Çocuklarda Üst Solunum Yolu Acilleri “Çocuklarda Solunum Yolu Acillerine Yaklaşım (Kurs 2008)” Çocuklarda Üst Solunum Yolu Acilleri Doç. Dr. Hasan YÜKSEL hyukselefe@hotmail.com Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Allerji Bilim Dalı ve Solunum Birimi

Üst Solunum Yolu Acili: Para-larengeal Bölge Supra-larengeal Piriform apertura stenozu Koanal atrezi Nazofarenks kitle Dil kökü (lingual tiroid,tiroglossal kist…) Adenotonsiller hipertrofi Yabancı cisim Retrofarengeal abse vb Larengeal Larengomalazi Vokal kord paralizisi Web Juvenil Larengeal Papillomatozis Subglottik hemanjiyoma Subglottik stenozis Larengeal kleft Larenjit-epiglottit Laringospazm Ses kısıklığı Gürültülü solunum Stertor Stridor ☚ Ani boğulma (suffocation) Ani ölüm Textbook of Pediatric Emergency Procedures, Ed King C. 2008

Stridor: Anatomi + Etyoloji I. Ekstratorasik: 1. Supraglottik: Genel durum kötü + Toksik !!!!  Epiglottit (Hib), retrofaringeal abse (Str, anaerop)  Difteri, bakteriyel trakeit (Staf) 2. Glottik-Subglottik: Genel durum iyi  Krup (Laringotrakeit, larenjit, spazmodik larenjit)  Trakeomalazi, vokal kord paralizisi II. Intratorasik:  Vaskülar ring, trakeal veb, yca, LAM/Tm basısı Kwong K, et al Recurrent croup presentation, diagnosis, and management. Am J Otolaryngol 2007

Çocuklarda Üst Solunum Yolu Acilleri Yabancı cisim aspirasyonları (Para-larengeal) Krup sendromları (Supraglottit --- Larengotrakeit) Retro/parafarengeal abse, bakteriyel trakeit vb Larengeal web vb Nadiren (Koanal atrezi, larengeal papillomatozis…, larengomalazi, larengospazm vs) Practical Pediatric Otolaryngology. 1st ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999

Organik (Çekirdek, fıstık, taneli yemek (pirinç ..vb), kemik,….) 1. Yabancı cisim aspirasyonları Sıklık: 5 yaş altında (% 70 ~ 6 ay-3 y) En sık: Organik (Çekirdek, fıstık, taneli yemek (pirinç ..vb), kemik,….) Oyuncak parçaları Diğer (Kalem kapağı, toplu iğne..) Hasan Yüksel ve ark. DEÜTF Dergisi 2001

Çocuklarda Neden Daha Sık !?!?!? 6 ay – 3 yaş sıklıkla herşeyi ağzına götürür (E > K) Yemek esansında gülme, ağlama, koşma vs. Ailenin yanlışları (Kendi başına beslenmeye izin !, ..) Yabancı Cisim Aspirasyonu Hala ölüme neden olan pediatrik acildir ! Erken teşhis+acil tedavi mortalite+komplikasyonları azaltır !!!!!!!!!!!

Klinik Bulgular ~ Obstrüksiyonun Durumu  Akut öksürük + siyanoz Akut stridor … solunum sıkınıtsı… solunum arresti Öksürük + siyanoz biter → Solunum sıkıntısı BKS, taşipne, retraksiyonlar, …. Tek taraflı solunum seslerinde azalma/farklılık  Akc gr: Hiperaerasyon(subab valv) > Atelektazi (stop valv) Nonopak > opak dansite Skopi / 2 Akc gra: İnspiryum normal ± ekspiryum hava hapsi

Acil Müdahele Tam olmayan obstrüksiyon: Solunum kontrol edilir Oksijen verilir Solunum için uygun pozisyon verilir Acil uzman konsültasyonu (çocuk cerrahı, acil…) Acil müdahele ortamında yabancı cisim çıkarılır (Rastgele ve körlemesine parmakla çıkarılmamalıdır !!!)

Acil Müdahele 2. Tam obstrüksiyon: Solunum kontrol edilir : Göğüs hareketi yok !!! < 1 yaş: Ağızdan solunum + Sırta vurma >1 yaş: Heimlich manevrası Acil cerrahi konsultasyon (çocuk/göğüs cerrahı) Laringoskopi ± Entübasyon ± Trakeotomi Ventilasyon Rijid bronkoskopi !!!

7 y Kız 6 aydır Ağır krup atakları ? Akut astım atakları ? Persistan wheezing

Paraglottik yangı, kitle, bası…. 2. Krup Sedromları Krup Paraglottik yangı, kitle, bası…. Stridor + Metalik Öksürük + …… “ Epiglottit !!! ” İnspiratuvar solunum zorluğunun derecesi ve hızı Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006

Akut Larin(jit)gotrakeit ~ Epiglottis (supraglottit) Pediatrik solunum yolu enfek. % 15 Sıklıkla 1-6 yaş (Ort 18 ay) E/K 1.4:1 Yıl boyu görülebilir Etkenler 1. Parainfluenza (Sıklık Tip 1> 2 > 3 + Ağırlık Tip 3 > 1 > 2) 2. İnfluenza, RSV, enterovirüs, kızamık 3. Mikoplazma/Klamidya 4. Hemofilus İnfluenza-b !? (Epiglottit/supraglottit) Sub(supra)glottik yangı + ödem Trakeal duvarda yangı + ödem Stridor Loftis A. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006

Klinik Prodrom: Progresyon: 3-7 günde düzelme Rinofarenjit, ateş, öksürük (2-3 gün) Genel durum iyi Progresyon: Kaba metalik öksürük Kaba ses Stridor Hızlı progresyon/toksik tablo 3-7 günde düzelme Epiglottit (Supraglotit ?) vs Entübasyon / Trakeostomi ? Loftis A. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006

Klinik Hafif-Orta Krup (% 95) Ağır Krup (% 5) İrritabilite ÜSYE bulguları GD iyi Kaba ses Metalik öksürük Stridor Ağır Krup (% 5) İrritabilite Taşikardi Taşipne Burun kanadı Sol. Retraksiyonlar Bazen siyanoz Epiglottit ! % 5 hastaneye yatar % 1 yoğun bakım gerektirir. Loftis A. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis. 2006

Klinik bulgular !!! Destekleyici: Tanı Radyoloji Laboratuvar PA Boyun Gra : “steeple sign” Lateral Boyun Gra : “thumb sign” Laboratuvar Lökositoz, pnl hakimiyeti… Parainfluenza antijeni araştırma ?! Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006

Boyun Filmi Thumb Sign (~% 50) Steeple Sign (~% 50)

Tedavi 1. Buhar (Soğuk yada sıcak): 2. Nebulize Adrenalin: 3. Steroid: Ek bir sorun yoksa ilk tedavi (Yararını gösteren çalışma yok !!!) 2. Nebulize Adrenalin: Hızlı antiödem etki Orta ve ağır olgularda etkili Yan etki izlemi (HT, taşikardi, 1 çocukda MI..) > 2 saat etki 3. Steroid: Dexametazon (IM 0.6mg/kg tek doz veya PO 0.15 mg/kg) Nebulized Budesonide (?) 500mcg neb q12 h : Pahalı ve zor Eşit etkili ? Antibiyotik endikasyonu (Epiglottit, bakteriyel trakeit…) ? Entübasyon ?!!! Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006

Hangi Tedavi Seçilmeli ? Ajite + öksürük + hafif-orta sitridor Buhar +/- steriod İstirahatte Sitridor  Nebulize epinefrin + steroid Solunum Yorulması ve/veya yetmezliği  Entübasyon Fiztgerald DA. The assessment and management of croup. Ped Respir Rev 2006

3. Retro/parafarengeal abse, bakteriyel trakeit vb Çocuklarda daha sık: Retrofarengeal lenf + YC + … Bulgular: Ateş,toksik görünüm Boyun hareketleri kısıtlı (parafarengeal spazm) Ense sertliği (paravertebral spazm) Ağızdan salya, direk bakıda kitle ?! Tanı: Lateral boyun x-ray, BT Tedavi: Drenaj Seftriakson + Klindamisin vb

4. Larengeal web ve Tiroglossal Kist vb (subglottik stenoz, kleft…) Bulgular: Aralıklı stridor Ağır solunum sıkıntısı Yineleyen krup / krup benzeri Siyanoz atakları Zayıf ağlama Tanı: Endoskopi BT MRI Tedavi: Açık hava yolu rekonstrüksiyonu

Entübasyon Öncesi Entübasyon Sonrası 4,5 ay kız 1 hf lıktan bu yana krup Ağır ataklar ve 2 defa brx Entübasyon Öncesi Entübasyon Sonrası

2 ay erkek 1 hf lıktan bu yana stridor Larengomalezi ?

Juvenil Larengeal Papillomatozis 5. Nadir Nedenler ….. Koanal Atrezi Bulgular: Bilateral vs Unilateral Ağlamakla kaybolan siyanoz Emerken siyanoz ve RD CHARGE association Tanı: Endoskopi, BT Tedavi: Cerrahi Juvenil Larengeal Papillomatozis Bulgular: Stridor Yutma sorunları Tanı: Endoskopi, BT, MR Tedavi: Lazer, Antiviral, Aşı, Cerrahi

Laringeal spazm Larengeal Fonksiyonel Patolojiler 5. Nadir Nedenler ….. Laringomalazi Bulgular: Sıklıkla benign stridor/stertor Nadiren acil (ağır) inspiratuar kollaps Tanı: Endoskopi Laringeal spazm Larengeal Fonksiyonel Patolojiler Bulgular: Brittle stridor,ani suffokasyon… Tanı: Nedene yönelik inceleme ►Anafilaksi ► Bilateral vokal kord paralizi ► Laringofaringeal reflü ► Vokal kord disfonksiyonu ► Herediter anjioödem ► Hipokalsemi / Hipomagnezemi