ENFEKSİYON SEKELLERİ “Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans” Prof. Dr. Deniz Doğru Ersöz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi

Bronşiyolitis Obliterans (BO) Alt solunum yollarına ağır bir hasar sonucu ortaya çıkan küçük hava yollarının daralma ve/veya tam obliterasyonu ile karakterize nadir ve fibrozan tipte kronik obstrüktif akciğer hastalığıdır

Bronşiyolitis Obliterans (BO) Postenfeksiyöz Posttransplant Kollajen doku hastalıkları Toksik duman inhalasyonu Kronik hipersensitivite pnömonisi Aspirasyon İlaçlar Stevens Johnson Sendromu

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans Adenovirus tip 3, 7, 21 İnfluenza Parainfluenza Kızamık Respiratory syncytial virus (RSV) Varicella Mycoplasma pneumoniae

Solunum yolu epiteli hasarı/destrüksiyonu Enfeksiyon Solunum yolu epiteli hasarı/destrüksiyonu Akut ve kronik inflamasyon Granülasyon dokusunun proliferasyonu İyileşme Solunum yolunda ve lümende fibrozis Lümende obstrüksiyon

Histopatolojik tipler Proliferatif bronşiyolit: İntraluminal granülasyon dokusu ve fibrozis Konstrüktif bronşiyolit: Bronşiyoler inflamasyon, peribronşiyal fibrozis, bronşun tam skatrizasyonunu içeren spektrum (Postenfeksiyöz BO)

Patogenez İnflamasyon ardından Ağır epital hasar varsa Bronşiyolde bağ dokusu ile tam obstrüksiyon Zamanla, bu granülasyon dokusu yoğun eozinofilik skar dokusuna dönüşür Parsiyel hasar varsa Dense eozinofilik bağ dokusu, submukoza ve rejenere olan epitel arasında kalır Solunum yolu çapı küçülür, direnç artar, obstrüktif akciğer hastalığı

Patogenez İnflamasyon ardından Solunum yolundaki granülasyon dokusu tamamen rezorbe olabilir ve çok az miktarda bir rezidüel skar dokusu ile normale dönebilir

Subepitelyal fibröz doku Solunum yolu lümeninin fibromiksoid doku ile tam obstrüksiyonu. Alveoler yapı korunmuş

Patogenez Granülasyon dokusu Yoğun skar dokusu ? Solunum yolu hasarının şiddeti Hasarın kalıcılığı Ağır bazal membran hasarı

Post enfeksiyöz BO gelişmesi için risk faktörleri Adenovirus pnömonisi Mekanik ventilatör tedavisi Thorax 2006;61:503–506.

Klinik bulgular İlk başvuru Ağır viral bronşiyolitin akut epizoduna benzer Ateş Öksürük Dispne Vizing

Klinik bulgular İlk hasardan sonra en az 60 gün devam eden Takipne Göğüs ön-arka çapında artış İnce raller Vizing Hipoksemi karakteristik!

Klinik ve radyolojik bulgular Tekrarlayan atelektazi, pnömoni ve vizing atakları Aylar ve haftalar boyunca bulgular azalıp artar Tam iyileşme olmaz

Tanı Radyolojik yöntemler Akciğer grafisi Bilateral havalanma artışı ve peribronşiyal kalınlaşma Unilateral havalanma artışı Unilateral hiperlusen, küçük/normal akciğer, ekspirasyonda hava hapsi (Swyer James veya Macleod Sendromu) Konsolidasyon/atelektazi alanları

Swyer James veya Macleod Sendromu Post enfeksiyöz BO’ın bir şekli “Küçük akciğer”: Etkilenen akciğer normal büyümesini tamamlayamaz, küçük kalır “Hiperlusent akciğer”: Radyolojik olarak, alveollerde fazla havalanma ve arteriyel akımda azalma sonucunda pulmoner hiperlusensi olur

Swyer James veya Macleod Sendromu Normalde bir çocukta ilk 2-8 yaşta alveolarizasyon olur, daha sonra alveoller genişleyerek akciğer maturasyonu tamamlanır Swyer-James sendromu 8 yaşından küçük çocuklarda (alveolarizasyon tamamlanmadan) ortaya çıkar Neden genellikle Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae infection, ve ağır RSV enfeksiyonu Akciğerde vaskülarite azalır ve alveolarizasyon ve büyüme durur.

Swyer James veya Macleod Sendromu Enfeksiyondan birkaç ay ya da yıl sonra radyolojik bulgular ortaya çıkar Akciğerde hiperlusent alanlar Ekspirasyonda hava hapsi Unilateral küçük akciğer

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans Bilateral havalanma artışı ve peribronşiyal kalınlaşma

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans Sol akciğer küçük ve hiperlusent Sağ üst lob genişlemiş ve hiperlusent

Tanı Radyolojik yöntemler Toraks HRCT Mozaik perfüzyon Vasküler görünümde azalma Santral bronşektazi

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans Ekspirasyon İnspirasyon

16 yaşında, belirgin havalanma artışı 1.5 yıl sonra

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

Solunum Fonksiyon Testleri Tanı Solunum Fonksiyon Testleri Bebeklerde Ağır sabit obstrüksiyon Azalmış komplians Artmış rezistans Bronkodilatöre zayıf cevap

Solunum Fonksiyon Testleri Tanı Solunum Fonksiyon Testleri Çocuklarda FEV1, FEV1/FVC’de azalma FEF25–75’te belirgin azalma Küçük, konkav ekspirasyon halkası Total akciğer kapasitesinde artış RV/TL’de artış Bronkodilatöre zayıf cevap

Postenfeksiyöz Bronşiyolitis Obliterans

Tanı Akciğer Biyopsisi Altın standart Hava yolu tutulumunun heterojen dağılımı nedeniyle bulgu saptanmayabilir Bronşiyolde belirgin subepitelyal fibrozise bağlı tama yakın obliterasyon

Tanı- Diğer Testler Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi: yer yer ağır “matched” ventilasyon ve perfüzyon defektleri Bronkoskopi: nadiren akut hastalıkta yardımcı BAL’da mikroorganizmayı göstermek Subsegmental bronşlarda membranöz obstrüksiyonu göstermek için

Tanı Klinik bulgular Adenovirus ya da diğer mikroorganizmaların gösterilmesi HRCT bulguları SFT’de obstrüktif hastalık Akciğer biyopsisi, sadece atipik bulgularla başvuran hastalarda yapılmalı

Tedavi Destekleyici Tedavi Sigara ve diğer iritanların maruziyetinin ortadan kaldırılması Yıllık influenza aşısı Egzersiz programı Havayolu klirens teknikleri Uygun beslenme Oksijen Bronkodilatöre cevap veren hastalarda inhale kortikosteroid ve bronkodilatör

Sistemik Kortikosteroidler Tedavi Sistemik Kortikosteroidler Etkisi ? Büyük ölçüde fibrozis gelişmiş hastada etkisiz Eğer kullanılacaksa, hastalığın erken döneminde, henüz fibrozis olmadan verilmelidir

Tedavi Sistemik Kortikosteroidler “Pulse” steroid tedavisi İntravenöz metilprednizolon, 30 mg/kg (maksimum 1 g) 3 gün 1 saatlik infüzyon Ayda bir 3-6 ay Oral ve günaşırı kortikosteroidlere göre daha az yan etki Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:272–278

Tedavi Azitromisin Akciğer transplantasyonu sonrası gelişen BO’ta Uzun süre, haftada 3 kez 250 mg azitromisin ile FEV1’de düzelme Hava yolu nötrofilleri ve IL-8 mRNA’da düşme Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:121–125. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:772–775. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:566–570.

İntravenöz immünglobülin Tedavi İntravenöz immünglobülin Ağır hastalıkta 1–2 g/kg, ayda bir Steroidden kurtarıcı Kanıt yok Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:272–278

Tedavi Infliximab TNF alfa’ya karşı oluşturulmuş monoklonal antikor Kemik iliği translantasyonu sonrası BO’ta etkili 1 hasta Yan etkiler! Pediatrics 2005; 116:767–770

Akciğer Transplantasyonu Tedavi Akciğer Transplantasyonu Ağır ve progressif BO’ta Kemik iliği transplantasyonu ve Stevens Johnson Sendromu sonrası BO’ta yapılmış

Prognoz Post enfeksiyöz: BO progressif değil Transplantasyon sonrası BO: daha progressif Daha ağır hasar olursa daha ağır sekeller

Postenfeksiyöz BO olan 31 hasta Tüm hastalar ilk 2 yaşta tanı almışlar Ortalama 3.5 yıl takip edilmişler (1.6-8.3 yıl) Sonuç: Klinik remisyon: %22.6 Solunum bulgularının devam etmesi: %67.7 Ölüm: %9.7 Kötü prognoz faktörleri: Hastalığın başlangıcının geç yaşta başlaması Atopi varlığı Serum Ig E yüksekliği

FVC FEV1 FEF25-75

Adenovirus pnömonisi sonrası BO olan bebeklerin 5 yıl boyunca izlemlerinde Evde oksijen ihtiyacı Tekrarlayan pnömoni atakları Vizing nedeniyle hastaneye yatış Ağır vizing Akciğer grafisinde kronik ya da yer değiştiren atelektazi daha sık

Semptomların başlangıcından 5-10 yıl sonra 1’i hariç hepsi yaşıyor Mortalite oranı: ABD: %0, Kore: %6.7 ABD’deki 3 hasta akciğer transplantasyonu: 1-6 yıldır yaşıyorlar

11 PBO hasta Ortalama 10 yıl (3.2-12 yıl) izlem

Bronkoalveolar lavaj

Solunum fonksiyon testi

nötrofillerde belirgin artış, lenfositlerde hafif artış. BAL’da nötrofillerde belirgin artış, lenfositlerde hafif artış. aktive T hücrelerinde (CD8 ve HLA DR3) artış, CD4/CD8 oranı düşük Başlangıçtan itibaren yıllarca devam eden bir inflamatuar süreç var Bu da solunum fonksiyon testlerinde zamanla düşüşü açıklayabilir

Tedavi Destek tedavisi Sistemik kortikosteroid (1-60 ay) Klorokin

Prognoz İlk yıl 15 hasta (%75) tekrarlayan akciğer enfeksionları nedeniyle hastaneye yatış İkinci ve üçüncü yıllarda solunum semptomları sıklık ve şiddeti azaldı Ortalama 23 ay izlem sonunda (1-84 ay) Hiç düzelme yok: 8 hasta (%40) Ölen: 1 hasta (%5) Parsiyel remisyon: 11 hasta (%55)

Sonuç Postenfeksiyöz BO, ağır geçen alt solunum yolu enfeksiyonlarının komplikasyonu En sık adenovirus enfeksiyonundan sonra Klinik bulgular ile birlikte HRCT ve SFT ile tanı konulabilir Akciğer biyopsisine genellikle gerek yok Tedavi destekleyici Farmakolojik tedavi havayollarındaki fibrotik değişiklikleri çok az oranda düzeltebilir

Sonuç Ağır, progressif hastalıkta akciğer transplantasyonu Postenfeksiyöz BO, diğer BO’a göre kronik ancak progressif olmayan hastalık; prognozu daha iyi Devam eden solunum problemleri, sık tekrarlayan akciğer alevlenmeleri ve bronşektazi gelişmesi açısından yakın takip