TERMİNAL DÖNEMDEKİ HASTA VE AİLESİ İLE İLETİŞİM

KONU İÇerİĞİ Terminal Dönem Nedir? Terminal Dönem Evreleri Nelerdir? Terminal Dönemde veya Ölmek Üzere Olan Hasta\Aileye Nasıl Yaklaşılmalıdır? Ölümcül hastaların bakımında temel amaç nedir? Hemşire Ölümü Yakın Olan Hastadan ve Aileden Hangi Verileri Toplamalıdır? Terminal Dönemdekİ Hasta İle İletişimde Yaşanan Güçlükler Nelerdir? Aileye Yardım İlkeleri Nelerdir? Terminal Dönemdekİ Hasta Bakımı Nelerden Oluşur? Ölümden Sonra Aile ile İletİşİm Nasıl Olmalıdır? Terminal Dönemdeki Hasta Hakları Nelerdir?

TERMİNAL DÖNEM Yaşamın son dönemi (terminal dönem) ölümün haftalar veya aylar içinde beklendiği zaman dilimi olarak tanımlanabilir. Bu dönemde hastalar ve aileleri profesyonel desteğe gereksinim duymaktadırlar. Yaşamın son günlerini yaşayan hastanın bakımında, hastanın gereksinimlerini karşılayabilmek hemşirenin gerekli bilgi, beceri ve anlayışa sahip olması ile direkt ilişkili olan dönemdir.

Terminal dönemde hasta da aile de benzer evreleri yaşarlar Terminal dönemde hasta da aile de benzer evreleri yaşarlar. Bu evreler ; İnanamama/İnkar, Kızgınlık/öfke, Pazarlık Depresyon , Uyum/kabullenme dönemleri yaşanabilir. Hastaya ve aileye yardımda, yaşanmakta olan evrenin belirlenmesi önemlidir.

İNANMAMA/İNKAR; Durumu yok sayma çabasıdır ve bir savunma mekanizmasıdır. “Hayır, bu doğru olamaz!” gibi ifadelerle karşılaşılır. Bu dönemde hastanın sosyal desteklerinin arttırılması, tedavi süreciyle ilgili bilgilendirmelerin yapılması, inkarının sözel olarak desteklenmesi ve hastaya zaman tanınması önemlidir

ÖFKE; Durumu kendi yetersizliklerinin bir sonucu gibi görerek suçluluk, bunun neden kendisinin başın geldiğini düşünerek öfke yaşar. Öfkenin anlaşılması, boşalmasının sağlanması, hastaya bakım verenlere güç kazanabilmeleri için destek olunması önemli hemşirelik yaklaşımlarındandır.

Pazarlık; Bu evrede yaşanan çaresizlik ve umutsuzluk duygularına karşı çocukça bir güçlülük duygusu vardır. Bu sayede kişiler kaybettiklerini geri getirebilecekleri ya da gerçeği değiştirebilecekleri duygusunu yaşayabilirler Pazarlık aslında bir ertelemedir. Bu evrede hasta tanrı ve çevresindekilerle pazarlığa girişir. Hasta ölmemek için arayış içindedir. Bu dönemde hastaların konuşmaya teşvik edilmesi ve dinsel desteklerin sağlanması, korkuların ve günahkarlık duygularının ortadan kaldırılmasında hastaya yardımcı olmaktadır.

DEPRESYON; Terminal dönemde ele alınmayan öfke, kişiyi depresyona adım adım yaklaştıran etkendir. Depresyon hastalığın seyri üzerinde “Kontrolün Yitirilmesi” olarak da açıklanabilir. Bu aşamada yaşanan depresyonun kendi akışına bırakılması, müdahale edilmemesi önerilir. Ancak, sosyal uyaranlara yanıt alınamaz ise gerekli müdahalenin yapılması önerilmelidir.

UYUM/KABULLENME; Hasta öfkelenemeyecek kadar zayıftır ve “ölmek” kavramına alışmıştır. İlgi alanı daralmış, dış dünya ile ilgisini kesmiş, ziyaretçilerle daha kısa süre birlikte olmak istemektedir. İletişim sözelden çok, sözel olmayana kayar. Elini tutarak, sessizce yanında oturulmasını isteyebilir.Konuşamadığı zaman yalnız olmamak ona güven verebilir.

TERMİNAL DÖNEM VEYA ÖLMEK ÜZERE OLAN HASTA/AİLEYE YAKLAŞIM ÖLÜM NEDİR? Dolaşım ve solunum işlevlerinin veya beynin tüm işlevlerinin irreversible durmasıdır. Bireyin psikolojik ve fiziksel anlamdaki son evresidir. Korkutucu fakat kaçınılmaz bir olaydır.

Her birey için yaşam krizi olarak ölümü bekleme ayrı anlam taşır bu nedenle bu dönem, bireyin özellikleri ile bağlantılı olarak ele alınması gereken bir dönemdir. Ancak evrensel olarak ölüme ilgili yaşanan duygu "Korku" dur.

Korku kaynakları bireye göre değişim gösterebilir. Bilinmezlik korkusu, Yalnızlık korkusu, Yakınlarını yitirme korkusu, Bedenini yitirme korkusu, Denetimi yitirme korkusu, Kimlik duygusunda sürekliliği yitirme korkusu, Acı duyma korkusu yaşanabilecek korkulardır.

Ölümü kabullenme biçimi; Toplumda yaşama ve ölüme yüklenen anlamlar Kültür İnanç sistemi Yaş ve gelişimsel seviye Bireysel değerlerden etkilenir.

Ölümün Kişisel Anlamları Olumlu anlamları: Teslimiyet, Kavuşma, Yeniden Doğuş, Huzur Olumsuz anlamları: Ayrılık, Kayıp, Travma ve Ceza, Yok olma/Mutlak son

Ölümcül hastaların bakımında temel amaç Hastanın fiziksel ve ruhsal yönden rahatlığının sağlanması ve kalan yaşam süresinin kalitesinin arttırılması olmalıdır. Terminal dönemdeki hasta ve yakınlarına verilecek hizmette en önemli rol hemşirelere düşmektedir

Hemşire Ölümü Yakın Olan Hastadan ve Aileden Hangi Verileri Toplamalıdır? Hasta prognozunu biliyor mu? Ne zaman ve nasıl öğrenmiş? Prognozunu bilmiyorsa hastaneye yatışını nasıl anlamlandırıyor ve tedaviden ne bekliyor? Ölüme verdiği anlam ve yaşam deneyimleri neler? Hastanın ölüm hakkındaki düşünceleri neler? Bu konuda konuşabiliyor mu? Fiziksel sıkıntıları yaşam kalitesini düşürecek düzeyde mi? Günlük bakımını bağımsız olarak yapabiliyor mu? Geçmişte ve bugün kullandığı baş etme yöntemleri neler?

Hastanın baş etmesine yardım edebilecek destekler kimler? Hasta yakınlarının duruma tepkileri nasıl? Bu veriler elde edildikten sonra hemşire hastanın korkularını gidererek/azaltarak hastanın rahat ölümünü sağlamak ile sorumludur. Ayrıca hasta yakınları ile de duygusal, fiziksel olarak güç toplamasına yönelik plan yapmalarını sağlayarak yas sürecine hazırlamalıdır.

Hemşire bu sorumluluklarını yerine getirirken planlı-zaman ayırarak iletişim kurmalı, ne zaman, ne kadar, ne sorup söyleyeceğine hastadan aldığı verileri değerlendirerek karar vermelidir.

Termİnal Dönemdekİ Hasta İle İletİşİmde Yaşanan Güçlükler Hastanın Hastalığı İle İlgili Sorular Sorması; Hastaların soruları karşısında cevap verme sorumluluğu hissetme sık rastlanan bir yaklaşımdır. Ancak her soruyu yanıtlamadan önce, hastanın duygularının anlaşılmaya çalışılması, bunun için de hemşirenin öncelikle kendi duygularının farkında olması gereklidir. Açık, dürüst ve tarafsız iletişim kurabilmek bu anlamda önemlidir.

Hastanın ne hissederek ve nasıl bir cevap bekleyerek soruyu sorduğunun değerlendirilmesi yapılmalı; sorunun geçiştirilmesi/atlatılması değil, sorunun amacının keşfedilmesi gerekmektedir.

TERMİNAL DÖNEMDEKİ HASTAYA YAKLAŞIM Hastaya planlı zaman ayrılmalı, Hasta ile iletişim açık tutulmalı Hasta duygularını ifade etmesi için cesaretlendirilmeli İletişim sürecinde “şimdi ve burada” ilkesine yoğunlaşılmalı Hastaya güven içinde olduğu hissettirilmeli, Yanında fısıltı ile konuşulmamalı, Sürdürebildiği aktivitelerin devam ettirilmesi desteklenmeli,

Daha önce kullandığı baş etme yöntemleri işler hale getirilmeli, Aile ile beraberliği sağlanmalı, Gelecekte onun adına neler yapılmasını istediği konuşulmalı ve ölüm sonrasını planlamaya yardım edilmeli Yalnızlık duygusunu azaltmada en önemli faktör hastanın ziyaretçileridir. Ziyaretçilere izin verilmeli.

TERMİNAL DÖNEMDEKİ HASTA aİlesİne YAKLAŞIM Yaşamın son saatlerini yaşayan hastanın bakımı sırasında ailenin bir destek unsuru olarak bakım ve tedavi içinde yer alması sağlanırken hasta ailesi ve yakınlarının da desteğe gereksinimleri olduğu unutulmamalıdır. [10,15]

Ölüm sürecinin hasta ailesini derinden etkilediği bilinmektedir Ölüm sürecinin hasta ailesini derinden etkilediği bilinmektedir. Hastanın öleceğini öğrendikten sonra yaşanan duygusal tepkilerin tümü aile bireyleri tarafından da yaşanır. Aile yoğun olarak keder, çaresizlik, tükenme hissi, suçluluk ve öfke hissedebilir.[16] Aile bireylerine karşı mümkün olduğunca duyarlı ve şefkatli olunmalı, ailenin acısı azaltmaya çalışılmalı ve her türlü tepkiye hazırlıklı olunmalıdır.

AİLEYE YARDIM İLKELERİ 1.Ailenin Kederini Tanıyın “Daha kötü olabilirdi”, “Şimdilik sıkıntısı yok”, “Üzülmeyin” gibi ifadeler aileyi rahatlatmaz, ailenin sıkıntısı devam eder ve ailenin yalnız hissetmesine neden olur. “Ne olacağını bilmemek sizin için güç olmalı”, “Bu dönemin sizin için sıkıntılı olduğunu biliyorum” gibi ifadeler aileye onların kederini kabul ettiğinizi, istedikleri zaman sizinle paylaşabileceklerini hissettirir.

2.Cihazları Tanıtın ve Açıklayın Hastane ortamına yabancı olan bireylerin en fazla dikkatlerini çeken şey odadaki tıbbı cihazlardır. Intravenöz setler, göğüs tüpleri, kardiyak monitör gibi... Bu cihazların ne yapacaklarını ya da neden gerekli olduklarını bilemediklerinden bazı insanlar bu cihazlardan korkarlar. Bu cihazların ne yaptığını anlatmak ailenin korkularını azaltır, böylece ailelerin hastaya bakımda yardımcı olmaları sağlanmış olur.

Ailelerin öğrenmek istediklerini dört tip bilgi vererek cevaplayabilirsiniz. Cihazın vücudun neresinde olduğu Cihazın neden gerekli olduğu Cihazın ne kadar acı verdiği Cihazın ne zaman ortadan kaldırılacağı vb. Aşırı ayrıntılı ya da çok az bilgi ailenin kaygısını artırır. Sözü edilen dört bilginin verilmesi ailenin ihtiyacının hem niceliksel hem de niteliksel olarak karşılanmasını sağlar

3. Bilinen Kelime ve Kavramlar Kullanın Kriz döneminde ailenin kullandığı kelimelere dikkat ederseniz kısa sürede ve hızla kelimelerin değiştiğini farkedersiniz. İlk 24 saat içinde aile bireylerinin sonda, mayi seti vb. tıpta kullanılan sözleri kullandıklarını farkedebilirsiniz, kullandıkları kelimelerin değişimi sizi yanıltmamalıdır. Kelimelerin gerçek anlamını tam olarak kavrayamazlar. Aileyi yeni kavramları anlamaktan çok basit ve anlaşılabilen kelimeler kullanın

4. Ailenin Odaklaştığı Noktayı Daraltın Bazı aile bireyleri ileride ne olacağı konusuna yoğunlaşırlar ve bu düşünceyle tedirgin olurlar. Bu nedenle bir kriz birçok krize dönüşür ve bütün enerjilerini harcayarak olmamış ve gerçekleşmemiş şeylerden korkmaya başlarlar. Sonuç olarak o kadar etkilenirler ki hastayı bir türlü yalnız bırakamazlar. Bu gibi olayların ortaya çıktığını görürseniz olayın abartılmaması için ailenin olayla ilgili düşüncelerini ve konuşmalarını sınırlandırmaya çalışın. Olayı genişletmelerini önleyin.

5. Yapay Krizleri Önleyin : Ailenin bütün kaygısı hastanın durumundan kaynaklanmaz. Sistemden ve sağlık ekibinden kaynaklanabilir. Bunlar bilinmeli ve bu gibi durumlarda daha dikkatli olup yapay krizler önlenmelidir.

6. Aileye Hastanedeki Görevlerini Seçmelerine Yardım Edin Bazı aile bireyleri hastalarının bakımına katılmak isterler, bazıları ise hiç uğraşmak istemezler ve böyle bir istek karşısında rahatsız olurlar. Burada sizin göreviniz yardım etmek isteyenlere yol göstermek olacaktır. Bazı aileler cihazları ya da hastalarını ellemekten korkarlar, hastadan uzakta dururlar. Böyle bir durum görürseniz hasta yakınlarına ne yapabilirsiniz diye sorunuz. "Hastaya banyo mu yaptırırsınız?", "Hastaya masaj mı yaparsınız", "Meyve suyu mu verirsiniz?" gibi yöneltici sorular sorunuz.

7. Karar Almalarına Yardımcı Olun Aile bireylerinden biri ağır hastalığa yakalanmışsa aile bazı kararları vermekte güçlük çekebilir. Örnek: Eğer hastaları ameliyat olacaksa ailenin hangi bireyinin nereye ve ne zaman gelmesi gerektiği konusuna karar vermeleri gerekir. Fakat ne yapacaklarını bilmeyebilirler. Bu sorular size yöneltilebilir ve siz bu konuda yardımcı olabilirsiniz. Çünkü bu sorulara cevap bulmak aile bireylerine bırakılırsa bazı aileler ziyaret saatine kadar bekleyebilirler bazıları ise hastayı ameliyata girmeden önce görmek isterler. Ailenin sorununu sindirebilmeleri için birkaç seçenek göstererek onlara yardım edebilirsiniz.

8. Ailenin Yardım Bulmasına Yardımcı Olun ; Yardım almaktan çekinen aileye "arkadaş, komşu ve akrabalarınız size yardım etmek isteyebilirler ama ne yapacaklarını bilmedikleri için bu işleri yapmaktan çekinebilirler" diyebiliriz. Bu insanların hepsinin birden yardıma katılmalarının gerekli olmadığını da belirtebiliriz. Aile yardım alacağı insanları seçerken sizden yardım isteyebilir çünkü ailenin çevresindeki her birey yardım edebilmede aynı isteklilik ve beceriye sahip olmayabilir ve beklentileri karşılayamayabilir.

9. Evdeki Rol Değişikliklerini Tanıyın ; Ailenin bir bireyi ağır hastalığa yakalanırsa diğer bireylerin çoğunda aşırı rol değişikliği olmaktadır. Hastanın evindeki yerinin ve rolünün doldurulmaması diğerleri için kaygı kaynağıdır. Örnek; Hastalanan anne sabahları çocuklarını giydiremeyecek, akşam onlara yemek hazırlayamayacaktır. Burada yapacağınız iş aileye ne yapılması gerektiğini ve bunun geçici olarak kimin üstlenebileceği konusunda konuşarak aileye duruma uyum sağlamasında yardımcı olabilirsiniz. Ailenin hayati olmayan bazı işlevlerini bekletebileceği, sadece önemli işlevlerini sürdürmesi gerektiği anlatılarak stres yüklenmesi önlenebilir.

10. Destekleyici Moral Verin; Yaşamın tehlikede olduğu durumla ilgilenirken aile bireyleri yaptıklarından emin olmayabilirler. Bazıları sakin olurlar. Hastalığa ya da travmaya kendilerinin neden olmadıklarını ve bu durumu önleyemeyeceklerini düşünürler. Diğerleri ise travmayı ya da hastalığı kendileri yarattıklarını sanarak endişelenirler. Her iki durumda da ailelerin destek ve güvene ihtiyaçları vardır. Ancak sizin verebileceğiniz hizmet ve moral karşısında duruma, duygularına hakim olabilirler.

termİnal dönemdekİ hastanın bakımı Tıp alanında çok önemli gelişmeler olmasına karşın hala bazı hastalıklar ölümcül olmaya devam etmktedir. Ölümcül hastalıkların sadece fizyolojik olarak değil psikolojik olarak da hem hasta, hasta ailesi hem de sağlık ekibi için zorlayıcı bir durum olduğu bilinmektedir.

Ölümcül hastalıkların çoğu günümüzde modern araç-gereç kullanımı ile kontrol edilebilmekte, palyatif tedavilerle yaşam süresi uzatılabilmekte ve ölüm çoğu zaman evden çok hastanede gerçekleşmektedir. Bu bağlamda, terminal dönemdeki hasta ve ailesine verilecek hizmette önemli role sahip olan hemşirelerin ölümcül hastalığı olan bireylere ve ailelerine bakım verme, ölümcül hastalığa ilişkin tepkiler, tepkilerle başa çıkmada destekleme, ölüm sürecinde hasta ve aileye yardım konularında bilgi sahibi olmaları gereklidir.

Terminal dönemdeki hastaların bakımının yapıldığı bakım ünitelerinde: Ünitede yeterli sayıda sağlık çalışanı olması (gerektiğinde terminal dönemdeki hasta ve yakınları konuşacak, onları dinleyecek, rahatlatacak bir kişiyi bulabilir), Sağlık çalışanlarının istenmeyen semptomları kontrol edebilecek ve invaziv işlemlere ne zaman son vereceğini bilecek bilgi ve deneyime sahip olması Hasta yakınlarının gereksinimleri, refakatçi kalma olanağı ve yemeklerin hazırlanması için kolaylıklar getirilmesi, Ziyaret saatlerinin serbest bırakılarak, hasta yakınlarının hastanın bakımına katılma olanağı sağlanması,

Terminal dönemin her birey için farklı olduğu ve gereksinimlerin de bireyden bireye farklılık gösterdiği bilinmektedir.[8] Sağlık çalışanlarınca terminal dönemdeki hasta “Ölüyor” olarak değil, kalan her bir günü en iyi şekilde yaşaması gereken insan olarak değerlendirilmeli ve hastanın ölümüyle değil, ölüm gerçekleşene kadar en rahat bir şekilde yaşamasıyla ilgilenilmelidir.[9] Yaşamın son günlerini yaşayan hastanın bakımında, hastanın duygusal ve fiziksel gereksinimlerini karşılayabilmek hemşirenin gerekli bilgi, beceri ve anlayışa sahip olması ile direkt ilişkilidir. [10]

1)fİzyolojİk gereksİnİmler;

2)Psİkolojİk gereksİnİmler; Terminal dönemdeki hasta ailesine ve başkalarına yük olma, ölürken, fiziksel ve mental yeteneklerini kaybetme, ölüm ile ilgili ağrı beklentisinde olma, önemli yaşam hedeflerini başaramadan erken ölme, terkedilme korkusu içinde olabilir.[8,10,13]

Hemşire, hastanın korkularını ifade etmesi, saygınlığını, bireyselliğini ve aile bütünlüğünü koruma, ailenin psikolojik olarak desteklenmesi, fiziksel olarak güç toplamasına yönelik plan yapmalarına yardım etme, aileyi yas sürecine hazırlama ve semptomları kontrol ederek hastanın rahat ölümünü sağlama ile sorumludur.[2,9] Elizabeth Kübler Ross, ölümle karşı karşıya olan bir kişinin duygusal raeksiyonlarını inceleyerek, ölümcül hastalığı olan bireylerin bu durumla baş edebilmelerinde; reddetme (inkar), kızgınlık (öfke), pazarlık, depresyon, kabullenme mekanizmalarını kullandıklarını belirtmiştir.[14] Bu evrelerin, her zaman aynı sırada yaşanmayabileceği ve bazı hastaların iki ya da üç evreyi aynı zamanda yaşayabilecekleri belirtilmektedir.[10]

3)Manevİ gereksİnİmler; Değerler, inançlar, örf ve adetler bireyin kayıp, yas ve ölüme karşı reaksiyonlarını etkilemektedir. Hemşire hastaya özel önemli olan inançları bilmeli, hastaya kendi inançlarını empoze etmemeli ve sadece hasta için değil aile için de inançlarına yönelik uygulamaların öneminin farkında olmalıdır.[11]

4)Seksüel gereksİnİmler; Yaşamın son saatlerinde hasta ve eşi seksüel gereksinimlerini tartışma konusunda kendilerini rahatsız hissedebilirler. Çoğunlukla eşler ölecek bireye fiziksel olarak daha yakın olmak ister. Ancak hastayı incitmekten, cinsellik konusunu konuşmaktan, çevrelerindeki insanlara karşı duyarsız davranış içinde olduğu kanısını yaratmaktan korkarlar. Hemşire, her iki eşin de gereksinimini karşılayacak fiziksel yakınlaşma için hasta ve eşini cesaretlendirerek yardımcı olmaya çalışmalıdır. Bir ayak masajı ya da sevgi dolu ve yumuşakça bedene sarılmanın ölmekte olan hastanın son dakikalardaki gereksinimlerini tamamen karşıladığı literatürde belirtilmektedir.[11]

Ölümden sonra aİle İle İletİşİm Ölümün haber verildiği ortam uygun olmalı, Ailenin ölen bireyi fiziksel bakımı sağlandıktan sonra görmelerine dikkat edilmeli, Ağrısı yoktu, sakindi, huzurluydu, son sözleri... oldu” gibi son anlar olumlu anlatılmalı,

Aşırı duygu yüklü ifadeler yerine ; “Öldüğünü kabul etmek sizin için güç olmalı!” gibi empati içeren ifadeler kullanılmalı, İnkar, sağlık personelini suçlama beklenen tepkilerdir, bu tepkilerin doğal olduğu bilinerek savunmaya geçilmemeli, Şiddetli kontrol yitimi olmadığı sürece aile bireylerine sedatif verilmemeli, yası yaşamaları için desteklenmelidirler.

TERMİNAL DÖNEMDEKİ HASTA HAKLARI: Hasta ciddi olarak hasta olduğunu ve ölebileceğini bilme hakkına, Ölene kadar tedavi/bakım alma hakkına, Kişinin barış dolu, saygın olduğu ve çevresinde sevdiği insanların bulunduğu (tüpler ve makinelerle çevrelenmemiş) umutlu bir ortamda ölme hakkına, Gizlilik hakkına, Bakım ile ilgili kararlara katılma hakkına, Yalnız ölmeme hakkına,

Sorularına dürüstçe yanıt verilme hakkına, Onurlu bir biçimde ve huzur içinde ölme hakkına, Hassas, bilgili ve sevdikleri kişileri anlamaya çalışan insanlarca bakılma hakkına, Ağrı ve diğer rahatsız edici sorunlardan arınmış şekilde ölme hakkına, Aldatılmama ve yalan söylenmeme hakkına, Öldükten sonra bedenine saygı bekleme hakkına sahiptir. [10,11]