Enfeksiyon Kontrolünde Bakım Paketleri Arş. Gör. Aliye OKGÜN ALCAN Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD. aliyeokgun@gmail.com

Sağlık Hizmetiyle İlişkili Enfeksiyonlar - SHİE SHİE; hastaneye/diğer sağlık bakım kuruluşlarına yatış sırasında mevcut olmayan ya da inkübasyon döneminde olmayan; bakım süreci sırasında meydana gelen enfeksiyonlardır.

Dünya Sağlık Örgütü Hastaneye yatan her 100 hastanın; Gelişmiş ülkelerde 7’sinde Gelişmekte olan ülkelerde 10’unda En az 1 SHİE geliştiği bildirilmiştir.

Yılda 37.5 milyon kişinin hastaneye yattığı; ABD’de Yılda 37.5 milyon kişinin hastaneye yattığı; SHİE> 1.7 milyon 150 bini exitus 28-33 milyar dolar maliyet

TC Sağlık Bakanlığı - 2014 Ventilatör İlişkili Pnömoni 0.7-14.2/103 Hız Ventilatör İlişkili Pnömoni 0.7-14.2/103 Santral Venöz Kateter İlişkili Enfeksiyon 1.0-5.7/103 Üriner Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu 0.7-5.4/103 Yatış süresinde ortalama 10 gün uzama Ortalama 1500$ maliyet Mortalite %16

Hastanede kalış süresi SHİE Hastanede kalış süresi Maliyet Morbidite Mortalite 1986 dan beri jcho kalite göstergesibiri olarak kabul edilmektedir. Kalite göstergesi Institute of Medicine: «Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hatadır.»

SHİE’nin önlenmesine yönelik birçok kanıt temelli uygulama kılavuzu bulunmaktadır.

Ancak literatürde öneriler ve klinik bakım arasında bir boşluk olduğu; hastaların ancak %50’sinin güncel bilimsel kanıtlar doğrultusunda önerilen bakımı alabildikleri belirtilmektedir.

Uygulamadaki Sorunlar Bilgi düzeyi Motivasyon Personel azlığı Yoğun iş temposu Kılavuzlardaki önerilere uyumda sorun

Bakım Paketi (Care Bundle) Bu nedenle hasta bakımında istenilen sonuçlara ulaşmak ve standart olarak uygulanması gereken işlemlere uyumu artırmak amacıyla Amerika Sağlık Bakımı İyileştirme Enstitüsü (Institute for Healthcare Improvement-IHI) tarafından “Bakım Paketi” kavramı gündeme getirilmiştir.

Care Bundl e Bakım Paketi Önlem Paketi Önlem Demeti Bakım Demeti

Bakım Paketi Bakım paketi, her biri tek tek uygulandığında hastanın iyileşme sürecini ve sonuçlarını olumlu yönde etkileyen; hepsi birlikte uygulandığında ise teker teker uygulanmalarına oranla daha iyi bir sonuca ulaşılmasını sağlayan birkaç girişimin birlikte uygulanmasından oluşmaktadır.

Bakım Paketi - Amaç Kanıt temelli klinik uygulama kılavuzlarını uygulamaya aktarabilme Bakımın standardizasyonu Sağlık bakım uygulamalarının iyileştirilmesi Bakım paketlerinin uygulanması ile hasta bakım süreci ve sonuçlarının kanıta dayalı uygulamalarla geliştirilmesi sağlanabilmektedir

Bakı m Pake ti Hemşire Hekim Solunum terapist i Eczacı Fizyo- terapist Diyetisyen - Bakım paketi multidisipliner bir bakım ekibi tarafından oluşturulmalıdır. Bakım sürecindeki tüm paydaşları içermelidir, tüm tarafların işbirliği dahil edilmelidir. Örneğin hemşirenin olmadığı ekip başarısızdır. Hemşire tarafından yönlendirilen ekipler başarılı olabilir, fakat güç eksikliği sık yaşanmaktadır, hekimler de takımın bir parçası olmalıdır.

Bakım Paketinin Oluşturulması Bakım paketi etkinliği kanıtlanmış, Her seferinde tutarlı ve istikrarlı bir şekilde uygulamaya geçirilemeyen 3-5 uygulama bir araya getirilerek oluşturulmaktadır. g,irişim saısı arttıkça uyum ve ölçüm zor olacaktır. Bakım paketlerinin farklılık gösterebileceği

Bakım Paketi Girişimleri Bakım paketinin her girişimi birbirinden kısmen bağımsız olmalı Uygulaması kolay girişimlerden oluşmalı Uyumu arttırır Girişimlerin gözden kaçmasını engeller Bakım paketi parametreleri lokal düzenlemelere ve uygun klinik yargıya izin vermek için kurallardan çok tanımlayıcı parametrelerden oluşmalıdır.

Bakım Paketi Girişimleri Takım çalışmasına uygun olmalı Uyum ölçülebilir olmalı Klinik olarak kullanımının uygun olmadığı ya da kontrendikasyon varlığında uygulanmaları zorunlu değil Bakım paketi parametreleri lokal düzenlemelere ve uygun klinik yargıya izin vermek için kurallardan çok tanımlayıcı parametrelerden oluşmalıdır.

Bakım Paketi Her zaman Her girişim Her hasta

Bakım Paketinin Uygulanması Ortak etme Eğitim Uygulama Değerlendirme

A. Sağlık Çalışanlarını Soruna Ortak Etme Sağlık çalışanlarını, işin içinde olduğuna inandırmak gereklidir: Hekim Hemşire Yardımcı personel Nütrisyon ekibi Karar vericiler Diğer uygulayıcılar Hasta yakınları Takım olmak Sorun, gelişen KİKDİ nedeniyle, –hasta morbiditesi, –mortalitesi, –hastanede kalış süresi ve –maliyetin artması olduğuna göre; –ilgili tüm sağlık çalışanlarının, •hastanın sağlığı ve •güvenliği konusunda sorumluluğu olduğunu bilmesi gerekir. Klinik ortamda, günlük hayattan gerçek vakalardan örnekler verilebilir. •Hasta başında sorunlu durum tartışılabilir, fikri alınır. •Sağlık çalışanının verilen sağlık hizmetiyle ilgili görüşleri alınabilir. Çalışan, kendisine değer verildiğini, çözüm üretimine katılacağını/dışlanmayacağını hissedecektir.

B. Eğitim Bakım Paketi konusunda eğitim Önemi Amacı Hedef Kitle Girişimler Değerlendirme Sonuçlar - Geribildirim

C. Uygulama Kontrol listeleri ve görev tanımları oluşturulmalı, Her gün dikkatle gözden geçirilmelidir; Aksayan durumlar hemen not edilerek, gerekli düzeltmeler yapılmalıdır. Aldığı sorumluluk ve eğitimle sağlık çalışanı, uygulamada etkin olmak durumundadır.

Kontrol Listeleri Tüm veriler, sistematik olarak kaydedilmelidir. Nöbet değişiminde kayıtlı tüm veriler devredilmeli, gerekli uyarılar yapılarak bakımın devamlılığı sağlanmalıdır.

Bakım Paketinin Takibi

Bakım Paketinin Takibi

Bakım Paketinin Takibi

D. Değerlendirme Sağlanan katılım, Verilen eğitim, Gerçekleştirilen uygulamalar Gerçekleşmeyebilir, Hazırlıklı olmalı, Yılmamalı, ders almalı, Her aşama irdelenmeli, Gerekirse yeni protokoller oluşturulmalı

D. Değerlendirme Sonuçlar değerlendirilmelidir. Her sağlık kuruluşunun güçlü olduğu, geliştirilmesi gereken ve zayıf olduğu alanlar tespit edilmeli, özdeğerlendirme yapılmalıdır.

Bakım Paketinin Takibi Bakım paketlerinin takibi ya hep ya hiç mantığıyla yapılmaktadır. Bileşenlerden birisine uyumsuzluk saptanması durumunda diğer bileşenlere de uyulmamış olduğu varsayılmaktadır. Uyum %95 ya da daha fazla olmalıdır Uyumun ölçülmesi ya hep ya hiç yöntemi ile yapılmalıdır. Pakette yer alan parametrelerden birine uyumsuzluk saptanması durumunda diğerlerine de uyulmamış olduğu kabul edilmelidir.

Bakım Paketine Uyumun Değerlendirilmesi

Örnek – VİP Bakım Paketi Hasta 1 Hasta 2 Hasta 3 Hasta 4 Hasta 5 Hasta 6 Hasta 7 Yatak başı elevasyonu E Sedasyona ara verilmesi ve eks. haz. değ. PÜ profilaksisi DVT profilaksisi Ağız bakımı H

Bakım Paketine Uyumun Değerlendirilmesi Bakım paketinin ne kadar işe yaradığını ancak enfeksiyon hızlarını karşılaştırarak anlayabiliriz. Web tabanlı veri formları oluşturulmalı, Veriler yedeklenebilmeli Bilgilerin elektronik ortamda girişi, bu konuda eğitilmiş kişilerce yapılmalı, Hatalı girişler tespit edilebilir ve düzeltilebilir olmalıdır.

Santral Kateter Bakım Paketi VİP Bakım Paketi Sepsis Bakım Paketi Bakım Paketleri Üriner Kateter Bakım Paketi Clostridium Difficile Bakım Paketi Basınç Yaralarının Önlenmesi Bakım Paketi Bazı kurumlar kanıt temelli uygulama kılavuzlarını kullanarak kendi bakım paketlerini oluşturmuşlardır. İnme ve Geçici İskemik Atak Bakım Paketi Palyatif Bakım Paketi

Santral Kateter Bakım Paketi VİP Bakım Paketi Sepsis Bakım Paketi Bakım Paketleri Üriner Kateter Bakım Paketi Clostridium Difficile Bakım Paketi Basınç Yaralarının Önlenmesi Bakım Paketi Bazı kurumlar kanıt temelli uygulama kılavuzlarını kullanarak kendi bakım paketlerini oluşturmuşlardır. İnme ve Geçici İskemik Atak Bakım Paketi Palyatif Bakım Paketi

El Hijyeni, 2. Girişim sırasında maksimum bariyer önlemlerinin alınması, 3. Kloreksidinli cilt antisepsisi, 4. Kateter için en uygun yeri seçmek, yetişkin hastalarda santral kateterin femoral vene yerleştirilmesinden kaçınılması ve 5. Günlük kateterin zorunluluk durumunun değerlendirilmesi ve gerekli değilse kateterin çıkarılmasıdır.

El Hijyeni SVKİE önlemede en etkili ve ucuz girişimdir. Kateter bakımında el hijyeni endikasyonları Kateter giriş yerine dokunmadan önce ve sonra Kateteri yerleştirme, değiştirme, bakım ya da pansuman öncesi ve sonrası Eller kirlenmişse ya da kirlendiğinden şüpheleniliyorsa İnvaziv işlem öncesi ve sonrasında Hastalar arasında Eldiven giymeden önce ve sonra Tuvalet kullanımı sonrası

Bariyer Önlemlerin Alınması Kateter takılırken aseptik teknik kullanılmalıdır. Bone Maske Steril önlük Steril eldiven giyme Hasta tamamen geniş steril örtü ile örtülmeli, sadece kateter giriş yeri açık Çalışmalarda en üst düzey önlemler kullanılmadığında santral kateter ilişkili enfeksiyonda artma olasılığı geliştiği gösterilmiştir. Santral kateteri yerleştiren ve ona yardımcı olan kişi en üst düzeyde önlemler olarak bone, maske, steril önlük, steril eldiven giyme ve steril örtüden oluşan maksimum bariyer önlemlerine uyulmalı ve aseptik teknik kullanılmalıdır. – Bone tüm saçı kapsamalı ve maske, burun ve ağzı sıkıca kapatmalıdır. Hasta için en üst düzey koruyucu önlemlerin uygulanması, küçük bir açıklıkla kateter giriş yeri açık kalacak şekilde baştan ayağa steril örtülerle hastanın örtülmesi anlamına gelmektedir

Klorheksidin ile Cilt Hazırlığının Yapılması Kateter takılması ve pansuman sırasında %70’lik izopropil alkol içinde %2’lik klorheksidin antiseptiği ile cilt hazırlığı En az 30 saniye süreyle ileri geri friksiyon Kurumaya bırak (~2 dk) Tekrar dokunma Klorheksidinle deri antisepsisinin povidon-iyot solüsyonu gibi diğer antiseptik ajanlardan daha iyi deri antisepsisi sağladığı gösterilmiştir.

Kateter Giriş Yerinin Seçimi Mümkünse femoral ven kullanılmamalı: Kİİ ve tromboz riski en yüksek. Tercih sırası: Subklavyan > juguler > femoral OKU

Kateter Gereksiniminin Değerlendirilmesi Gereksizse kateter çekilmeli Pratikte standart süre yok. Kat. çekmeyi, sistematik olarak günlük değerlendir. Zorunluysa az portlu, az tünelli kateter kullan CDC (2014) belirli aralıklarla kateterin değiştirilmesinin enfeksiyon hızını azaltmadığı belirtilmiştir ve SVK, periferik yolla yerleştirilen santral kateter, hemodiyaliz kateteri veya pulmoner arter kateterlerinin katetere bağlı enfeksiyon gelişimini önlemek amacı ile rutin olarak değiştirilmesi önerilmemektedir. – Ayrıca kateterde fonksiyon yetersizliği ile ilgili kanıt yoksa ya da sistemik komplikasyon yoksa rutin değiştirme yapılmamalıdır. – Bakteriyemi varlığında ise geçici bir kateterle değiştirme değişim stratejisinde kabul edilebilir değildir. Çünkü enfeksiyonun kaynağı ven giriş yeridir ve deri yoluyla kolonizasyon yaygındır

Santral Kateter Bakım Paketi VİP Bakım Paketi Sepsis Bakım Paketi Bakım Paketleri Üriner Kateter Bakım Paketi Clostridium Difficile Bakım Paketi Basınç Yaralarının Önlenmesi Bakım Paketi Bazı kurumlar kanıt temelli uygulama kılavuzlarını kullanarak kendi bakım paketlerini oluşturmuşlardır. İnme ve Geçici İskemik Atak Bakım Paketi Palyatif Bakım Paketi

Ağız Bakımı Mekanik ventilatör desteğindeki hastaların ağız mukozası bozulma açısından yüksek risk altındadır. Ağzın sürekli olarak açık kalması Tedavi için kullanılan ilaçlar Ağız yoluyla sıvı ve besin alınamaması Endotrakeal tüp varlığı Tespit için kullanılan flasterler Kolonizasyon VİP Aspirasyon

Yatak Başı Elevasyonu Hastalar yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla supine pozisyonda izlenir. Hasta bu pozisyonda uzun süre kaldığında, akciğer volümünde azalma meydana gelir; sekresyonlar, aspire edilen mide içeriği ve hücre dışı interstisyel sıvılar akciğerde birikir.

Yatak Başı Elevasyonu Hastalara yatak başının 30-45° elevasyona alındığı semirekümbent pozisyonunun verilmesi sekresyonların birikmesini, akciğerlerin hipoventilasyonunu ve aspirasyonunu önlemektedir. Bu nedenle hastalara yatak başının 30-45° elevasyona alındığı semirekümbent pozisyonu verilmelidir.

Peptik Ülser Profilaksisi Solunum yetersizliği olan hastaların büyük bir bölümünde yoğun bakım ünitesine yatıştan sonraki birkaç saat içinde mukozal kan akımının azalması, intramukozal pH’nın düşmesi ve gastrik savunma mekanizmalarının bozulması nedenleriyle mukoza erozyonları ve subepitelyal kanamalar meydana gelmektedir. Mide pH’ını arttırmayan ve bakterisidal etkisi bulunan sükralfat gibi ajanların kullanımı önerilmektedir.

Peptik Ülser Profilaksisi Nazogastrik ya da orogastrik tüp gastroözefajial sfinkterin kapanmasını engelleyerek reflü gelişme riskini arttırmaktadır. Bu durumda kolonize mide içeriğinin reflüye bağlı aspirasyon ile solunum yollarını kontamine etmesi sonucu hastalarda VİP gelişebilmektedir. Mide pH’ını arttırmayan ve bakterisidal etkisi bulunan sükralfat gibi ajanların kullanımı önerilmektedir.

Peptik Ülser Profilaksisi Bu nedenle bu hasta grubunda peptik ülser profilaksisi gerekli bir durum haline gelmektedir. Peptik ülser profilaksisinde gastrik pH'ı nötralize etmeyen ve bakterisidal etkisi bulunan ajanların kullanılması önerilmektedir. Mide pH’ını arttırmayan ve bakterisidal etkisi bulunan sükralfat gibi ajanların kullanımı önerilmektedir.

DVT Profilaksisi MV uygulanan hastalara sedasyon uygulaması nedeniyle bu hastaların mobilitesi kısıtlanmaktadır. Bu nedenle MV bağlı olan hastalar DVT gelişimi açısından risk altındadırlar. Yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastalar kontraendikasyon olmadığı sürece DVT profilaksisi almalıdırlar. VİP gelişmesi açısından risk oluşturmasa da MV bağlı hastaların izlemindeki olumlu etkileri nedeniyle DVT profilaksisi genel bir hasta güvenliği önlemi olarak “VİP Bakım Paketi” parametreleri arasına alınmıştır.

Sedasyona Ara Verilmesi ve Ekstübasyona Hazırlığın Değerlendirilmesi MV kolaylaştırılması Hücre metabolizmasının azaltılması Amnezinin sağlanması Sedasyon Bilinç düzeyi ↓ VİP Gaz değişim bozuklukları, kan glukoz düzeyi anormallikleri ve sepsis gibi altta yatan hastalıkların varlığında, mekanik ventilasyonun kolaylaştırılması, hücre metabolizmasının azaltılması ve amnezinin sağlanması için, farmakolojik sedasyon gereklidir. Öksürük ve öğürme refleksi↓ Aspirasyon riski ↑

Sedasyona Ara Verilmesi ve Ekstübasyona Hazırlığın Değerlendirilmesi Uzun ve sık uygulanan sedasyon MV ayrılmayı zorlaştırır MV komplikasyonları↑ YBÜ kalış süresi↑ Maliyet ↑ Gaz değişim bozuklukları, kan glukoz düzeyi anormallikleri ve sepsis gibi altta yatan hastalıkların varlığında, mekanik ventilasyonun kolaylaştırılması, hücre metabolizmasının azaltılması ve amnezinin sağlanması için, farmakolojik sedasyon gereklidir. VİP

EÜTFH. Anestezioloji ve Reanimasyon AD 15.9 -8.5

Sonuç Bakım paketlerinin uygulanması ile hastalara kanıta dayalı, güvenli sağlık hizmetinin multidisipliner bir yaklaşımla sunulması için önemli bir fırsat yaratılmaktadır.

Teşekkürler