KARIN AĞRISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Murat ÇELİKTEPE AİLE HEKİMLİĞİ AD.

2

Öğrenim amacı Katılımcıların “Karın ağrısına yaklaşım” konusunda bilgilendirilmeleri amaçlanmıştır

Öğrenim Hedefleri Karın ağrısının patofizyolojisini öğrenmeleri KA etiyolojisini irdeleyebilmeleri KA klinik değerlendirmesini yapıp zamanında tanı koyabilmeleri KA ayırıcı tanısını yapabilmeleri Karın ağrılı hasta yönetimini öğrenmeleri ve gerektiğinde doğru sevk kararı alabilmeleri

Sunu planı Tanım Epidemiyoloji - Etyoloji Batın anatomisi Ağrının klinik değerlendirilmesi Anemnez, fizik muayene, laboratuvar Ayırıcı tanı Hasta yönetimi 5

Tanım Karın ağrısı: Karın içi veya başka sistemleri ilgilendiren çeşitli hastalıkların seyri sırasında karşılaşılan bir semptomdur Ağrı, cerrahi yada medikal bir acilin habercisi olabilir.

Epidemiyoloji Acil servise başvuranların %10-15’inde karın ağrısı mevcuttur. Karın ağrısı nedeniyle acil servise başvuru oranın ise % 5 civarındadır. KA,acil servise geliş nedenleri arasında 6. sırada, tüm medikal acillerin de 4. nedeni. KA kadınlarda daha sık.(K/E oranı 2/1)

En sık karın ağrısı sebepleri Nonspesifik karın ağrısı….%34 Apandisit……………….…..…..%28 Safra yolu hast……….….…..………%10 Barsak obs…………………….…..……….% 4 Ginekolojik hast….……………….………% 4 Pankreatit………………….…………......% 3 Renal kolik………………….………..……% 3 Peptik ülser perforasyon………….….% 3 Malinite………………………………..…..% 2 Divertiküler hast…………………..……% 2 Diğer………………………………………..% 6

Yaşa göre karın ağrısı yüzdeleri Son tanı…….….>50 yaş ….…..<50 yaş Safra kesesi hast….%21………….%6 NSKA………………….%16….………%40 Apandisit……..…….……%15……………%32 Barsak obs…………………....%12………………%2 Pankreatit………………..…...%7………………..%2 Divertiküler hast …….…….%6……………….%0.1< Malinite…………….……….…%4…….…………%0.1< Herni……………………………%3……………….%0.1< Vasküler………………….…..%2……………….%0.1< Ginekolojik hast……….….%0.1<…………….%4 Diğer………………………..…%13………………%13

ETYOLOJİ 1.GASTROİNTESTİNAL SEBEPLER Gastroenteritis Apandisit Mesenterik lenfadenit Kabızlık Karın travması Barsak obstrüksiyonu Peritonit Besin zehirlenmesi Peptik ülser Meckel divertikülü İnflamatuvar barsak h. Laktoz intoleransı Paraziter hast. 3.GENİTOÜRİNER SEBEPLER Üriner sistem hastalıkları Üriner kalkül Dismenore Mittelschmerz Pelvik inflamatuvar hastalık Düşük tehdidi Ektopik gebelik Overyan/testiküler torsiyon Endometriyozis Hematokolpoz 2.KARACİĞER, DALAK VE BİLİYER SİSTEM HASTALIKLARI Hepatit Kolesistit Kolelitiazis Dalak infarktı Dalak rüptürü Pankreatit ETYOLOJİ 7.İLAÇ VE TOKSİNLER Eritromisin Salisilatlar,NSAİ Kurşun zehirlenmesi Böcek ısırığı 8.DİĞER İnfantil kolik Fonksiyonel ağrı Faranjit Anjionörotik ödem FMF 5.HEMATOLOJİK HASTALIKLAR Orak hücreli anemi Henoch-Schönlein p. HÜS 6.PULMONER SEBEPLER Pnömoni Diyafragmatik plörezi 4.METABOLİK HASTALIKLAR Diyabetik ketoasidoz Hipoglisemi Porfiri Akut adrenal yetmezlik

11

KARIN / BATIN / ABDOMEN ANATOMİSİ

Fizyopatoloji Somatik Visceral Yansıyan

UYARANLAR Mekanik ve termal uyarılar, Laktik asit birikimine yol açan iskemi, Toksin, infeksiyon ve çeşitli kimyasal maddeler.

Ağrıların Algılanması Fizyolojik olarak; kişiye ait özellikler, etnik ve kültürel faktörler, yaşlılar ve immün yetersizliği olanlar ağrının algılanmasında değişik görüntüler oluştururlar. Anksiyete ağrı eşiğini düşürür.

Mezenter, parietal ve posterior karnı kaplayan periton ağrıya duyarlıdır. Visseral periton ile omentum duyarsızdır. Organların kesilmesi, ezilmesi, yırtılması ile ağrı oluşmaz. İskemi ağrıya neden olur. Tümörler duyu sinirlerini tutarak ağrıya neden olabilirler.

Visseral ağrı (otonomik) Genelde karın orta hattında, periumblikal bölgede bazen yaygın olarak hissedilir Tam lokalize edilemez, Künt, kemirici, yanıcı karakterde olup genellikle bulantı, kusma, terleme, solukluk, huzursuzluk gibi otonom sinir sistemi belirtileri ile birliktedir

Akut karın tablosu olan ağrıların genelde başlangıçları bu şekildedir. Visseral ağrı reseptörleri serozal yüzeylerde (Karaciğer, dalak), mezenter içinde ve içi boş organlarda (mide, barsak gibi), muskularis mukoza ve submukoza içerisinde bulunur.

Somatik ağrı (parietal) enflamasyon parietal peritona ulaşınca daha keskin, şiddetli daha akut sürekli olma eğilimi iyi lokalize edilir

Yansıyan ağrı Hem visseral hemde somatik ağrının özelliklerini taşır Uyarının başladığı yerden çok uzakta bulunan hastalıklı organla aynı nöral segmentten innerve olan alanda hissedilir Safra kesesi hastalığının sırt, sağ omuz skapulada hissedilmesi…

İnflamatuar ağrı İlk visceral ağrı sonra somatik ağrıya Süreklilik !!!! Pankreatit, apandisit, kolesistit, batın içi abse, peritonit, divertikülit)

“Önceden hafifti, giderek şiddetlendi şimdi hiç geçmiyor” İnflamatuar ağrı (akut karın ağrılarının %80’i)

Kolik ağrı Genelde içi boş organ tıkanıklığı Aralıklı ağrı !!! Böbrek koliği, biliyer kolik, barsak koliği, gastroenterit, akut mekanik barsak tıkanıklığı!!

“Arada hafifliyor ancak artınca dayanamıyorum” Kolik ağrı (düz kas spazmı) ağrısız

İskemik ağrı Ağrılı uyaran iskemi Ani, şiddetli, sürekli ağrıda Reperfüzyon saati çok önemli (7-8 saat)

Anamnez ; Hekimi yarı yarıya TANIYA yaklaştırır. Ani başlayan karın ağrıları içi boş organ perforasyonu, barsak tıkanıklığı, mezenterik vasküler hastalıklar gibi nedenlerden dolayı genellikle cerrahi bir müdahale ile sonuçlanmaktadır. Bu yüzden akut karın ağrısı olan hastalar kısa zamanda doğru tanıları konulup gerekli tedavileri yapılması gereken hasta grubudur. Anamnezi araştırırken; 1. Hastaya sorulması gereken soruları sorun 2. Hastanın anlayabileceği ve cevaplayabileceği soruları sorun 3. Elde ettiğiniz bilgileri iyi değerlendirin 4. En sık görülen hastalıkları düşünün. Bunlar elemine olduktan sonra ender hastalıkları düşünün. 5. Evvelce geçirilmiş hastalık, kaza, ameliyatlar, hastaneye gelmeden önce analjezik alıp almadığı dikkatle sorulmalıdır. Daha önce tutulmuş bir dosya varsa gözden geçirilmesinde büyük yarar vardır. 28

yandaş - beraber olan hast azaltan & arttıran faktörler ilaçlar Seyahat öyküsü soygeçmiş şiddeti süre hikaye yeri başlangıç yandaş - beraber olan hast azaltan & arttıran faktörler Aile öyküsü özgeçmiş semptom

ANAMNEZDE HASTAYA SORMANIZ GEREKEN SORULAR Ağrın nerede ? Nasıl bir ağrın var ? Ağrı ne zaman başladı ? Ağrı herhangi bir yere vuruyor mu ? Ağrın ne zamandan beri var ?

Yemekle ilişkisi Bulantı, kusma ? Hipovolemi, renk, içerik İdrarda değişiklik var mı? Bağırsak alışkanlıklarında değişiklik var mı? Renk, kanama, fe tedavisi Mens, dış gebelik?

AĞRININ KLİNİK DEĞERLENDİRME PRENSİPLERİ Ağrının yeri Ağrının şiddeti Ağrının karakteri Ağrının kronolojisi Ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular Fizik muayene Laboratuvar

MI?

Akut Karın Ağrısı Lokalizasyonu Epigestrium PÜ, pankreatitt, MI, gastrit, alt lob pnomonisi Sağ hipokondrium Hepatit,kolesistit,biliyer kolik,kolanjit Sol hipokondrium Renal kolik, İYE,splenik infakt Periumbilikal İnce barsak obstr., apandisit,aort an.rüp, mezanter arter oklü Alt abdomen Kalın barsak ostr. Sağ ingiunal apandisit,Crohn H., Meckel divertiküliti Sol ingiunal divertikülit Hipogastrik (suprapubik) Ektopik gebelik rüptürü , PID,over kist rüptürü,akut salpenjit,over tosdiyonu Kasık testis torsiyonu, İB obstr.(herni)

Kronik Karın Ağrısı Lokalizasyonu

Ağrının Şiddeti: ağrı şiddetine göre etyolojik ayırım yapılamaz. Bununla beraber ülser perforasyonları, mezenter trombusu, taşa bağlı kolikler, bilier peritonitte ağrı çok şiddetlidir.

Ağrının karakteri:

Ağrının yayılımı Safra kesesi hst Sırt ve sağ skapula Diafragma irritasyonu Omuza Üreter ve gonadal hst. Kasığa Pankreas,sakrum,retroperitoneum hst. Sırta GÖR,PÜ,hiyatal herni Göğüse

Ağrının Kronolojisi Duodenal ülser ağrısı sabah saatlerinde nadiren oluşur. Daha sonra yemeklerle ilişkisi gözlenir. Akut apandisite bağlı ağrılar 12 saatten fazla sürer. Bilier kolik ağrıları genellikle yemeklerden sonra başlar ve 6-8 saat sürer. 43

Ağrının Kronolojisi Hafif şiddette başlayıp yavaş yavaş yoğunluğunu arttıran ağrı, peritonitler için karakteristiktir. (Apendisit ve divertikülit ağrıları) Ağrı orta şiddette ve ani başlangıçlı, ancak hızla şiddetini arttırıyor ise akut pankreatit, mezenter trombozu veya ince barsak tıkanmasını akla getirmelidir. 44

Eşlik eden semptomlar Kusma: İYE,gastroenteritler,barsak obst.,apandisit Kanlı ishal: İBH,divertikülit,invaziv gastroenterit Dizüri+poliüri: İYE,pelvik apandisit,divertikülit,salpenjit Öksürük: Pnomoni, tonsillit Kilo kaybı: Tm.,İBH,iskemik barsak hast. Hematüri: ürolitiyazis,HÜS,Henoch-Schönlein p… Alt GİS kanaması: Meckel D.,invajinasyon,tm.

Ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler Öne eğilmekle azalan, yemekle artan ağrı Pankreatit Yemekle ve/veya antiasitlerle azalan ağrı PÜ ilaçlar

Ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler Hastalar bazı besinlerle ağrı arasında ilişkiden bahsederler; örneğin yağlı gıdaların safra koliğini uyarması gibi. Emosyonel gerilim ile mide yakınmaları ve irritabl kolon rahatsızlığı arasındaki ilişki belirgindir.

Ağrı aniden gelişir, önce epigastrik sonra tüm karına yayılır, omuza yansıyabilir Hasta supin pozisyonda hareketsiz yatar (jeneralize peritonit) Rebound hassasiyet tüm kadranlarda vardır. (Epigastrik en fazla) Barsak seleri hipoaktiftir BK 12-20 bin arasındadır Diyafram altında serbest hava %75 hastada görülür

Perfore Peptik Ülser

En sık akut karın yapan hastalıktır <3 yaş ve >70 yaşta tanısı zordur Dikkatli öykü ve FM gerekir İştahsızlık, bulantı, kusma sıktır Sağ alt kadranda hassasiyet, defans ve rebound vardır Laboratuvar pek yardımcı değildir (BK, TİT, direk grafi, Biyokimya, USG, BT)

Akut Apandisit

Aniden, ciddi epigastrik ağrı, bele yayılır, 3-4 saate dayanılmaz hal alabilir İştahsızlık, bulantı, kusma eşlik eder Perküsyon ve palpasyonla en çok epigastriunda olmak üzere hassasiyet vardır BK 12-22 bin. Serum amilaz ve lipazı artar Direk grafide bulgu yoktur

Akut pankreatit

Sağ üst kadranda devamlı ve künt bir ağrı vardır Bazı hastalar hareket eder bazıları hareketsiz yatar Bulantı ve kusma sıktır Ağır bir yemek sonrası prezente olur BK 10-13 bin Bilirubin 2-2.5 mg/dl olabilir ALP, AST, ALT yükselir USG

Akut Kolesistit

Yaşla sıklığı artar En çok sol kolonda (sigmoid) olur Sol alt kadran ağrısı, titreme ateş yapar Sol alt kadranda hassasiyet vardır Genelde sol alt kadranda kitle palpe edilir

Akut Divertikülit

Ani, keskin, kolik tarzında periumblikal karın ağrısı olur Epizodlar arasında hasta rahattır Daha sonra bulantı ve kusma oluşur Hasta kusunca rahatlar Kusmuk önce yeşil sonra fekaloid olur Oskültasyonda barsak sesleri artar Direk grafide hava sıvı seviyesi görülür

İnce Barsak obstrüksiyonu

Gaz gayta çıkaramama Ensık, karsinom>divertikülit>volvulus nedenlerdir Karın distandü ve timpaniktir. Karında hassasiyet azdır Direk grafide kolonik hava sıvı seviyeleri vardır.

Kolon Obstrüksiyonu

FİZİK MUAYENE

FİZİK MUAYENE Genel görünüm Vital bulgular (TA,nabız,ateş) Abdominal muayene Rektal muayene (kitle,hassasiyet,kanama,prostat) Pelvik,jinekolojik muayene Tam bir FM (özellikle KVS ve respiratuar s.)

FİZİK MUAYENE inspeksiyon, oskültasyon, palpasyon ve perküsyon Ağrıyı şiddetlendirecek manevralar en sona bırakılır.  

İnspeksiyon Peritonitli hasta tipik olarak hareket etmemeye çalışır. Biliyer veya renal kolikli hasta ıstırap içinde kıvranır. Akut pankreatitli hastalar ise yatakta iki büklüm olmuş bir vaziyette veya diz-dirsek pozisyonunda yatarak ağrıyı azaltmaya çalışır.

İnspeksiyon Skleraralarda ve ciltte sarılık olup olmadığına bakılmalıdır. Karında distansiyon, karın duvarında organ peristaltizminin görülmesi, ameliyat nedbesi, cilt lezyonları ve karnın solunuma eşlik edip etmemesi terleme, dehidratasyon gibi toksik belirtilere dikkat edilmelidir.

Oskültasyon Tam olarak barsak seslerinin yokluğu ilerlemiş peritonitlerde veya paralitik ileusta olur. Aktivitenin fazlaca artmış olması erken evrede bağırsak tıkanıklığının bulgusudur. Akut gastroenteritli hastalarda barsak sesleri hiperaktif olarak işitilir. t

Palpasyon Hasta rahat bir vaziyette sırtüstü yatarken uygulanır. Palpasyonuna genelde ağrısız bölgeden başlanmalıdır. Özellikle psikojenik bir ağrıdan şüphe ediliyorsa hastanın dikkati başka şeye yönlendirilmelidir.

Palpasyon Palpasyonda kas sertliğinin bulunması (müsküler rijidite) periton iltihaplanmasının erken bir belirtisidir. Lokal defansa ait bulgular akut kolesistit, apandisit, divertikulit gibi durumlarda gözlenir. Şiddetli ağrı ile seyreden renal kolik ve pankreatit gibi hastalıklarda tipik olarak kas sertliği yoktur.

Palpasyon Eğer hastada defansın eşlik etmediği diffüz bir hassasiyet varsa (gastroenterit veya diğer bazı iltihabi barsak hastalıkları) düşündürür. Palpasyonda ayrıca büyümüş organları ve kitleleri saptama olanağımız da vardır.

Perküsyon Organ perforasyonunda diafragma altında serbest hava toplanması karaciğer matitesini yok edebilmektedir. Serbest periton sıvısı ise yer değiştiren matite ile gösterilebilmektedir. Timpanizm gazla dolu barsakları, matite ise bir kitleyi gösterebilir.

Rektal ve pelvik muayene Yaşlı bir hastada barsak tıkanmasına ait tüm yakınmaları ve belirtileri gaitanın rektumda taşlaşması açıklayabilir ve bunu da rektal tuşe ile belirleyebiliriz Rektal muayenedeki bir hassasiyet retroçekal yerleşimli bir apandisitin tek bulgusu olabilir.

Rektal ve pelvik muayene Gaitada gizli kan için örnek alma olanağı sağlar. Pelvik muayene ise; karın ağrısının; pelvik inflamatuvar hastalığa, overlere ait bir kiste veya ektopik bir gebeliğe ait olup olmadığını saptamak açısından önemlidir.

Laboratuvar ??

LABORATUVAR Semptom ve klinik bulgulara göre seçilmeli Tetkiklere TK ve idrar analizi ile başlanılabilir TKS (lökositoz,trombositopeni,anemi..) Lokositoz: Apandisit(%75), A.pankreatit, kolesistit,piyelonefrit,gastroenterit… Anemi: Talasemi,akut/kronik kan kaybı Trombositopeni: HÜS

TİT (bakteriürü,piyüri,hematüri,glikozüri, TİT (bakteriürü,piyüri,hematüri,glikozüri, proteinüri,ketonüri,idrar rengi) Bakteriüri Piyüri İYE , ürolitiyazis Hematüri Hematüri+proteinüri Henoch-Schönlein P. Glikozüri Diyebet , sepsis Ketonüri Diyabetik ketoasidoz, uzun süren açlık Pnomatüri Fistül Şarap rengi idrar Porfiri

Gaitada gizli kan : üst GİS kanaması Gaitada kan : İBH, tm, intusepsiyon... Biyokimyasal tetkikler (üre,kreatinin,KCFT, amilaz,glisemi,CK-MB) β HCG Amilaz yüksekliği: pankreatit,perfore PÜ,barsak nekrozu,rüptüre ektopik gebelik,rüptüre safra kesesi ampiyemi,rüptüre aort anevrizması,tükrük bezi hst…

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMERİ Ayakta/yatarak/sol yan dekubit abdominal grafi Hava-sıvı seviyesi Sentinal loop İntestinal obstruksiyon Gazsıs karın TEK BAŞINA RADYOGRAFİ %50-60 OBSTRUKSİYON TANISINI KOYDURUR Diafram altı serbest hava Perforasyon Kalsifikasyon Kr.Pankreatit, Aort anevrizması Radyoopak taş Üriner s. veya safra kesesi taşı

İleus

Sigmoid volvulus

Diafragma altı serbest hava

PA Akciğer Gr Batın ve/veya Renal USG Endoskopik görüntüleme CT Kolesistografi EKG

Karın ağrılı hastalara ağrı kesici yapılır mı?

Seçilen olgulara ağrı kesici yapılması yanlış değildir. Hangi hastalara ağrı kesici yapılabilir ?

Şiddetli ağrısı nedeniyle muayene ve kooperasyonun mümkün olmadığı hastalara analjezik yapılıp takibe alınabilir Travmatik karın ağrısı olan hastaya Batın BT öncesi analjezik yapılabilir Tanısı belli olmuş hastalara (akut kolesistit, apandisit…) Operasyona gidecek hastalara analjezik yapılmalıdır.

CERRAHİ KONSÜLTASYON/SEVK ENDİKASYONLARI Şiddetli ya da artan karın ağrısı ve giderek kötüleşme Safralı yada fekalitli kusma İstemsiz abdominal defans/rijidite Rebaund Yaygın timpanili belirgin abdominal distansiyon Akut sıvı yada kan kaybı bulguları Ciddi karın travması Ağrının cerrahi sebeplerinden şüphelenilmesi Etiyolojisi belli olmayan karın ağrısı

KARIN AĞRILI HASTANIN YÖNETİMİ Tedavi altta yatan hastalığa yönelik olmalıdır. Çoğu hastada tanıda anahtar, geniş süre boyunca aynı hekim tarafından fizik muayenenin tekrar edilmesidir. Geleneksel olarak karın ağrısında analjeziklerin kullanımından kaçınılır. Bunun yanında pek çok prospektif çalışmada orta doz narkotik analjeziklerin akılcı kullanımı periton bulgularını gizlemeden, hastanın daha iyi koopere olduğunu, FM yi de daha güvenilir kıldığını göstermiştir.

Akut karın ağrısı

Akut karın ağrısı ile başvuran hastalarda teşhis ve tedavinin hızı ve doğruluğu laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinden çok, detaylandırılmış anemneze ve fizik muayeneye dayanır.

Batın içinde giderek artan şiddette ağrı batın içi inflamatuar bir hadiseyi ( yani divertikülit, kolesistit, apandisit gibi… ) düşündürür veya bağırsak tıkanıklığını akla getirir.

Ani başlayan karın ağrısı iç organlarda perforasyonu, vasküler patolojiyi veya akut pankreatiti düşündürebilir. Akut olarak başlayan ve 6 saatten uzun süren şiddetli ağrı, genelde cerrahi bir durum ile karakterize bir olaydır.

Peritonite neden olan bir durum varlığında hasta hareketsiz kalacak, hatta en ufak hareketle ağrı hissedecektir. Üreter veya bağırsak tıkanıklığı durumunda ise hasta devamlı hareket halindedir.

Fizik muayene bulguları batın içi organların anatomik yerleşimine göre yorumlanmalıdr.

Akut karın ağrısı olgularında, karın muayenesi yanında dijital rektal muayene önemli ve bilgi vericidir.

Akut karın ağrısı olgularında analjezik verilmesi klinisyenin doğru teşhis ve tedavi uygulamasını değiştirmemektedir.

Primer veya sekonder peritonit düşünülen olgularda ampirik antibiyotik tedavisi gerekmektedir.

Kronik karın ağrısı

Kronik karın ağrısı multi-disipliner yaklaşım gerektiren ve tanısı oldukça zor olabilen bir durumdur.

Olguların psikososyal özgeçmişlerin bilinmesi, hatta kültürel yapıları hakkında elde olunacak bilgiler, ağrının kaynağının ortaya konmasında oldukça faydalıdır.

Son olarak, Karın ağrısı→ neden extra-abdominal mi? EKG En az 6- 12 saat takip NSKA tanısını koymadan önce çok dikkat et İzlem Cerrahi nedenli karın ağrılarını ekarte et Yaşlı hastalarda tetkik range’ini geniş tut

KAYNAKLAR www.jaapa.com/articles/ Evaluating acute abdominal pain in adults http://parder.abi00.de/dersler/aab.html,NMS, Gastrointestinal Emergencies http://www20.uludag.edu.tr/ Semptoma Yönelik Tanı El Kitabı,H.Harold Friedman, Karın Ağrısı,S:168-175 Texbook of Family Medicine,John W.Saultz,Chapter 18, Abdomimal pain :253-262 http://www.turkcast.net/makale :Karın ağrısı ve karın ağrılı çocuğa yaklaşım GATA Genel Cerrahi AD. Ders notları De Dombal FT, Akut Karın Ağrısının Tanısı(A. Menteş, M. Yılmaz-Çevirenler), izmir, 1985. Dunphy JE, Acute Abdomen, Current SurgicalDiagnosis and Treatment, LW Way (Ed.), Lange, 6th Ed., California, 412, 1983. Way LL: Abdominal pain. Seisenger MH,Fordtran JS (ed): Gastrointestinal Disease Pathophysiology Diagnosis Management'de 4. baskı, WBSaunders Company, Philadelphia, 1989, s. 238-249. Klein BK, Mellikof SM: Approach to the patient with abdominal pain,Yamada T, Alpers DH, Ovvyang C, Povvell DW, Silverstein FE (ed):Textbook of Gastroenterology'de 1. baskı, JB Lippincott Company, Philadelphia, 2001, s. 660-681. Shearman DJC, Finlayson NDC, Carter DC:The acute abdomen. Disease of the Gastrointestinal Tract and Liver', Churchill Livingstone,London, 2002 s. 505-531.