metastazlardan (Örn:Akciğerin bronkojenik kanser metastazları) daha az düzenlidir. Olguların %14 üne varan oranında primer yer saptanamaz .

Akciğer CA: Küçük hücreli akciğer kanseri ve non skuamöz, küçük hücreli olmayan akciğer kanseri bulunan hastaların % 50 ye ulaşan kısmında serebral metastazlar görülür. Küçük hücreli ca, primer akciğer tümörlerinin % 20 sini oluşturur. Serebral metastazlar; küçük hücreli akciğer kanseri tanısı alan hastalarda tanıdan sonra 2 yıl yaşayan hastaların % 80 inde ortaya çıkar. Diğer primer akciğer kanserlerinden daha radyosensitiftir. Bilinen küçük hücreli akciğer kanserinin multible lezyonu saptanırsa, tedavi RT ve KT dir.

Küçük hücreli akciğer kanserlerinin kranial metastazlarında, akciğer kanserinin rezeksiyonundan sonra proflaktik kranial irradyasyon beyindeki relapsları azaltır, fakat surveyi etkilemez. Akciğerden komplet olarak rezeke edilmiş küçük hücreli olmayan akciğer kanserli hastaların retrospektif analizinde beyinde % 6.8 lik bir rekürrens oranı bulunmuştur. Multibl büyük hücreli akciğer kanseri metastazları için tek başına RT uygulanır.

Renal hücreli CA: SSS’ni tutmadan önce genellikle akciğerlere, lenf nodlarına, kemik iliğine, karaciğere, adrenallere ve karşı böbreğe yayılım ile birliktedir. Bu nedenle bu tümör nadiren izole serebral metastazlarla gelirler.

*** Bilinmeyan primer kanserlerde serebral metastazların otopsi insidansı: 1-Akciğer   % 20 2-Meme   % 9 3-Melanom   % 40 4-Lenfoma (Hodgkin-non-hodgkin)   % 1 5-GİS (Kolon-mide-pankreas)   % 3 6-GÜS (Böbrek-prostat-testis-over)   % 11 7-Osteosarkom   % 10 9-Baş-boyun   % 6

KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR: 1-Kitle etkisi veya artmış intrakranial basınç bulguları -Baş ağrısı (en yaygın belirtidir) -Bulantı ve/veya kusma -Papil ödemi 2- Fokal belirtiler 3 -Nöbetler 4-Mental durum değişiklikleri (letarji, apati, konfüzyon, depresyon vb.)

TANI Beyin BT MRG

***Metastazdan şüphelenilen olgularda primer odak araştırılmalıdır. -Direk toraks grafisi; akciğerin primerini yada akciğeree başka metastazları elimine etmek için -Toraks BT; Direk grafi negatif ise veya şüphelenilen herhangi bir lezyon varsa ileri tetkik için -Abdomen BT ve Batın USG; Gastrointestinal sistemde pelviste veya böbreklerdeki primeri elimine etmek için -Gaytada gizli kan, idrarda bence-jones proteini -İVP -Kadınlarda mammografi vb.

Tedavi; 1-Tibbi tedavi Antikonvülzanlar Kortikosteroidler H2 reseptör antagonistleri Analjezikler ve antiemetikler 2-RT 3-Cerrahi tedavi

Soliter lezyonlar için şu durumlarda eksizyonel biopsi endikedir: Aktif olmayan primer hastalık Ulaşılabilir lezyon Semptomatik veya yaşam kalitesini etkileyen lezyon Bilinmeyen tanı

Cerrahinin endike olduğu durumlar: Belirli ve ulaşılabilir bir lezyon, açık bir şekilde semptomatik ve yaşamı tehdit ediyorsa Tek bir ekspozisyon ile ulaşılabilen multibl lezyon Tanı olmaması (saptanamayan primer) stereotaktik biopsi düşünülür.

Sonuç; Soliter metastazı olan ve aktif sistemik tümöre ait hiçbir kanıt göstermeyen hastalar en iyi prognoza sahiptir. İlerleyici sistemik hastalığı veya önemli nörolojik defisiti olan hastalarda cerrahi rezeksiyonun gereksiz olduğu düşünülmektedir.