Fİbromİyaljİde medİkal tedavİ ve dİğer tedavİ yaklaşImlarI Doç Dr Didem Akçalı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Algoloji BD, Ankara

Depends on the symptom…..

FM’ye eşlİk eden patolojİler %30–40 psikolojik bozukluklar İrritabl barsak hastalığı Gerilim tipi başağrısı Mükemmelliyetçi kişilik Premenstrual sendrom Kuru göz sendromu Kadın üretral sendrom Raynaud benzeri semptomlar

FİBROMİYALJİ HASTALARI KİME BAŞVURUR? %50 aile hekimi %16 romatoloji The American College of Rheumatology suggest that rheumatologists serve as consultants (tertiary care) Psikiyatristler, fizik tedavi uzmanları ve algologlar THOUGHT LEADER SLIDE No reference needed per Don Goldenberg (he created)

Interdisciplinary Pain Management Integrated Coordinated Entegre koordine ağrı tedavisi Neurologist Social Worker Pain Specialist Physical Therapist Psychiatrist Anesthesiologist Physiatrist Psychologist Nurses Rheumatologist Occupational Therapist Pharmacist Physician Assistant Primary Clinician A number of studies suggest that the best success in pain management relies on a multidisciplinary approach that includes patient education, medications, physical medicine, and psychological counseling. Specilaist can be very helpful in improving patient function but primary care must coordinate this care and continue to be involved.

FM hastalarI ve kontrol kişilerde yapılan tanIsal testler 200 95% CI Case 150 Control 100 insan yılı hızı 100 Hughes et al. conducted the first long-term observational study, demonstrating the positive impact of “real-life” diagnoses of Fibromyalgia in clinical practice. Rates of visits, prescriptions, referral, and diagnostic testing were estimated in patients who had been diagnosed as having FM between 1998 and March 2003 in UK primary care (n=2,260) and compared with those in matched controls. Rates were calculated in 6-month intervals from 10 years before until 4 years after the FM diagnosis The study confirmed increased reporting of illness and diagnosis-related testing well in advance of established chronic disease as evidenced relative to matched control cases suggesting that illness behavior may play a role No symptom magnification was observed following the diagnosis of FM Instead, a rate of visits for depression, IBS and fatigue and the rate of diagnostic testing after diagnosis steeply declined and stabilized for several years (see graph) following FM diagnosis suggests that there is some societal and health care cost benefit Definitive diagnosis may reassure patients that their symptoms do not reflect a more serious underlying condition. Simply being “believed” by the medical profession may have significant influence on patient health and well-being Overall impact by diagnosis on health care resource use in the longer-term were not as significant reflecting the need for more consistently effective treatment approaches 50 FM tanı zamanı -10 -5 5 İndeks güne göre yıllar Tanıdan sonra tanısal testler için Dr ziyareti azalıyor!!! Hughes G, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:177-183. References: Hughes G, Martinez C, Myon E, Taieb C, Wessely S. The impact of a diagnosis of fibromyalgia on health care resource use by primary care patients in the UK: an observational study based on clinical practice. Arthritis Rheum. 2006;54:177-183.

FİbromİYALJİ: MULTİSİSTEM BOZUKLUK Yenilemeyen uyku Miyofasiyal ağrı Nöromuskuler fonksiyon bozukluğu Anksiyete ve reaktif depresyon Anormal ağrı işlenmesi Assendan (Substance P ve Glutamin) Dessendan (Serotonin, Norepinerin ve Endojen Opioidler) “Wind up” (NMDA res) Aşırı sempatik tonus ve otonomik disfonksiyon

Fibromiyalji hastasını değerlendirirken basamaklar Hastanın beklentilerinin gerçekçi olması Hasta eğitimi Ağrının azalması Günlük aktivitenin kolaylaşması Fatemi, 2015

Fİbromİyaljİ hastasInI değerlendİrİrken… Aerobik egz Bilişsel davranışçı terapi Hasta eğitimi Uyku bozukluğunun değerlendirilmesi Duygudurum bozukluğunun değerlendirilmesi Yorgunluğa yol açan ilaçlar Bzd, kas gev, antipsikotikler, antikonvulsanlar Anlamlı olan %30 ağrıda azalma Fatemi, 2015

Fibromiyaljide medikal tedavi Antidepresanlar Analjezikler Antikonvülsanlar Uyku ilaçları Kas gevşeticiler Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395; Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701; Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344.

FDA Onaylı İlaçlar Etkinliği gösterilmiş ilaçlar (FDA onayı yok) PREGABALİN a2 delta ligand’a bağlanır; substans P ve glutamatı bloke eder DULOKSETİN SNRI- 0.2:1 serotonin: norepinefrin MİLNACİPRAN SNRI- 1:3 serotonin: norepinefrin %50 hastada ağrıda %30 azalma / fonksiyonda iyileşme %30 hastada ağrıda %50 azalma / fonksiyonda iyileşme Etkinliği gösterilmiş ilaçlar (FDA onayı yok) Trisiklik antidepresanlar- AMİTRİPTİLİN

DULOKSETİN Hastanın ifade ettiği ağrı ve sertliği azaltır MİLNACİPRAN Fiziksel fonksiyon,yorgunluk ve engelliliği azaltır Etki duyguduruma etkiden bağımsız! MAOI (moklobemid ve pirlindol) : ağrıda azalma, depresif semptomlarda azalma Yan etki: serotonin sendromu, Hipertansif kriz (Sommer et al., 2008). İlk seçenek değil

AMİTRİPTİLİN 5-HT reseptörleri (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT6, 5-HT7), α1- Uyku Ağrı Yorgunluk ted (Arnold et al., 2000). 5-HT ve/ NE konsantrasyonunu artırır (geri alım inh) Amitriptilin NE taşıyıcısı üzerine güçlü etki (Tatsumi et al.,1997) 5-HT reseptörleri (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT6, 5-HT7), α1- adrenerjik, histamin (H1) ve asetilkolin (mACH) res Yüksek selektif SSRI Citalopram, es-citalopram (Norregaard et al., 1995; Anderberg et al., 2000) daha az efektif

TİZANİDİN (SIRDALUD) FM hastalarında BOS’ta substans P’yi azaltır MOR bağlanma proteinlerinde azalma Trisiklik antidepresanlar, SNRI’lar santral NE ve 5-HT konsantrasyonunu artırır İNİCİ ANTİNOSİSEPTİF YOLLARIN aktivitesini artırır

PREGABALİN ve GABAPENTİN Voltaj kapılı kalsiyum kanalının α2δ alt ünitesine bağlanır Kalsiyum girişini azaltır Glutamat ve substance P salıverilmesini azaltır (Tanabe et al., 2008). Zopiklon (IMOVANE) ve zolpidem uyku ve yorgunluk için (Gronblad et al., 1993; Moldofsky et al., 1996). IV KETAMİN ağrıda 2–7 gün azalma (Sorensen et al., 1995). Ağrı eşiği yükselir.

Antikonvulsanlar (gabapentin, pregabalin) ve SNRI (duloksetin, milnasipran) Kanada, İsrail, Almanya kılavuzlarında var

Fibromiyaljide Gabapentin and pregabalin ile yaşam kalitesinde ve fonksiyonda %50 iyileşme Diğer antiepileptiklerle kanıt?

120 mg ile 60 mg etkinliği aynı

Intravenöz lidokain Epidural lidokain Orta derecede etki: DNP, PHN Ağrıyı ve hiperaljeziyi azaltır Voltaj bağlı sodyum kanal inhibisyonuyla iletimi engeller FM dorsal kök ganglionunu etkileyen sodyum kanalopatisi olabilir Eşlik eden sempatik hiperaktivite (Martinez-Lavin & Solano, 2009).

FM tedavisinde kanIt düzeyİ Güçlü kanıt düzeyi: TAD SNRI Orta düzeyde kanıt: Dopamin agonistleri SSRI Tramadol Kanıt olmayan: Opioidler NSAII BZD Hipnotikler FM’de ilaç tedavisi %50 etkili 4/5 FM hastası opioid kullanıyor

VENLAFAKSİN Fibromiyalji tedavisinde kısmen etkili

NSAİİ: GIS, renali kardiyak YAN ETKİLER NSAİİ: GIS, renali kardiyak SSRI: bulantı, kilo alma, uyku bozukluğu, seksuel fonksiyon bozukluğu, kabızlık, hasta hissetmek Pregabalin: uyku hali, baş dönmesi, yorgunluk, kilo alma Libido değişiklikleri, erektil disfonksiyon Opioidler: sedasyon, bağımlılık, tolerans, opioide bağlı hiperaljezi, androjen yetmezliği

Hem fibromiyalji hem anksiyete bozukluğunda tedavide kullanılan ilaçlar SNRI, duloksetin Amitriptilin SNRI Gabapentin, pregabalin

FM’de NOSEBO dİkkat! Tedavinin iyileştirmek yerine zarar vereceği inancı ve olumsuz beklentilere bağlı olarak tıbbi tedavide ortaya çıkan yan etkiler Tıbbi tedavi etkinliğini kısıtlar Plasebo artırır

Kombİne tedavİ Mental sağlık programı Polifarmasi: SSRI sabah, TAD ve antikonvülsan akşam Ek analjezikler: tramadol Mental sağlık programı Stres faktörleri olan, başa çıkamayan ve fonksiyonu bozuk hastalarda Tam ağrı tedavisi yaklaşımı Modified from Arnold LM. Arthritis Res Ther 2006;8:212.

Plasebo etki Yine de tedavi edici etki var Hastanın inancı ve biyolojik değişkenler eşit önemde Her hastanın CAM tedaviye yaanıtı benzer değil!

ÖZET Hasta eğitimi Egzersiz, BDT Farmakolojik tedavi Yeni tedaviler TAD Komorbid depresyon, yorgunluk varsa SNRI Komorbid anksiyete, uyku bozukluğu varsa gabapentinoid Kombine tedavi Opioid önerilmez NSAİİ, parasetamol komorbid genel ağrı için Yeni tedaviler CAM tedavi Naltrekson, kannabinoidler Kortikal elektrostimulasyon

Dİğer tedavİler Testesteron:kronik ağrı ve yorgunluk için Naltrekson Kannabinoidler CAM tedaviler

CAM tedaviler akupunktur, hipnoz/hayal kurma, Tai Çi İsrail, Almanya kılavuzlarında var

FİBROMİYALJİDE EMG biyo feedback Elektromanyetik alan ve mıknatıs terapisi Bilişsel davranışçı terapi Akupunktur Manuel manipılasyon tedavisi Botanik yağlar Diyet önerileri Crofford 2001

FİBROMİYALJİDE Akupunkturla 4 haftalık tedaviyle ağrı düzeyi, uykuda iyileşme ve hassas noktalarda azalma kaydedilmiştir Şiropraksiyle Eklem hareket açısında artış Spinal fleksibilitede artış Ağrıda azalma gösterilmiştir Crofford 2001

Bilişsel davranışçı tedavi psikososyal destek uyku düzeninin sağlanması, ağrı şiddeti ve süresinin azaltılması amacıyla akupunktur, ozon tedavisi, hiperbarik oksijen ONFS: oksipital sinir stimulasyonu Tai chi, yoga, meditasyon, hipnoz, hayal kurma EMG Biofeedback balneotherapy/hydrotherapy Sınırlı bölgede proloterapi

Fİbromİyaljİde OZON TEDAVİSİ Hidalgo-Tallón J1, Menéndez-Cepero S, Vilchez JS, Rodríguez-López CM, Calandre EP. Ozone therapy as add-on treatment in fibromyalgia management by rectal insufflation: an open-label pilot study. J Altern Complement Med. 2013 Mar;19(3):238-42 2012 Oct 9. Rektal insuflasyonla major ozon tedavisinin etkinliği ve tolerabilitesi 24 SEANS HAFTDA 2 SEANS (200 mL ) Fibromyalgia Impact Anketi (FIQ) Pittsburgh Uylu Kalite İndeksi, Beck Depresyon Envanteri Durum ve Anksiyete Envanteri SF-12 İlk 4 haftada fIQ değerlerinde azalma ortaya çıktı Yan etki: Hafif gaz Rektal insuflasyonla ozon tedavisi fibromiyaljide depresyon ve fiziksel semptomları azalyıtor

GÜ Major ozon hemoterapi uygulamalarI (2010-2012) Ağrı bölgesi Yaygın ağrı %26 Ayaklarda/ bacaklarda ağrı %24 Bel ağrısı %20 sırt ağrısı % 8 baş ağrısı %6 boyun ağrısı %2 diğer bölgeler %8

KOMBİNE TEDAVİ- Algoloji PLK Medikal tedaviye ek olarak Akupunktur İntranazal sfenopalatin ganglion blokajı Major ozon- iv lidokain Major ozon- akupunktur Akupunktur- intranazal sfenopalatin ganglion blokajı

Fibromiyaljide intranazal sfenopalatin ganglion blokajı TARK 2015 kongresi POSTER Fibromiyaljide intranazal sfenopalatin ganglion blokajı Akcali D, Vurallı D, Babacan A. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Algoloji BD, Ankara

TEŞEKKÜRLER…