Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 11 Kasım 2015 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Murat Sağlam

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 11 KASIM 2015 Ar. Gör. Dr.Murat Sağlam

tarihinde tarafımıza başvuran 16 yaşındaki erkek hasta

şikayeti Bel ağrısı Ateş

Hikaye 6 ay önce baş ağrıları başlamış, bu sırada ara ara ateşi,üşüme ve titremesi de oluyormuş Sonra belde tutukluk,sendeleme ve ağrılar başlamış. Gece uykuda bile ağrıları oluyormuş. Son 2 ayda 6 kilo kaybetmiş. Bel hareketlerinde kısıtlılık başlamış.

ÖZGEÇMİŞ Miadında doğmuş,3700 gr, postnatal küvez bakımı almamış İlk 6 ay sadece anne sütü almış, daha sonra mama,6. ayda ek gıdaya geçilmiş Büyüme gelişme yaşıtlarına uygun Sağlık ocağı aşıları tam

Soygeçmiş Ailesiyle birlikte köyde yaşıyorlar,babası koyun çobanı 13 kardeşler Kardeşlerinde ve annede bir özellik yok Baba aynı bel ağrıları ile tedavi görmüş Hastanın öyküsü derinleştirildiğinde kaynatılmamış sütten yapılan peyniri tükettiği ve babasının birkaç hayvanının düşük yaptığı öğrenildi

FİZİK MUAYNE Ateş:36.3’C // Nabız:132 // TA:90/50 // Sol:26 SAT:98 Kilo:47 kg boy:170 cm Genel durumu iyi Cilt turgor tonus doğal.Ödem, ikter,siyanoz peteşi,purpura yok Gözler doğal bilateral ışık reflexi mevcut.Pupiller izokorik,Konjoktivalar ve skleralar doğal

FM Tonsiller ve orafarenks doğal,burun akıntısı burun tıkanıklığı yok KVS :S1,S2 doğal S3 yok.Üfürüm yok.Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sesleri dinlemekle doğal ral,ronkus yok Batın normal bombelikte,barsak sesleri doğal,HSM yok GÜS:Haricen erkek anomali yok

FM NMS:Kranial sinir muayeneleri doğal,ense sertliği,kernig,brudzunski negatif,babinski klonus negatif Kas kitlesi ve tonusu doğal,sol ayak üzerine tam basamıyor, kalça hareketleri extansiyon ve dış rotasyonda ağrılı. Palpasyonla lomber bölgede ağrı,hassasiyet mevcut. Her iki alt ekstremite de duyu defisiti, motor güçde kayıp yada dolaşım bozukluğu yok İdrar veya gayta inkontinansı yok.

Laboratuar WBC:9100 Hb:9,15 MCV:85,3 Plt:586 Lenfosit:2,2 sedimentasyon:76 crp:13,2 Urea:47 Alb:2,66 SGOT:10 SGPT:6 BUN:4 Krea:8.65 Na+:137 K:4.5 Ca:8,4

Öntanı?

Hastaya yapılan Brusella Aglütinasyonu (Wright) 1/160 de pozitif olarak geldi.

Eylül ayında bu şikayetleri ile Ordu devlet hastanesine başvurmuş, zaten babası da daha önceden bel ağrısıyla gittiği hastaneden brucella tanısıyla tedavi almış. Burada yapılan testlerde, brucella tanısı alarak yatışı yapılmış, lomber MR da spondilodiskit tespit edilmiş. Tetradoks, Rifampisin ve 15 gün IV Seftriakson tedavisi almış.

Ordu devlet hastanesinden taburcu olduktan sonra çocuk enfeksiyon hastalıklarına takip olmak için başvurmuş, poliklinikte ilaç dozları ayarlanarak kontrol MR ı çekilmiş,MR da ilerleme tespit edilmesi ve psoas kasında apse formasyonu saptanınca drenaj için Çocuk enfeksiyon hastalıklarınca yatışı yapıldı

Klinik izlem: Hastaya doxosiklin, rifampin, gentamisin başlanarak izlenmeye başlandı takiplerinde ateşi olmadı. Abdominal USG da özellik saptanmadı. MR’da L2-3 düzeyinde vertebra korpuslarında, intervertebral diski tutan,paravertebral alanda ve sağda daha belirgin olmak üzere bilateral psoas kasına uzanan, ön planda tüberküloz spondilodiskit ve apse odakları ile uyumlu görünüm saptandı.

Ortopedi ve beyin cerrahisine konsültasyon istendi Kan kültürü alındı, üreme saptanmadı. Ortopedi: Korse kullanması ve MR takibi önerdi Beyin cerrahisi: 3 hafta sonra kontrol MR önerdi PY: hipokrom mikrositer eritrositler ve çok sayıda trombosit görüldü. PNL: %72 lenf:%22 monosit:%4

PPD: 72. saat negatif Radyoloji toplantısında değerlendirilen hasta; L1-L2 vertebra corpusunda Spondilodiskit? Korpusları etkileyen enflamasyon paravertebral alana uzanmış enfeksiyon,psoas absesi ? Türberküloz? Brucella düşünülmedi

Girişimsel radyoloji tarafından BT eşliğinde abse drenajı yapılması planlandı. Hastaya dren takıldı. Abseden ARB, tbc PCR, atipik tbc PCR ve diğer kültürler ve kan kültürü gönderildi. Abse püy şeklindeydi, gram boyamada bakteri görülmedi.

Gentamisin tedavisi 14 güne tamamlandı Doksosiklin ve rifampisin tedavisine devam edildi. Her gün dreninden gelenler kontrol edildi. Girişimsel radyoloji ile, dreninden geleni olmaması üzerine çekilen lomber BT sonucunda değerlendirilen hastanın dreni çekildi.

Ortopedi ve beyin cerrahisine kontrol MR’ı ile başvuracak olan hasta Oral doksosiklin ve rifampisin ile taburcu edildi.

BRUCELLA

Bruselloz aslında bir hayvan hastalığıdır (zoonotik) Ancak belli durumlarda insanlara geçebilir. Belirtilerinin ve semptomlarının çoğu nonspesifiktir. Çoğalmaları çok yavaş olduğundan ancak 21 günde kültürde pozitif üreme gözlenir. İzolasyonu da oldukça zor olduğu için teşhisi çoğu zaman serolojiye göre yapılır.

Hastalığın hikayesi Brucellanın hikayesi Malta adasında başlamıştır bu yüzden Malta humması veya Akdeniz Ateşi de denir. İlk kez 1886 yılında Malta adasında çalışmakta olan askeri hekim Dr.David Bruce tarafından izole edilmiştir Dr.bruce bu aileden B.melitensisi adadaki keçilerin çiğ sütünü içen insanlarda tespit etmiştir 1895 yılında Danimarka da B.Abortus bulaşıcı sığır düşüklerinin nedeni olarak tespit edilmiştir.

1950 yılında B.Ovis koyunda 1966 yılında ise B.Canis köpeklerde 1994 yılında B.Maris deniz memelilerinde tespit edilmiştir

BRUCELLA Gram negatif bir kokobasildir Hareketsiz,spor oluşturamayan küçük bir bakteridir. Aerobik, katalaz pozitif Oksidaz ve üreazı negatiftir. Major hücre duvarı antijeni olan lipopolisakkariti A ve M antijeni içerir

Epidemiyolojisi Zoonotik olduğu için hayvansal temas ile geçer. Risk grubunu öncelikle çiftçiler,veterinerler, mezbaha çalışanları ve laboratuar personeli oluşturur. İnsandan insana veya hayvansal ürünler ile geçiş pek fazla değildir.

B.melitensis endemik olduğu bölgelerde pastörize edilmemiş keçi ve deve sütü çocukları beslemek amacıyla kullanılıp bruselloz gelişimine sebep olabilir

Bu organizmalarda enfeksiyon yolları; Kesikler veya abrazyonlar yoluyla ekim Gözde konjoktivaya ekim Enfeksiyoz aerosolların inhalasyonu Kontamine et ve süt ürünlerinin tüketilmesi

Kliniği Tanısı zor konan nonspesifik kliniği olan sistematik bir hastalıktır. Ateş, terleme, keyifsizlik, iştahsızlık baş ağrısı, sırt ağrısı, büyüme gelişme geriliği, eklem ağrısı, depresyon,%20 oranında HSM Ateş birkaç gün veya hafta süren ateşli ve ateşsiz dönemler göstererek (febris ondülans) aylarca sürer. Bazı hastalar kötü kokulu terleme olabilir.

Kronik bruselloz nedeni genellikle lokal persistant bir odak tutulumudur ve ateşle seyredebilir. Kronik bruselloz halsizlik, baş ağrısı, terleme, depresyon gibi non-spesifik semptomlar ve omurilikte apselere neden olabilir. Ve bu kronik tutulumlarda yüksek seviye persistant IgG antikorları tespit edilir.

komplikasyonları karacigerde granülom, osteoartrit, sakroileit, spondilit, vertebral osteomyelit, paraspinal apse, düşük, lökopeni, üveit Depresyon,menenjit,beyin apseleri Fetal kardiyak endokardit, aort kapanığı tutabilir. Bronşiyolit,bronkopnömoni

Teşhis Anemi, lökopeni, relatif bir lenfositoz vardır. Klinik tablosu non-spesifik olduğundan kesin tanı mikroorganizmanın kan, kemik iliği, lenf bezi veya granülomatoz lezyonlardan izole edilmesi ile konur. Kültür yapılamayan veya kültürden sonuç alınamayan vakalarda tanı için serolojik yöntemler kullanılır.

En iyi serolojik test aglütinasyon testidir. 1/160’ın üstündeki titreler akut brusella enfeksiyonu düşündürür. Tekrarlanan örneklerde titrelerde başlangıçtan 4 kat kadar artış görülmesi kesin tanıyı koydurur. Çapraz reaksiyon nedeniyle F.tularensis, V.cholerae enfeksiyonları yanlış pozitif sonuç verebilir.

TANI Bir hayvanla temas veya pastörize edilmemiş süt tüketimi öyküsü tanıda yaralıdır. Kesin tanı organizmanın kan,kemik ilği veya diğer dokulardan elde edilmesi ile konulur. Otomatik kültür sistemleri ve santrifüjasyon yöntemi izolasyon süresini çok kısaltsa da bruselloz şüphesinde laboratuar uyarılmalıdır

Kan kültürü örneğinden sonra organizmanın izolasyonu hala 4 hafta sürebilir. Pozitif kültür sonucu yoksa çeşitli serolojik testler uygulanır. Serum aglutinasyon en sık kullanılandır.B.abortus, suis ve melitensise karşı antikorları tespit eder.

Ayırıcı tanı Tularemi Kedi tırmığı hastalığı Tifoid ateş Blastomikozis gibi mantar enf. M.tüberkülozis Riketsiya ve Yersinia ya bağlı enfeksiyonlar

Tedavi >8 yaş: Doksisiklin + rifampisin <8 yaş: Trimetoprim-sulfametoksazol + rifampisin birlikte gentamisin ya da streptomisin kullanıldığında relaps oranı en düşük Tedavide relapsı önlemede anahtar uzun süreli tedavidir.

PROGNOZ Prognoz genellikle iyidir. Vakaların %10- 15’inde komplikasyon oluşur. En sık olarak Süpüratif artrit ve Osteomyelit daha nadir olarak da meningoensefalit, intrakranial kanama, endokardit, pnömoni, plevral efüzyon, diffüz interstisyel nefrit görülür.