Solunum Yetersizliği ve Resüsitasyon Tolga Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi Ben sizlere çocuklarda solunum yetersizliği ve resüsitasyondan bahsedeceğim.

Pediatrik kardiopulmoner arest nedenleri 10% 10% Gerçekten de çocuklarda solunum yolu hastalıkları sık görülen bir sorundur. Ancak daha da önemlisi, solunum sistemi ile ilgili sorunların çocuklarda kardiopulmoner arestin en önde giden nedeni olmasıdır. Çocuklarda KP arestlerin neredeyse % 80 solunumsal nedenlere bağlıdır. Önümüzdeki dakikalarda hangi çocukların solunum yetersizliği ve arest açısından risk altında olduğunu ve arest gelişen çocuklarda resüsitasyon hakkında bilgiler vereceğim. *** If asystolic, mortality > 90% 80%

Kalp ve solunum durması mekanizması Hiperkarbi, asidoz Hipoksi Solunum durması Kalp durması Kan akımında azalma Kas tonusunda/gücünde azalma hipoventilasyon Bradikardi Kontraktilitede azalma

Pediatrik hastada kardiopulmoner arest gelişimi Bir çok neden Solunum yetmezliği Şok UYGUN GİRİŞİM Kardiopulmoner arrest Erişkinlerin aksine çocuklarda kardiopulmoner arest nadiren ani bir olaydır. Aksine, genellikle ilerleyen solunum veya dolaşım yetmezliği sonucunda gelişir. Tetikleyici hastalık veya olay ne olursa olsun, örn. pnömoni veya gastroenterit, Solunum yetmezliği veya şok geliştikten sonra ortak sonuç kardiopulmoner yetmezlik ve arest olacaktır. Bir kere kardiak arest geliştikten sonra prognoz genellikle çok kötüdür. Çoğu hasta kaybedilir. Kurtulanların ise bir çoğunda nörolojik sekel kalır. Bu nedenle İdeal olarak kardiopulmoner arest gelişmesini engellemek için solunum ve dolaşım yetmezliğinin zamanında tanınarak tedavi edilmesi gereklidir. Ölüm İyileşme > %85-95 Nörolojik defisit var Nörolojik defisit yok %70

Konular Çocuklarda solunum sisteminin özellikleri Solunum yetersizliğinin türleri Solunum sıkıntısı ve yetersizliğinin tanınması Yetersiz oksijenasyon ve ventilasyonun değerlendirilmesi/monitörizasyon Acil önlemler-resüsitasyon

Çocuklarda solunum sistemi Şimdi çocuklar solunum yetersizliğine neden bu kadar yatkın, anatomik ve fizyolojik özelliklerine bakalım…

Anatomi: Çocuklar farklıdır Hepimizin bildiği gibi çocukları ayırt eden önemli bir özellik başlarının gövdeye göre daha büyük yapıda olması ve erişkine göre tamamen farklı niteliklere sahip olmasıdır. 7

Burun Tüm yaş gruplarında havayolu direncinin % 50’sine neden olur. Sütçocuklarında burnun tıkanması=solunum sıkıntısı Yenidoğanlar zorunlu olarak burundan nefes alırlar, ama burun tüm yaş gruplarında havayolu direncinin önemli bir kısmına neden olur. Yenidoğan veya sütçocuklarında ise burun tıkanıklığı doğrudan solunum sıkıntısı bulgularının ortaya çıkmasına neden olabilir. 5

Dil Büyük Uyku, sedasyon, SSS işlev bozukluğu tonus kaybına neden olur Üst solunum yolunda tıkanma nedeni Dilin nisbeten büyük olması, herhangi bir nedene bağlı tonus kaybı olursa havayolunun tıkanmasına neden olur. Hipofarinksin tıkanması bilinci kapalı çocuklarda en sık havayolu tıkanma nedenidir. 6

Epiglottis Çocuklarda nisbeten büyük Omega şeklinde Gevşek yapıda Fazla üzerinde durulmayan ama önemli bir konuda epiglottistir. Çocuklarda genel olarak nisbeten büyük olan epiglottis bazı çocuklarda çok gevşek niteliği ile havayolunun kapanmasına neden olabilmektedir.

Larinksin yerleşimi

Larinks En dar nokta = çocuklarda krikoid kıkırdak seviyesi (Subglottik alan) Havayolunun en dar noktasının krikoid kıkırdak seviyesinde, subglottik alanda olması havayolunu sağlarken, entübasyon sırasında bilinmesi gereken bir özellikltir. 9

Komplians (C) volüm basınç C= Akciğer Volümü NORMAL ARDS Basınç 150ml ARDS Komplians ne kadar yüksekse yapılan basınç değişikliklerinde volüm de o kadar fazla artar.. 50ml Basınç 12

Hava akımı direnci: Ödem etkisi 2 mm 6 mm Ödem: 1 mm 4 mm Buna bir örnekte bakalım: Poiseulle’s kanununa göre boru şeklindeki bir yapıda çap ½ oranında azalırsa direnç 16 kat artmaktadır. 8 mm Poiseuille kanunu: çap ½ azalırsa direnç 16 kat artar

İNSPİRASYON EKSPİRASYON Çocukların havayollarının narin ve küçük yapısı ne yazık ki hem ekstratorasik hem de intratorasik tıkanmalara yatkınlığa neden olmaktadır. Örn krup olan bir çocukta üst havayolunda inspiryumda oluşan negatif basınç nedeniyle trakea kolabe olurken Astımlı bir çocukta ekspiryumda bronşlardaki darlık obstrüksiyona neden olmaktadır.

Metabolizma Oksijen tüketimi Çocuklarda 6-8 ml/kg/dk. Erişkinlerde 3-4 ml/kg/dk.

Solunum yetersizliği

Solunum Yetersizliği Pediatrik acil olguların % 10 < 2 yaş olguların % 20 Hastaneye yatırılan olguların % 20’si Yoğun bakıma alınan olguların % 30’unu Pediatrik arrestlerin %80 nedeni Gelişmiş ülkelerde ölüm nedeni olarak 5. sırada, infant ölümlerinin % 20’si, 15 yaş ölümlerin %5, ülkemizde ise ilk sıralarda ölüm nedeni.

Solunum yetmezliği Tip 1: Hipoksemik Tip 2: Hiperkapneik Miks

Doku hipoksisi bulguları Takipne (erken) Taşikardi (erken) Solukluk Burun kanadı solunumu Retraksiyonlar Ajitasyon, anksiyete Yorgunluk Mental durum değişikliği Siyanoz (geç) Apne (geç) Bradikardi (geç)

Hipoksemik solunum yetersizliği mekanizmaları: V/P uygunsuzluğu Faktör Mekanizma Neden V/P uygunsuzluğu V/P uygunsuzluğu nedeniyle oksijenlenmemiş kan, PaO2↓↓, PaCO2↑ Pnömoni ARDS Astım Bronşiolit Aspirasyon pnömonisi

Hipoksemik solunum yetersizliği mekanizmaları: Difüzyon defekti Membrandan gaz geçişinde sorun PaO2↓↓, PaCO2↑ Alveolar proteinosis İntertisyel pnömoni

Hipoksemik solunum yetersizliği mekanizmaları: hipoventilasyon PaO2↓, PaCO2↑↑ SSS sorunu Kafa travması İlaç entok.

Hipoksemik solunum yetersizliği mekanizmaları: şant Faktör Mekanizma Neden Şant Ventile olmayan alanların perfüzyonu PaO2↓↓, PaCO2↑ Siyanotik KKH İntra-pulmoner şant V/P bzk. nedenleri

Hiperkapneik Solunum Yetmezliği Yetersiz alveolar ventilasyon Solunumsal pompa yetersizliği Göğüs duvarı patolojileri (evantrasyon, kifoskolyoz) Solunum kası patolojileri (DMD, GBS, SMA, Miyasteni) Solunum santral kontrolünde yetersizlik Hava yollarında obstrüksiyon V/P dengesizliği Artmış CO2 üretimi

Solunum sıkıntısı ve yetersizliğinin tanınması

Fizyolojik durumun tanımı Solunum sıkıntısı: Solunum işinin artması Solunum yetmezliği: Dokuların ihtiyaçlarını karşılamak için yetersiz oksijenizasyon ve ventilasyon Solunum sıkıntısı: Hava yolundaki anatomik veya fonksiyonel bir bozukluğa bağlı olarak solunum işlevinin artmasıdır Solunum yetmezliği: Metabolik ihtiyaçlar için oksijen sağlanmasında, karbondioksidin atılmasında yetersizlik olmasıdır. Solunum sıkıntısı çoğunlukla reversible, solunum yetmezliği tedavi edilmezse kardiyak arrest ve nörolojik sekel ve ölümle sonuçlanır Solunum sıkıntısında; Taşipne, Hiperpne, Burun kanadı solunumu, Yardımcı solunum kasları kullanılması ve İnspratuvar retraksiyon Devamında hasta yorulur, respitaruvar fonksiyon ve efor bozulur, solunum yetmezliği gelişir Solunum yetmezliği, sıklıkla solunum sıkıntısı ile birliktedir ama distres bulguları olmaksızın, yetersiz solunum efforu sonucuda Tanımlaması daha zordur, hastanın baseline fonk. bozuk olabilir (siyanotik KKH) Arteryel kan gazında; Hipoksemi (düşük PaO2) Hiperkarbi (yüksek PaCO2) Asidoz (düşük pH)

Solunum sıkıntısı bulguları Takipne Taşikardi İnleme Stridor Baş sallama Burun kanadı solunumu Oturma ihtiyacı Ajitasyon Retraksiyonlar İlave kas kullanımı Hışıltı Terleme Uzamış ekspiryum Solunum sıkıntısının birçok belirti ve bulgusu olabilir 15

Solunum Yetersizliği: Klinik Belirgin takipne (erken) Bradipne, apne (geç) Solunum seslerinin azalması veya duyulamaması Taşikardi (erken) Bradikardi (geç) Stridor, hışıltı, hırıltı Siyanoz Koma Her zaman solunum sıkıntısı ve yetersizliği olan hastanın klinikle ayırtedilmesi kolay olmayabilir; ancak solunum sıkıntısı olan her çocuğun yetersizlik geliştirebileceği bilinmeli ve ona göre önlem alınmalıdır. Genel olarak hastada siyanoz, inleme olması, hava giriş çıkışının azalması, bilinç değişikliği, yetersizlik geliştiğini veya gelişmek üzere olduğunu düşündürür. Eğer bakılabilirse bazı laboratuvar bulguları, özellikle kan gazı yetersizliği doğrulamakta kullanılabilir.

Hipoksemik ve hiperkapnik solunum yetersizliğinin ayırt edilmesi Hipoksemik solunum yetersizliği nabız oksimetri ile tanınabilir SpO2 < % 94 Hiperkapnik solunum yetersizliği tanısı için genellikle kan gazı gerekir SSS sorunu olan hastada distres olmayabilir CO2 arttıkça önce ajitasyon sonra SSS baskılanması görülür!

Solunum yetersizliği: Lab. Laboratuvar PaO2 < 50-60, PaCO2 >50 mmHg % 60 O2 ile; PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 60 mmHg ve artması pH < 7.30

Oksijenizasyonun ve ventilasyonun değerlendirilmesi Arteryel kan gazı, Pulse oksimetre (nabız oksimetre), Kapnografi

Arteryel kan gazı Oksijenizasyon, ventilasyon ve asid-baz dengesinin monitorizasyonunda Venöz kan gazı pCO2 daha yüksek pH daha düşük Kapiller kan gazı pH, pCO2 için korelasyonu iyi pO2 için kötü Hastada oksijenasyonu ve ventilasyonu yani CO2 atılımını değerlendirmek için kullanılan klasik yontem kangazı bakılmasıdır. Tercihen arteryel olması gerekir ancak başka yollarla kanda oksijen satürasyonu izlenebiliyorsa (nabız oksimetre) venöz veya kapiller de yeterli olabilir.

Pulse oksimetre Oksi-Hb yüzdesini gösterir Non-invaziv Ucuz Kullanımı kolay Hipoksemiyi gösterir Beşinci vital bulgu Arteriyal kanda pulsatil absorbansı belirler, OksiHB ve Deoksi Hb farklı absorbsiyon spektrumuna sahiptir Red (660 nm) ve infrared (940 nm) dalga boyunda ışıklar kullanılır OksiHb daha çok infrared ışık absorbe eder, deoksiHb daha çok red ışığı absorbe eder Photodetektörde infrared/red ışık oranı belirlenir. Oranlar gönüllüler üzerinde yapılan ölçümlerle kalibre edilmiştir. kalibre edilerek

SpO2 monitör tipleri Pletismografsız Pletismograflı Ucuz ancak değerlerin doğruluğu tartışmalı Pletismograflı Nabız trasesini gösterir Değerlerin doğruluğu hakkında yorum yapılabilir İleri hata düzeltme algoritmalı Kullanılan mikroişlemci teknolojisi ile yanlış alarm verme olasılığı çok daha düşük

Sensör/prob tipleri ve yeri.. Tek kullanımlık Tekrar kullanılabilir

Pulse oksimetre SaO2 ve PaO2 lineer ilişki içinde değildir Yüksek oksijen basınçlarında saturasyon plato çizer SaO2 < %75 doğruluk payı azalır Ancak SpO2 ile PaO2 lineer değildir. Özellikle belli bir satürasyon seviyesinin altında (örn. <%90) hastada hafif mi ağır mı hipoksi var belirlemek güçtür. Ancak klinik izlemi son 20 yılda (ülkemizde 15) devrim ölçüsünde değiştirmiştir.

Pulse oksimetre PaCO2 ve pH hakkında bilgi vermez Abnormal Hb’ler (karboksi-Hb, met-Hb) yanlış yüksek SaO2 neden olur Yetersiz perfüzyon, azalmış pulsasyon ve hareketten etkilenir Abnormal Hb’ler benzer absorbans değerine sahip oldukları için

EtCO2 ölçümü ‘Kapnogram’ End tidal CO2 Alveoler CO2 CO2 ventilasyon sırasında akciğerlerden atılır Doku CO2 Dokuların ürettiği O2 Kan CO2 CO2 kanda akciğerlere taşınır

Kapnografi Ekspirasyon sonu CO2 ölçer PaCO2’den ~ 5 mmHg daha düşüktür Alveolar ventilasyon, CO2 üretimi, pulmoner perfüzyon değişikliklerinden etkilenir Entübasyon doğrulanmasında altın standart side-stream (yan akım) entübe olmayan hastalarda kullanılabilir Apne, hipoventilasyon ve obstrüksiyon için karekteristik dalga paternleri izlenir

Pediatrik kardiopulmoner resüsitasyon

Tedavide öncelikler Solunum sıkıntısı Muhtemel solunum yetmezliği Anne yanında tut Anneden al Rahat ettiği pozisyon Havayolunun kontrolünü al Tolere ettiği şekilde O2 ver % 100 O2 ver, solunuma destek ol Ağızdan yiyecek/içecek verme Oksimetri başlat Tolere ederse kardiak monitör Kardiak monitör Damar yolu aç

A- Havayolu Havayolu açıldıktan sonra oksijenasyon ve ventilasyon sağlanmalıdır.

Havayolu açma pozisyonu <2 yaş çocuklar

Baş yatır-çene kaldır “head tilt-chin lift” manevrası çocuğun bilinci kapalı ise ve travmadan şüphelenilmiyorsa hastanın başı geriye yatırılıp çenesi yukarı kaldırılmalıdır. Bu sırada parmaklar çenenin altındaki yumuşak dokulara basmamalıdır.

Çeneyi yukarıya itme “Jaw-thrust” manevrası Kafa veya boyun travması şüphesi olan hastalarda ise olası spinal kord hasarını artırmamak için sadece çene şekilde görüldüğü gibi yukarı itilmeli, baş geriye yatırılmamalıdır. Her iki manevra da dilkökünün hipofarinksi tıkamasını etkin olarak önleyecektir.

Havayolu pozisyonu > 2 yaş: “Koklama pozisyonu” Başın altına havlu 16

Oral havayolu Doğru boyun belirlenmesi

Oral havayolu Yanlış boy: fazla uzun

Oral havayolu Yanlış boy: kısa

Oral havayolu Doğru boy 17

Nasofaringeal havayolu Burun-tragus Kontraendikasyonlar: Bazal kemik fraktürü BOS kaçağı Koagülopati

Nazofaringeal havayolu olarak ETT

B- Solunum Havayolu açıldıktan sonra oksijenasyon ve ventilasyon sağlanmalıdır.

Oksijen O2 O2 O2 Her resüsitasyonun ilk ve en önemli ilacıdır. Kime % 100 O2 verilmelidir? Solunum sıkıntısı olan hasta Şok tablosundaki hasta Multi-Travmalı çocuk Kangazı iyi olsa bile doku veya hücrelere yeterli oksijen ulaşamıyor olabilir Yanıt: HEPSİNE! Oksijen, her resüsitasyonun ilk ve en önemli ilacıdır. Olanak varsa mutlaka kullanılmalıdır. Her zaman A-B-C sırasının doğru işlediğinden ve hastaya % 100 oksijen verildiğinden emin olunuz. Oksijen, solunum yetmezliği, şok veya travması olan tüm hastalara verilmelidir. Hastanın satürasyonları iyi olsa bile volüm yetersizliği, dolaşım bozukluğu, kardiyak yetmezlik gibi nedenlerle doku veya hücrelere yeterli oksijen ulaşamıyor olabilir

Maske-balon ile ventilasyon ABD’de hastane-dışı arest olaylarında maske ile ambulama ve entübasyonu karşılaştıran bir çalışmada entübasyonun mortaliteyi düşürmediği ayrıca ek havayolu komplikasyonlarına yolaçtığı gösterilmiştir. Bu nedenle teknik becerileri yetersiz olan kişilerin entübasyon denemek yerine maske ile ambulamayı öğrenip uygulamayı tercih etmelerinde yarar vardır. Hasta için uygun boy maske kullanılmalı, %100 oksijen verebilmek için rezervuar ambunun arkasına takılı olmalıdır. Ambu mutlaka oksijene bağlanmalı ve oksijen 15 L/dakikadan verilmelidir.

Doğru maske boyu..

Tek kişi balon-maske kullanımı Ambulama işlemi sırasında amaç hastanın göğsünün kalkmasıdır. O noktadan ileriye fazla basınç uygulamak gereksiz ve tehlikelidir. Ambulama ile ventilasyonun hedefi hastayı hiperventile etmek değil, normal fizyolojik CO2 sınırlarını tutturmaktır.. Ambulama tekniğinde şekilde görüldüğü gibi iki parmak maskeyi hastanın yüzüne bastırırken diğer parmaklar çeneyi yukarı kaldırmaktadır. Bu arada belirtmeliyim, Kullanılan çoğu ambu, içindeki sübap sistemi nedeni ile spontan soluyan bir hastaya oksijen tutmak için kullanılamaz.

İki kişi balon-maske kullanımı

Krikoid basısı (Sellick manevrası) Mideye hava gitmesi ve aspirasyon ihtimali mevcut olduğu için dikkatli olunmalı, verilen oksijenin doğrudan akciğere gitmesi için havayolunun uygun şekilde açık olmasından ve ventilasyon için gerekenden daha fazla basınç uygulanmadığından emin olunmalıdır. Eğer ambulama sırasında krikoid’e eksternal bası uygulanırsa aspirasyon ihtimali azalır (ancak bu yöntem sadece bilinci kapalı hastada etkilidir).

Endotrakeal entübasyon Tam ve garantili havayolu sağlar, gerekirse resüsitasyon ilaçları verilebilir. Deneyim ve sürekli pratik gerektirir Maske-balon ile ventilasyon sağlanabilir Entübasyonu deneyimi olan personel yapmalıdır Entübasyon tam ve garantili havayolu sağlar, gerekirse resüsitasyon ilaçlarının geçici olarak verilebileceği bir yol oluşturur. Ancak: Deneyim ve sürekli pratik gerektirir VE Daha önce belirttiğim gibi maske ile ambulama entübasyona göre daha kolay öğrenilebileceği ve uygulanabileceği için entübasyon şart değildir.

Entübasyon: endikasyonlar Kardiopulmoner arest Oksijenasyon sorunu Ventilasyon (CO2 atılım) sorunu Solunum işinde belirgin artış Kas güçsüzlüğü SSS sorunu Havayolu obstrüksiyonu Dolaşım yetersizliği

Resüsitasyonda solunum sayısı ENTÜBE DEĞİL Tek kişi: 30:2 (masaja ara vererek) İki kişi: 15:2 (masaja ara vererek) ENTÜBE 8-10 nefes/dk (masaja ara vermeden)

ETT iç çapı (mm) = (Yıl olarak yaş + 16) /4 ETT seçimi Yenidoğan hariç tüm çocuklarda balonlu/kufflı tüp kullanılabilir. <1-2 yaş düz laringoskoplar tercih edilir ETT no. belirlemek için formül:   ETT iç çapı (mm) = (Yıl olarak yaş + 16) /4 Çocuklarda, özellikle 7-8 yaşından küçüklerde genellikle balonsuz endotrakeal tüpler kullanılmaktadır. ETT no. belirlemek için   yıl olarak yaş+16/4 formülü kullanılabilir.   Tüpün çapının çocuğun serçe parmağının çapı ile karşılaştırılması da fikir verebilir Örn. 4 yaşında çocuk = (4 + 16) / 4 = 5 mm!

Laringoskop seçimi Miller (“düz”) Macintosh (“eğimli”) Sütçocuğu ve okul öncesi çocuklarda havayolunun yapısı nedeni ile düz bladeli laringoskoplar daha çok tercih edilmektedir. Daha büyük çocuklarda ise erişkinlerde olduğu gibi eğimli blade kullanılır Miller (“düz”) Macintosh (“eğimli”)

Düz ve eğri laringoskop başlıklarının kullanımı

ETT yerleşiminin kontrolü Altın standart: kapnografi (EtCO2) SpO2 yükselmesi Bilateral aksiller bölge ve karın oskültasyonu Ambulama ile göğsün inip kalkması Direkt laringoskopi Akciğer grafisi (tercih edilecek pozisyon T2-3)

C- Dolaşım Havayolu açıldıktan ve solunum sağlandıktan sonra sıra dolaşımdadır.

Eksternal Kalp Masajı Endikasyon: Asistoli Nabız <60 ve periferik dolaşım bozuk ise (pre-arest) Kardiak masaja başlamak için asistoli beklenmemelidir! Kalp masajı sırasında kardiak output = maks. % Hastada santral nabızlar alınamıyorsa veya periferik dolaşım bozuk ve ağır bradikardi mevcutsa eksternal kardiak masaja başlanmalıdır. Yaşa göre masaj tekniğinde bazı değişiklikler gerekecektir. Bunlara az sonra değineceğim. Genellikle kaba kuvvet gerektirdiği için ekibin en deneyimsiz kişisine emanet edilen eksternal masaj uygun bir teknikle yapıldığı zaman bile normal kardiak outputun en iyi ihtimalle 4’te birini oluşturabilir. Bu nedenle hastanın sert bir zeminde yatması ve masajın doğru teknikle yapılması önemlidir. 25

Tek kişi (< 1 yaş) SERT ZEMİN!!! 1 yaşın altında tek kişi resüsitasyon yapmak zorundaysa genellikle şekilde görüldüğü gibi iki parmakla sternumun alt yarısına kompresyon yapılması önerilmektedir. Tek kişi bile olsa 5 masaja bir solunum ve dakikada en az 100 kompresyon önerilmektedir. SERT ZEMİN!!! (< 1 yaş)

İki kişi (“başparmak yöntemi”) 1 yaşın altında eğer resüsitasyonu yürütecek iki kişi varsa : bir kişinin belli aralıklarla ambulaması diğer kişinin de elleri çocuğun göğüs kafesini saracak şekilde sternumun alt yarısında birleşmiş başparmakları ile kompresyon yapması önerilmektedir. Kompresyon:solunum oranı yine 5:1 olacaktır. 1-8 yaş arası çocuklarda bir elin ayası, 8 yaşın üstündeki hastalarda ise iki elin ayası ile kompresyon yapılmalıdır. (< 1 yaş)

Kardiak masaj > 1 yaş: 1-2 elin ayası Sıklık: Her yaş için 100/dk Entübe olmayan hastada masaj/solunum oranı: İki kişi için 15:2 Tek kişi için 30:2

Koroner Arter Perfüzyon Basıncı KAPB 5:1 oranda Slide 13: Coronary Perfusion Pressure Improves With Sequential Compressions With a compression-ventilation ratio of 5:1, CPP begins to rise and then falls when compressions are interrupted (or even paused) to deliver a rescue breath. With a compression-ventilation ratio of 15:2, CPP continues to increase and then is maintained at a higher level during the series of uninter-rupted sequential compressions, so mean CPP will be higher throughout compressions with this ratio. Note: To simplify training, the rates and ratios are the same for 1- or 2-rescuer CPR. KAPB 15:2 oranda

Kalp masajının değerlendirilmesi Santral arterlerde nabız Etkin masajla hissedilebilir Spontan dolaşım dönüşü her 1 dk. kontrol edilmelidir. (masaja 5 sn. ara vererek)

D- Dolaşıma erişim ve ilaçlar Resüsitasyonda sıra şimdi de ilaçlara gelmiştir.

Dolaşıma erişim Varsa herhangi bir periferik damar yolu kullanılabilir Erişim yoksa öncelikle intraosseus (kemik iliği) yol (IO) açılmalı! Öncelikle ilaçların verilebileceği bir erişim olmalıdır. KPR sırasında tercih edilen damar yolu santrale en yakın ve en büyük olandır ancak varsa herhangi bir periferik damar yolu kullanılabilir Eğer 90 saniye içinde veya 3 denemede (hangisi daha önce gerçekleşirse) damar yolu açılamıyorsa intraosseus yol kullanılmalıdır.

İntraosseus erişim: İlaçlar Sıvılar ETT var Evet Hayır İntraosseus erişim sağla! Sadece intraosseus yoksa!!! Eğer hasta entübe ise en önemli resüsitasyon ilaçları trakeal tüpten verilebilir. ETT’den ilaç verilirken 5 cc SF içinde sulandırılarak verilmelidir. NG vb. kateter kullanılmamalıdır. ETT’den tekrarlayan dozlar verilmemeli, bir an önce başka bir erişim yolu sağlanmalıdır. İdeal olarak 90 saniye içinde bir damaryolu açılamadıysa kemik iliğinden erişim sağlanmalıdır. Adrenalin Atropin Lidokain Nalokson ETT’den ver Sonra.. Hasta stabilize edilince normal damaryolu, cut-down vs.

KIA iğnesi Disposable IO iğnesi 16-18 G Spinal iğne Çok eski bir teknik olmasına rağmen özellikle son 10 yılda tüm dünyada çok popüler hale gelen IO yol deneyimli kişiler tarafından 30-60 sn. içinde açılabilir. Deneyim ise diagnostik kemik iliği yapmakla, tavuk butunun kemiği üzerinde veya maketlerle sağlanabilir. Intra osseus erişim için özel tasarlanmış iğneler kullanılabileceği gibi diagnostik amaçlı kemik iliği aspirasyonu iğneleri veya bu da yoksa 16 veya 18 numara spinal iğneler de kullanılabilir. Kemik parçalarının iğneyi tıkamaması için mandrenli iğneler tercih edilmelidir. 16-18 G Spinal iğne

IO iğne tipik olarak anterior tibial kemik iliğine yerleştirilir IO iğne tipik olarak anterior tibial kemik iliğine yerleştirilir. Kemik iliği aspirasyonu yapmakla teknik açıdan pek fark yoktur. İğne ile cilt ve ciltaltı geçildikten sonra periost kuvvet uygulanarak geçilir, direnç kalkınca kemik iliğine ulaşılmıştır. Kontrol etmek için enjektörle kan geliyor mu diye bakılır. Alternatif olarak distal femur, anterior iliak spine, ve özellikle daha büyük hastalar ve erişkinlerde distal radyus ve distal ulnaya da koyulmaktadır.

Tecrübeli ellerde 30-60 saniyede takılabilir Tüm dünyada resüsitasyonda standart erişim Kan gazları, elektrolit, glukoz, vs. bakılabilir Her türlü ilaç, sıvı ve kan ürünü verilebilir IO yoldan tüm resüsitasyon ilaçları, sıvılar ve kan ürünleri verilebileceği gibi inotrop infüzyonları da yapılabilir. Kan gazları ve diğer laboratuvar testleri için kan alınabilir.

İntrakardiak ilaç Avantajı yok + Riskli: Koroner arter yaralanması Kardiak tamponad Pnömotoraks Resüsitasyon sırasında intrakardiak ilaç uygulaması belirgin avantaj sağlamaz ayrıca risklidir de: hastada Koroner arter yaralanması Kardiak tamponad Pnömotoraks gelişebilir. Bu riskler ve IO yol kullanımı nedeniyle bu yöntem artık neredeyse hiç uygulanmamaktadır.

Volüm genişleticiler Hipovolemik şok tüm dünyada çocuklarda görülen şokun en önde gelen nedenidir. Hastanın ilk tedavisi için hızlı bir şekilde hacim genişleticiler kullanılır SF 20 cc/kg Ringer Laktat 20 cc/kg Kardiyojenik şok hariç tüm şok şekillerinde (hipovolemik, septik, anafilaktik) sıvı yüklemesi gereklidir Hipovolemik şokta bir çocuğun bulgularının düzelmesi için sıklıkla ilk bir saatte 40-60 cc/kg SF alması gerekir Septik şoktaki bir çocukta bir saatte 60-80 cc/kg sıvı gerekebilir Her 20 cc/kg sıvı yüklemesinden sonra hasta mutlaka yeniden değerlendirilmelidir ve yüklenme bulgusu olup olmadığına bakılmalıdır.

Adrenalin En önemli etki: alfa-adrenerjik vazokonstriksiyon  Diyastolde aort içi basıncı ve böylece koroner perfüzyon basıncı yükselir Miyokarda oksijen sunumunu artırır Kontraktilite artar Ortalama arter basıncı yükselir Serebral perfüzyon iyileşir Resüsitasyonda etkinliği kesin olan tek ilaç adrenalindir. Diğer tüm ilaçların kullanımı tartışmalıdır. Adrenalinin en önemli etkisi alfa-adrenerjik vazokonstriksiyondur. Selektif olarak deri, kaslar ve splanknik vasküler yatakta vazokonstriksiyon yapar. Vazokonstriksiyon dekompresyon fazında aort içi basıncını ve böylece koroner perfüzyon basıncını yükseltir. Koroner perfüzyon basıncındaki artış miyokarda oksijen sunumunu artırır; aynı zamanda kontraktilite de artar Adrenalin aynı zamanda ortalama arter basıncını yükselterek serebral perfüzyonu iyileştirir Basitce, adrenalin resüsitasyon sırasında kan akımını beyne ve kalbe yönlendirir. Bu iki etki resüsitasyonun ana amacıdır.

Adrenalin-2 Tüm fiili kardiak arest durumlarında endikedir: Asistoli Nabızsız elektriksel aktivite VF/VT (Non-vagal) bradikardi Asidoz ve hipoksi katekolaminlerin etkisini azaltabileceği için ventilasyon, oksijenasyon ve dolaşıma dikkat edilmelidir Adrenalin tüm kardiak arest durumlarında endikedir. Asistoli dışında nabızsız elektriksel aktivite ve VF de bu gruba girmektedir. Ayrıca periferik dolaşımın bozuk olduğu bradikardide de adrenalin öncelikle verilmelidir. Adrenalinin etkisinden tam olarak yararlanabilmek için oksijen ve ventilasyona da dikkat edilmelidir çünkü asidoz ve hipoksi katekolaminlerin etkisini azaltabilir.

Adrenalin dozaj IV/IO: 0.01 mg/kg Tekrar 3 dakikada bir Her ilaçtan sonra 5-10 cc SF Standart adrenalin dozu 0.01 mg/kg’dır. Yüksek doz adrenalinin pediatrik hastalarda sürviyi ve nörolojik prognozu olumlu etkilediğini gösteren ilk çalışmadan sonra yapılan araştırmalar bu yararı gösterememiştir. Yüksek doz adrenalin, miyokard oksijen tüketimini artırır postarest dönemde taşikardi, hipertansiyon ve ventriküler ektopi ve miyokard disfonksiyonunu artırıcı etki yapabilir. Bu nedeniyle rutin yüksek doz adrenalin kullanımı önerilmemektedir. Ancak uzun süreli arest durumlarında adrenalin farmakodinamiğindeki büyük değişiklikler nedeniyle standart doz kalbi yeniden çalıştırmaya yeterli olmayabilir. Bu nedenle uzun süreli arestlerde tekrarlayan dozların, yüksek dozdan (10-20 kat) yapılması düşünülebilir.

Yaşa göre resüsitasyon uygulaması   < 1 yaş >1 yaş Teknik “İki parmak” veya “iki başparmak” Tek veya iki el Nabız Brakial Karotid Pozisyon Sternum alt yarısı Sternum alt yarısı Sternum kompresyonu 2,5 cm 2,5-4 cm Bu tabloda yaşa göre resüsitasyon tekniğindeki değişiklikler görülmektedir. Kalp masajı için bir yaşın altında iki parmak veya iki başparmak tekniğini göstermiştim. 1-8 yaş arası çocuklarda tek elin, 8 yaşından büyük çocuklarda ise iki elin ayası sternumun alt yarısına kompresyon yapmalıdır. Kompresyon sayısı 1 yaşın altında en az 100, diğer yaş gruplarında ise 100 civarında olmalıdır. Kompresyon:solunum oranı ise 8 yaşa kadar 1 veya 2 uygulayıcı için 5:1, 8 yaşından büyük çocuklarda ise 15:2 olmalıdır. Eğer havayolu entübe edilmişse 8 yaşından büyüklerde de 5:1 oranı kullanılabilir. Nabız kontrolü 1 yaş altında brakialden, 1 yaş üstü ise karotidden yapılmalıdır. Kompresyon sayısı En az 100 100 Entübe ise oran yok (10 nefes/dk) Kompresyon:solunum (1 veya 2 uygulayıcı) 15:2 iki kişi 30:2 tek kişi 15:2 iki kişi 30:2 tek kişi Yabancı cisim 5 göğüs-5 sırt darbesi Heimlich

Temel yaşam desteği akış diagramı HAVAYOLUNU AÇ Baş geri-çene yukarı/ çene yukarı it Uyarana yanıt? Temel yaşam desteği akış diagramı NEFES ALIYOR MU? Bak, dinle, hisset Güvenli pozisyon ver Evet Eğer göğüs kalkmıyorsa: Havayoluna pozisyon ver 5 defa tekrar dene Hayır İki NEFES ver Dolaşım/Nabız kontrolü (10 sn) Şimdi gördüklerimizi kısaca özetleyelim ve bir akış diagramı şeklinde ifade edelim: Temel yaşam desteği hastanın havayolu açılarak başlar. Hasta nefes almıyorsa iki nefes verilir Eğer ventile edilemiyorsa tekrar pozisyon verilir ve havayolu obstrüksiyonu olasılığı da gözönünde bulundurulur. Daha sonra nabız kontrolü ile eğer nabız alamıyorsak kalp masajına başlanmalıdır. Yok KALP MASAJI 30 kompresyon : 2 solunum (2 kişi ise 15:2) 100 komp./dk

İleri yaşam desteği akış diagramı Ventilasyon/ Oksijenasyon + Kalp masajı İleri yaşam desteği akış diagramı Monitorize et Ritmi değerlendir VF/VT KPR sırasında ETT kontrolü Damaryolu/Kemik iliği erişim kontrolü Elektrod yerleşim kontrolü Adrenalin 3 dk. bir ver Bikarbonat? Düzeltilebilir nedenleri ekarte et: Hipoksi Hipovolemi Hiper-/hipokalemi Hipotermi Pnömotoraks Tamponat Toksik nedenler Asistoli/NEA Ventilasyon ve oksijenasyon sağladıktan sonra KPRa devam ederek olanak varsa ritmi değerlendirilir. Eğer VF veya VT sözkonusu ise defibrilasyon gerekmektedir. VF’de ilk şoka yanıt alınamadıysa KPR için ara vermeden 2 kere daha ardarda doz artırarak şok verilebilir. Sonra bir doz adrenalinden yapılarak KPR 1 dk. Uygulanır ve ritim tekrar değerlendirilir. Fibrilasyon devam ediyorsa tekrar şok verilir. Eğer asistoli/nabızsız elektriksel aktivite sözkonusu ise Adrenalin verilerek 3 dk. KPR devam ettirilir. Tekrar ritim değerlendirilir ve adrenalin tekrarlanarak KPR sürdürülür. Defibrile et x1 KPR 3 dk. KPR 1 dk.

Solunum sisteminin görevleri Esas görevi metabolik ihtiyaçlar için O2 sağlamak ve CO2 atılması İkincil görevleri; Asid baz dengesi Savunma mekanizması Hormonal regülasyon

Solunum işlevi Havanın atmosferle akciğer alveolleri arasında giriş çıkışı ventilasyon Oksijen ve karbondioksitin alveollerle kan arasındaki değişimi diffüzyon Perfüzyon

Hava yolu işlevleri İletici havayolları Havanın taşınması için boru görevi Solunum bölgesi Alveolokapiller membranda gaz değişimi Asinus respiratuvar bronşiol, alveolar kanal, kese ve alveoldan oluşur, intertisyum alveolar duvar ve intertisyel septum Yeterli ventilasyon, difüzyon ve perfüzyon olmalı

Solunum mekanikleri Akciğerler diyafragma ve interkostal kasların oluşturduğu güçle genişler (inspirasyon) Elastik ve yüzey gerilim güçleriyle eski haline döner (ekspirasyon)

Solunum Fizyolojisi Hava yolu direnci Akciğer kompliyansı Solunum kasları Solunumu kontrol eden SSS Solunum işinin artmasına neden olan en önemli faktörler hava yolu direnci ve akciğer kompliyansıdır

Hava yolu direnci Normal Havayolu Ödem 1 mm Poiseulle’s kanununa göre direnç Ağlamak hava akımına direnci 32x kadar artırabilir

Solunum kasları Diyafragma (temel solunum kası) İnterkostal kaslar (Yüksek oksidatif kapasiteye sahip kas lifleri daha azdır) Hiperinflasyon Abdominal distansiyon İnterkostal kaslar Yardımcı solunum kasları (göğüs, SKM) Abdominal kaslar Normal ventilasyonda yardımcı solunum kasları kullanılmaz, kompl azaldığında veya direnç artığında devreye girer, abd kaslar ekspriyumda hava yolu direnci artarsa kullanılır

Solunum kontrolü Beyin sapı solunum merkezleri Santral ve periferal kemoreseptörler Santral kemoreseptörler BOS hidrojen iyon konsantrasyonuna (PaCO2 ile belirlenen) Periferal kemoreseptörler esas PaO2 düşmeye İstemli kontrol (korteks) İstemli kontrol bozukluğu, breath holding, panting, sighing

Hypoxemia Mechanism Distinguishing Attribute Inadequate inspiratory partial pressure of oxygen Global alveolar hypoventilation Right to left shunt V/Q mismatch Incomplete diffusion equilibrium Low barometric pressure or FIO2 High PaCO2 Little change with extra oxygen Good response to O2 A sixth mechanism, reduced oxygen saturation of mixed venous blood due to excessive systemic oxygen consumption and /or reduced cardiac output can worsen the severity of arterial hypoxemia.

Incomplete diffusion equilibrium Thickened alveolocapillary membrane (true diffusion block) Abnormally low oxygenation of mixed venous blood Lung damage or destruction, resulting in reduced alveolar capillary volume Increased CO with reduced alveolar capillary transit time Or a combination of these

Hava yolu direnci Hava yolu direnci esas olarak hava yolu çapı ile ilişkilidir (R = 8nl/ r4) Türbülan akım direnci artırır (ağlama, ajitasyon) İnfantta, üst hava yolları (burun ve nasofarinks) dirence daha büyük oranda katkıda bulunur Direnç artışı, solunum iş yükünün artmasına neden olur gaz vizkozitesi (n), tüpün uzunluğu (l) ve çapı (r).

Solunum yetmezliğinin tanınması Takipne (> 60) veya Bradipne Artmış solunum işi (Çekilmeler, Burun kanadı solunumu, İnleme, Siyanoz/desatürasyon) Bilinç değişikliği

Solunum yetmezliği Ventilasyon, difüzyon ve perfüzyon alanlarında Solunumu düzenleyen merkezlerde bozukluk sonucu oluşur

Tanımlama Hipoksemi (yetersiz oksijenizasyon): SaO2 azalması, SpO2 < %94 Hipoksi: Hücre düzeyinde O2 parsiyel basıncının yetersiz olması Hipoksemi her zaman doku hipoksisine neden olmayabilir (Kompansatuvar mekanizmalar, kan akımı ve oksijen taşıma kapasitesinin artması, oksiHb disosiasyon eğrisinin sola kayması) Hipoksemi olmadan da hipoksi oluşabilir

Doku hipoksi nedenleri Hipoksemik hipoksi Anemik hipoksi, SaO2 normal İskemik hipoksi, Hb, SaO2 normal. (vazokonstriksiyon, kalp yetmezliği, hipovolemi) Histotoksik hipoksi, dokuda oksijen kullanımında sorun (siyanid ve CO zehirlenmesi)

Hastanın değerlendirilmesi ve fizik muayene

Hastanın değerlendirilmesi Genel görünümün değerlendirilmesi (mental durum, tonus, cevaplılık hali) ABC değerlendirilmesi Fizyolojik durumun tanımlanması Rapid cardiopulmonary assessment begins with an evaluation of the child’s general appearance, including mental status, muscle tone and position, and response to any stimulation (such as your approach, parents, voice, or painful procedures). The physical examination component of rapid cardiopulmonary assessment focuses on airway, breathing, and circulation to identify respiratory distress, respiratory failure, or shock. Classification of physiologic status occurs after assessment when you determine the severity of the patient’s respiratory or cardiovascular dysfunction. This physical examination and classification should be accomplished in less than 30 seconds.

Fizik muayene-Havayolu Açık ve temiz mi ? İnvazif müdahale gerektirmeden havayolu açıklığı sağlanabiliyor mu ? İnvaziv müdahale gerekli mi? Entübasyon Trekeotomi/krikotirotomi Oksijen tedavisine yanıtı nasıl ?

Fizik muayene Hasta pozisyonu Taşikardi, erken bulgu Koklama pozisyonu; üst hava yolu opstrüksiyonu Tripod pozisyon; alt havayolu opstrüksiyonu Taşikardi, erken bulgu Bradikardi, geç ve KPA gidişin işareti Takipne, hipoksi, hiperkapni, asidozda kompansatuvar yanıt Akciğer parankim hastalıklarında daha belirgin Bradipne, İKB artışı, yorulma Çocuklar CO artırmak için SV daha çok kalp hızlarını artırırlar Takipne, < 6 çocuklarda pnömoninin tek bulgusu olabilir

Fizik Muayene Kan basıncı, sıklıkla yüksek Pulsus paradoksus, havayolu obst. derecesi ile korelasyon gösterir Hipotansiyon, geç ve ciddi bulgu Siyanoz (geç bulgu) Çomak parmak Pulsus paradoksus inspirumda kan basıncının 10 mmHg’dan fazla düşmesi

Fizik Muayene Solunum; Sayısı Ritmi Derinliği Simetri Yardımcı solunum kaslarını kullanma Solunum paterni Kussmal’s solunumu Cheyn-Stokes solumu Biot’s solunumu Paradoksal solunum Burun kanadı solunumu ve supra ve infrasternal retraksiyon genellikle üst havayolu opstrüksiyonu, interkostal retraksiyon yetersiz tidal volüm ve alt havayolu hasatlıklarını gösterir Kussmal’s solunumu metabolik, diabetik ketoasidoz Cheyn-Stokes solumu, iKB artışı, beyin zedelenmesi (Tidal volumde artış ve giderek azalış epizodlerı arasında apne görülür) Biot’s solunumu, düzensiz solunum, MSS patolojileri Paradoksal solunum, İnspiriumda göğüs içeri çöker.batın şişer kas hastalıkları, kas yorulması, solunum yetmezliği

Fizik Muayene Üst havayolu hastalıklarında Stridor Horlama Hırıltı Ses kısıklığı Havlar tarzda öksürük Ağızdan salya akması Yutma güçlüğü İnspriyumda uzama Alt havayolu hastalıklarında Hışıltı Solunum seslerinde azalma, asimetri Ral, ronkus Frotman Ekspriyumda uzama

Solunum yetmezliği nedenleri Parankimal akciğer hastalıkları Pnömoni Pulmoner ödem ARDS ALI RDS, Mekonyum aspirasyonu sendromu Pulmoner kontüzyon Diğer (toksin, vaskülit, infiltratif hastalıklar)

Hipoksemik Solunum Yetmezliği (PaO2 < 50 mmHg) V/P uygunsuzluğu Difüzyon bozukluğu Hipoventilasyon Yetersiz insp. oksijen basıncı Şant Kardiyak debide azalmaya bağlı venöz desaturasyon

Hipoksemik Solunum Yetmezliği V/P bozukluğu Normal V/P oranı=1 En sık hipoksemi nedeni V/P < 1 (şant fizyolojisi) Arteryal hipoksemi Dakika ventilasyon artırılarak PaCO2 N, ↓ Oksijen tedavisine yanıt iyi V/P > 1 (Alveolar ölü boşluk ventilasyonu) Fizyolojik ölü boşluk total ventilasyonun %30’u Hipoksemi ve hiperkarbiye neden olur Hipotansiyon, pulmoner emboli, alveolar overdistansiyon Ayakta duran kişilerde akc apexlerinde V/P>1, basellerde < 1 Normal kişilerde şant oranı <%10’dur. Şant oranı %30’un üstüne çıkarsa hipoksemiye neden olur ve oksijen desteği ile düzelmez.

Hipoksemik Solunum Yetmezliği Difüzyon bozukluğu Alveola/kapiller membrandan O2 ve CO2 geçişinde sorun CO2 20 kat daha yüksek difüzyon hızına sahiptir Kalınlık artıkça PAO2-PaO2 farkı artar Klinik ağırsa PaCO2 artar İntertisyel pnömoni, alveolar proteinozis

Hipoksemik Solunum Yetmezliği Hipoventilasyon En iyi göstergesi PaCO2’dir Artan CO2 alveolar O2 ile yer değiştirir ve hipoksemi oluşur Neden; SSS hastalıkları Kafa travması İlaç entoksikasyonu

Hipoksemik Solunum Yetmezliği Şant Normalde intrapulmoner şant oranı < %10 Şant oranı %30’u geçerse oksijen desteği ile düzelmeyen hipoksemi oluşur Şant oranı > %50 oluncaya kadar PaCO2 artmaz Siyanotik KKH daha belirgin Oksijen tedavisi ile düzelmez

Solunum yetmezliği nedenleri Solunum sistemi hastalıkları Üst havayolu obstrüksiyonları Alt havayolu obstrüksiyonları ve parankimal akciğer hastalıkları Gögüs duvarı ve toraks içi patolojiler Santral sinir sistemi hastalıkları Periferik sinir sistemi ve kas hastalıkları Kardiyovasküler hastalıklar Gastrointestinal hastalıklar Metabolik ve endokrin nedenler Hematolojik nedenler Kitle, menenjit, ensafalitler GBS, MG, muskular distrofiler KKY, myokarditler, tamponatlar Kitle, asid, perforasyon, opstrüksiyonları Asidoz, DKA, dehidratasyon, şok, elektrolit bozuklukları metHB, Karboksihemoglobinler

Solunum yetmezliği nedenleri Üst havayolu obstrüksiyonu İnspratuvar fazda bulgu-stridor Ajite-korkmuş, salya akması, boğuk ses, konuşma ve ağlama sesinde değişiklik İnspiratuvar retraksiyon, burun kanatları solunumu Hafif taşipne Göğüs havalanması ve hava girişinde azalma

Solunum yetmezliği nedenleri Üst havayolu obstrüksiyonu Genellikle ateşsiz Yabancı cisim Anjionörotik ödem Boyun travması Trakeaya bası yapan Tm Kostik veya termal injuri Genellikle ateşli Epiglottitis Retrofaringiyal abse Trakeit Ağır krup

Solunum yetmezliği nedenleri Alt havayolu obstrüksiyonu Ekspiratuvar fazda bulgu-hışıltı Retraksiyon, ekspiriyum fazında uzama Taşipne Öksürük

Solunum yetmezliği nedenleri Alt havayolu obstrüksiyonu Status Astmatikus Bronşiolit Yabancı cisim aspirasyonu Pulmoner kanama Mediastinal tm KKY

Solunum yetmezliği nedenleri Parankimal akciğer hastalıkları Hem inspiratuvar hem ekspiratuvar Hipoksemi ön planda Hiperkapni geç bulgu Retraksiyon, takipne belirgin Hırıltılı solunum (PEEP yapma çabası) Dinleme bulguları (Raller) Siyanoz geç bulgudur CO2 atılımı çoğunlukla fonksiyonel alveollerde geç döneme kadar devam eder, hiperkapni hastalığın geç bulgusudur.

Solunum yetmezliği nedenleri Solunumun anormal kontrolü Solunum düzensiz Aile “garip nefes alıyor” Hızlı-yavaş, yüzeyel Hipoventilasyon, apne Neden; SSS patolojileri (enfeksiyon, kitle, travma) Periferik sinir kas hastalıkları (GBS, myestenia, muskuler distrofi) Entoksikasyon (alkol, barbiturat, benzodiazepin, TSA)

Fizyoloji: Ödem etkisi 8 mm 8 n l R = 4 mm  r4 6 mm 2 mm Poiseuille kanunu: Yarıçap ½ azalırsa direnç 16 kat artar 11

Çocukların havayollarının erişkine göre farklılıkları < 4 ay altında zorunlu burun solunumu Alveol elastik lifleri daha az gelişmiş FRC düşük Solunum kontrolü immatür Larinks, yüksekte, koni şeklinde, yumuşak ve daha elastik Sonuç Nasal konjesyon anlamlı solunum sıkıntısı Kolay alveolar kollaps, V/P bozukluğu Daha hızla PaO2 düşer Yanıt yetersiz Zor entübasyon Apne veya solunum opstruksiyonuna veya artmış metabolik

Çocuk havayollarının erişkine göre farklılıkları Atelektazi ve solunum yetmezliği daha hızlı gelişir Hava yollarında kıkırdak doku daha az Metabolik hız çocuklarda daha yüksek 3-4 ml/kg/dak & 7-8 ml/kg/dak oksijen tüketimi

Akciğer kompliyansı Akciğerlerin ve göğüs duvarının genişleyebilme kapasitesidir Kompliyans azaldıkça alveolleri havalandırmak için gerekli olan itici kuvvet ve solunum işi artar Çocuklarda akc kompliyans yüksektir (daha düşük basınçla aynı volüm değişikliği oluşturulur) Kompliyans azaldığında yeterli tidal volüm oluşturulamaz

Kompliyansı azaltan nedenler Ektrapulmoner nedenler Pnömotoraks Plevral effüzyon Nöromuskular hastalıklar Göğüs duvarı bozuklukları İntrapulmoner nedenler Pnömoni ARDS Akc ödemi Akc fibrozisi İntrapulmoner nedenler intertisyel alanda ve alveollerde sıvı toplanmasına neden olur, ıslak süngerle kuru süngerin genişleme özelliğindeki farklılığa benzer

Solunum yetersizliğine gidiş Hava giriş-çıkışında azalma Artmış iş yükü O2 rağmen siyanoz Düzensiz nefesler/apne Bilinç değişikliği Terleme

A- Havayolu Bu ön bilgilerden sonra şimdi kardiopulmoner resüsitasyona geçelim. Önce, havayolu..

Havayolunun açılması Bilinci kapalı pediatrik hastada en sık görülen obstrüksiyon mekanizması? Dil kökünün hipofarinksi tıkaması Manevralar yapay havayolu Sekresyonlar Girişim: aspirasyon Bilinci kapalı pediatrik hastada en sık görülen havayolu tıkanması mekanizması hipofarinksin dil kökü ile tıkanmasıdır. Bu tıkanmayı aşmanın esas yolu da mandibulanın öne çekilmesidir

Uygun boy ‘oral havayolu’

Defibrilasyon Endikasyon: Asistolinin tedavisi için endike değildir VF Nabızsız VT Asistolinin tedavisi için endike değildir VF için önerilen doz Sonrakiler 4 J/kg Çok nadiren gerekecek defibrilasyon, VF ve nabızsız VTnin kesin tedavisidir. Asistolide kullanımı herhangi bir yarar sağlamaz. VF için önerilen başlangıç dozu 2 J/kg dır Yanıt alınamazsa KPR için ara vermeden 4 J/kg ve gene Yanıt alınamazsa tekrar 4 J/kg şok uygulanır

Kardiyoversiyon Endikasyon 0.5 j/kg başlama 1-2 j/kg’a çıkılabilir Perfüzyon bozukluğu olan SVT Perfüzyon bozukluğu yapan VT 0.5 j/kg başlama 1-2 j/kg’a çıkılabilir

Anatomi : Larinks Yüksek Anterior pozisyon Infant : C 1 6 ay: C 3 Erişkin: C 5-6 Anterior pozisyon 8