OMURGA KIRIKLARI Doç.Dr.M.Fatih Korkmaz İnönü Ünv. Tıp Fakültesi T.Özal Tıp Merkezi Ortopedi ve Travmatoloji AD.

OMURGA YARALANMALARI Servikal 7 Torakal 12 Lumbal 5 Sakral 5 Koksigeal 4/5

OMURGA YARALANMALARI OMURGA Destek Hareket Koruma

OMURGA YARALANMALARI OMURGA Destek Hareket Koruma

Anatomi Vertebra Faset eklemler (oriyantasyonu ) Vertebra cisimleri (anterior yüksekliği posterior yüksekliğinden yaklaşık 3 mm daha az) Pediküller (daha çok yukarıdan aşağıya doğru)

Torakal Fleksiyona katkısı her segment için 4° T 1 -5 fizyolojik kifoz 14± 8° T 6-12 fizyolojik kifoz 34± 11° Torakal lateral eğim her segment için 6° Torakal aksiel rotasyon her segment için 8°

OMURGA YARALANMALARI ETYOLOJİ Trafik kazaları (%50) Yüksekten düşme (%21) Ateşli silah yaralanması Dalma kazaları Göçük altında kalma

TLISS RADYOGRAFİK GÖRÜNÜMDEN YARALANMANIN MORFOLOJİSİ POSTERİOR LİGAMENTÖZ KOMPLEKSİN DURUMU,DEVAMLILIĞI HASTANIN NÖROLOJİK TABLOSU

Torakolomber yaralanma ciddiyeti skoru (Vaccaro et al, 2005) 3 PUAN VE ALTI KONSERVATİF 5 PUAN VE ÜSTÜ CERRAHİ

VERTEBRA KIRIKLARI KIRIK DAĞILIMI (SRS) T11- L1 % 52 (torakolomber birleşme yeri) L2-L5 %32 T1-T10 % 16 Multilevel % 6-15

VERTEBRA KIRIKLARI SINIFLANDIRMA Minör yaralanmalar Transvers çıkıntı k. Spinöz çıkıntı k. Pars interartikülaris k.

VERTEBRA KIRIKLARI SINIFLANDIRMA Majör yaralanmalar (DENİS SINIFLAMASI) Kompresyon kırıkları Burst ( Patlama) kırıkları Fleksiyon-distraksiyon (Emniyet kemeri) kırıkları Kırıklı çıkıklar

Kompresyon Kırıkları Hiperfleksiyon zorlaması Ön kolon kırık

Burst Kırıkları Aksiyel yüklenme Ön+orta kolon Bazen arka kolonda da kırık olabilir Nörolojik lezyon riski

Emniyet Kemeri Kırıkları Fleksiyon - distraksiyon Orta ve arka kolonda distraksiyon, ön kolonda fleksiyon

Flex-distraksiyon yaralanmaları Tek seviye kemik (chance kırığı) Tek seviyeli pür yumuşak doku Kemik orta kolonu içeren iki seviye Ligamentöz orta kolonu içeren iki seviye

Kırıklı-Çıkıklar Fleksiyon-rotasyon Makaslama Fleksiyon-distraksiyon (En instabil kırıklardır) (Nörolojik lezyon riski en yüksek kırıklardır)

OMURGA YARALANMALARI Nörolojik değerlendirmesi (FRANKEL ) A-Komplet motor ve duyu kaybı B-Komplet motor ve inkomplet duyu kaybı C-İnkomplet, nonfonksiyonel motor kayıp D-İnkomplet, fonksiyon görebilen motor kayıp E-Normal motor ve duyu fonksiyonu

OMURGA YARALANMALARI KAS GÜCÜ Değerlendirmesi 0/5 total paralizi 1/5 görülebilir ya da palpe edilebilir kontraksiyon 2/5 yer çekimsiz ortamda aktif hareket 3/5 yer çekimine karşı aktif hareket 4/5 hafif karşı kuvvete karşı aktif hareket 5/5 tam karşı kuvvete direnç ve aktif hareket

OMURGA YARALANMALARI Sakral spearing Bulbo-kavernöz refleks

OMURGA YARALANMALARI NÖROLOJİK YARALANMALAR Tam omurilik kesisi Posterior Omurilik sendromu Anterior Omurilik sendromu Merkezi Omurilik sendromu Brown-Sequard sendromu Tam olmayan omurilik lezyonları Kauda ekuina lezyonları Sinir kökü lezyonları

TORAKO-LOMBER OMURGA KIRIKLARI • Tanı • Sınıflandırma • Endikasyon • Planlama • Uygulama

Muayene Tüm travmalarda olduğu gibi ilk değerlendirme “ABC” (havayolu , solunum, dolaşım) Boyunluk yerleştirilir Hasta tibben stabilize edilir Varsa ekstremite kırıkları atellenir Kontrollü olarak sırtı muayene edilir (morarma, hematom, sıyrık, spinoz çıkıntılar arasında açıklık, basamaklanma, hassasiyet aranır)

Tanı İyi bir klinik muayene Nörolojik değerlendirme Radyolojik analiz Kaliteli x-ray BT MRG

Tanı Radyolojik Değerlendirme Kemik yapı Yumuşak dokular Disk Posterior ligament kompleksi

X-ray

BT

MRG

Trakolomber vertebra kırıgında MRI bulguları

Trakolomber vertebra kırıgında MRI bulguları

POSTERİOR LİGAMENTÖZ KOMPLEKS SUPRASPİNÖZ LİG. İNTERSPİNÖZ LİG. LİG.FLAVUM FASET EKLEM KAPSÜLLERİ GERGİ BANDIDIR (EKSESİF FLEKSİYONU, ROTASYONU, TRANSLASYONU, DİSTRAKSİYONU ÖNLER)

BU YAPI ZOR İYİLEŞİR CERRAHİ ÖNCELİKLİDİR YARALANMASI 3 TİPTİR YIRTIK, SAĞLAM, BELİRSİZ İNTERSPİNÖZ MESAFENİN ARTIŞI (7 mm) FASET EKLEM DİASTAZI, FASET SUBLUKSASYONU , PALPABL GAP YIRTIK ANLATIR

Denis siniflandirmasi Sınıflandırma Denis siniflandirmasi Kompresyon Burst Fleks-dist Kırıklı çıkık

MC AFEE VE ARK. SINIFAMASI 1)Kama şeklinde kompresyon 2)Stabil burst 3)İnstabil burst 4)Chance kırığı 5)Fleksion-distraksiyon 6)Translasyonel yaralanmalar

Tedavi Karar verilmesi gereken faktörler Stabilite – İnstabilite belirlenmesi Stabil → Konservatif İnstabil → Cerrahi Nörolojik kayıp varlığı Hastanın genel durumu ve eşlik eden yaralanmalar Tıp merkezinin olanakları Teknik olanaklar Personel Hastanın sevk gerekliliği

Stabilite - İnstabilite Vertebral kolonun veya bir segmentinin, fizyolojik yüklenmelerle karşılaştığında, ek ağrı, nörolojik yaralanma anormal hareket olmaksızın görev yapabilme yeteneğinin devam etmesidir.

Stabilite - İnstabilite Torasik omurga instabilitesi Her iki kolonda yaralanma Vertebral kolonda yaralanma ile birlikte toraks yaralanması Vertebra kırığına komşu çoklu kosta kırıkları Sternum kırığı

Anstabilite Deformite Nöral elemanların dekompresyonu Cerrahi Endikasyon Anstabilite Deformite Nöral elemanların dekompresyonu

Altın kural Üstün tedavi yoktur! Endike olan tedavi üstündür.

Anstabilite Denis’in üç kolon sınıflandırmasına göre: Orta kolon ile birlikte olan diğer kolon kırıkları

+ Deformite (SI) (Weidenbaum ve Farcy) Anstabilite Üç kolon + Yumuşak Doku + Deformite (SI) (Weidenbaum ve Farcy) Total 6 elements

Anstabilite derecesi (AD) Sagittal indeks (Sİ) (Weidenbaum ve Farcy) Tip A: Sİ < 15°, AD < 3 Konservatif tedavi Tip B: Sİ < 15°-25°, AD > 3 Posterior girişim Tip C: Sİ > 25°, AD > 3 Anterior girişim

Torakolomber geçiş bölgesinde birden fazla vertebrada kırık Anstabilite Torakolomber geçiş bölgesinde birden fazla vertebrada kırık

Lokal kifoz açısı Sagittal indeks Kompresyon oranı Skolyoz Deformite Lokal kifoz açısı Sagittal indeks Kompresyon oranı Skolyoz

Deformite Lokal kifoz açısı (OKU 2005, AAOS) T2-T10 30° nin üstü T11-L2 25° nin üstü

Sagittal indeks (Gertzbain, SRS) 15° -25° Deformite Sagittal indeks (Gertzbain, SRS) 15° -25°

Kompresyon oranı (Haher ve ark.) % 50 den fazla Deformite Kompresyon oranı (Haher ve ark.) % 50 den fazla

Skolyoz (Glassman ve Farcy) 10° nin üstünde Deformite Skolyoz (Glassman ve Farcy) 10° nin üstünde

Kanal İşgali (OKU 2005, AAOS) T2-L2 arasında % 50 den fazla Travma Kanal İşgali (OKU 2005, AAOS) T2-L2 arasında % 50 den fazla

VERTEBRA KIRIKLARI KONSERVATİF %50’den az çökme gösteren kompresyon kırıkları Stabil burst ve emniyet kemeri kırıkları Yatak istirahati (en fazla 15 gün) Mobilizasyon Alçı korse TLSO, Jewett hiperekstansiyon korsesi

VERTEBRA KIRIKLARI İNSTABİLİTE KRİTERLERİ Nörolojik lezyon varlığı Kırıklı çıkıklar En az iki kolonun birden kırığı >%50 çökme gösteren kompresyon kırıkları Torakolomber birleşme bölgesindeki multipl kırıklar

Planlama Nörolojik durum Direkt dekompresyon İndirekt redüksiyon Doğrultunun düzeltilmesi

Teknik Posterior Anterior Kombine Enstrumentasyon Planlama Teknik Posterior Anterior Kombine Enstrumentasyon T2-10 T11-L2 L3-S1

Planlama Girişim şekli Enstrumentasyon seçimi Seviye tesbiti Kırık vertebra/vertebraların tesbiti Enstrumentasyon seviyesinin tesbiti

Literatür Taraması konservatif tedavi takibinde % 50 spondilolisis % 40 gibbus % 20 disk kolapsı % 20 skolyoz

CERRAHİ TEDAVİ İLE YATAK İSTİRAHATİ SÜRESİ AZALMIŞTIR KİFOTİK DEFORMİTELERİN DAHA ETKİLİ DÜZELMESİ SAĞLANMIŞTIR. ZAMANLA GELİŞEN İNSTABİLİTENİN ÜRÜNÜ OLAN NÖROLOJİK KAYIBLAR AZALMIŞTIR. GEREKLİ İSE NÖROLOJİK DEKOMPRESYON SAĞLANMIŞTIR.

Girişim şekli Anterior Posterior Kombine Planlama Girişim şekli Anterior Posterior Kombine

VERTEBRA KIRIKLARI DEKOMPRESYON İndirek Direk Ligamentotaksis Anterior Posterolateral

Dekompresyon Ön şart: KOMPRESYON ve NÖROLOJİK KAYIP Genel eğilim kompresyonun olduğu taraftan yapılması: Anterior X posterior Zamanlama Erken dekompresyonun daha yararlı olduğu hissi!...

Stabilizasyon Aksi gerekmedikçe posterior Daha hızlı Daha düşük morbidite Sınırsız genişletilme olanağı Aksi gerekmedikçe pedikül vidaları En stabil Nispeten güvenli (Bransford et al, J Trauma, 2006) >% 90 doğru yerleşim, revizyon oranları % 1.2 (% 0.26), majör komplikasyonları nadir

Uygulama Transpediküler vida Kancalar Yan bağlayıcılar Redüksiyon Greftleme Sagittal denge

Uygulama Redüksiyon

Uygulama Redüksiyon

Ne zaman ? Hastaların büyük oranda çoklu travma hastaları olduğu unutulmamalı Hasar kontrollu ortopedi ? Rutges JP, Oner FC, Leenen LP; ESJ 2007 Sistematik literatür taraması Erken kırık fiksasyonu Komplikasyon Hastanede yatış süresi Yoğun Bakımda kalış süresi Nörolojik iyileşme ??

“ Cerrahi girişimin zamanı ?” Hastanın genel durumu Çoklu yaralanmalar Tedavide algoritim Nörolojik durum

“ Cerrahi girişimin zamanı ?” “ İndirekt redüksiyon için uygun zaman? ” Gertzbain : 4 gün Farcy, Weidenbaum, Edwards : 24-96 saat

“ Cerrahi girişimin zamanı ?” “ Nörolojik dekompresyon için en uygun zaman? ” Akbarnia; ilk 48 saat Dunn; 24-72 saat

Nerede ? “ Uygun hastane koşulları ?” Ekip Ameliyathane Yoğun bakım Gereksinim duyulan diğer uzmanlar

Torakal bölge vertebra kırıkları Anatomik ve mekanik olarak diğer bölgelerden farklı İntrinsik olarak daha stabil Sınıflandırması farklı değil Ana tedavi sorunları Tanı Enstrumantasyon için nispeten tecrübesizlik Daha yüksek enerjili travmalar

MEHMET FATİH KORKMAZ